Post on 16-Sep-2018
Assurance soins de longue durée
Protection Temporelle
Directives de tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
table des matières
■■ introduction .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2
■■ la sélection des risques ........................................................................................................................................................................................................................................................ 2
■■ exigences obligatoires en matière de sélection des risques ...................................................................................................................................................... 2
■■ l’entrevue ................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2
■■ comment préparer le client à l’entrevue ............................................................................................................................................................................................................ 3
■■ facteurs propres à la sélection des risques de l’assurance sld ........................................................................................................................................... 4
■■ termes à connaître ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 6
■■ déficiences fonctionnelles et cognitives entraînant possiblement un refus automatique ................................................................... 8
■■ médicaments non assurables ......................................................................................................................................................................................................................................... 9
■■ médicaments significatifs .................................................................................................................................................................................................................................................... 11
■■ risques inacceptables ............................................................................................................................................................................................................................................................. 12
■■ table de poids .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16
■■ conditions médicales ............................................................................................................................................................................................................................................................... 7
A ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17
B ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 25
c ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 25
d ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 30
e ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 34
f ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 36
g ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 37
H ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 37
i ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 40
K-l ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 41
m ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 42
n ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 44
o ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 45
p ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 46
Q ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 48
r ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 49
s ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 50
t ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 52
u ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 55
v-W-X-Z ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 56
2 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
introductionle présent guide a pour but de vous renseigner sur les politiques et procédés de sélection des risques de notre assurance soins de longue durée (assurance sld). il contient notamment des renseignements au sujet des exigences d’ordre médical, des normes staturo-pondérales et de l’évaluation de diagnostics et troubles médi-caux spécifiques qui paraissent parfois dans une proposition pour une assurance sld. Afin de nous aider pour la sélection des risques, nous faisons affaire avec un fournisseur externe qui possède un vaste réseau d’infir-mières de formation spécialisée et de chargés d’entrevues personnelles.
ce guide vous est fourni à titre informatif. les critères de sélection pour l’assurance sld peuvent être modifiés en tout temps sans avis. seul l’assureur est autorisé à accepter une proposition d’assurance.
la sélection des risquesles exigences en matière de sélection et d’évaluation des risques pour notre assurance sld sont très diffé-rentes de celles de nos autres produits. vous devez préparer votre client et lui dire que nous devrons peut-être procéder à une entrevue téléphonique ou en personne, ou encore obtenir des rapports médicaux.
pour obtenir des renseignements au sujet de la sélection des risques, faites parvenir un courriel à underwriting@lacapitale.com.
exigences obligatoires en matière de sélection des risques
Âge Propositionentrevue
téléphoniqueentrevue
en personnerapports médicaux
moins de 65 ans oui oui non non
entre 65 et 69 ans oui oui non non
70 ans ou plus oui non oui oui
* le service de sélection des risques pourra, à sa discrétion, avoir des exigences additionnelles, compte tenu des renseignements recueillis dans la proposition et pendant le processus de sélection des risques.
l’entrevueentrevue téléPhonique
les renseignements concernant la proposition et les antécédents médicaux sont confirmés par téléphone. les renseignements recueillis sont similaires à ceux obtenus durant l’entrevue en personne. cette entrevue comprend également un test cognitif.
entrevue en Personne
en règle générale, l’entrevue à domicile prend environ une heure. nous vous donnons ci-dessous les grandes étapes ainsi qu’une description de chacune d’elles.
Déclaration introDuctive
l’infirmière informe le client qu’elle ne recueille des renseignements qu’aux fins de l’assurance sld. elle lui indique également qu’elle ne peut répondre à aucune question au sujet de l’assurance sld.
renseignements généraux
ces questions permettent de comprendre globalement la situation du client et touchent certains aspects de son vécu : travail, loisirs, activités et conditions de vie.
renseignements méDicaux
l’infirmière revoit les renseignements figurant dans la proposition et obtient plus de renseignements sur les antécédents médicaux. elle note aussi la taille et le poids du client ainsi que sa tension artérielle.
3Directives De tarification
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méDicaments
l’infirmière va demander au client de lui donner une liste de tous les médicaments prescrits (délivrés sur ordonnance ou obtenus en vente libre).
équiPement méDical
le client devra indiquer s’il se sert d’équipement médical.
exercices cognitifs
le client sera invité à participer à quelques exercices cognitifs très brefs pour déterminer son admissibilité. même si les exercices peuvent sembler simplistes, ils sont un élément essentiel du processus et doivent être pris au sérieux.
caPacités fonctionnelles
le client doit maintenant répondre à des questions relatives à sa capacité d’effectuer des activités de la vie quotidienne (AvQ et AivQ), notamment prendre un bain, aller aux toilettes, effectuer des travaux ménagers, se servir du téléphone, utiliser les moyens de transport. le client devra aussi marcher d’un bout à l’autre de la pièce.
comment préparer le client à l’entrevueplus vous aurez bien informé votre client, mieux il se sentira lors de l’entrevue. revoyez les renseignements ci-dessous afin de bien le préparer à l’entrevue.
informez tous les clients de 70 ans ou plus qu’il y aura obligatoirement une entrevue en personne et que ladite entrevue est un élément essentiel du processus d’évaluation de l’admissibilité à l’assurance sld. l’assurabilité sera déterminée sur la base des renseignements recueillis pendant l’entrevue, de la proposition et des antécé-dents médicaux.
mentionnez qu’une infirmière effectuera l’entrevue. peu de temps après la réception de la proposition au service de la sélection des risques, l’infirmière communiquera avec le client pour prendre un rendez-vous pour l’entrevue en personne. n’oubliez pas de mentionner que l’entrevue prend environ une (1) heure. donc, si vous proposez une assurance sld à un couple, dites que l’entrevue prendra alors 2 heures, soit une (1) heure par personne.
mentionnez aussi que l’entrevue doit se dérouler dans un endroit tranquille, car il est essentiel de recueillir des renseignements exacts. il ne faut pas non plus d’interruption lors des exercices cognitifs. le client doit être seul dans la pièce lors de l’entrevue. le client doit pouvoir se concentrer pour bien répondre à toutes les questions qui lui sont posées.
il ne s’agit pas d’un examen physique. seuls le poids, la taille et la tension artérielle seront consignés. le client n’aura pas besoin de se déshabiller ni de donner des échantillons de sang ou d’urine.
l’infirmière demandera des renseignements médicaux dont les noms, adresses et numéros de téléphone de tous les médecins consultés au cours des 5 dernières années. votre client voudra peut-être noter ces données avant l’entrevue. de plus, elle lui demandera le nom, le dosage et la fréquence des médicaments qu’il prend, de même que la raison pour laquelle il les prend et le nom des médecins qui les ont prescrits.
expliquez aussi que l’infirmière ne connaît pas vraiment l’assurance sld et qu’elle ne peut pas répondre aux questions touchant cette assurance. si le client a des questions au sujet de l’assurance, l’infirmière n’est pas qualifiée pour y répondre.
signature et vérification (entrevue en Personne)
À la fin de l’entrevue, le client devra signer et dater le formulaire d’entrevue en personne. l’infirmière demandera au client de lui montrer une carte d’identité avec photo, par exemple un permis de conduire ou un passeport, pour confirmer son identité.
4 Directives De tarification
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facteurs propres à la sélection des risques de l’assurance sldle présent guide n’entend pas constituer une liste exhaustive de tous les troubles médicaux. les lignes directrices concernant les troubles médicaux sont applicables dans les cas de diagnostics ou troubles médicaux uniques pour lesquels la sélection des risques prend des mesures spécifiques et, dans certains cas, à la période de stabilité minimale qui doit s’être écoulée avant que nous prenions en considération une proposition d’assurance sld. si la période de stabilité ne s’est pas écoulée, le client ne sera pas admissible à la protection sld. de plus, des complications ou des diagnostics multiples ne faisant pas partie de la liste peuvent entraîner un refus.
tous les clients de 65 ans et plus doivent avoir subi un bilan de santé, y compris des tests de laboratoire et un ecg, au cours des 3 dernières années. tant que cette condition n’a pas été respectée, la demande d’assurance sld d’un client de 65 ans ou plus ne pourra être étudiée. toute dépense engagée pour observer cette condition devra être couverte par le client.
si votre client a déclaré un diagnostic ou une condition médicale figurant sous refus, il ne faut pas soumettre sa proposition.
compte tenu des renseignements recueillis durant le processus de sélection des risques, le service de sélection des risques peut modifier la protection demandée en changeant un ou l’autre des éléments suivants :
■■ durée des prestations■■ montant de la prestation mensuelle
les clients qui reçoivent des prestations d’invalidité, sauf des prestations consécutives à des blessures légères liées au service militaire – avec une incapacité de 30 % ou plus – sont habituellement non assurables.
la sélection des risques de l’assurance sld est différente de celle des autres produits d’assurance maladie et d’assurance vie. voici une liste de certains facteurs qui lui sont propres.
■■ Période de stabilité certaines conditions médicales sont non assurables, compte tenu du diagnostic posé. toutefois, le présent guide identifie la période de stabilité compte tenu de la condition médicale, du traitement et de l’état actuel. une période de stabilité requise est la période minimale qui doit s’écouler entre la conclusion des traitements pour une condition médicale particulière et le moment où un client peut demander une assurance sld. Pendant cette période, il doit y avoir eu guérison complète ou stabilisation de l’état sans que le traitement ni la pharmacothérapie (dosage ou fréquence des médicaments) n’aient changé. cette période est un facteur clé pour déterminer l’assurabilité du client.
■■ état cognitif
■■ maladies chroniques
■■ capacité fonctionnellela capacité d’effectuer les activités de la vie quotidienne (s’habiller, se déplacer, se nourrir, se laver, utiliser les toilettes et être continent) et la capacité d’effectuer les activités instrumentales de la vie quotidienne (faire ses courses, préparer le repas, utiliser les moyens de transport, faire la lessive, entretenir le ménage).
■■ antécédents médicaux Antécédents qui peuvent indiquer la nécessité de recevoir des soins, notamment l’arthrite, l’ostéoporose, les chutes et fractures.
■■ antécédents familiaux Antécédents qui peuvent démontrer une plus grande probabilité de troubles héréditaires à risque élevé.
■■ Problèmes médicaux multiples problèmes qui, ensemble, sont plus significatifs que lorsqu’ils sont considérés séparément (p. ex. le diabète et une maladie du cœur).
■■ médicaments obtenus au moyen de plusieurs ordonnances (en particulier les médicaments traitant le même trouble). Voir aussi la liste des médicaments.
■■ modalités de traitement (p. ex. thérapie physique ou de l’ergothérapie actuelle)
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■■ Âge chronologique par rapport à l’âge physiologique il peut y avoir une différence significative entre l’âge chronologique du client et son âge physiologique (p. ex. le client peut sembler plus jeune ou plus vieux que l’âge qu’il a indiqué).
■■ santé fragile des accidents mineurs ou des maladies bénignes vont entraîner une invalidité sérieuse.
■■ autres facteurs qui jouent un rôle positif pour ce qui est de l’indépendance personnelle du client :
– travail à temps plein ou à temps partiel
– un conjoint en bonne santé
– des parents ou des amis qui vivent avec la personne
– participation à des activités de loisir ou à d’autres activités à l’extérieur du domicile
– la capacité de conduire sa voiture
– la capacité de voyager et de se déplacer de manière indépendante
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termes à connaîtrenous vous donnons ci-dessous une liste des termes que vous rencontrerez le plus souvent :
activités de la vie quotidienne
(avq)
se nourrirla capacité de consommer, avec ou sans ustensiles adaptés, des aliments et des boissons qui ont été préparés et servis par d’autres personnes.
se laverla capacité de laver son corps dans un bain (y compris entrer et sortir du bain), dans une douche (y compris entrer et sortir de la douche) ou à l’éponge, de manière à maintenir un degré d’hygiène acceptable.
s’habillerla capacité de mettre ou d’enlever tous les vêtements nécessaires ainsi que tout appareil orthopédique ou chirurgical ou tout membre artificiel médicalement nécessaire. un « vêtement nécessaire » est un vêtement qui peut être fabriqué, acheté, ou acheté et modifié, et qui est raisonnable pour la santé, le confort et la dignité de la personne assurée compte tenu de l’environnement où elle réside habituellement.
se DéPlacerla capacité de se déplacer vers un lit, de s’y coucher et d’en sortir et la capacité de s’asseoir sur une chaise ou un fauteuil roulant et de s’en lever, avec ou sans l’aide d’équipement d’appoint.
utiliser les toilettesla capacité de se rendre aux toilettes, de s’y asseoir, de se relever, d’y effectuer son hygiène personnelle et d’en revenir.
continencela capacité de contrôler ses fonctions intestinales et vésicales, avec ou sans matériel de protection pour incontinence ou dispositif chirurgical, de telle sorte qu’un niveau adéquat d’hygiène est maintenu.
activités instrumentales de la vie quotidienne
(aivq)utiliser le téléphone, tenir son budget, utiliser les moyens de transport, faire ses courses, faire la lessive, entretenir le ménage, prendre des médicaments, préparer le repas.
chercher la cause souvent un symptôme peut être le résultat de divers troubles. par exemple, un étourdissement peut être causé par un Avc, un Ait, une tumeur cérébrale, la maladie de ménière, la grippe ou autre chose. si le client présente un symptôme qui pourrait avoir plusieurs causes différentes, déterminez quel est le diagnostic sous-jacent et voyez quelle est l’affection qui en est la cause avant de présenter une proposition.
circonstances individuelles l’état de santé est souvent considéré comme présentant de trop grands risques pour l’assurance sld.
entrevue en personne une entrevue individuelle avec le client, habituellement chez lui. Aucune autre personne – notamment un représentant – ne peut être présente à l’entrevue, sans autorisation préalable de l’assureur.
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état comorbide état pathologique existant qui a une influence sur le diagnostic primaire (p. ex. le diabète et la maladie du cœur).
exclusion parfois, une condition non assurable est soit associée à un symptôme particulier ou traitée avec des médicaments spéciaux. si le client présente un symptôme ou prend des médicaments en relation avec un trouble non assurable, il doit obtenir la confirmation d’un médecin qu’il ne souffre pas dudit trouble, avant de présenter sa proposition. Autrement dit, le trouble doit être « exclu » avant toute demande d’assurance.
Période de stabilité il s’agit de la période minimale qui doit s’écouler entre la conclusion des traitements pour une condition médicale particulière et le moment où un client peut demander une assurance sld. pendant cette période, il doit avoir eu guérison complète ou stabilisation de la condition médicale sans que le traitement ni la pharmacothérapie (dosage ou fréquence des médicaments) n’aient changé. cette période est un facteur clé pour déterminer l’assurabilité du client.
refus la condition est considérée comme présentant un trop grand risque pour l’assurance sld. conséquemment, le client ne devrait pas présenter de proposition.
8 Directives De tarification
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déficiences fonctionnelles et cognitives entraînant possiblement un refus automatiqueles déficiences ci-dessous, en plus des conditions médicales énumérées ci-après, feront que le client sera inadmissible à l’assurance sld.
■■ Déficiences sur le plan des activités de la vie quotidienne le client a besoin de l’aide d’une autre personne pour effectuer n’importe laquelle des activités de la vie quotidienne suivantes :
– se laver
– Être continent
– s’habiller
– se nourrir
– utiliser les toilettes
– se déplacer
■■ Déficiences sur le plan des activités instrumentales de la vie quotidienne le client a besoin de l’aide ou de la surveillance d’une autre personne pour effectuer 2 activités instrumentales de la vie quotidienne ou plus :
– utiliser le téléphone
– tenir son budget
– utiliser les moyens de transport
– faire ses courses
– faire la lessive
– faire le ménage
– prendre des médicaments (y compris les gouttes oculaires, injections et pilules)
– préparer le repas/faire la cuisine
■■ a présentement recours à des services d’aide (aide infirmière à domicile, centre d’hébergement et de soins de longue durée, soins de jour pour adultes)
■■ suit présentement une thérapie (physique, ergothérapie)
■■ se sert présentement des appareils médicaux suivants
– déambulateur
– fauteuil roulant
– canne à 4 pieds
– triporteur
– monte-escalier
– lit d’hôpital
– distribution d’oxygène
9Directives De tarification
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médicaments non assurablestout médicament que prend le client (qu’il l’ait obtenu sur ordonnance ou en vente libre) est significatif et doit être divulgué sur la proposition. nous vous indiquons ci-dessous le nom de certains médicaments qui sont considérés à risque, puisqu’ils indiquent que le client souffre de problèmes de santé importants qui sont non assurables*.
les catégories de médicaments ci-dessous sont pratiquement toujours non assurables...
– médicaments anti-démence
– médicaments anti-néoplasme
– médicaments anti-parkinson
– médicaments antipsychotique
– médicaments antituberculeux
– Analgésiques à effet central
– Agents chimiothérapiques
– médicaments injectables
– médicaments à infusion intraveineuse
– Analgésiques narcotiques ou analgésiques opiacés
– médicaments stéroïdes à 5 mg / jour ou plus
si vous ne savez pas vraiment si un médicament fait partie de l’une de ces catégories, faites une recherche en vous servant de l’outil internet http://www.nlm.nlh.gov/medlineplus/druginformation.html). nous vous suggérons également d’acheter le Nursing Drug Reference de mosby qui décrit les médicaments d’une manière facile à comprendre.
* ces listes ne sont pas exhaustives.
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la liste ci-dessous énumère certains des médicaments des catégories mentionnées à la page précédente. celle-ci n’est pas exhaustive, car de nouveaux médicaments apparaissent continuellement sur le marché. de plus, certains médicaments sont approuvés pour de nouveaux usages et deviennent parfois non assurables.
aA.Z.T.
Adriamycin
Agrylin
Akineton
Alkeran
Alferon
Antibuse
Aptivus
Aricept
Arimidex
Artane
bBaclofen
Benztropine
BiCNU
Blenoxane
Bromocriptine
Busulfex/Busulfan
cCampral
Carbex
Carbidopa
Casodex
CeeNU
Cerefolin
Cerubidine
Chrysothérapie
Clozanil
Cogentin
Cognex
Cytosar-U
Cytoxan
DDacarbazine (DTIC)
Dantrium
Donepezil
Dopar
Dostinex
Doxil
eEldepryl
Enbrel
Ergamisol
Ergoloid Mesylate
Etoposide
Eulexin
Exelon
fFemara
Forteo
Foscavir
FUDR
gGalantamine
Geodon
Gerimal
Gleevec
hHaldol
Haloperidol
Herceptin
Humira
Hydergine
Hydrea
iIfex
Imuran
Insulin ≥ 41 Units/day
Interferon
Intron
KKemadrin
lLasix ≥ 80 mg/day
Lanvis
Laradopa
L-Dopa
Leukeran
Leukine
Levadopa
Levsin
Loxitane
Lioresal
Lysodren
mMatulane
Megace
Mellaril
Meridia
Mesoridizine
Mestinon
Methadone
Mirapex
Moban
Moditen
Molidone
Mutamycin
Myleran
nNatrecor
Navane
Neosar
Neupogen
Niloric
Nilandron
Nipent
Novatrone
oOxycodone
Oxycontin
PParlodel
Permitil
Platinol
Pramipexole
Prednisone ≥ 6 mg/jour
Priftin
Procyclidine
Prokine
Proleukin
Prostigmin
Purinethol
Prolixin
rRazadyne
Rebetron
Regonol
Remicaid
Reminyl
Requip
Respiridone
Retrovir
Rilutek
Risperidil
Rituxan
Rivastigmine
Roferon
Rubex
sSerentil
Seroquel
Sinemet
Stelazine
Symadine
Symmetrel
tTace
Tacrine
Tarceva
Tasmar
Teslac
Thioplex
Thorazine
Timespan
Toposar
Trelstar
Trihezane
Trilafon
Tysabai
vVelban
Viadur
Videx
VePesid
WWellcovorin
Wellferon
xXeloda
Xenical
ZZanosar
Zyprexa
11Directives De tarification
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médicaments significatifsHabituellement, les clients qui prennent les médicaments ci-dessous sont non assurables. néanmoins, compte tenu du dosage, de la fréquence et des raisons pour lesquelles les médicaments sont pris, les clients sont parfois acceptés pour une couverture limitée*.
– Anesthésie péridurale
– Bumex – selon le dosage
– chrysothérapie
– faraston
– injections de cortisone
– insuline – selon le dosage
– lasix – selon le dosage
– lupron
– méthotrexate (folex)
– nitroglycérine / timbre de nitroglycérine
– plaquenil
– stéroïdes – selon le dosage
– Zoladex
si votre client prend des narcotiques de façon régulière, il ne sera pas assurable. néanmoins, sa proposition sera prise en considération s’il en prend moins de 2 fois par semaine ou s’il souffre de douleurs chroniques. voici quelques exemples de narcotiques*.
– codéine
– darvocet
– darvon
– Hydrocodone
– oxycontin
– percocet
– percodan
– propacet
– tylox
– tylenol 2, 3, 4
– vicodin
* ces listes ne sont pas exhaustives.
12 Directives De tarification
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risques inacceptables
a Acromégalie
Alcool, abus d’…
Aldrich, syndrome d’…
Alzheimer, maladie d’…
Amnésie
Amputation en raison d’une maladie ou amputation de plus d’un membre
Amyotrophie spinale
Anévrisme récurrent ou anévrismes multiples
Anévrisme et usage de tabac au cours des 24 derniers mois
Angine avec antécédents de chirurgie cardiaque
Angine intestinale
Anomalie des chromosomes
Apnée du sommeil avec narcolepsie ou avec usage de tabac au cours des 24 derniers mois
Artérite à cellules géantes actives
Arthrite sévère (avec limitations ou utilisation d’équipements ou si chirurgie recommandée)
Asthme avec usage de tabac au cours des 24 derniers mois
Ataxie (démarche instable)
Ataxie de friedreich
Atrophie musculaire progressive
Atrophie musculaire spinale
b Blastomycose
Buerger, maladie de…
c cathéter à Ballon gastrique
chaga, maladie de… (active)
cholangite sclérosante
chorée de Huntington
chirurgien en attente
cirrhose
confusion
crise cardiaque (antécédents de 2 crises)
13Directives De tarification
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D déficience de l’Alpha-Antitrypsine
déficits dans les iAdl
démence
démyélinisation (maladie démyélénisante)
dépression actuelle
dérivation ventriculo-péritonéale
désordre du système immunitaire
dialyse (dialyse péritonéale, hémodialyse)
drogues (usage actuel)
dystrophie musculaire
f facteur v leiden
fibrose kystique
fibrose pulmonaire symptomatique
g gammapathie monoclonale
gaucher, maladie de…
granulomatose de Wegener
h Hémiplégie
Hémophilie
Hépatite chronique, active, type A, B, type c, non-A, non-B ou autoimmune
Hospitalisation présente ou prévue
Hunter, syndrome de…
Huler, syndrome de…
Hydrocéphalie
Hypertension portale
l lou gehrig, maladie de…
14 Directives De tarification
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m macroglobulinémie de Waldenström
maladie d’Alzheimer
maladie de parkinson
maladie de von Hippel-lindau
maladie de Whipple
maladie de Wilson
maladie mixte du tissu conjonctif
mélanome récidivant
mobilité, limitations de la…
myélite transverse aiguë ou autre
myélome multiple
n neurofibromatose
neuropathie autonome
o oslo-Weber-rendu, maladie de…
oxygène, utilisation d’…
P paraplégie
parkinson, maladie de…
perte de mémoire
plaies de lit
pneumonie interstitielle lymphoïde
psychonévrose
psychopathie
psychose
psychose de Korsakoff
polyartérite noueuse
q Quadriplégie
r retard mental
15Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
s sarcoïdose active
sarcome de Kaposi
schizophrénie
sclérodermie active
sclérose en plaques
sclérose latérale amyotrophique
sclérose postéro-latérale
sénilité
shy-dragger, syndrome de…
syndrome cérébral organique
syndrome d’Aldrich
syndrome de Korsakoff
syndrome de lesch-nyhan
syndrome de marfan
syndrome de shy-drager
syndrome d’immunodéficience acquise (sidA)
syndrome post-polio
syphilis stade iv
t télangiectasie
tétraplégie
thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger)
u usage actuel de drogues
utilisation d’oxygène
utilisation d’une marchette
v varices œsophagiennes
ventriculopéritonéostomie
vessie neurogène
virus de l’immunodéficience humaine positif (viH+)
W Waldenström, macroglobulinémie de…
Wegener, granulomatose de…
Werincke-Korsakoff, syndrome de...
Wiskott-Aldrich, syndrome de...
x Xeroderma pigmentosum
16 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
table de poidsvous trouverez ci-dessous une table de taille et de poids qui s’applique aussi bien aux hommes qu’aux femmes. l’obésité peut entraîner des problèmes lors du traitement d’autres affections telles que les déficiences fonction-nelles ou de mobilité, le diabète, les insuffisances cardiaques, etc.
tout client présentant une déficience fonctionnelle ou physique aggravée par un poids et une taille décrits dans cette table sera considéré comme un risque élevé pour l’assurance sld. cette caractéristique s’applique aux clients avec surcharge ou insuffisance pondérale.
le poids d’un client doit être stable pendant au moins 12 mois précédant la demande d’assurance.
impérial métrique
taille poids minimum (lb)
poids maximum (lb)
taille (cm)
poids minimum (kg)
poids maximum (kg)
4’10 81 196 147 37 89
4’11 84 203 150 38 92
5’00 89 210 152 40 95
5’01 94 217 155 43 98
5’02 96 223 157 44 101
5’03 98 230 160 44 104
5’04 101 237 163 46 108
5’05 104 243 165 47 110
5’06 107 248 168 49 112
5’07 111 253 170 50 115
5’08 114 261 173 52 118
5’09 117 269 175 53 122
5’10 119 278 178 54 126
5’11 122 290 180 55 132
6’00 125 297 183 57 135
6’01 128 305 185 58 138
6’02 132 312 188 60 142
6’03 136 320 191 62 145
6’04 139 325 193 63 147
6’05 143 330 196 65 150
6’06 146 337 198 66 153
Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
17
conditions médicales Période de stabilité
accident vasculaire cérébral
■■ usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■■ un seul épisode 24 mois
– rétablissement complet, aucune séquelle
– Aucune limitation des AvQ ou des AivQ
■■ Avec antécédents d’une des affections comorbides suivantes : 24 mois
– fibrillation auriculaire
– maladie des artères coronaires
– Hypertension traitée avec au moins une médication
– maladie des artères carotidiennes
– syncope ou évanouissement, asymptomatique depuis 24 mois
■■ Avec antécédents d’au moins 2 des affections comorbides listées ci-dessus refus
■■ Avec antécédents d’une des affections comorbides suivantes : refus
– diabète ou intolérance au glucose
– insuffisance cardiaque congestive
– maladie vasculaire périphérique
■■ plus d’un Avc ou accident ischémique transitoire refus
acromégalie refus
affection reliée au siDa refus
alcool, abus d’… / alcoolisme Voir dépendance
alcool, consommation d’…
■■ toute combinaison d’alcool excédant 4 consommations par jour refus
1 consommation = 1 once de spiritueux
4 onces de vin
12 onces de bière
alzheimer, maladie d’… refus
a
18 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
amputation
■ En raison d’une maladie refus
■ En raison d’un traumatisme
– Un membre 6 mois
- autonome au niveau des AVQ et AIVQ
– Plus d’un membre refus
amyotrophie spinale refus
anémie
■ Cause inconnue refus
■ En présence de maladie vasculaire périphérique refus
■ Hémolytique 12 mois
– Cause inconnue
– Sans splénectomie
■ Anémie ferriprive, corrigée 6 mois
■ Anémie pernicieuse, avec injections de B12 6 mois
– Sans déficience neurologique
– Sans neuropathie périphérique
■ Splénectomie 60 mois
anévrisme
■ Abdominal, aortique, thoracique
– Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
– Opéré, rétablissement complet, retour aux activités normales 3 mois
– Non opéré, moins de 3 cm 6 mois
– Non opéré, entre 3 cm mais moins de 4 cm 6 mois / prestations 5 ans
- Suivi régulier démontrant un volume stable
– Récurrent ou multiple peu importe la localisation refus
■ Cérébral
– Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
– Opéré, rétablissement complet, retour aux activités normales 12 mois
– Non opéré refus
– Récurrent ou multiple peu importe la localisation refus
a
19Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
angine
■ Asymptomatique, traitée avec médication 6 mois
– Aucun usage de tabac au cours des 24 derniers mois
■ Persistance des symptômes à l’activité physique
– Avec antécédents de chirurgie cardiaque refus
– Sans antécédents de chirurgie cardiaque 6 mois
- Manifestation des symptômes 3 fois ou moins par mois
- Aucun usage de tabac depuis 24 mois
■ Persistance des symptômes au repos refus
■ Bilan en cours Différée
■ Usage de tabac depuis 24 mois refus
angine intestinale refus
angioplastie, (par ballonnet)
■ Aucun antécédent de crise cardiaque 3 mois
■ Avec antécédents de crise cardiaque avant traitement 6 mois
■ Crise cardiaque ou symptômes persistants après traitement refus
anomalies chromosomiques refus
anorexie
■ Sans antécédents de dépression ou troubles psychiatriques 24 mois
– Asymptomatique
– Poids stable au-dessus de la limite minimale
■ Avec antécédents de dépression ou troubles psychiatriques 36 mois / 5 ans
– Asymptomatique
– Poids stable au-dessus de la limite minimale
■ Symptômes persistants ou perte de poids continue refus
■ Poids sous la limite minimale refus
a
20 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
apnée du sommeil
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Asymptomatique, traitée avec ou sans C-PAP ou B-PAP 3 mois
■ Hospitalisation en raison de problèmes respiratoires 12 mois
■ C-PAP ou B-PAP avec oxygène refus
■ Avec antécédents de narcolepsie refus
■ Avec utilisation d’oxygène refus
artères carotides, maladie des…
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Opéré, endartériectomie 3 mois
■ Non opéré 12 mois
– Contrôlé avec 1 ou 2 médicaments 12 mois
– En présence d’une des affections comorbides suivantes : 12 mois
- Fibrillation auriculaire
- Maladies des artères coronaires
- Diabète
- Maladie vasculaire périphérique
■ Non opéré et en présence d’une des affections suivantes : refus
- Au moins 2 affections comorbides listées ci-dessus
- Cardiomyopathie
■ Avec antécédent de syncope ou évanouissement, sans symptôme 24 mois
■ Symptômes persistants ou syncope ou évanouissement refus
a
21Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
artères coronaires, maladie des…
■ Asymptomatique, traitée avec 2 médicaments cardiaques ou moins 6 mois
■ Asymptomatique, traitée avec 3 ou 4 médicaments cardiaques 12 mois
■ Asymptomatique, traitée avec chirurgie ou angioplastie (Voir pontage des artères coronaires ou angioplastie)
■ Avec douleur thoracique intermittente à l’effort à raison d’au plus 2 fois par mois 12 mois
■ Avec antécédents d’une des conditions suivantes : 12 mois
– Fibrillation auriculaire
– Cardiomyopathie
– Maladie des artères carotidiennes
– Diabète
– Maladie vasculaire périphérique
– Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire
– Usage de tabac au cours des 24 derniers mois
■ Avec antécédents d’au moins 2 des conditions ci-dessus refus
■ Traitée avec 5 médicaments cardiaques ou plus refus
■ Avec symptômes persistants au repos refus
artères coronaires, pontage des…
■ Asymptomatique, avec antécédents d’au plus une crise cardiaque AVANT chirurgie 6 mois
■ Antécédents de 2 crises cardiaques ou plus AVANT chirurgie Considération individuelle
■ Avec douleur thoracique intermittente à raison d’une fois au plus par mois APRÈS chirurgie
12 mois
■ Avec antécédent d’une seule crise cardiaque APRÈS chirurgie, asymptomatique 12 mois
■ Avec antécédents de 2 crises cardiaques ou plus APRÈS chirurgie refus
■ Avec persistance des symptômes 2 fois ou plus par mois ou au repos après chirurgie refus
artérite (temporale, à cellules géantes), thromboangéite oblitérante, angéite
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Asymptomatique 24 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune claudication ou maladie active
artérite à cellules géantes active refus
a
22 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
arthrite (incluant arthrose, polyarthrite rhumatoïde ou lésions articulaires dégénératives)
■ Non traitée ou traitée avec 1 anti-inflammatoire non stéroïdien 0 mois
– Sans antécédent de remplacement d’articulation portante
■ Traitement ou antécédent de traitement à l’aide de : 6 mois
– 1 ou 2 remplacements d’articulation portante
– 2 séries ou plus d’injections de cortisone au cours des 12 derniers mois Prestations 2 ans
– 2 médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
– Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Prestations 2 ans
– Usage de Méthotrexate à 15 mg ou moins par semaine
■ Traitement à l’aide de : refus
– Combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus
– 3 anti-inflammatoires ou plus non stéroïdiens
– 1 narcotique ou plus
– Usage de stéroïdes à plus de 6 mg par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle de 3 fois ou plus par année
– Usage de Méthotrexate à 17,5 mg ou plus par semaine
– Usage d’Arava, d’Embrel ou de Remicade
■ Antécédents de 3 remplacements articulaires ou plus refus
■ État diagnostiqué comme grave ou marqué refus
■ Limitations des AVQ et AIVQ refus
■ Usage d’équipement médical spécialisé (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.)
refus
■ Chirurgie recommandée Différée
arthrite rhumatoïde Voir arthrite
arthropathie neurogène
■ Post remplacement articulaire, asymptomatique 6 mois
■ Antécédents de 2 fractures ou plus par tassement 24 mois
■ Hospitalisation pour arthropathie ou troubles neurologiques connexes 24 mois
arthrose Voir arthrite
a
23Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
arythmie
■ Fibrillation / flutter auriculaire (chronique, paroxystique ou 1 seul épisode)
– Asymptomatique, contrôlée par médication 6 mois
– Antécédent d’une des conditions suivantes : 12 mois / prestations 5 ans
- Cardiomyopathie
- Maladie des artères carotidiennes
- Maladie des artères coronaires
- Diabète
- Maladie vasculaire périphérique
- Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire il y a plus de 24 mois
- Antécédents de syncope ou d’évanouissement, asymptomatique 24 mois / prestation 5 ans
■ Arythmie ventriculaire
– 1 seul épisode, rétabli, aucun traitement 6 mois
– Affection chronique, traitée avec médication ou avec défibrillateur 12 mois
■ Toute autre forme d’arythmie 3 mois
■ Défibrillateur implanté 12 mois
a
24 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
asthme
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Non traité ou traité avec 1 inhalateur moins de 2 fois par année 0 mois
■ Traité avec 1 ou 2 inhalateurs, usage saisonnier ou sur base régulière 6 mois
■ Traité et contrôlé à l’aide de : 6 mois
– 3 inhalateurs sur une base régulière
– 1 ou 2 médicaments par voie orale sur une base régulière
– Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour Prestations 2 ans
– Usage d’un nébuliseur 2 fois par semaine
– Chirurgie pulmonaire (résection d’un ou de plusieurs lobes) Prestations 2 ans
■ Traité à l’aide de : refus
– Une combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus
– Usage de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle 3 fois ou plus par année
– Utilisation d’oxygène
– Usage d’un nébuliseur 3 fois ou plus par semaine
■ Tests de fonction pulmonaire anormaux refus
■ Perte de poids graduelle ou continue refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
■ Signes de défaillance cardiaque congestive refus
■ Hospitalisation pour troubles respiratoires au cours des 6 derniers mois 6 mois
■ Hospitalisation pour symptômes respiratoires 2 fois ou plus au cours des 24 derniers mois
24 mois / prestations 2 ans
ataxie (démarche instable) refus
ataxie de friedreich refus
atrophie musculaire progressive refus
azotémie Voir maladie rénale
a
25Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
ballon gastrique refus
bell, paralysie de…
■ Asymptomatique 0 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Pas de traitement actuellement
blastomycose refus
bloc auriculo-ventriculaire (a-v)
■ Bloc complet 3 mois
– Stimulateur cardiaque inséré
boulimie Voir anorexie
bronchiectasie Voir emphysème
bronchite Voir asthme
bronchopneumopathie chronique obstructive (bPco) Voir emphysème
buerger, maladie de… refus
calcul rénal Voir néphrolithiase
canal carpien, syndrome du…
■ Pas d’antécédents de chirurgie 0 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune chirurgie recommandée ou planifiée
■ Opéré, rétablissement complet 1 mois
b-c
26 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
cancer, peau
■ Tous les types SAUF mélanome, diagnostiqué comme « in situ » (si non «in situ» voir cancer tous les autres types)
0 mois
– Excisé complètement par cryochirurgie ou curetage
■ Mélanome
– Diagnostiqué « in situ » 6 mois
- Excisé complètement et rétabli
– Excision par chirurgie, rétablissement complet, sans métastase 36 mois
– Excision chirurgicale, avec métastases à partir du site original refus
– Mélanome récidivant refus
– Avec antécédents de cancer de 2 organes ou plus refus
cancer, prostate
■ Stade précoce 12 mois
Traité avec :
– Chirurgie (RTU, RTUP), rétablissement complet
– Injections d’hormones (Lupron)
– Avec 49 % ou mois de ganglions lymphatiques positifs
■ Avec 50 % ou plus des ganglions lymphatiques positifs – PSA normal 24 mois
■ Cancer de la prostate récidivant – PSA normal 36 mois
■ Antigène prostatique spécifique (PSA) anormal refus
■ Avec métastases (propagation à partir du site original) refus
■ Avec antécédents de cancer de 2 autres organes ou plus refus
cancer, sein
■ Stade précoce 12 mois
– Traité par chirurgie (mastectomie, tumorectomie)
– 49 % ou moins des ganglions lymphatiques positifs
■ Avec 50 % ou plus des ganglions lymphatiques positifs 24 mois
■ Cancer du sein récidivant refus
■ Avec métastases (propagation à partir du site original) refus
■ Avec antécédents de cancer de 2 autres organes ou plus refus
c
27Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
cancer, tous les autres types
■ Aucun ganglion lymphatique positif au diagnostic 12 mois
– Traitement complété, aucun signe de maladie active
■ Ganglions lymphatiques positifs au diagnostic
– Traitement complété, aucun signe de maladie active
- 49 % ou moins de ganglions lymphatiques positifs 18 mois
- 50 % ou plus des ganglions lymphatiques positifs 24 mois
■ Antécédents de cancer à 2 autres organes ou plus refus
■ Avec métastases (propagation à partir du site original) refus
■ Cancer récidivant refus
cardiomyopathie
■ Découverte fortuite, asymptomatique, aucune affection comorbide, aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
6 mois
■ Avec antécédents d’une des affections comorbides suivantes : 12 mois
– Fibrillation auriculaire
– Maladie des artères coronaires
– Diabète
– Maladie vasculaire périphérique
■ Avec antécédents d’une des affections suivantes : refus
– Combinaison d’au moins 2 affections comorbides
– Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire
– Insuffisance cardiaque congestive
– Maladie des artères carotidiennes non opérée
■ Symptomatique ou évolutive refus
cataractes Voir chirurgie
cécité
■ Adaptation réussie à la perte visuelle 12 mois
■ Attribuable au diabète ou limitation des AVQ ou des AIVQ refus
chaga, maladie de (stéatorrhée) refus
c
28 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
chirurgie
■ Prévue ou recommandée Différée
■ Effectuée, sans complications, retour aux activités normales
– Chirurgie de cataracte ou chirurgie de l’œil au laser 2 semaines
– Ligature tubaire ou vasectomie 2 semaines
– Cholécystectomie par laparoscopie 4 semaines
– Tunnel carpien à un poignet 4 semaines
– Tunnel carpien aux 2 poignets 3 mois
– Chirurgie interne Rechercher la cause mais normalement 3 mois
cholangite sclérosante refus
chorée de huntington refus
chutes Rechercher la cause
cirrhose refus
claudication Voir mal. vasc. périphérique
colite (maladie de crohn, colite ulcéreuse, syndrome du côlon irritable, diverticulite, diverticulose)
■ Traitée à l’aide d’une des méthodes suivantes, sans incontinence : 3 mois
– Médicaments non stéroïdiens
– Médicaments non anti-néoplasiques
– Chirurgie avec ou sans stomie, rétablissement complet, aucune autre chirurgie prévue
■ Traitée à l’aide d’une des méthodes suivantes, sans incontinence : 6 mois
– Prise de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle 2 fois ou moins par année
– 2 chirurgies, rétablissement complet, aucune autre chirurgie prévue
■ Traitée à l’aide d’une des méthodes suivantes : refus
– Prise de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle 3 fois ou plus par année
– 3 chirurgies ou plus
■ Symptômes d’incontinence attribuables à la maladie refus
■ Besoin d’assistance avec les accessoires ou l’équipement pour stomie refus
c
29Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
côlon irritable Voir colite
colostomie ou iléostomie Rechercher la cause
■ Sans cancer, rétablissement complet 3 mois
– Autonome au niveau des soins et de l’appareillage
– Aucune autre chirurgie prévue ou inversion prévue de la colostomie ou de l’iléostomie
■ 3 chirurgies ou plus refus
commotion 6 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Pas de déficience cognitive
confusion refus
constriction œsophagienne
■ Asymptomatique, 2 dilatations ou moins 0 mois
■ 3 dilatations ou plus 3 mois
■ Dysphagie persistante ou difficulté de déglutition refus
crise cardiaque (infarctus du myocarde) Voir artères coronaires
crise épileptique Voir épilepsie
crohn, maladie de… Voir colite
c
30 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
Décollement de la rétine et / ou hémorragie
■ Asymptomatique, traité avec succès par chirurgie, sans antécédent de diabète 6 mois
– Aucune autre hémorragie ou perte de vision
■ Traité avec succès par chirurgie en présence de diabète 12 mois
Déficience en alpha-antitrypsine refus
Déficience mentale Considération individuelle
– Aucune déficience fonctionnelle ou cognitive, aucune limitation
– Autonome et capable d’accomplir toutes les AVQ et AIVQ
Déficits au niveau des activités de la vie quotidienne refus
■ Quiconque a besoin de l’assistance ou de la supervision d’une tierce personne pour accomplir une des activités de la vie quotidienne suivantes :
– Se laver
– Être continent
– S’habiller
– Se nourrir
– Utiliser les toilettes
– Se déplacer
Déficits au niveau des activités instrumentales de la vie quotidienne refus
■ Quiconque a besoin de l’assistance ou de la supervision d’une tierce personne pour accomplir au moins 2 activités instrumentales de la vie quotidienne :
– Utiliser le téléphone
– Gérer ses finances
– Utiliser les moyens de transport
– Faire ses courses
– Faire la lessive
– Faire les travaux ménagers
– Prendre tous ses médicaments
– Préparer des repas / faire la cuisine
D
31Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
Dégénérescence discale
■ Non traitée ou traitée avec un anti-inflammatoire non stéroïdien 3 mois
– Aucun antécédent de chirurgie
■ Antécédent de la maladie ou traitée à l’aide d’une (1) des méthodes suivantes : 6 mois
– 2 séries ou plus d’injections de cortisone au cours des 12 derniers mois
– 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens
– Prise de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour
– Intervention chirurgicale avec rétablissement complet
■ Traitée à l’aide d’une des méthodes suivantes : refus
– Une combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus
– 3 interventions chirurgicales ou plus
– 3 anti-inflammatoires non stéroïdiens ou plus
– Un narcotique ou plus
– Prise de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle 3 fois ou plus par année
– Usage d’une orthèse pour le dos ou le cou
– Usage de neurostimulateur transcutané (TENS)
■ État diagnostiqué comme grave ou marqué refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
■ Usage d’équipement médical (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.)
refus
■ Chirurgie recommandée Différée
Dégénérescence maculaire
■ Stable, aucun traitement 12 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune diminution progressive de la vue
– Adaptation réussie à la perte de vision antérieure
■ Diminution progressive de la vue refus
Démence refus
Démyélinisante, maladie refus
D
32 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
Dépendance chimique (incluant drogues, alcool, marijuana ou autre)
■ Traitée et abstinence actuelle 36 mois
– Test de fonction hépatique et rénale normal
– Participation actuelle ou passée dans les AA ou dans un groupe de soutien similaire
■ Fait actuellement usage de substances refus
■ Perte de mémoire résiduelle ou confusion refus
Dépression
■ Dépression mineure ou situationnelle
– Traitée avec au plus 2 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée 6 mois
– Traitée avec 3 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée 12 mois
– Multiples épisodes avec rechutes / changements dans le traitement 36 mois
■ Psychose maniacodépressive / trouble bipolaire
– Traitée avec au plus 2 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée 12 mois
– Traitée avec 3 médicaments non anti-psychotiques, posologie inchangée 24 mois
■ Dépression nerveuse
– Traitée avec au plus 2 médicaments non anti-psychotiques, posologie stable 12 mois
– Traitée avec 3 médicaments non anti-psychotiques, posologie stable 24 mois
■ Avec antécédents de fibromyalgie, traitée avec au plus un médicament non anti-psychotique 12 mois
■ Avec antécédents de fibromyalgie, traitée avec 2 médicaments ou plus refus
■ Traitée avec 4 médicaments ou plus non anti-psychotiques refus
■ Tout type de dépression traitée avec un anti-psychotique ou plus refus
■ Une hospitalisation au cours des 12 derniers mois refus
■ 2 hospitalisations ou plus au cours des 24 derniers mois refus
■ Tout type de névrose, psychonévrose, psychopathie, psychose refus
Dérivation ventriculo-péritonéale refus
Désordre bipolaire Voir dépression
Désordre vertébral ou spinal Voir dégénérescence discale
D
33Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
Diabète
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Tout antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’ischémie cérébrale transitoire refus
■ Contrôlé avec au plus 2 médications par voie orale 6 mois
■ Contrôlé avec 3 médications par voie orale 12 mois
■ Traité avec 4 médications par voie orale ou plus refus
■ Traité avec un total de 40 unités d’insuline par jour 12 mois
■ Traité avec un total de 41 unités ou plus d’insuline par jour refus
■ En présence d’une des affections comorbides suivantes : 6 mois
– Fibrillation auriculaire
– Maladies des artères carotidiennes
– Maladies des artères coronaires
■ En présence d’une des affections comorbides suivantes : refus
– 2 affections comorbides ou plus listées ci-dessus
– Cardiomyopathie
– Maladie du système circulatoire ou ulcères de jambe
– Ulcères ou plaies ouvertes
– Maladie neurologique (neuropathie)
– Rétinopathie
– Maladie rénale (néphropathie)
– HbA1C à .08 mmol ou plus au cours des 6 derniers mois
– Glycémie à jeun à 7,7 mmol ou plus au cours des 6 derniers mois
– Glycémie aléatoire à 11 mmol ou plus au cours des 6 derniers mois
– Prise continue de médicament stéroïdien
Diabète bronze Voir hémocromatose
Dialyse - hémodialyse ou péritonéale refus
Diverticulite Voir colite
Drogues Voir dépendance
Dystrophie musculaire refus
D
34 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
embolie pulmonaire
■ Un seul épisode, résolu 6 mois
■ Multiples épisodes, actuellement sous traitement 12 mois
■ Multiples épisodes, aucun traitement 24 mois
– Aucun désordre de coagulation sous-jacent, valeurs de laboratoires normales
– Avec installation ou non d’un filtre de Greenfield
■ Avec antécédent d’une des affections comorbides suivantes : refus
– Fibrillation auriculaire
– Maladie des artères carotidiennes
– Maladie vasculaire périphérique
emphysème
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Non traité ou traité avec 1 inhalateur moins de 2 fois par année 0 mois
■ Traité avec 1 ou 2 inhalateurs, usage saisonnier ou sur base régulière 6 mois
■ Traité et contrôlé avec une des méthodes suivantes : 6 mois
– 3 inhalateurs sur une base régulière
– 1 ou 2 médicaments par voie orale sur une base régulière
– Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour
– Usage d’un nébuliseur 2 fois par semaine
– Chirurgie pulmonaire (résection d’un ou de plusieurs lobes)
■ Traité avec une des méthodes suivantes : refus
– Une combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus
– Usage de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle 3 fois ou plus par année
– Utilisation d’oxygène
– Usage d’un nébuliseur 3 fois ou plus par semaine
■ Tests de fonction pulmonaire anormaux refus
■ Perte de poids graduelle ou continue refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
■ Signes de défaillance cardiaque congestive refus
■ Hospitalisation pour troubles respiratoires au cours des 6 derniers mois 6 mois
■ Hospitalisation pour symptômes respiratoires 2 fois ou plus au cours des 24 derniers mois 24 mois
e
35Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
encéphalite 12 mois
– Aucune déficience cognitive
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
endartériectomie Voir artères carotides, maladie des…
endocardite infectieuse
■ Un seul épisode 6 mois
– Rétabli, stable
– Prophylaxie antibiotique
■ Plus d’un épisode refus
entérite Voir colite
épilepsie
■ Contrôlée avec 2 médicaments ou moins, aucune activité épileptique 12 mois
■ Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune déficience cognitive
■ Traitée avec 3 médicaments ou plus refus
■ Non contrôlée, symptômes persistants ou cause inconnue refus
■ IRM ou EEG anormal refus
étourdissement / vertige
■ Labyrinthite virale aiguë 3 mois
■ Maladie de Ménière 6 mois
– Contrôlée avec ou sans médicaments
■ Cause inconnue 12 mois
– Asymptomatique
– Sans déficience neurologique
■ Symptômes ou problèmes persistants refus
e
36 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
facteur v leiden refus
fibrillation auriculaire Voir arythmie
fibromyalgie
■ Aucun antécédent de dépression 6 mois
■ Avec antécédent de dépression chronique ou traitement avec au plus un antidépresseur 12 mois
– Doit aussi satisfaire aux critères de stabilité relatifs à la dépression
■ Traitement avec 2 anti-dépresseurs ou plus refus
■ Traitée avec 3 médicaments ou plus refus
■ Fatigue qui limite les activités quotidiennes refus
fibrose kystique refus
fibrose pulmonaire
■ Asymptomatique, sans traitement 12 mois
– Découverte fortuite à la radiographie pulmonaire
– Aucun antécédent d’emphysème, MPOC, asthme, allergies ou autre trouble respiratoire
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
■ Symptomatique refus
■ Avec antécédent d’emphysème, MPOC, asthme, allergie refus
fibrose pulmonaire idiopathique Voir fibrose pulmonaire
fractures (Voir maladie pertinente si attribuable à une maladie)
■ Attribuable à un traumatisme
– Bras 3 mois
- Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Fracture par compression (voir ostéoporose)
– Jambes 6 mois
- Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Crâne 12 mois
- Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
- Aucune déficience cognitive
– Fracture des vertèbres, pelvienne 6 mois
- Aucun antécédent d’ostéoporose
- Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
f
37Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
gammapathie monoclonale refus
gaucher, maladie de… refus
genou, affections du… (voir aussi arthrite / remplacement d’articulation) 3 mois
– Post-arthroscopie
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune chirurgie recommandée
glaucome
■ Vision stable 12 mois
– Aucune perte progressive de la vision
– Adaptation réussie à une perte visuelle antérieure
glomérulonéphrite Voir néphrite
goutte 3 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune difformité des articulations
grossesse
– Grossesse en cours Différée
– Thérapie de fertilité en cours ou prévue Différée
guillain-barre, syndrome de…
– Pas de déficience neurologique résiduelle 12 mois
hanche, remplacement de la… Voir remplacement d’articulation
hémiplégie refus
hémochromatose
■ Atteinte d’un organe interne ou apparition de diabète bronze refus
■ Asymptomatique 12 mois
– Phlébotomie (1 fois par période de 6 semaines ou moins)
– Valeurs de laboratoire normales
■ Phlébotomie plus d’une fois par période de 6 semaines refus
■ Valeurs de laboratoire anormales refus
g-h
38 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
hémophilie refus
hépatite
■ Aiguë, type A ou B
– Résolue, aucun usage de drogues ou d’alcool, valeurs de laboratoire normales 6 mois
– Test de fonction hépatique anormal refus
■ Chronique, active, type A, B refus
■ Type C, non-A, non-B ou auto-immune refus
hernie discale
■ Opérée 3 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Non traitée ou traitée avec 1 anti-inflammatoire non stéroïdien 3 mois
– Antécédents ou traitements avec l’une des méthodes suivantes : 6 mois
- 2 séries ou plus d’injections de cortisone au cours des 12 derniers mois
- 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Prise de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour
■ Traitée à l’aide d’une des méthodes suivantes : refus
– Une combinaison de 3 traitements ou plus listés ci-dessus
– 3 interventions chirurgicales ou plus
– 3 anti-inflammatoires stéroïdiens ou plus
– Un narcotique ou plus
– Prise de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle 3 fois ou plus par année
– Usage d’une orthèse pour le dos ou le cou
– Usage de neurostimulateur transcutané (TENS)
■ Antécédent de 3 interventions chirurgicales ou plus refus
■ État diagnostiqué comme grave ou marqué refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
■ Usage d’équipement médical (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.)
refus
■ Chirurgie recommandée Différée
hernie hiatale 0 mois
herpès Zoster Voir zona
hodgkin, maladie de… Voir lymphome
h
39Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
hospitalisation
■ Actuellement hospitalisé ou admission prévue Différée
hunter, syndrome de… refus
hurler, syndrome de… refus
hydrocéphalie refus
hypertension artérielle
■ Traitée avec 3 médicaments cardiaques ou moins 6 mois
– T.A. moyenne de 169/89 ou moins depuis 12 mois
■ Traitée avec 4 médicaments cardiaques Considération individuelle
■ Avec antécédents de 2 des affections comorbides suivantes : 12 mois
– Fibrillation auriculaire
– Cardiomyopathie
– Diabète sucré
– Maladie vasculaire périphérique
– Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire
– Usage de tabac au cours des 24 derniers mois
■ Avec antécédents de 3 affections comorbides ou plus listées ci-dessus refus
■ Traitée avec 5 médicaments cardiaques ou plus refus
■ T.A. non contrôlée de 170/90 ou plus refus
hypertension portale refus
hypertrophie bénigne de la prostate
■ Non opérée 0 mois
– Asymptomatique
– Taux de l’antigène prostatique spécifique normal, 4,0 maximum
■ Rectification chirurgicale (RTU/RTUP, prostatectomie) ou autre intervention 3 mois
– Pas de cathéter urinaire
■ Incontinence chronique refus
h
40 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
iléite régionale terminale refus
incontinence urinaire
■ Incontinence à l’effort ou en cas de besoin urgent, autonome au niveau des soins 0 mois
■ Incontinence complète ou égouttement continu refus
■ Usage de cathéter, intermittent ou à demeure refus
■ Vessie neurogène refus
infarctus du myocarde Voir artères coronaires
insuffisance autonome (syndrome de shy-Drager) refus
insuffisance cardiaque congestive
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Prise de Lasix à 80 mg ou plus par jour refus
■ Un seul épisode sans traitement actuel ou traité de façon chronique avec 1 ou 2 médicaments 12 mois
– En présence d’une des affections suivantes :
- Fibrillation auriculaire
- Maladie des artères carotidiennes
- Maladie des artères coronaires
- Diabète
- Maladie vasculaire périphérique
■ Chronique, en présence d’une des affections suivantes : refus
– 2 affections comorbides ou plus listées ci-dessus
– Cardiomyopathie
– Bronchite chronique, bronchiectasie
– Emphysème ou maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
– Maladie valvulaire cardiaque symptomatique
■ Multiples épisodes refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
insuffisance mitrale Voir maladie valvulaire cardiaque
insuffisance pancréatique, chronique refus
insuffisance rénale, chronique refus
ischémie cérébrale transitoire Voir accident vasculaire cérébral
i
41Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
Kaposi, sarcome de… refus
Korsakoff, psychose de… refus
labyrinthite Voir étourdissement / vertige
leucémie
■ Aiguë (tout genre) refus
■ Chronique, non lymphocytaire refus
■ Leucémie lymphocytaire chronique 36 mois
– Stable et sans traitement
– Valeurs de laboratoire normales
lesh-nyhan, syndrome de… refus
limitations de la mobilité refus
lou gehrig, maladie de… Voir sclérose latérale amyotrophique
lupus
■ Discoïde inactif sans traitement 12 mois
■ Systémique refus
lyme, maladie de…
■ Résolue, sans traitement 6 mois
■ Séquelles ou complications 12 mois
■ Déficience neurologique résiduelle ou symptômes refus
lymphome, non hodgkin, hodgkin
■ Asymptomatique 60 mois
– En rémission et sans traitement
– Valeurs de laboratoire normales
K-l
42 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
maladie cardiaque artériosclérotique Voir artères coronaires, maladie des…
maladie polykystique des reins
■ Asymptomatique, valeurs de laboratoire normales 6 mois
■ Hospitalisation pour défaillance rénale aigüe ou chirurgie 24 mois
■ Transplantation 60 mois
■ Dialyse ou chirurgie prévue refus
■ Valeurs de laboratoire anormales refus
maladie pulmonaire obstructive chronique Voir emphysème
maladie rénale
■ Insuffisance rénale légère 6 mois
– Valeurs de laboratoire normales
■ Azotémie 6 mois
– Valeurs de laboratoire normales
■ Usage de Lasix à 80 mg ou plus par jour refus
■ Avec antécédent de diabète refus
■ Maladie en phase terminale refus
– Dialyse au cours des 2 dernières années
– Stéroïdes, Leukeran ou traitement avec Cytoxan au cours des 2 dernières années
maladie valvulaire cardiaque
■ Non opérée
– Asymptomatique, atteinte légère 6 mois
– Avec antécédent d’insuffisance cardiaque congestive refus
■ Opérée
– Asymptomatique, rétablissement complet 6 mois
– Avec antécédent d’insuffisance cardiaque congestive après chirurgie refus
m
43Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
maladie vasculaire périphérique
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Avec antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’ischémie cérébrale transitoire refus
■ Avec antécédent de diabète sucré ou d’intolérance au glucose refus
■ Aucune douleur à la jambe ni claudication 6 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Sans éruption cutanée
■ Douleur dans la jambe ou claudication une fois ou moins par semaine 12 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Traitée avec au plus un médicament
■ Avec antécédent d’une des conditions comorbides suivantes : 12 mois
– Fibrillation auriculaire
– Cardiomyopathie
– Maladie des artères coronaires
– Maladie des artères carotidiennes
– Neuropathie
– Un ulcère de la peau
■ Avec antécédent de 2 conditions comorbides ou plus listées ci-dessus refus
■ Douleur à la jambe ou claudication 2 fois ou plus par semaine refus
■ Traitée avec 2 médicaments ou plus refus
■ Avec trouble de coagulation sous-jacent ou autre refus
marfan, syndrome de… refus
mélanome Voir cancer
mémoire, perte de… refus
ménière, maladie de… Voir étourdissement
myasthénie grave
■ Sans symptômes ni complications, aucun traitement 60 mois
– Rétablissement complet après chirurgie et réadaptation complète, aucun traitement
■ Processus réfractaire au traitement refus
■ Traitée avec Mestanon ou médicament semblable refus
myélite transverse refus
m
44 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
myélofibrose
■ Asymptomatique, sans traitement 24 mois
■ Splénectomie 60 mois
■ Examen de la moelle osseuse anormal refus
myélome multiple refus
narcolepsie
■ Asymptomatique 12 mois
■ Crise récente ou hospitalisation 24 mois
■ Avec antécédent d’apnée du sommeil refus
nécrose vasculaire
■ Chirurgie complétée, asymptomatique 6 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune douleur chronique
■ Chirurgie non complétée, traitée avec un ou des médicaments refus
néphrectomie, unilatérale (perte d’un rein)
■ Test de fonction rénale normal 12 mois
■ Attribuable à une maladie Rechercher la cause
néphrite
■ Résolue, test de fonction rénale normal 12 mois
■ Chronique ou valeurs de laboratoire anormales refus
néphrolithiase
■ Post lithotrypsie 3 mois
■ Hospitalisation ou chirurgie 6 mois
neurinome acoustique
■ Chirurgie prévue Différée
■ Parésie faciale secondaire à traitement chirurgical 12 mois
– Symptômes non évolutifs
– Traitement avec un médicament seulement
– Aucun problème de déglutition
■ Après chirurgie ou radiothérapie, rétabli, aucun symptôme 6 mois
m-n
45Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
neurofibromatose refus
neuropathie
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois refus
■ Avec antécédents de diabète ou d’anémie refus
■ Avec maladie vasculaire périphérique refus
■ Légère, non progressive, sans traitement 12 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
■ Modérée ou sous traitement Considération individuelle
neuropathie autonome refus
névrose Voir psychonévrose
obésité
■ Poids supérieur aux limites acceptables selon la table refus
■ Usage de médicaments pour perte de poids (Meridia, Xenical) au cours des 12 derniers mois Différée
œdème Rechercher la cause
obsessif compulsif, désordre…
■ Tout type de névrose, psychonévrose, psychopathie, psychose refus
■ Traité avec 2 médicaments non antipsychotiques ou moins, aucun symptôme 12 mois
■ Traité avec 3 médicaments non antipsychotiques, aucun symptôme 24 mois
■ Multiples épisodes, avec rechutes /changements dans la thérapie 36 mois
■ Traité avec 4 médicaments non antipsychotiques ou plus refus
■ Traité avec 1 médicament antipsychotique ou plus refus
■ Hospitalisation à 1 reprise au cours des 12 derniers mois refus
■ Hospitalisations à 2 reprises ou plus au cours des 24 derniers mois refus
osler-Weber-rendu, maladie de… (télangiectasie) refus
ostéoarthrite Voir arthrite
ostéite déformante Voir maladie de Paget
ostéomyélite (infection des os)
■ Résolue 12 mois
■ Chronique, active refus
n-o
46 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
ostéoporose
■ Traitée avec narcotique ou antalgique à action centrale (Ultracet / Ultram), etc.) refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
■ Besoin d’équipement médical thérapeutique (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.)
refus
■ Usage continu de stéroïdes (sans égard au dosage) refus
■ Usage de tabac au cours des 24 derniers mois
– Aucun antécédent de fracture connexe ou par tassement, en traitement, asymptomatique, suivi régulier
3 mois
– Antécédents d’une fracture ou plus connexe ou par tassement refus
– Densité osseuse révélant une perte osseuse avec un T-Score de 2,5 ou plus refus
■ Aucun usage de tabac au cours des 24 derniers mois
– Aucun antécédent de fracture connexe ou par tassement, en traitement, asymptomatique, suivi régulier
0 mois
– Antécédents de 1 ou 2 fractures connexes, en traitement, asymptomatique, suivi régulier 24 mois
– Antécédents de 3 fractures ou plus connexes ou de compression refus
– Densité osseuse révélant une perte osseuse avec un T-Score de 3,0 ou plus refus
Pacemaker (stimulateur cardiaque) Voir Bloc A-V
Paget, maladie osseuse de… (ostéite déformante)
■ Asymptomatique 6 mois
■ Atteinte modérée 24 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Antécédent de remplacement d’articulation
■ Atteinte sévère refus
Pancréatite
■ Aigüe, guérie, aucun traitement 12 mois
– Aucune consommation excessive d’alcool au cours des 36 derniers mois
– Valeurs de laboratoire normales
■ Chronique refus
o-P
47Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
Paralysie / parésie
■ Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ Considération individuelle
Paralysie cérébrale 12 mois
■ Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
Paraplégie refus
Parkinson, maladie de… refus
Péricardite
■ Résolue 6 mois
■ Multiples épisodes refus
Perte de la vue Voir cécité
Perte de l’ouïe 0 mois
– Adaptation réussie à la perte de l’ouïe
– Aucun symptôme de déséquilibre ou chutes
Phobies
■ Tout type de névrose, psychonévrose, psychopathie, psychose refus
■ Traité avec 2 médicaments non antipsychotiques ou moins, aucun symptôme 24 mois
■ Traité avec 3 médicaments non antipsychotiques ou plus refus
■ Multiples épisodes, avec rechutes / changements dans la thérapie 36 mois
■ Traité avec 1 médicament antipsychotique ou plus refus
■ Hospitalisation à 1 reprise au cours des 12 derniers mois refus
■ Hospitalisation à 2 reprises ou plus au cours des 24 derniers mois refus
Plaquettes, désordre des…Voir thrombocythémie /
thrombocytopénie
Pneumonie interstitielle lymphoïde refus
Polyartérite noueuse refus
Polypes, bénins 0 mois
Pontage gastrique 12 mois
– Poids stable pendant au moins 1 an (variation de 10 livres)
P
48 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
Prolapsus mitral 0 mois
– Asymptomatique, traitement antibiotique prophylactique
Pseudopolyarthrite rhizomélique
■ Complètement résolue, aucun traitement 6 mois
■ Traitement ou antécédent de traitement à l’aide de : 6 mois
– 2 séries ou plus d’injections de cortisone au cours des 12 derniers mois
– 2 médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
– Usage de stéroïdes à 5 mg ou moins par jour
■ Traitement à l’aide de : refus
– Combinaison de 2 traitements ou plus listés ci-dessus
– 3 anti-inflammatoires ou plus non stéroïdiens
– 1 narcotique ou plus
– Usage de stéroïdes à 6 mg ou plus par jour
– Dose élevée de stéroïdes à court terme suivie d’une diminution graduelle de 3 fois ou plus par année
■ Non résolue, symptomatique refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
■ Usage d’équipement médical spécialisé (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.)
refus
■ Chirurgie recommandée refus
Psychonévrose, psychopathie, psychose refus
quadriplégie refus
P-q
49Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
remplacement d’articulation (hanche, genou, épaule)
■ Aucune chirurgie antérieure au niveau des articulations, physiothérapie terminée et retour aux activités normales
3 mois
– Aucune limitation des AVQ et des AIVQ
■ Antécédent ou traitement à l’aide d’une des méthodes suivantes : 6 mois
– 1 ou 2 remplacements d’articulation portante
– 2 séries ou plus d’injections de cortisone au niveau de l’articulation ayant fait l’objet d’un remplacement antérieur.
– 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens
■ Traitée à l’aide d’une des méthodes suivantes : refus
– 3 anti-inflammatoires non stéroïdiens ou plus
– Au moins un narcotique
■ Antécédent de 3 remplacements d’articulation ou plus refus
■ Limitation des AVQ et des AIVQ refus
■ Usage d’équipement médical (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) refus
■ Autre intervention chirurgicale recommandée refus
remplacement du genouVoir remplacement
d’articulation
remplacement de la hancheVoir remplacement
d’articulation
remplacement valvulaire cardiaqueVoir maladie valvulaire
cardiaque
rétinopathie
■ Asymptomatique, rétablie après chirurgie, aucun antécédent de diabète 6 mois
■ En présence de diabète, asymptomatique, traitée avec succès par chirurgie 12 mois
– Aucune autre hémorragie ou perte de vision
■ Non traitée en présence de diabète refus
r
50 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
sarcoïdose
■ Affectant seulement le poumon, latente, asymptomatique, aucun traitement 36 mois
■ Affectant 1 organe ou plus autre que le poumon refus
■ Active refus
schizophrénie refus
sciatique Voir hernie discale
sclérodermie
■ Latente, affectant la peau seulement, asymptomatique, aucun traitement 36 mois
■ Affectant au moins 1 autre organe que la peau refus
■ Active refus
sclérodermie systémique progressive refus
sclérose en plaques refus
sclérose latérale amyotrophique refus
sclérose postéro-latérale refus
scoliose
■ Aucune condition comorbide (ostéoporose / dégénérescence discale) ou limitation des AVQ ou des AIVQ 0 mois
sénilité refus
shy-Drager, syndrome de… (insuffisance autonome) refus
spondylite ankylosante refus
sténose aortique Voir maladie valvulaire cardiaque
sténose mitrale Voir maladie valvulaire cardiaque
sténose œsophagienne
■ Asymptomatique, 2 dilatations ou moins 0 mois
■ 3 dilatations ou plus 3 mois
■ Dysphagie continue ou difficulté de déglutition refus
s
51Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
sténose spinale Voir dégénérescence discale
stimulateur cardiaque Voir bloc A-V
surdité Voir perte de l’ouïe
syndrome de fatigue chronique Voir fibromyalgie
syndrome des jambes sans repos
■ Aucun traitement, investigation complète 0 mois
■ Sinemet ou un usage d’un médicament anti-parkinsonien 12 mois
– Pas de tremblements visibles de la tête, du cou ou des mains
– Bilan neurologique complet confirmant l’absence de maladie de Parkinson ou d’autre trouble neurologique
■ Traité avec 2 médicaments ou plus refus
syndrome d’immunodéficience acquise (siDa) refus
syndrome organique cérébral refus
syndrome postparalytique
■ Aucun antécédent de paralysie 0 mois
■ Antécédent de paralysie, résolue, sans traitement 24 mois
■ Symptomatique (fatigue ou changement dans la force musculaire) refus
■ Limitations des AVQ ou des AIVQ refus
■ Usage d’équipement médical durable (canne tétrapode, cadre de marche, fauteuil roulant, béquilles, etc.) refus
syndrome post-polio refus
syphilis (phase iv / tabes Dorsalis) refus
système immunitaire, désordre du… refus
s
52 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
tétraplégie refus
thrombocythémie (plaquettes élevées), purpura thrombopénique idiopathique
■ Traitée avec aspirine ou anti-plaquettaires 12 mois
– Asymptomatique avec valeurs de laboratoire normales
■ Traitée avec médications antinéoplasiques refus
■ Valeurs de laboratoire anormales refus
■ Avec antécédent d’accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire refus
■ Avec antécédent d’autres troubles de coagulation refus
thrombopénie (taux de plaquettes abaissé)
■ Non opérée, asymptomatique 12 mois
– Valeurs de laboratoire normales
■ Opérée asymptomatique 24 mois
– Valeurs de laboratoire normales
■ Valeurs de laboratoire anormales refus
■ Avec antécédent d’accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire refus
■ Avec antécédent d’autres troubles de coagulations refus
thrombophlébite superficielle
■ Un seul épisode, résorbée, sans traitement 0 mois
■ Épisodes multiples, résorbés, asymptomatiques, aucun traitement 6 mois
t
53Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
thrombose veineuse profonde
■ Un seul épisode résolu
– Avec antécédents de trouble de coagulation sanguine sous-jacent, héréditaire ou autre 24 mois
– Aucun antécédent d’affections comorbides (voir ci-dessous) 6 mois
– Avec antécédents d’une ou de plusieurs affections comorbides 24 mois
- Fibrillation auriculaire
- Maladie des artères carotidiennes
- Maladie vasculaire périphérique
- Diabète
■ Épisodes multiples
– Aucun antécédent d’affections comorbides (voir ci-dessous), actuellement sous traitement 12 mois
– Aucun antécédent d’affections comorbides (voir ci-dessous), aucun traitement 24 mois
– Aucun trouble de coagulation sanguine sous-jacent, indices sanguins normaux
– Avec antécédent d’une ou de plusieurs affections comorbides : refus
- Fibrillation auriculaire
- Maladie des artères carotidiennes
- Maladie vasculaire périphérique
- Diabète
- Trouble de coagulation sanguine sous-jacent, héréditaire ou autre
tissu conjonctif, maladie du… refus
transplantation de moelle épinière Voir transplantation d’organe
transplantation d’organe
■ Cornée, aucune complication, retour aux activités normales 3 mois
■ Rein, complètement rétabli 60 mois
– Valeurs de laboratoire normales
– Aucune dialyse
– Aucun antécédent de diabète
■ Toute autre transplantation refus
traumatisme crânien
■ Rétablissement complet 12 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Aucune hospitalisation au cours des 6 derniers mois
■ Avec déficit résiduel de la mémoire ou de fonctionnement refus
t
54 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
tremblements
■ Bénins, essentiels ou héréditaire (familial) 6 mois
– Sans traitement ou avec un médicament non antiparkinsonien
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Traité avec Sinemet ou avec un médicament antiparkinsonien 12 mois
– Aucun tremblement de la tête, du cou ou des mains
– Investigation neurologique complétée ne confirmant aucun diagnostic de maladie de Parkinson ou d’autre maladie
■ Évaluation en cours Différée
■ Traité avec 2 médicaments non antiparkinsonien ou plus refus
■ Traité avec 1 médicament antiparkinsonien ou plus et aucune investigation neurologique refus
■ Attribuable à la maladie de Parkinson refus
trouble des vertèbres ou de la colonne vertébrale, non classifié autrement Voir dégénérescence discale
tuberculose
■ Résolue, sans traitement 12 mois
■ Traitement en cours Différée
■ Active refus
tumeurs bénignes
■ Cerveau, colonne vertébrale
– Excision chirurgicale 24 mois
- Aucun déficit neurologique résiduel
- Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
■ Non opérée, contrôlée au moins tous les 6 mois, non évolutive 24 mois
– Aucun signe de cancer
– Aucun déficit neurologique résiduel
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
■ Autres sites
– Excision chirurgicale ou non opérée, suivi régulièrement, non évolutive 6 mois
- Aucun déficit neurologique résiduel
- Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
t
55Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
ulcères
■ Peau
– Résolu
- Aucun antécédent de maladie vasculaire périphérique ou circulatoire 6 mois
- Un épisode avec antécédent de maladie vasculaire périphérique ou circulatoire 12 mois
- 2 épisodes ou plus avec antécédent de maladie vasculaire périphérique ou circulatoire refus
– Actif ou chronique refus
– Donnant lieu à une amputation refus
■ Duodénal
– Asymptomatique 0 mois
– Antécédent d’au plus 2 saignements gastro-intestinaux 6 mois
- Valeurs de laboratoire normales
– Antécédent de 3 saignements gastro-intestinaux ou plus ou valeurs de laboratoire anormales refus
ulcères de décubitus (plaie de décubitus) refus
ulcère gastroduodénal
■ Asymptomatique 0 mois
■ Antécédent de saignement gastro-intestinal 6 mois
– Aucune consommation excessive d’alcool au cours des 36 derniers mois
urostomie Rechercher la cause
■ Sans cancer, rétablissement complet 6 mois
– Autonome avec soins et appareils associés
– Aucune chirurgie prévue
– Sans éruption cutanée
■ 2 chirurgies ou plus refus
utilisation d’oxygène refus
utilisation d’un cadre de marche refus
u
56 Directives De tarification
AssurAnce de soins de longue durée directives de tArificAtion | protection temporelle
conditions médicales Période de stabilité
varices (jambes) 0 mois
– Aucune limitation des AVQ ou des AIVQ
– Non associées à une maladie vasculaire périphérique
varices œsophagiennes refus
vasculite Voir artérite
ventriculopéritonéostomie refus
vertiges Voir étourdissement
vessie neurogène refus
vih positif refus
von-hippel-lindau refus
Waldenstrom refus
Wegener, granulomatose de… refus
Wernicke-Korskoff, syndrome de… refus
Wilson, maladie de… refus
Wiskott-aldrich, syndrome de… refus
Whipple, maladie de… refus
xeroderma pigmentosum refus
Zona
■ Après un épisode aigu de 3 mois ou moins 3 mois
■ Épisode d’une durée de plus de 3 mois, rétablissement complet, aucune douleur ni névralgie 12 mois
■ Investigation neurologique requise refus
v-W-x-Z
K0
47 (
01-
2012
)
100 %
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