Post on 24-Jul-2015
1
ASPEK HUKUM DALAM MANAJEMEN ARSIP REKAM MEDIK UNTUK MENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Pendahuluan
Sengketa hukum sering diawali kurang pedulinya tenaga kesehatan terhadap
catatan rekam medik. Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus
dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Institusi pelayanan kesehatan harus
menyimpan catatan mengenai kesehatan pasien karena penting sebagai kepedulian
pasien dan dokumen yang syah.
Status hukum berisi tentang identitas data pasien, ramalan penyakit, sejarah
keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan
laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan
pasien, laporan asuhan perawatan, ringkasan pasien masuk, catatan untuk
menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan, prosedur tindakan / pengobatan
dan tanda tangan dokter.
Perintah menulis dan menyimpan tertuang dalam Al-Qur’an surat Al Baqarah
ayat 282
م�ى ل م�س��� �ج�� �ل�ى أ �ن إ د�ي �م� ب��� �ت �ن د�اي �ذ�ا ت�� وا إ ذ�ين� آم�ن��� ا ال�� "ه�� ي� �ا أ ي
�ن� �ب$ أ ات ب� ك���� أ د�ل� و�ال ي��� �ع��� �ال �ب$ ب ات �م� ك��� �ك �ن �ي �ب� ب �ت �ك �ي �وه� و�ل �ب �ت اك ف���
�ب� … �ت �ك يHai orang-orang yang beriman, apabila kamu bermu`amalah tidak secara tunai untuk
waktu yang ditentukan, hendaklah kamu menuliskannya. Dan hendaklah seorang
penulis di antara kamu menuliskannya dengan benar. Dan janganlah penulis enggan
menuliskannya ….
QS: Al-Muthaffifin 18-20
اب� �ت��� �ن� ك ون� إ 3ي��" ل ا ع� اك� م��� د�ر�� ا أ وم$ و�م��� ق��� اب$ م�ر� �ت��� ك
3ين� 3ي ل �ف�ي ع� ار� ل �ر� األبDisampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
2
…. sesungguhnya kitab orang-orang berbakti itu (tersimpan) dalam 'Illiyyin. Tahukah kamu
apakah 'Illiyyin itu ? (Yaitu) kitab yang bertulis.
Permasalahan Umum Kearsipan Saat ini ;
o Tahun 2002 Pulau Sipadan dan Ligitan lepas dan menjadi milik Malaysia
o Dari sini konflik antara Prita Mulyasari dan Rumah Sakit OMNI yang berujung
pada proses di pengadilan
o Tumpukan Arsip yang kacau ; Mungkinkan kita bisa melayani masyarakat
dengan baik
o Banyak yang ingin mendapatkan arsip, tetapi kita sering tidak peduli dengan
arsip
o Lahirnya Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan dan
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Tentang Pelaksanaan UU 43
tahun 2009 tentang Kearsipan
PENGERTIAN ARSIP
(Pasal 1 UU No. 43 Tahun 2009)
“Arsip” ialah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai
perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh
lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi
politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
PEMBEDAAN ARSIP
(Pasal 1 UU No. 43/2009)
a. Arsip Dinamis yang dipergunakan secara langsung dalam kegiatan pencipta arsip
dan disimpan selama jangka waktu tertentu;
b. Arsip Statis yang dihasilkan oleh pencipta arsip karena memiliki nilai guna
kesejarahan, telah habis masa retensinya, dan berketerangan dipermanenkan yang
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
3
telah diverifikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh Arsip Nasional
RI atau lembaga kearsipan.
TUJUAN PENYELENGGARAAN KEARSIPAN
(Pasal 3 UU 43 tahun 2009)
Menjamin :
• Terciptanya arsip dengan baik dan benar
• Ketersediaan arsip yang autentik dan tepercaya
• Terwujudnya penyelenggaraan kearsipan yang handal
• Perlindungan kepentingan negara dan hak keperdataan
• Keamanan dan keselamatan arsip
• Keselamatan aset negara
• Peningkatan kualitas pelayanan publik
Fungsi Arsip :
• Pengambilan Keputusan
• Perencanaan, Pelaksanaan, Pengawasan
• Bahan Bukti dan Perlindungan Hukum
• Memori Organisasi
• Rujukan Penelitian Sejarah
• Pembangun komitmen kebangsaan
• Penyelamatan Aset, DLL
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT
(UU 44 tahun 2004, Ps. 29 ) antara lain :
1. Menyelenggarakan rekam medis
2. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban
pasien.
3. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws);
HAK PASIEN
(UU 29 tahun 2004, Ps. 52 )
1. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis;
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
4
2. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
3. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
4. Menolak tindakan medis;
5. Mendapatkan isi rekam medis
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
7. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Aspek hukum:
1. Mempunyai nilai hukum.
2. Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan
Rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara
benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaannya
10.Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
5
Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek
hukum adalah:
1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan
langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak
dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca
dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis,
apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat
atau tenaga kesehatan yang lainnya.
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang
dicoret masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret
sehingga tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa
menghapus isi yang salah.
10.Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai
pasal penipuan.
Kegunaan rekam medis
1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien dirawat.
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
6
4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan tenaga kesehatan
6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan
7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, dipertanggungjawabkan
dan laporan.
Kepemilikan rekam medis.
1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:
a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.
b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam
penyembuhan pasien
c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.
Direktur RS bertanggungjawab atas:
1) Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis
2) Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak
2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis.
Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.
3. “Milik umum”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb)
Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu,
pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali:
1. Keperluan hukum
2. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya.
3. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri
4. Riset / edukasi
5. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.
Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
7
Laporan / catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan , pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien. Tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena
menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepada pasien keluarga
pasien harus oleh dokter yang merawat.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama,
alamat. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk
ketenangan dan keamanan rumah sakit)
a. orang terpandang / pejabat
b. atas permintaan pasien
Sumber-sumber yang mengikat :
1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran. Bila ada diantara petugas RS membocorkan
rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain:
KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu
rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya,
baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-
lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama.
Persetujuan Pasien
Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan
Jenis-jenis persetujuan:
1. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis)
2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan
dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien
3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan
bahwa kepadanya setelah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien.
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
8
Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya
rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan
dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan
persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rumah sakit dan
pengobatan medis. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent).
Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di
atas, misalnya pembedahan.
Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis
Rekam medis terdiri dari dua bagain, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang
diterima pasien selama berada di rumah sakit.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan,
riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam
medis memiliki:
1. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan,
2. Riwayat penyakit pasien secara lengkap,
3. Laporan pemeriksaan fisik
4. Instruksi, diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang
tenaga kesehatan yang berwenang. Intruksi per telepon dapat diterima oleh
perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera
ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab.
5. Observasi, segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi.
6. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik,
yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter,
dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap
mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis
pasca bedah.
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
9
Aspek Pendukung Layanan Medik
Terkait Pelayanan Medik :
1. Medis
2. Etika profesi
3. Tehnologi Informasi Komunikasi
4. Hukum Kesehatan
5. Manajemen layanan
6. Manajemen Kearsipan
Manajemen Arsip
1. Bidang Manajemen Administrasi umum yang menitikberatkan perhatian terhadap
penghematan / efisiensi dalam penciptaan, pemeliharaan, penggunaan dan
penyusutan arsip (Peter Walne: 1988)
2. Pengendalian yang sistematik dan ilmiah terhadap semua arsip yang diperlukan
oleh suatu organisasi dalam Pelaksanaan Kegiatan (Mary F Robek: 1987)
Tujuan manajemen Arsip
1. Mewujudkan efektifitas dan efisiensi pengelolaan arsip Organisasi.
2. Menjamin bahwa arsip-arsip yang tidak bernilaiguna dapat dimusnahkan secara
sistematis.
3. Menjamin bahwa arsip-arsip yang bernilai informasi dapat dilindungi dan
dipelihara.
4. Mempermudah akses dan penggunaan.
Kebijakan Manajemen Arsip Dinamis
(UU 43/2009)
1. Penciptaan
• Baik dan Benar
• Memenuhi unsur: struktur, isi dan konteks
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
10
• Diatur dan didokumentasi secara akurat
2. Penggunaan dan pemeliharaan
• Wajib menyediakan pada pengguna yang berhak
• Dibuat sebuah daftar: Arsip Umum dan Arsip Terjaga
• Wajib menjaga keutuhan, kemanan & keselamatan
• Pemeliharaan sesuai standar pemeliharaan
3. Penyusutan
• Meliputi: Pemindahan, Pemusnahan,& Penyerahan.
• Dilaksanakan Pencipta Arsip
• Dilaksanakan berdasarkan Jadwal Retensi Arsip
• Dilaksanakan sesuai peraturan dan prosedur.
Kunci Manajemen Arsip
1. Perencanaan yang tepat dan aplikabel.
2. Pengorganisasian yang cermat, akurat, efektif dan efisien.
3. Pelaksanaan yang efektif dan efisien.
4. Pengawasan yang ketat, transparan dan bertanggungjawab.
Media (Rekam Informasi) Arsip / Dokumen
1. Arsip kertas (konvensional)
2. Arsip peta udara (kartografik) dan gambar rancang bangunan (blue print)
3. Arsip pandang dengar
a. Arsip gambar statik
b. Arsip gambar bergerak
c. Arsip rekaman suara
4. Bentuk mikro
(micro film, micro fische)
5. Arsip elektronik
Arsip Rekam Medis
1. Menurut pasal 46 UU Praktik Kedokteran:
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
11
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
2. Menurut Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008:
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien.
Rujukan Peraturan Tentang Arsip Rekam Medik
1. UU 8/1997 : Dokumen perusahaan
2. UU 29/2004 : Praktik kedokteran,
3. UU 43/2009 : Kearsipan
4. UU 44/2009 : Rumah Sakit
5. UU 11/2008 : ITE
6. UU 14/2008 : KIP
7. PP 10/1966 : Wajib simpan rahasia kedokteran,
8. Permenkes no 269/Menkes/Per/III/2008 : Rekam Medis
9. SK Menkes 034/Birhup/1972 : Perencanaan & pemeliharaan RS,
10.SK Dirjen Yanmed 78 tahun 1991 : Penyelenggaraan RM,
11.Permenkes 585 tahun 1989 : Persetujuan tindakan medik,
12.SE Dirjen Yanmed no:HK.00.06.1.5.01160 : Petunjuk teknis pengadaan formulir
RM dasar dan pemusnahan arsip RM, dsb.
Jenis Arsip Rekam Medik
Menurut permenkes.269/Menkes/PER/III/2008) :
1. Arsip RM Pasien Rawat Inap
2. Arsip RM Pasien Rawat Jalan
3. Arsip RM Pasien Gawat Darurat
4. Arsip RM Pasien dalam keadaan Bencana
Manfaat Arsip Rekam Medik
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
12
Permenkes No.269 Tahun 2008 pasal 13:
1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien,
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan perlindungan tenaga medis,
3. Alat bukti penegakan hukum, disiplin dan etika profesi kedokteran
4. Keperluan pendidikan dan penelitian,
5. Dasar pembiayaan pelayanan kesehatan pasien,
6. Bahan data statistik kesehatan.
Mengapa Sarana Kesehatan Perlu Manajemen Arsip ?
1. Setiap Sarana Kesehatan membuat dan mendapatkan informasi yang benar dan
efisien.
2. Setiap Sarana Kesehatan memiliki tanggung jawab hukum, moral dan
profesional untuk menciptakan, menyimpan, memelihara, menyelamatkan arsip
3. Sarana Kesehatan berkompetisi memberikan pelayanan yang baik kepada
pasien dan keluarganya
4. Sarana Kesehatan berkepentingan mencapai efisiensi dan efektifitas
operasionalisasi SK melalui arsip yang diciptakannya.
5. Sarana Kesehatan berkepentingan mengontrol terjadinya penumpukan arsip
yang bisa berdampak pada tingginya biaya hanya untuk menyimpan arsip yang
sebenarnya sudah tidak digunakan lagi.
Manajemen Arsip Rekam Medik Dalam Pendekatan Proses (Daur Hidup)
1. Penciptaan :
a. Desain formulir: Fisik, Isi, struktur
b. Manajemen formulir
c. Manajemen Copy,etc
2. Penggunaan & Pemeliharaan :
a. Pendokumentasian
b. Pengambilan Keputusan,
c. Penelitian,
d. Referensi,
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
13
e. Kepentingan hukum,
f. Ditata dan diklasifikasi
3. Penyusutan :
a. Pengembangan Jadwal Retensi Arsip,
b. Pemindahan,
c. Penyimpanan arsip inaktif,
d. Penyerahan statis,
e. Pemusnahan
Kewajiban Pencipta Arsip Dalam Penciptaan Arsip
(UU 43/2009)
1. Membuat atau menerima arsip
2. Penciptaan harus berdasarkan tata naskah, klasifikasi arsip, dan sistem
keamanan dan akses arsip
3. Membuat registrasi
4. Mendistribusi secara cepat, tepat, lengkap dan aman
5. Menjaga autenstisitas arsip yang diciptakan
Kewajiban Membuat Rekam Medis
1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, Pasal 46 ;
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2. Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang rekam medis, Pasal 5 ;
‘Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis’.
3. UU No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit, Pasal 29, ayat (1) point h :
Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban menyelenggarakan rekam medis;
Tata Penciptaan Arsip Rekam Medis (Records Madical)
UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
14
1. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan.
2. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 51
Ancaman tidak membuat RM penjara 1 tahun atau denda Rp 50.000.000,-
Manajemen Penciptaan Arsip Rekam Medik
Desain Formulir:
1. Fisik : Format, bahan, ukuran, warna
2. Isi : informasi apa saja yang harus ada
3. Struktur : penataan / layout isi
Apa perlu beda Form ARM antara rawat Inap, rawat jalan, rawat darurat,
bencana massal ?
Manajemen Formulir:
1. Perencanaan Formulir2 Rekam Medik
2. Teknis operasional form Rekam Medik
3. Pengendalian form Rekam Medik
4. Perencanaan copy form Rekam Medik
5. Tata cara pelaksanaan copy Rekam Medik
6. Pengendalian copy form Rekam Medik
Kepemilikan Arsip Rekam Medis (Records Madical)
1. UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47
a. Dokumen rekam medis milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan,
b. Isi rekam medis milik pasien.
c. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. PMK 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 12
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
15
a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c. Isi rekam medis PASIEN dalam bentuk ringkasan rekam medis.
d. Ringkasan rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis. dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau
atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu
Prinsip Penggunaan Arsip Dinamis
(PP 28 TAHUN 2012, Ps. 37-39)
1. Untuk kepentingan pemerintahan dan masyarakat
2. Ketersediaan dan autentisitas arsip dinamis menjadi tanggung jawab pencipta
arsip.
3. Penggunaan arsip dinamis dilaksanakan berdasarkan sistem klasifikasi
keamanan dan akses arsip
4. Dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
Hak Pasien Terhadap Arsip Rekam Medis
(The Medical Records Institute)
1. Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi
kesehatan mereka;
2. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi;
3. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim);
4. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru
Dimensi Penggunaan Arsip Rekam Medis
1. HARUS ada Pedoman Penggunaan / peminjaman ARM
2. Mekanisme dan prosedur penggunaan / peminjaman ARM
3. Untuk Keperluan apa ARM digunakan
4. Siapa yang bisa atau berhak menggunakan ARM
5. Dalam hal apa penggunaan ARM dilarang
6. Kewajiban dan tanggung jawab dalam penggunaan ARM
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
16
7. Persyaratan penggunaan ARM
8. Kepentingan apa ARM digunakan
9. Alat dan mekanisme kontrol penggunaan ARM
10.Sanksi penyalagunaan penggunaan ARM
Penggunaan Arsip Rekam Medis Saat Ini
1. Permintaan ARM harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
2. Ringkasan ARM dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak.
3. Pemanfaatan ARM untuk kepentingan penelitian dan pendidikan tidak diperlukan
persetujuan pasien bila dilakukan untuk kepentingan negara.
4. Harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
KECUALI: PASAL 10 AYAT (2) (PMK No. 269/2008)
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan lembaga berdasarkan ketentuan perundangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
Pemeliharaan Arsip Dinamis
Menurut PP 28 TAHUN 2012
1. Dilakukan untuk menjaga keautentikan, keutuhan, keamanan, dan
keselamatan arsip;
2. Terhadap arsip vital, arsip aktif, dan arsip inaktif
3. Meliputi:
a. pemberkasan arsip aktif;
b. penataan arsip inaktif;
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
17
c. penyimpanan arsip; dan
d. alih media arsip.
Tujuan Menyimpan Arsip Rekam Medik
a. Agar Arsip Rekam Medik selalu dalam keadaan lengkap dan utuh,
b. Standardisasi Penyimpanan dengan SOP
c. Arsip Memiliki identitas yang jelas dan baku
d. Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali Arsip Rekam Medik.
e. Melindungi Arsip Rekam Medik dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi
maupun biologi.
f. Menjaga kerahasiaan Arsip Rekam Medik.
g. Efektifitas dan efisiensi kerja pelayanan kesehatan
Prinsip Pemberkasan Arsip
(PP 28/2012)
1. Untuk Arsip Aktif
2. Berdasarkan Klasifikasi Arsip
3. Dibuat Daftar Arsip Aktif : Memuat Daftar Berkas dan Daftar Isi Berkas
Prinsip Penataan Arsip
(PP 28/2012)
1. Untuk Arsip Inaktif
2. Berdasarkan Asal Usul dan Aturan Asli
3. Kegiatan meliputi:
a. pengaturan fisik arsip;
b. pengolahan informasi arsip; dan
c. penyusunan daftar arsip inaktif.
4. Dibuat Daftar Arsip Inaktif
Prinsip Penyimpanan Arsip
(PP 28/2012)
1. Untuk Arsip Aktir dan Inaktif
2. Arsip Aktif tanggung jawab Pimpinan Unit Pengolah
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
18
3. Arsip Inaktif tanggung jawab Pimpinan Unit Kearsipan
4. Untuk menjamin keamanan fisik dan informasi
Alih Media Arsip (AMA)
(PP 28/2012)
1. Dapat dalam bentuk dan media apapun sesuai kemajuan teknologi informasi dan
komunikasi
2. Pimpinan pencipta arsip menetapkan kebijakan Alih Media Arsip,
3. Dilaksanakan dengan memperhatikan kondisi arsip dan nilai informasi
4. Arsip yang dialihmediakan tetap disimpan
5. Alih Media Arsip diautentikasi oleh pimpinan di lingkungan pencipta arsip dengan
memberikan tanda tertentu yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan arsip
hasil Alih Media Arsip.
6. Pelaksanaan Alih Media Arsip dinamis ditetapkan pimpinan pencipta arsip.
Pemeliharaan Arsip Rekam Medik :
Unsur Yang Perlu Diperhatikan:
1. Pedoman Penyimpanan dan pemeliharaan Arsip Rekam Medik
2. Perencaanan penataan Arsip Rekam Medik
3. Pengklasifikasian Arsip Rekam Medik
4. Pengorganisasian penyimpanan dan pemeliharaan Arsip Rekam Medik
5. Pemilihan dan petapan metode simpan Arsip Rekam Medik
6. Pemilihan peralatan simpan Arsip Rekam Medik
7. Pengendalian penyimpanan Arsip Rekam Medik
8. Kemungkinan Alih Media Arsip Rekam Medik
Kerahasiaan Arsip Rekam Medik :
1. UU No.29 th. 2004 pasal 47(2)
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi
dan pimpinan sarana kesehatan setempat.
2. Permenkes 749a pasal 13
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
19
Sarana kesehatan bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya, atau
pemalsuan rekam medis, penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.
Penyusutan Arsip
Prinsip Dalam Penyusutan Arsip (PP 28/2012) :
1. Kegiatan Memindahkan, Memusnahkan, Menyerahkan
2. Ada Pedoman Penyusutan
3. Ada JRA (Jadwal Retensi Arsip), sebagai alat penyusutan
4. Arsip yang disusutkan telah habis masa retensi
5. Ada Penetapan Penyusutan
6. Dilakukan dengan mekanisme, prosedur yang benar
7. Ada Pendokumentasian Penyusutan.
Retensi Arsip
(Surat Edaran YanMed No.HK.00.06.1.501160 tahun 1995)
Jadwal Retensi Arsip disusun komite medis dan unit rekam medis dengan persetujuan
direktur rumah sakit.
NO JENIS ARSIP JANGKA SIMPAN KET
AKTIF INAKTIF
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th
3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th
4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th
5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
6 Ketergantuangan Obat
15 th 15 th 2 th 2 th
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
20
7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th
8 Paru 5 th 10 th 2 th 2 th
Retensi Arsip Rekam Medis(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
NO JENIS ARSIP JANGKA SIMPAN NASIB AKHIR
1 RM Rawat Inap sekurang-kurangnya 5 tahun sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Musnah
2 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
Musnah
3 RM pada sarana yankes non RS
sekurang-kurangnya 2 tahun Musnah
Model Jadwal Retensi Arsip
NO JENIS ARSIP JANGKA SIMPAN KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 RM Rawat Inap Musnah
2 RM Rawat Jalan Musnah
3 RM Rawat Darurat Musnah
4 RM Rawat Bencana
Musnah
5 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
Musnah
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
21
Dalam Penyusutan Rekam Medik
(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
1. Tidak mengatur / mengenal adanya pemindahan Arsip Rekam Medik
2. Tidak komprehensif mengatur pemusnahan Arsip Rekam Medik
3. Tidak mengatur / mengenal adanya penyerahan Arsip Rekam Medik
4. Tidak memiliki Jadwal Retensi Arsip Rekam Medik secara konkret
Prinsip Pemusnahan Arsip
(Ps. 51 UU 43 TAHUN 2009)
1. Tidak memiliki nilai guna,
2. Telah habis masa retensinya dan berketerangan dimusnahkan sesuai JRA,
3. Tidak ada peraturan perundangan yang melarang,
4. Tidak berkaitan dengan proses peyelesaian suatu perkara,
5. Wajib dilaksanakan sesuai prosedur yang benar,
6. Tanggung jawab pencipta arsip.
Prinsip Penyerahan Arsip
(UU 43 TAHUN 2009)
1. Wajib dilakukan oleh lembaga pemerintah / swasta,
2. Arsip tersebut memiliki nilai kesejarahan,
3. Telah habis masa retensinya dan berketerangan permanen sesuai JRA,
4. Tanggung jawab pencipta arsip.
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012
22
Kesimpulan :
Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang
mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan, pelayanan,
terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter yang merawat, tanda tangan pasien yang
bersangkutan, dan lain-lain. Dengan kata lain, rekam medis dapat memberikan
gambaran tentang standar mutu pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Berkas rekam medis juga
menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan
penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat
melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja,
kecelakaan pribadi atau malpraktek.
Manajemen arsip rekam medik yang baik mempermudah pasien : Ketika berobat
Arsip Rekam Medik bisa cepat ditemukan, ketika pasien ingin mengetahui Arsip Rekam
Medik dapat segera dicukupi, ketika mau beralih pemeriksaan ke sarana kesehatan lain
Arsip Rekam Medik dapat dipenuhi dengan cepat, mudah, murah.
Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012