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Arzneimittel und Ernährungssonden
Was ist zu beachten?
Fortbildung 23.10.2010
Dr. rer.nat. Hans-Peter LippChefapotheker
Universitätsklinikum Tübingen
Gliederung
• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation
• Arzneimittelassoziierte Probleme • Algorithmus zur Arzneimittel-
auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung
Gliederung
• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation
• Arzneimittelassoziierte Probleme • Algorithmus zur Arzneimittel-
auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung
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Sonden im Überblick
Kinder- und Dünndarmsonden: ca. 5-8 CH (Außendurch-messer); cave: Innendurchmesser des Anschlussstücks ist entscheidend (z.B. falls nur 1,6 mm!, dann: kein Durchgang für Pellets oder Arzneimittelpartikel)
Kapseln(Hartkapseln mit Pulverinhalt)
• Zuerst den universellen Trichteradapter mit der Sondenöffnung der Ernährungssonde CH12 konnektieren
• Hartgelatinekapsel öffnen und den Inhalt (Pulver) in den trockenen Trichteradapter überführen
• Eine Spritze in den Trichteransatz einspritzen und mit 10-15 ml Wasser spülen
• Das Mörsern und Suspendieren des Kapsel-inhalts ist in der Regel unnötig. Es genügt, wenn mit einem trockenen Trichteradapter gearbeitet wird.
Tabletten(unretardiert bzw. nicht magensaftresistenter Überzug)
• Die Tabletten oder Dragees in einer Reibschale aus Porzellen (oder Kunststoffmörser) zu einem feinen Pulver mörsern und mit 10-15 ml Wasser aufnehmen
• Den universellen Trichteradapter mit der Sondenöffnung konnektieren.
• Die Spritze in den Trichteransatz einsetzen und die Suspension in Teilmengen applizieren, zwischendurch nochmals aufschwemmen
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Gliederung
• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation
• Arzneimittelassoziierte Probleme• Algorithmus zur Arzneimittel-
auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung
Sondenverstopfung (Okklusion)Z.B.: Verkleisterte Sondennahrung an der Austrittsöffnung
• Mögliche Maßnahmen zur Beseitigung– Warmes Wasser– Pepsinwein– Preiselbeersaft– Kohlensäurehaltige
Getränke– Coca-Cola– Ascorbinsäure– NaHCO3-Lsg. 8,4% +
Pankreatin
Verstopfen der Sonde
• Sonde vor und nach der Medikamentengabe mit 15-30 ml Wasser spülen. Zwischen den einzelnen Gaben 3-5 ml.
• Bei Verstopfung kann versucht werden, mit 10 ml Cola oder Pepsinwein eine Rekanalisation zu erreichen
• Zum Entfernen von Nahrungsresten kann versucht werden, ein Pankreasenzym-Präparat fein zu mörsern (alternativ: Pankreatin-Pulver) und in NaHCO3 8,4% aufzuschlämmen. Kurze Zeit einwirken lassen, anschließend nachspülen
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Arzneimittel-assoziierte ProblemeÜbersicht
• Bestimmte Überzüge (z.B. Retardmatrix, magensaftresistenter Überzug, OROS) und Pellets dürfen nicht zermörsert werden
• Alternative (einfacher zu applizierende) Arzneiformen (z.B. Lösung) stehen nicht zur Verfügung
• Keine gleichzeitige Verabreichung mit Sondennahrung möglich (zeitlicher Abstand!)
• Potentielle cmr-Eigenschaften
Abstand zur Ernährung – warum?Ante cenam (nüchtern) versus zum oder (kurz) nach dem Essen (p.c.)
Füllungszustand des Magens berücksichtigen
Kann der Patient noch schlucken?Cave: magensaftresistente mono-unit-Darreichungsformen
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Warum Pellets?Kontinuierliche Pyloruspassage unabhängig
vom Füllungszustand des Magens
Mono-Unit versus PelletBeide nicht zermörsern!!!
Besondere galenische Retard-Darreichungsformen
z.B. BELOC ZOK z.B. DIBLOCIN PP (OROS)
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OROS Systeme (z.B. JURNISTA, OMNIC OCAS, DIBLOCIN PP) sind nicht zermörserbar!
Cave: keine Retard-Darreichungsformen zermörsern!
Critical Dose Drugs: therapeut. Bereich: Faktor 2 x AUC,Blutspiegelkontrollen erforderlich, vergleichsweise geringe Schwankungen der Plasmaspiegel können erhebliche klinische Folgen haben (Galenik!)
Besondere DarreichungsformenHilfsstoffe als Indikatoren
• Magensaftresistente Darreichungsformen– Dibutylphthalat– Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer 1:1
• Push-Pull-Kinetik (PP)– Hypromellose 2%ige Lsg. 5 & 15 mPa.s, Macrogol
2.000.000-5.000.000*
• Retardierte Darreichungsformen– Ethylcellulose (Celluloseacetat), Hypromellose,
Poly(ethylacrylat-co-methylmathacrylat-Dispersion
*LYRINEL, JURNISTA, DIBLOCIN PP
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Gliederung
• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation
• Arzneimittelassoziierte Probleme • Algorithmus zur Arzneimittel-
auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung
Probleme der Zermörser- und Suspendierbarkeit
TEGRETAL Susp. (1:1 mit Wasser verdünnen), 3-5 EDO/Tag
TEGRETAL RETARD
Problem der Notwendigkeit, Sondennahrung für 2 h vor und nach Phenytoin-Gabe (2 EDO) unterbrechen. EPANUTIN Suspension 1:2 mit Wasser verdünnen (jeweils vorher und nachher Sonde spülen); Alternative: KEPPRA?
PHENHYDAN Tabl.
ORFIRIL SAFT (post cenam) Tagesdosis auf 3-4 EDOAlternative KEPPRA prüfen
ORFIRIL LONG
Mögliche AlternativenHandelsname
Umstellungen Peroralia/PädiatrieUniversitätsapotheke Tübingen
Enalapril Suspension 1 mg/ml (60 Tage bei 4°C)
Enalapril Kapseln
Spironolacton 5 mg/ml(60 Tage bei 4°C)
Spironolacton
Metoprolol Lsg. 5 mg/ml(4 Wochen bei 4°C)
Metoprolol 0,5 mg & 2 mg
Clonidin Lsg. 0,005 mg/ml(Mind 6 Wochen 4°C)
Clonidin 2 µg & 7 µg
Captopril Lsg. 0,05% & 0,2% (m/V) (3 Monate 4°C)
Captopril KapselnJetzt (Haltbarkeit)Bisher
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Algorithmus zur Arzneimittelauswahl(Teil I)
W. Probst MMP 2005; 28: 376-390
Algorithmus zur Arzneimittelauswahl(Teil II)
W. Probst MMP 2005; 28: 376-390
Alternative Therapieoptionen
• Transdermale Applikationsformen– Fentanyl (DUROGESIC TTS statt MST Retard),
Oxybutinin (KENTERA TTS), Rivastigmin (EXELON TTS), Presomen durch Hormonpflaster ersetzen
• Infusion statt oraler Gabe– IV Bisphosphonat (ACLASTA) anstelle von oralem
Alendronat wöchentlich; bei Kontraindikation Denosumab (PROLIA) s.c. 2mal jährlich
• Inhalationstherapie– Inhalatives ß2-Sympathomimetikum (z.B. OXIS)
anstelle ungeeigneter retardierter Produkte (z.B. BRICANYL DURILES)
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Probleme der Zermörser- und SuspendierbarkeitRetardzubereitungen
MST Retardgranulat bzw. FENTANYL TTS
MST Retardtabletten(Matrix)
Unretardiertes MADOPAR LT; alternativ: DUODOPA
MADOPAR Depot Retardtabl.
Isoptin Tagesdosis auf 3-4 Einzelgaben verteilen
ISOPTIN 120 mg KHK Retardtabl.
2x1 Retard = 4x1 C. forteCORVATON RETARD
AKINETON Tabl. (unretardiert) 3-4 EDO/Tag
AKINETON RETARD
Mögliche AlternativenHandelsname
Aut simile ÜberlegungenNIFEDIPIN RETARD versus AMLODIPIN
Probleme der Zermörser- und Suspendierbarkeit
ROCALTROL Lsg. (Import)DECOSTRIOL Kps.
SEMPERA LIQUIDSEMPERA Kapseln
RANITIC Tabl. oder IV oral verabreichen
MAALOXAN Susp.
Chloralhydrat Lsg. 5% UATCHLORALDURAT Kps.
ACLASTA IV 1mal/JahrVit.D3 Tropfen 1mal/Woche
FOSAVANCE 5800
Mögliche AlternativenHandelsname
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Probleme der Zermörser- und SuspendierbarkeitMagensaftresistente Überzüge
ANTRA oder NEXIUM MUPS Tabl. mit inkorporierten magensaftresistenten Pellets
PANTOZOL Tabl.
Nur bei duodenaler SondenlageNaHCO3 Tabl.
LAXANS RATIOPHARM Trp. (INN: Na.picosulfat)
DULCOLAX DrgINN: Bisacodyl
Mögliche AlternativenHandelsname
Einige Tabletten zerfallen gut in Wasser
• BELOC ZOK (Retardpellets in Tablettenform eingebettet); ANTRA MUPS oder NEXIUM MUPS (magensaftresistente Pellets in Tablettenform eingebettet)
Protonenpumpeninhibitoren im Vergleich
98 Tabl.9,80 €
98 Tabl.9,80 €
98 Tbl.9,80 €
90 Tabl.55,55 €
100 Tabl.10 €
Zuzahlung
40 mg20 mg30 mg40 mg40 mgNERD
769�200�22
51211215
210,45�200� 200
829�200�46,6
166>20042
Cyp2C9Cyp2C19Cyp2D6Cyp3A4
Sulfatierung>> Cyp2C19
Nicht-enzymatisch
Cyp2C19 > Cyp3A4
Cyp3A4 >Cyp2C19
Cyp2C19 >Cyp3A4
Biotrans-formation
1-2 h1-2 h1,3-1,7 h1,2 h0,5-1 hHWZ
77%52%80%64% (d1)89% (d5)
30% (d1)65% (d5)
f
Panto-prazolPANTOZOL
Rabe-prazolPARIET
Lanso-prazolAGOPTON
Esome-prazolNEXIUM
Ome-prazolOMEP
Parameter
Zuzahlung ANTRA MUPS 2 x 90 Tabl. 20 mg: 20,50 €
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Gliederung
• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation
• Arzneimittelassoziierte Probleme • Algorithmus zur Arzneimittel-
auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung
Arzneimittel und Sondennahrung
Zumischen von Arzneimitteln zur Sondennahrung
• Pro– „Im Magen mischt es sich doch wieder“
• Contra– Mögliche kritische Erhöhung der Viskosität
kann Verstopfungen der Sonde provozieren– Mögliche ungewisse physikalisch-chemische
Inkompatibilitäten (z.B. mit sauren Arzneistofflösungen) können zum Brechen einer Emulsion führen
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Tacrolimus AbsorptionEffect of low- and high-fat meals
181 ng/mlxh201 ng/mlxh272 ng/mlxhAUC
6.47 h3.2 h1.37 htmax
5.88 ng/ml9.03 ng/ml25.6 ng/mlcmax
High-fatmeal
Low-fatmeal
Fastingcondition
Conclusion: Parameters between fasting and each fed condition were statistically significantBekersky et al J Clin Pharmacol 2001; 41: 176-82
Nüchterneinnahme empfohlenArzneimittelliste KOMMENTAR UKT 1. Auflage 2008/2009
• L-Methionin (ACIMETHIN)• Alendronat (Bisphosphonate)• L-DOPA/Benserazid (MADOPAR 125T)• L-Thyroxin• Lapatinib (TYVERB), Erlotinib (TARCEVA)• Pantoprazol (Protonenpumpenhemmer)• Tacrolimus• Mycophenolatmofetil (MMF) (CELLCEPT)• Desmopressin (MINIRIN)• Penicillin V (MEGACILLIN ORAL)• Itraconazol Lösung (versus Kps. zum Essen!)• Eisenpräparate
Cave: keine Retard-Darreichungsformen zermörsern!
Critical Dose Drugs: therapeut. Bereich: Faktor 2 x AUC,Blutspiegelkontrollen erforderlich, vergleichsweise geringe Schwankungen der Plasmaspiegel können erhebliche klinische Folgen haben (Galenik!)
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Food effect on Lapatinib BioavailabilityMagnitude, Variability & Disproportionality
4,3xfold(1,7-24)
1500 mg(n=27)
50% (54 g)High-fat
2,7xfold(0,8-5,7)
1500 mg(n=26)
5% (2 g)Low-fat
1,6xfold(0,9-2,9)
100 mg (n=19)
50% (54 g)High-fat
Increase of BioavailabilityCompared with Fasting
LapatinibDose
Fat content(%)
Meal
Grade 2 Diarrhea: 0% - 4% - 4% (mod. from Koch et al. JCO 2007; 5331-2)
Cave: cmr Arzneimittel z.B. Treosulfan (Ovastat)Ein Zytostatikum mit 100% oraler Bioverfügbarkeit
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• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation
• Arzneimittelassoziierte Probleme • Algorithmus zur Arzneimittel-
auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung
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Disaccharide• Maltose (Malzzucker)
– Partielle Hydrolyse aus Stärke; �-glykosi-discheVerknüpfung; Spaltung führt zu zwei mol Glucose
• Lactose (Milchzucker)*– 4-7% der Milch von Säugetieren; Spaltung führt zu
D(+)-Glucose und D(+)-Galactose
• Saccharose (Rohrzucker, Invertzucker)– Bestandteil vieler Pflanzensäfte, nicht
reduzierendes Disaccharid; Hydrolyse führt zu D-Glucose und D-Fructose
Bei Lactose-Intoleranz: Einsatz von Tilactase erwägen
Zöliakie (Glutenenteropathie): Schädigung der Zotten der Dünndarmschleimhaut führt zu einem Malabsorptionssyndrom
Cave: Weizenstärke (Amylum tritici) versus Maisstärke
Besondere physiko-chemische Eigenschaften ausgewählter flüssiger Arzneimittel
• Arzneimittel mit hohem Sorbitol-Gehalt– Cotrim K Saft, Dipiperon Saft, Spiropent Saft, Tavegil Saft,
Tegretal Susp.; Anm.: Sorbitol-Gehalt: 175-640 mg/ml (entspr. ca. 5-58 g/Tag); ab 7,5 g laxierend!
• Arzneimittel mit saurem pH-Wert (� 4,5)– ACC (3,0), ATOSIL (2,3), CEBION (2,2), EFFORTIL Lsg.
(3), MUCOSOLVAN Saft (3), CEFACLOR Saft (3,7), SAB SIMPLEX Susp. (4,6), TEGRETAL Susp. (4)
• Arzneimittel mit hoher Osmolarität (cave > 1000 mOsm/l bei duodenaler Applikation)– BIFITERAL Sirup (2700), ERGENYL Lsg. (4287),
EUNERPAN Liquidum (2150), IMODIUM Lsg. (9225), KEPPRA Lsg. (5244), LASIX LIQUIDUM (3938), MEGACILLIN ORAL (3217), ORFIRIL Saft (1094), CEFACLOR FORTE Tr.saft (2120), PARACETAMOL Lösung (4970), TEGRETAL Susp. (1728)
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• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation
• Arzneimittelassoziierte Probleme • Algorithmus zur Arzneimittel-
auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung
Arzneimitteltherapie via Ernährungssonde Wichtige Fragestellungen
• Art, Lage & Durchmesser der Sonde prüfen• Kann der Patient noch sicher schlucken?• Möglichst keine Gabe von Arzneimitteln direkt mit
einer Sondennahrung• Separate Verabreichung von Arzneimitteln• Flüssige Zubereitungen sind Mittel der Wahl (bei
hochosmolaren bzw. viskösen Lsg. und duodenalerSondengabe ausreichend verdünnen
• Ist die feste orale Form zermörserbar?• Ist ein aut-simile möglich?• Bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite
TDM intensivieren