Post on 13-Jul-2016
description
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI
Dalia Novitasari S.Kep Ners.,M.Kep
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN ANALISA DATA INTERVENSI IMPLEMENTASI
DATA SENJANGPRIORITAS MASALAH
DATA SUBJEKTIFDATA OBJEKTIF
ANALISA PENYEBABMASALAH KEP
RENCANATUJUAN
RASIONALISASI
IMPLEMENTASIRESPON PASIEN
EVALUASI (SOAP)
PENGKAJIAN
ANAMNESIS : RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT KESEHATAN DAHULURIWAYAT KESEHATAN SAAT INI ( BERBAGAI KEJADIAN YANG MENUNJUKAN STATUS SISTEM IMUN SERTA FAKTOR DAN KEJADIAN YG MEMPENGARUHI FUNGSI SISTEM IMUN )
FAKTOR – FAKTOR DAN KEJADIAN YANG PENGARUHI SISTEM IMUN
INFEKSIKELAINAN ALERGIKELAINAN
AUTOIMUNPENY. NEOPLASMAKEADAAN SAKIT
KRONIS
RIWYAT PEMBEDAHAN IMUNISASI PENGGUNAAN OBAT-
OBATAN TRANSFUSI DARAH FAKTOR LAIN YG
PENGARUHI FUNGSI HASIL PEMERIKSAAN
LAB DAN DIAGNOSTIK LAINNYA
FAKTOR-FAKTOR LAIN
RIWAYAT KEBIASAAN MEROKOKMINUM – MINUMAN KERASASUPAN DIETTINGKAT STRESSPEMAJANAN DI RUMAH/TEMPAT KERJAPOLUTAN
RIWAYAT KESEHATAN
INFEKSI DAN IMUNISASISTATUS IMUNISASIRIWAYAT KONTAK DG PENYAKIT MENULAR APAKAH ADA TINDAK LANJUT YG SUDAH DILAKUKAN?KONTAK DG INFEKSI ? TANGGAL & TIPE THERAPI YG DIDAPAT.
PEMERIKSAAN FISIK
PALPASI NODUL LIMFATIKUS, PEMERIKSAAN KULIT, MEMBRAN MUKOSA & SISTEM RESPIRATORIK, GASTROINTESTINAL, UROGENITAL, KARDIOVASKULER NEUROSENSORIK
ALERGI
RIWAYAT ALERGI BAGAIMANA REAKSI ALERGI BAGAIMANA TINDAKAN YANG BIASA DIBERIKAN SAAT TERJADI REAKSI ALERGI
KELAINAN AUTOIMUN
TANYA KELAINAN AUTOIMUN SPT : LUPUS ERITEMATOSUS, ARTRITIS REMATOID, PSORIASIS
TANYA AWITAN, KEPARAHAN, REMISI, EKSASERBASI, KETEBATASAN FUNGSIONAL
TANYA THERAPI YG PERNAH DAN SEDANG DIJALANI SERTA EFEKTIVITASNYA
PENYAKIT NEOPLASMA
RIWAYAT KANKER DALAM KELUARGA (TIPE, USIA AWITAN, HUB PASIEN DG ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT)
RIWAYAT KANKER PD PASIEN ( TIPE DAN TGL PENEGAKAN DIAGNOSA, TGL PEMERIKSAAN SKRINING DAN HASILNYA, JUGA THERAPI YG PERNAH DIJALANI)
BENTUK THERAPI RADIASI, KEMOTHERAPI SUPRESI FUNGSI IMUN
SAKIT KRONIK DAN PEMBEDAHAN
RIWAYAT PENYAKIT : DM , PENY RENAL, PPOMRIWAYAT AWITAN, BERATNYA SAKIT, THERAPI
YG SDG DIJALANIRIWAYAT OPERASI PENGANGKATAN LIMPA,
NODUS LIMFATIKUS, KELENJAR TIMUSRIWAYAT TRANSPLANTASI ORGAN
OBAT – OBATAN DAN TRANFUSI DARAH
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT MASA LALU RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT SAAT INI ( ANTIBIOTIK, KORTIKOSTEROID, OBAT OBAT ANESTHESI SUPRESI IMUN)
RIWAYAT TRANSFUSI DARAH 1 X /LEBIH PENYEBAB, REAKSI
PEMERIKSAAN FISIKPERIKSA KONDISI KULIT, MEMBERAN MUKOSA LESI, DERMATITIS, PURPURA, URTIKARIA, INFLAMASI DAN PENGELUARAN SEKRET
PERHATIKAN TANDA-TANDA INFEKSI CALOR (PANAS)DOLOR (NYERI) SKALA NYERIRUBOR (KEMERAHAN)TUMOR (PEMBENGKAKAN)FUNCTIO LAESA (PERUBAHAN FUNGSI)
PALPASI KELENJAR LIMFE SERVIKAL ANTERIOR, AKSILARIS, INGUINALIS PEMBESARAN CATAT LOKASI, UKURAN, KONSISTENSI DAN KELUHAN NYERI TEKAN
PEMERIKSAAN FISIK
PERIKSA SENDI NYERI TEKAN PEMBENGKAKAN KETERBATASAN GERAK
PERIKSA STATUS RESPIRATORIK OBSERVASI FREKUENSI NAFAS, BATUK,SUARA PARU (RR, PCH, RETRAKSI,dll)
STATUS KARDIOVASKULER EVALUASI ADANYA HIPOTENSI, TAHIKARDI, ARITMIA, VASKULITIS, ANEMIA
STATUS GASTROINTESTINAL CEK HEPATOSPLENOMEGALI, KOLITIS, VOMITUS DAN DIARE
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS UROGENITAL AMATI TANDA-TANDA INFEKSI ( frekwensi, dysuria, hematuri, sekret dari Uretra)
STATUS NEUROSENSORIK gangguan fungsi kognitif, pendengaran, perubahan visual, sakit kepala, migren,dll)
STATUS NUTRISI Obesitas / malnutrisiTINGKAT STRES & KEMAMPUAN ATASI MASALAH
LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
PEMERIKSAAN DARAH (Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, IgG, IgM, CD4, CD8)
TES KULIT BIOPSI SUM-SUM TULANG Uji antigen antibody spesifik Radioimmunoassay, Imunofluoresensi, aglutinasi, test fiksasi
komplemen. Uji infeksi HIV ELISA (Enzyme linked immunoabsorbent assay) sample yg positif dpt dikonfirmasi dgn Western blot Hitung sel CD 4 dan CD 8 Test antigent P24 Reaksi rantai polymerase (PCR: Polymerase chain reaction)
Gangguan / penyakit imunologi
Imunodefisiensi (respon imun berkurang)Ex; AIDS, leukemia
Hepersensitifitas (respon imun berlebihan)Ex; alergi, asma, reaksi transfusi
Penyakit autoimun Ex; sistemik lupus eritematosus / SLE, HIV / AIDS, miastenia gravis,dll
DIAGNOSA KEPERAWATAN NyeriKerusakan intergritas kulit Isolasi sosialKerusakan mobilitas fisikKeletihan/kelelahanPerubahan NutrisiKurang PengetahuanTidak efektifnya bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gasTidak efektifnya pemenuhan kebutuhan nutrisi
SLELEUKEMIAMIASTENIA GRAFIS
HIV / AIDS
Diagnosa Keperawatan : Nyeri b/d inflamasi dan kerusakan jaringan
Kaji Keluhan Nyeri : Pencetus, catat lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala nyeri 1-10).
Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.Dorong penggunaan teknik manajemen stress,
contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi
Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi
Kolaborasi pemberian analgetik
Kerusakan integritas kulit b/d proses penyakit.
Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor,sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan
Pertahankan/instruksikan dalam hygiene kulit, misalnya membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhati-hati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.
Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk
Diagnosa Keperawatan : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Kaji fungsi pernafasan Berikan posisi semi-fowlerLatih nafas dalam & batuk efektifBerikan fisioterapi dada jika perluLakukan suction jika perluBerikan intake cairan 2,5-3L/hariBerikan pengobatan: OAT, ekspektoran, dll
Diagnosa Keperawatan : Tidak efektifnya pemenuhan kebutuhan nutrisi
Hitung kebutuhan kalori pasienBerikan porsi kecil & seringMinuman bergizi antar waktu makanCuci mulut sebelum makanJaga kebersihan ruangan, hindari bau tidak sedap yg dapat menurunkan selera makan