Post on 21-Jan-2016
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Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
BordeauxNouvelles donnes
Nouveau départ
Atelier: Prévention et réduction des risques
Rapporteur: Bernard Masquelier
2
Activité de dépistage (France 2008)
• 5 millions de sérologies VIH (77 pour 1 000 habitants)• 152 000 personnes vivant avec VIH
[135 000 – 170 000]• 50 000 personnes positives non diagnostiquées ou
non suivies• Diagnostic à CD4 < 350/mm3 dans 50% des cas
3
Près de 7 000 personnes ont été
contaminées en 2008, soit 17 cas
annuels pour 100 000
personnes
Contaminations VIH 2003-2008
4
Taux d’incidence pour 100 000 p-a
1006
91 44 5
0
200
400
600
800
1000
1200
HSH UDI Hétéro.étrangers
Hétéro.français
237
69
11 18
0
50
100
150
200
250
Afriquesubsah.
Amérique (hors Haïti)
Europe horsFrance
Autres
Nationalité étrangèreMode de contamination
Exemple de contexte prioritaire : HSH
0,04
0,1
1,3
1,7
2
2,1
2,8
5,4
6,2
7,8
11,9
12,5
15,2
15,3
15,3
18,1
23,2
23,9
26,1
0 5 10 15 20 25 30
Diapo G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg
Prévalence VIH Prevagay = 17,8 %Incidence > 7%
15-20 % (17,8 %)
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Dépistage communautaire et réduction des risques
Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall
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Prévention : que savons nous?
UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007
Un nombre limité d’approches efficaces
Ce qui fonctionne: la circoncision a une efficacité partielle les seringues stériles pour les injecteurs
les préservatifs pour la transmission sexuelle
la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites
Le préservatif a des limites
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Diminuer la transmission sexuelle
Améliorer l’accès aux soins par la diversification du dépistage
Combattre la stigmatisation
Comment casser l’épidémie?
Tous Homme-FemmeFemme-Homme
Risque de transmission en fonction de la charge virale
Pas de transmission si CV « indétectable »
15,127 personnes VIH + ;
415 couples séro-différents hétero VIH-1 – 30 mois ; 21.7% transmission VIH
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Besoin de diversifier les modalités de dépistage
Intérêt du dépistage
systématiquement proposé
Dépistage volontaire y compris
en allant vers la population
Dépistage communautaire
Utilisation des TDR et
acteurs communautaires non
soignants
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Freins au dépistage■ Accès au dépistage
■ Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société
Impact sur la vie affective
Impact sur la vie sociale
Discrimination et stigmatisation
Stigmatisation des modes de transmission
■ La posture des acteurs du dépistage peut représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques
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Le dépistage communautaire est faisable
■ 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs
■ 28% ont rapporté des comportements à risque élevé
■ 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans
■ prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588
■ 90% déclarent un haut degré de satisfaction de cemode de dépistage
CHAMPENOIS, IAC 2010
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Mise en œuvre des recommandations et
perspectives
Gilles Pialoux
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RAPPEL pour ceux qui on hibernés
…DEPISTAGE = PREVENTIONavec de « nouveaux » outils et un nouveau
concept…
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Exemples d’outils de RDRs…
Outil Réductiondu risque
Références
Circoncision - 60 % 3 études (Afrique)
Préservatif - 80 %[35,4%-94,2%]
Cochrane 2001Weller & Davis-Beaty
Charge virale (Haart) >> TasP
- 92 % S. Attia et alAids 2009
Un concept à valider Le « Test and Treat » !
Test
Decrease in HIV Transmission
Increase in Testing
Initiationof ART
Linkage to care sites
Support of
adherence
HIV Positive
Adopt safer behaviors
Positive Preventio
n
Enroll in Care
Treat with ART
Maintain viral suppression
D’après Wafaa El-Sadr
Et où en est-on en Novembre 2010 ?
• Les recommandations RDRS sont en phase avec celles antérieures du CNS
• Convergences avec les avis des institutions (Cour des Comptes, Sénat…)
• Plan pluriannuel sida 2010-2014 qui reprend la majorité des recommandations de l’HAS et du rapport RDRS mais manque de visibilité des priorités.
• Recommandations Yéni 2010 qui reprend aussi ces recommandations et celle du rapport HAS sur le dépistage
Rapport VIH 2010 : Dépistage en population générale
Dépistage en population générale
• S’adressant à l’ensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment du risque d’exposition et/ou de contamination
• Coût-efficacité démontré (HAS, 2009; Yasdanpanah Plos 2010)• Nécessité d’une information/communication spécifique auprès
– des personnels de santé
– de la population générale
• Évaluation à 5 ans – mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge
(taux moyen de CD4 au moment du dépistage)
– réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées
– baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès
RATTRAPAGE
Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention
Dépistage ciblé et régulier
• Selon les populations– les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) – les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des
12 derniers mois – les populations des départements français d’Amérique (DFA) – les usagers de drogues injectables (UDI) – les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique
subsaharienne et des Caraïbes – les personnes en situation de prostitution– les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH
• Selon les circonstances – suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C– suspicion ou diagnostic de tuberculose – projet de grossesse – prescription de contraception– interruption volontaire de grossesse (IVG) – viol – à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération
ATTRAPAGE
Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement: prévention positive
Le groupe d’experts recommande (2)• De s’assurer de la diffusion chez les patients de
l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral
• De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH
• De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale
Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement
Quand débuter un traitement antirétroviral ?Situation Recommandation
Patients symptomatiques (catégories B ou C)
Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytesCD4 < 350/mm3 (ou < 15 %)
Débuter un traitement antirétroviral sans délai
* Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500/mm3
Débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient exprime qu’il n’est pas prêt
Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 ≥ 500/mm3
Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral
Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes :- charge virale > 100 000 copies/ml- baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4- co-infection par le VHC ou le VHB- âge > 50 ans- facteurs de risque cardiovasculaire-souhait de réduction du risque de transmission sexuelle
Et un pré-projet ANRS *dans le sillage de PREVAGAY
INTERVAGAY
Objectif principal : Obtenir, grâce à un modèle original d’action/recherche, une
baisse de l’incidence du VIH par une intervention type « Test & Treat » combinant prévention, dépistage et traitement de
l’infection VIH et des IST auprès des HSH fréquentant les lieux d’échanges sexuels parisiens et à haut niveau de
prévalence/incidence (type Prévagay)
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Débat +++
-Anonymat et secret et dépistage communautaire?-Annonce séropositivité par non-soignants? Démarche qualité des associations
-Annonce séropositivité dans le cadre actuel + dépistage élargi-Utilisation TDR: Arrêté prévu… -TDR: test à réponse rapide mais non-performant sur l’infection aigüe
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-Réduction des risques en prison: Projet interventionnel ANRS mais problème inter-ministériel; prise en charge drogue, salles d’injection…
-Dépistage IST: gap avec TDR?Tests rapides pour IST vont être disponibles dans centres communautaires
- Test and treat et observance? Message: pas TTT uniquement altruiste (impact positif sur qualité de vie)-Médicalisation à outrance RDR? Comportements?-Préservatif féminin