Post on 04-Apr-2015
Asthme Aigu Asthme Aigu GraveGrave
&&Traitements Traitements
PharmacologiqPharmacologiquesues
DESC Réanimation MédicaleLYON Janvier 2010
Chrystelle SOLA DESAR Montpellier
Gravité…Gravité…Éléments épidémiologiques - Sexe masculin - Consommation de ß2+ en - Corticothérapie dans les 3 mois - Tabagisme actif - Antd d’hospitalisat° en réa / VM
Signes respiratoires :- difficulté à parler ou à tousser- cyanose- contraction des SCM- polypnée > 30 / min- SpO2 < 90%-Débit expiratoire de pointe < 150 l/mn
ou < 30% théo
Aucun examen Aucun examen ne doit retarder le traitementne doit retarder le traitement
Les Cibles….Les Cibles….
OXYGÉNATIONOXYGÉNATION
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS
ANTI-INFLAMMATOIRESANTI-INFLAMMATOIRES
Les autres…Les autres…
OXYGÉNOTHÉRAPIE OXYGÉNOTHÉRAPIE TOUJOURS, PRÉCOCETOUJOURS, PRÉCOCE
Inhomogénéité du rapport VA/QHypoxémie
aggravée par β2+ qui inhibe la VCH
• Pour SpO2 > 92% (> 95% femme enceinte, maladie cardiaque, enfant)
• Débit 6-8 l/mn +++ lors des nébulisationsGranulométrie optimale = 5µ
• Masque faciale pour nébulisation ou masque haute concentration
ββ-2 mimétiques-2 mimétiques
Ph. Devillier et al, la Lettre du Pharmacologue, 1996 10 (6) 118-125
11ièreière INTENTION INTENTION
– Voie sous-cutanéeVoie sous-cutanée: :
1 1 ampoule (1 mL : 0,5 mg)(chez l’enfant 7 à 10 μg/kg ou 0,15 à 0,2 mL/kg) voie parentérale rapide: efficacité < 5 mn
– Perfusion veineuse continue:Perfusion veineuse continue:1 mg/h de salbutamol 0,5 à 1 mg/h toutes les 5 à 6 mnMAX 5 mg/h(chez l’enfant, la dose sera adaptée au poids). UNIQUEMENT devant l’échec des méthodes d’inhalation
pas d’efficacité supérieure prouvée plus d’effets secondaires systémiques très utilisée en France ??
ββ-2 mimétiques-2 mimétiques
240
TIME (minutes)
2.500
60 90 120 180 300 360300
2.3002.1001.9001.7001.500
1.3001.100
0.9000.7000.5000.300
FE
V1
Raimondi, Chest 1997
MDINebulizer
2 Agonistes - Autres modalités d’administrationAD + Chambre d’inhalation
Dry powder
– Spray doseur/aérosolSpray doseur/aérosol2 à 4 bouffées toutes les 5 à 10 mnplus rapide /aussi efficace que la nébulisation (! pas adaptée au petit enfant:chambre d’inhalation)
La voie locale …La voie locale …• Objectif : Utilisation de la voie respiratoire
- Atteindre le tissu cible- Agir sur le calibre bronchique- Haute concentration locale
++ D’EFFETS SUR LES D’EFFETS SUR LES BRONCHES BRONCHES
-- D’EFFETS SYSTÉMIQUES D’EFFETS SYSTÉMIQUES
voie inhalée >>>voie inhalée >>> voie IV voie IV
• Continues OU intermittentes ? Continues OU intermittentes ?
Continue > intermittente Continue > intermittente
(Shrestha, Chest 1996)(Shrestha, Chest 1996)
Continue = intermittenteContinue = intermittente
(Besbes-Ouanes, Ann Emerg Med 2000)(Besbes-Ouanes, Ann Emerg Med 2000)
• Gaz propulseur :Gaz propulseur :
Oxygène (6 à 8 L / min) Oxygène (6 à 8 L / min)
Héliox Héliox
= vecteur O= vecteur O22 (Hendersson et al. Ann Emerg Med 1999)(Hendersson et al. Ann Emerg Med 1999)
non recommandé en routine non recommandé en routine (Rodrigo, Chest 2003)(Rodrigo, Chest 2003)
(Salmeron, AJRCCM1994)(Salmeron, AJRCCM1994)
NÉBULISATIONSNÉBULISATIONS
Béta2agonistes sélectifs /action
rapideSalbutamol:Ventoline® Terbutaline :Bricanyl
®
3 X 5 mg /1h puis 5 mg/3h
EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES
Stimulation des récepteurs Stimulation des récepteurs ββ1 et/ou 1 et/ou ββ2 2 extrapulmonairesextrapulmonaires
Cardio-vasculaire, muscles striés, hépatique…
Effets cardiovasculaires : tachycardie sinusale, allongement QT, ischémie myocardique, hypotension par vasodilatation
Tremblement des extrémités (présence de récepteurs ß2 au niveau des muscles striés).
Effets métaboliques observés à doses élevées: hypokaliémie de transfert, hyperglycémie par glycogénolyse, hyperlactatémie…
La voie inhalée permet de limiter l'intensité de ces effets.La voie inhalée permet de limiter l'intensité de ces effets.
Sympathomimétique non sélectifEffet β2 identiqueEffet α vasoconstricteur : Oedème
Place de l’ADRÉNALINEPlace de l’ADRÉNALINE
IndicationIndicationAsthme aigu grave avec collapsus Asthme aigu grave avec collapsus
Alternative aux Agonistes Alternative aux Agonistes 22-adrénergiques en cas de choc -adrénergiques en cas de choc
(anaphylactique ++) : 0,2 – 0,3 µg/kg/min(anaphylactique ++) : 0,2 – 0,3 µg/kg/min
pour certains, asthme résistant au salbutamolpour certains, asthme résistant au salbutamol
SurveillanceMonitoring cardio-respiratoire: risque de trouble du rythme.Voie veineuse: Risque de nécrose cutanée si diffusion en sous-cutanée.
Nébulisation: Nébulisation: Adrénaline vs Adrénaline vs SalbutamolSalbutamol
6 études, 161 adultes, 121 enfants
Pas avantage épinéphrine nébulisée
Méta-analyse of randomized trialsAmerican Journal of Emergency Medicine
March 2006Comparison between nebulized adrenaline and β 2
agonists for the treatment of acute asthma. Gustavo J. Rodrigo
Anti-cholinergiqueAnti-cholinergique
Effets bronchodilatateurs significatifs si:- Administration précoce à forte dose - Administration précoce à forte dose (Rodrigo, Thorax 2005)(Rodrigo, Thorax 2005)
- Patients avec DEP < 30% théorique - Patients avec DEP < 30% théorique (DEP < 100 L/min) (DEP < 100 L/min)
- En association avec - En association avec ββ-2 stimulants -2 stimulants (Rodrigo, Chest 2003)(Rodrigo, Chest 2003)
•R MR M22 présynaptiques : rétrocontrôle présynaptiques : rétrocontrôle
de la libération d’AChde la libération d’ACh
• R MR M2 2 et M et M3 3 postsynaptiques : postsynaptiques :
contraction muscle lissecontraction muscle lisse
• Moins efficaces que les bêta 2+long délai d’action (60 à 90 min au pic)puissance moyenne (15% d’ DEP)
effet persistant entre 3 et 9 heures
Bromure d’ipratropium: ATROVENT ®
3 nébulisations à 0,5mgdans la première heure, couplées aux nébulisations de bêta-2 +
Voie inhalée uniquementPas d’effet secondaire
60
30
10
40
100
20
50
90
80
70
90
Rodrigo, AJRCCM 2000
6030 120 150 180Pre
TIME ( min)
FEV1 30%
60
30
10
40
100
20
50
90
80
70
906030 120 150 180Pre
FE
V1 (
% P
RE
DIC
TE
D)
TIME ( min)
C n = 70IB n = 58
FEV1 > 30%
IB bromure d’ipratropium C contrôle
Bénéfice de l’association aux β2 agonistes dans les formes les plus graves
CORTICOÏDESCORTICOÏDESl’asthme est une maladie inflammatoire!!!l’asthme est une maladie inflammatoire!!!
ANTI-INFLAMMATOIRE:ANTI-INFLAMMATOIRE: oedème et hypersécrétion bronchiqueoedème et hypersécrétion bronchique
Administration Précoce: action retardée > 6hAdministration Précoce: action retardée > 6hPotentialisation : Potentialisation : nb de récepteurs nb de récepteurs ß2, ß2, affinités aux ß2 agonistes affinités aux ß2 agonistes
Indication Logique
et FORMELLE
CORTICOÏDESCORTICOÏDES• IV ou PO: efficacité identique IV ou PO: efficacité identique
(Levy, Int Care Med 1998; McFadden, AJRCCM 2003)(Levy, Int Care Med 1998; McFadden, AJRCCM 2003)• Doses élevées n’améliorent pas l’efficacitéDoses élevées n’améliorent pas l’efficacité ((Marquette, Eur Respir J, 1995)Marquette, Eur Respir J, 1995)
• Voie inhalée : résultats contradictoiresVoie inhalée : résultats contradictoires
(Rodrigo, Chest 1999; McFadden, AJRCCM 2003)(Rodrigo, Chest 1999; McFadden, AJRCCM 2003)
non retenu par la conférence de consensus dans l’AAGnon retenu par la conférence de consensus dans l’AAG
• Dose recommandée : 1 mg/kg/j méthylprénisoloneDose recommandée : 1 mg/kg/j méthylprénisolone
• Relais IV-Per os : dès que possibleRelais IV-Per os : dès que possible
• Corticothérapie générale : 7 à 8 jours, 5 j chez l ’enfantCorticothérapie générale : 7 à 8 jours, 5 j chez l ’enfant
: Méthylprednisolone 1 mg / kg / j : Méthylprednisolone 6 mg / kg / j
CORTICOÏDESCORTICOÏDES
12 études prospectives contrôlées regroupant 844 patients
- diminution des hospitalisations (OR = 0,50)
surtout marqué pour :
- patients non corticothérapés (OR = 0,37) - crise grave (OR = 0,35)
effets secondaires comparables au placebo
Méta-analyse (Rowe, Respir Med 2004)
THEOPHYLLINETHEOPHYLLINE
utilisée depuis plus de 50 ansIPDE non spécifique IPDE non spécifique Index thérapeutique étroit +++Index thérapeutique étroit +++ monitorage des taux sériques (monitorage des taux sériques (5 à 15 μg/ml)Voie IV uniquement disponible dans l’AAGVoie IV uniquement disponible dans l’AAG
• Méta-analyse (essais controlés)- pas d’effet additif aux ß2+- effets secondaires +++- effets secondaires +++
Littenberg, JAMA, 1988 (13 trials)Parameswaran, Cochrane Database Syst Rev, 2000 (15 trials)
utilisation injustifiée chez l’adulteutilisation injustifiée chez l’adultenon recommandée même en cas de crise résistantenon recommandée même en cas de crise résistanteencore discutée chez l’enfant encore discutée chez l’enfant C. Marguet, Rev Mal Respir 2007
Méthyl-xantineMéthyl-xantine
SULFATE DE MAGNÉSIUMSULFATE DE MAGNÉSIUM
Mécanisme dans l’asthme…? affinité β récepteurs• Antagoniste du Ca++
– Action myorelaxante– Inhibition libération ACh
• Anti-inflammatoire libération médiateurs
par lymphocytes et macrophages
Σ de PgI2
– Inhibe les PNN
MagnesiumNebulisé
SULFATE DE SULFATE DE MAGNÉSIUMMAGNÉSIUM
Silverman , Chest 2002
Magnésium IV
Magnésium Nébulisé
Hughes, Lancet 2003
VEMS < 30%Mg Δ FEV1 = 0.83Saline Δ FEV1 = 0.19
VEMS > 30%Mg Δ FEV1 = 0.64Saline Δ FEV1 = 0.51
EnfantIV = OUIAérosol = ?
24 études15 IV, 9 Aérosols
Adulte IV = OUI pour les plus graves Aérosol = ?
résultats contradictoires et preuvespreuves insuffisantes
29 patients les plus graves
Bradshaw TA, Respir Med 2008
129 patients randomnisésNébulisation β2+/anti-cholinergiqueHSHC 200 mg +/- Sulf.Mg++ 1,2mg?? IV sur 15 mn
2002
EFFETS BENEFIQUESEFFETS BENEFIQUES- résistances des VA, résistances des VA, travail respiratoire, travail respiratoire, p° d'insufflation p° d'insufflation - améliore la diffusion du CO2 - améliore la diffusion du CO2 - diffusion plus distale des bronchodilatateurs inhalés. - diffusion plus distale des bronchodilatateurs inhalés.
HELIUM-O2HELIUM-O2gaz inerte, incolore, inodore, léger, non explosif, très peu soluble et ininflammable
Ni bronchodilatateur Ni anti-inflammatoire
flux turbulent flux laminaire
"c'est comme si on remplaçait l'huile par de l'eau, cela facilite l'évacuation" P Sattonnet
15 SMUR - 2 ans - 203 patientsEtude prospective, randomisée, double aveugle (!?)
He /O2 : 65 - 35 %pendant 1 heure + beta2 innhalés
P Sattonnet, Réanimation, 2003
HELIUM-O2HELIUM-O2
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009 Status in this issue: New search for studies completed,
conclusions not changedconclusions not changed
Heliox for non-intubated acute asthma patientsHeliox for non-intubated acute asthma patientsRodrigo GJ., Pollack CV, Rodrigo C, Rowe BH, Rodrigo GJ., Pollack CV, Rodrigo C, Rowe BH,
Review 2006 Review 2006 Last assessed as up-to-date: 26 May 2009 Last assessed as up-to-date: 26 May 2009
AUCUNE différence entre l'héliox et un mélange gazeux conventionnel
ne peut être mis en évidence à ce jour
HELIUM-O2HELIUM-O2En VS:
persistance d'une hypercapnie après une heure de traitement par β2 agonistes et glucocorticoïdes IV
En VM: en cas de bronchospasme majeur
responsable d'une acidose respiratoire sévère (pH < 7,15) et d'une défaillance hémodynamique persistante malgré un ttt médical maximalet après constat d'échec des halogénés.
le VT délivré >VT réglé le VT expiratoire mesuré sous-estimé.
différences sont d’autant plus importantes que la FiHe est élevée.
D. Tassaux, Reanim Urgences 2000
Difficultés liées au patient FiO2 < 40 %
Difficultés techniques en VMFiO2 réglée ≠ FiO2 délivrée
respirateur
Simplicité en VS?
HELIUM-O2HELIUM-O2En pratique ?En pratique ?
HalogénésHalogénésAgents anesthésiques « gazeux »Pharmacologie complexe +++ - Bronchodilatateurs in vitro / in vivo
Quelques cas / séries publiés
1. en raison de sa toxicité (hépatique) , l'halothane ne devrait plus être utilisé2. l'enflurane et le desflurane semblent assez irritants pour les voies aériennes …
3. l'expérience avec le sévoflurane est trop ténue …4. l'essentiel de l'expérience porte sur l'isoflurane, peu toxique, d'efficacité rapide.
Il n'existe pas de données sur l'association de l'hélioxthérapie et celle des agents volatils.
inhibition du tonus cholinergique inhibition du tonus cholinergique (action pré-ganglionnaire)(action pré-ganglionnaire)
effet direct bronchodilatateureffet direct bronchodilatateur
administration deagents halogénés par PSE
Thomson H and coll Anaesthesia. 2007; Use of the AnaConDa anaesthetic delivery system to treat
life-threatening asthma.
Association hélium-sévoflurane : une thérapeutique de sauvetage dans l’asthme aigu grave
AFARVolume 28, Issue 1, January 2009J. Nadaud, C. Landy, T. Steiner, G. Pernod, J.C. Favier
Antagonistes des récepteurs des cystéine-leucotriènes. bronchoconstriction et hypersécrétion de mucus
Anti-leucotrièneAnti-leucotriène
KétamineKétamine
Anti NMDA
2002
Merci !!!