Artritis of artrose,that’s the question

Woensdag 27 februari 2013

Programma (voor de pauze)

• 18.30 uur Opening & quiz door de voorzitter Dirk Soeters, huisarts

• 18.45 uur Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom?Marcel Posthumus, reumatoloog

• 19.00 uur Artritis, hoe stel ik dat vast? Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist

• 19.15 uur Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Marc Bijl, internist-reumatoloog

• 19.30 uur Pauze

Programma (na de pauze)

• 19.45 uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus

• 20.00 uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts

• 20.15 uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg

• 20.30 uur Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters

• 20.45 uur Afsluiting met hapje en drankje

Sponsoren

Quiz

Dirk Soeters huisarts

Vraag 1

• Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente.

• Ja of nee ?

Vraag 2

• Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose.

• Ja of nee ?

Vraag 3

• Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog.

• Ja of nee ?

Vraag 4

• Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie.

• Ja of nee ?

Vraag 5

• Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist.

• Ja of nee ?

Vraag 6

• Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u ?

• U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak of

• U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente.

Vraag 7

• Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen.

• Ja of nee ?

Vraag 8

• Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-TNF-middel.

• Ja of nee ?

Vraag 9

• Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan.

• Ja of nee ?

Vraag 10

• Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten.

• Ja of nee ?

Vraag 11

• Doet artrose altijd pijn?

• Ja of nee ?

Vraag 12

• Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief ?

• Ja of nee ?

Artritis of artrose,that’s the question

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom?

Marcel Posthumus, reumatoloog

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Reumatoïde artritis

Artrodese, prothese…

Jicht

Artritis psoriatica mutilans

Ontsteking Schade

Proces Uitkomst

Ontsteking Schade

Schade op röntgenfoto’s

CRP

Tijd

Schade op röntgenfoto’s

CRP

Tijd Tijd

CRP

Schade op röntgenfoto’s

Tijd

CRP

Schade op röntgenfoto’s

Beloop van reumatoïde artritis

TijdBegin symptomen

Ideaal beloop

Ernst

Prognose reumatoïde artritis

• Wordt vooral bepaald door een- vroege (= < 3 maanden) te starten - “agressieve” behandeling met - “disease modifying antirheumatic drugs”

(DMARDs)

• “Tight control”• Nieuwe DMARDS (“biologicals”).

Vroege vs. “late” behandeling

Median of 15 daysMedian of 123 days.

Vroege vs. “late” behandeling

Gewrichtsvervangende operaties

Vroege vs. “late” behandeling

Samenvattend

• Indien de behandeling wordt gestart binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten ontwikkelen patiënten minder:– gewrichtsschade en hebben ze een– grotere kans op remissie.

• “Window of opportunity”.

“Window of opportunity”

• In de beginfase van reumatoïde artritis lijkt het ziekteproces het best modificeerbaar.

• Deze periode van ongeveer 12 weken wordt daarom de ‘window of opportunity’ (kansrijke periode) genoemd.

De kansrijke periode

Preklinische fase

RF

RF en aCCP

aCCP

Preklinische fase

Rituximab ?

De kansrijke periode delay

Delay

• Momenteel komt maar 31% van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog.

• .

Stel u twijfelt over wel/geen reumatoïde artritis

• Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief

• Lab. hoeft niet − Een sterk vermoeden o.b.v. anamnese en

lichamelijk onderzoek alleen is al een verwijsindicatie

− Bovendiensluit een negatieve reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uit

NHG standaard artritis 2009.

Behandeling reumatoïde artitis anno 2013

• De eerste klap is een daalder waard &• U staat aan de start

v.d. Tuin

Artritis of artrose,that’s the question

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Artritis, hoe stel ik dat vast?

Lucretia Oosting, reumaconsulente en verpleegkundig specialist in opleiding

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

”Gewrichtsklachten”

• Tendinitis• Enthesitis• Bursitis• (Carpaal tunnelsyndroom)• Artralgie• Artritis.

Synoviaal gewricht

Artritis

• Pijn• Zwelling (zacht)• Functiebeperking

• Roodheid• Warmte Lang niet altijd aanwezig !

Anamnese

• Pijn, ook in rust ?• Zwelling ?• Bewegingsbeperking (vuistslot) ?• Krachtsverlies ?• Langdurige (ochtend-)stijfheid ?• Locatie van de klacht (welke gewrichten) ?• Hoe lang klachten ?• Ontstaan (plots/geleidelijk) ?

Anamnese

• Mono-artritis (bijv. jicht)• Poly-artritis (bijv. reumatoide artritis)

– “Systeemziekte”• Huid• Slijmvliezen• Ogen• Longen• E.a.• Malaise, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies

• (Vaak verhoogde BSE/CRP, anemie)

Lichamelijk onderzoek

• Pijn ?– Bijv. bij geven van een (voorzichtige) hand– Bij palpatie van de gewrichtspleet

• Zwelling ?• Functiebeperking ?

• Patroonherkenning– (A)symmetrie– Noduli– Huid.

Roodheid

Zwelling

Zwelling

Vinger-vuistslot beperking

• Sinds ?

Artritis psoriatica

Dactylitis

Artrose

Reumatoide atritis

• Een klinische verdenking op reumatoïde artritis wordt ondersteund door:– Een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met:

• pijn, • stijfheid, • warmte, • roodheid of • bewegingsbeperking

– Tangentïele drukpijn op de MCP’s of MTP’s– Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer– Klachten langer durend dan 4 weken.

NHG standaard artritis 2009

Stel u verwijst niet

• Pas op voor de maskerende effecten van medicatie als:− NSAIDs &− Prednisolon.

• Laat patiënten ook weer stoppen• Laat patiënten terug komen.

• Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief

• Lab. hoeft niet

• Bij twijfel artritis roepen wij patient op voor een gewrichtsscore.

Stel u verwijst wel

http://www.youtube.com/watch?v=z9g-dAFtOV8

Gewrichtsscore

Artritis of artrose,that’s the question

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Behandeling vanreumatoïde artritis anno 2013

Marc Bijl, internist-klinisch immunoloog & reumatoloog

reumatologie-klinische immunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013

• Nog een “beetje pathofysiologie• Beloop & prognose• Behandelingsstrategie

− DMARDs− Biologicals.

Pathofysiologie reumatoïde artritis

• Etiologie: onbekend− een antigeen (micro-organisme, auto-antigeen) ???

+− genetische predispositie (HLA-DR4 en/of shared epitope)

• T-cel respons

• Cytokineproduktie (IL-1, IL-6, TNF-alfa)• Influx inflammatoire cellen.

Pathofysiologie reumatoïde artritis

Proces

Ontsteking (CRP)

Uitkomst

Destructie

Destructie (kraakbeenverlies)

Destructie (botschade; erosies)

Langbestaande, ernstige reumatoïde artritis

Prognose

• De prognose wordt vooral bepaald door een- vroege (= < 3 maanden te starten), - “agressieve” behandeling met - “disease modifying antirheumatic drugs”

(“Window of opportunity”)• “Tight control”• Nieuwe DMARDS (“biologicals”).

Pathofysiologie

Farmacotherapie

Farmacotherapie

• DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)– Methotrexaat – Sulfasalazine– Leflunomide– Azathioprine

• Cytokine blokkers- TNF-alfa blokkers (Infliximab, Adalimumab, Etanercept,

Golimumab)- IL-1 (Anakinra)- IL-6 (Tocilizumab)

• B-cel depletie (Rituximab)

• APC-Tcel interactie (Abatacept).

TNF-alfa blokkers in RA (“60-40-20 rule”)

• 60% heeft een ACR-20 respons• 40% een ACR-50 respons• 20% een ACR-70 respons

MTX (meestal 15 mg) + placebo

MTX (idem) + biological

Radiologische progressie

Respons meting: DAS-28• TEN = “tender joint count” • SW = “swollen joint count” • VAS = visual analogue scale

ziekteactiviteit patiënt• BSE

0 100

Medicamenteuze behandeling RA

1. NSAID Methotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c.Evt. corticosteroïden ter overbrugging

- (methylprednisolon 120 mg/4 weken i.m. bijv. 2-3 maal)2. Een 2e DMARD, i.p.v. of in combinatie met MTX3. Toevoegen van een Tumor Necrosis Factor-alfa blokker:

- adalimumab s.c. 1x/2w.- etanercept s.c. 2x/1w.- infliximab i.v. 1x/8w.

Huidige strategieWeek 0 Methotrexaat (MTX) 15 mg/week

Week 8 MTX 25 mg/week

Week 12 MTX 25 mg/week + sulfasalazine 2 g/dag

Week 20 MTX 25 mg/week + sulfasalazine 3 g/dag

Week 24 MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/2 weken

Week 36 MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/week

Week 52 MTX 25 mg/week + etanercept 50 mg/week

15 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/8 weken

18 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/4 weken

Doel = remissie

Disease Activity Score in 28 gewrichten (DAS28) < 2.6

Resultaten huidige strategie

Medicatie op het moment dat stabiele remissie wordt bereikt

50.0% methotrexaat

24.3% methotrexaat + sulfasalazine

13.5% methotrexaat + prednisolon

4.1% methotrexaat + adalimumab

4.1% geen medicatie

4.1% anders

• 67% bereikt een 1e remissie binnen 25 weken• 46,2% v.d. 1e remissies is stabiel (= remissie ≥ 6 maanden)

Conclusies RA behandeling anno 2013

• Vroege behandeling & tight control(DAS gestuurd):– voorkomt/beperkt schade– 67% remissie binnen half jaar

• Biologicals van meerwaarde !

Artritis of artrose,that’s the question

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Programma (vervolg)

• 19.45 uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus

• 20.00 uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts

• 20.15 uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg

• 20.30 uur Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters

• 20.45 uur Afsluiting met hapje en drankje

Artrose, wat kunnen we medicamenteus?

Marc Bijl en Marcel Posthumus

reumatologie-klinische immunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Algemene principes en definities

• Lokalisatie van de klacht– Gewrichten– Peri-articulaire structuren

• Aantal en verdeling aangedane gewrichten• Inflammatoir versus non-inflammatoir

– Ochtendstijfheid versus startpijn/startstijfheid– Beloop gedurende de dag– Tekenen van ontsteking– Algemene symptomen.

Algemene principes en definities

• Non-inflammatoir– Artrose

• Zwelling kan• Startstijfheid• Klachten vooral na een tijd rust en door

(over-)belasting• Geen systemische verschijnselen.

Artrose

• Prevalentie neemt sterk toe met leeftijd• Meest frequente gewrichtsaandoening• Multifactoriële aandoening

– leeftijd – geslacht (vrouwelijk)– overgewicht – ontbreken osteoporose – beroep – sportieve aktiviteiten

– eerder trauma – spierzwakte – proprioceptieve stroornissen – genetisch – acromegalie – pseudojicht

Artrose

• Progressief verlies kraakbeen met toegenomen metabole activiteit subchondrale bot en gewrichtsranden(osteofyten)

• Periodiek prikkeling synovialemembraan(gewrichtsontsteking).

Artrose

Medicamenteuze behandeling artrose

Medicamenteuze behandeling artrose

• Stap 1: Paracetamol

• Stap 2: NSAIDs: diclofenac, ibuprofen of Cox-2 inhibitors

• Alternatief: NSAID-applicatie– bij osteoartritis beter dan placebo

in de eerste 2 weken– inferieur aan oraal NSAIDs en

meer (lokale) bijwerkingen.

Medicamenteuze behandeling artrose

• Paracetamol/codeïne: nauwelijks van meerwaarde (5% winst)

• Tramadol: onvoldoende onderzocht

• Glucosamine, hyaluronzuur: niet bewezen effectief.

Intra-articulaire corticosteroïd injecties

• Te gebruiken bij mn monarticulaire artrose, indien NSAID ineffectief of gecontraindiceerd:– 10 mg kenacort voor kleine gewrichten (interfalangeaal,

metacarpofalangeaal, en metatarsofalangeaal) – 20 mg voor middelgrote gewrichten (pols, elleboog, enkel, acromio-

claviculair) – 40 mg voor grote gewrichten (schouder, knie, heup)

• Weinig studies voor handartrose • Knie: herhaalde injecties (a 3 maanden gedurende 2 jr.):

– veilig– geen significant effect progressie, pijn, functie, cumulatief lagere

pijnscore.

Intra-articulaire injecties hyaluronzuur

• Geen studies bij hand/pols artrose• Mogelijk enig voordeel ten opzichte van placebo in

heup/knie doch geen voordeel ten opzichte van steroïden.

Colchicine of DMARDS voor osteo-artritis ?

• Colchicine:– soms effectief, – te gebruiken bij patiënten met aanvalsgewijze toename van

klachten, onvoldoende reagerend op NSAIDs (bij meeste patiënten pyrofosfaat neerslagen)

• Hydroxychloroquine– in (zeer beperkte) studies mogelijk effectief in patiënten met

therapie-resistente osteoartritis.

Conclusies

• Basis behandeling artrose:– paracetamol– NSAIDs

• Additioneel/alternatief– NSAID applicatie– bij aanvalsgewijze klachten: op proef colchicine– bij monoarticulaire klachten: i.a. steroïden– hydroxychloroquine.

Artritis of artrose,that’s the question

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Conservatieve behandeling handartrose

Sjoukje Hiemstra

Conservatieve behandeling handartrose

• Literatuuronderzoek• Epidemiologie

Primaire artrose

• 55 jaar- radiologische afwijkingen20 % klinische symptomen

• Beloop: niet altijd progressiefProgressie: pijn en krachtsverlies

• Gevolgen op dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid (ADL) cq. werk

.

ganpPglio

Geen internationale richtlijnen t.a.v. de behandeling, deze is “experience-based” en wordt gestuurd door de klachten en wensen van de patiënt

CMC-I artrose

• A: Pijn “duimbasis’’

• LO: Drukpijn CMC IZwellingMobiliteitGrindtest positief

• AO: Röntgenonderzoek,indeling Eaton& Littlerstagering I-IV

X-opname zinvol??

• Discrepantie klacht /radiologische bevindingen

• Klachten X-opname

Pijn niet afwijkendPijn mild licht afwijkend

Pijn heftig ernstig afwijkend

• X-opn. zinvol??

Artrose PIP

Mucoidcyste

Geleidelijk / abrupt

PT artrose

• Pijn ulnaire zijde van de pols

• “Spontaan”

• Xopn., skeletscan of MRI

• Distaal takje n.ulnaris

Conservatieve behandeling

• Uitleg• Rust• NSAID’s• Handtherapie• Orthese• Injectie

• NHG standaard

handtherapie

• Inventarisatie handklachten en wensen

• Advisering activiteiten en aanpassingen

• Oefeninstructie

• Aanmeten orthese

Orthese

• Pijnreductie• Ondersteuning• Reminder• Bescherming

Ernst van de klachtWens / verwachting van pt.

Individueel aangemeten of convectie

GIPSVERBANDMEESTER ERGOTHERAPIE ORTHOP.INSTRUMENTMAKER

ORTHESE

orthese

injectie

• CMC I / PT artrose• Vaak gecombineerd met orthese

behandeling

• Effect: tijdelijk (maand/jaar)• Soms ter overbrugging tot OK

• Kan onder röntgendoorlichting

CONCLUSIE

Artritis of artrose,that’s the question

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

Arthrose

Lars van der Ham, Plastisch ChirurgMartini Ziekenhuis

27 feb 2013

Arthrosemaar daar is toch niets aan te doen?

arthrose

• Interphalangeale gewrichten– DIP gewricht– PIP gewricht

• CMC 1 gewrichten• Radiocarpale gewricht

maar daar is toch niets aan te doen?

maar daar is toch niets aan te doen?

• Arthrodese

• Arthroplastiek

maar daar is toch niets aan te doen?

• Arthrodese– Pijnvrij gewricht– Functionele stand– Geeft stabiliteit

maar daar is toch niets aan te doen?

• Arthrodese– Pijnvrij gewricht– Functionele stand– Geeft stabiliteit

• Arthroplastiek– Pijnvrij gewricht– Beweeglijkheid behouden– Vereist stabiliteit– Goede botkwaliteit

Arthrodese DIP gewricht

Arthrodese DIP gewricht

Arthrodese PIP gewricht

Arthrodese PIP gewricht

Arthroplastiek PIP gewricht

Arthroplastiek CMC 1

Trapeziectomie met peesrol plastiek

Trapeziectomie met peesrol plastiek

Arthrose radio-carpaal

Arthroplastiek pols

Arthrosedaar is dus toch iets aan te doen!

Handchirurgie = Plastische Chirurgie

Arthrosedaar is dus toch iets aan te doen!

• Pijn– Beweeglijk gewricht– Nauwelijks beweeglijk gewricht

• Standsdeformatie• Afunctionele stand• Instabiliteit

www.handencentrumgroningen.nl

Artritis of artrose,that’s the question

Reumatologie & Klinische ImmunologieMartini Ziekenhuis

Groningen

QuizDirk Soeters huisarts

Vraag 1

• Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 2

• Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 3

• Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 4

• Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 5

• Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 6

• Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u ?

• U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak: muts op

• U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente: muts af

Vraag 7

• Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 8

• Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-TNF-middel.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 9

• Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 10

• Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 11

• Doet artrose altijd pijn?

• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 12

• Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief ?

• Ja: muts op• Nee: muts af

Eliminatievraag 1

• Deze patiënte heeft artrose en hoeft niet naar de reumatoloog verwezen te worden.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Osteoartritis ? Kristal ? RA ?

Eliminatievraag 2

• Deze patiente heeft vermoedelijk reumatoide artritis.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Topheus jicht

Eliminatievraag 3

• Deze patiente heeft een topheus jicht.

• Ja: muts op• Nee: muts af

Artrose; “square hand”

Eliminatievraag 4

• De patiente heeft artrose.

• Ja: muts op• Nee: muts af.

CREST syndroom

Sclerodactylie

Teleangiectasieën

Eliminatievraag 5

• Dit is een reumanodulus.

• Ja: muts op• Nee: muts af.

Mucoïdcyste

Eliminatievraag 6

• Deze zeer mooie Moto Guzzi Mandello Rosso met Gianelli uitlaatset, K&N filters en powercommander heeft een cylinder inhoud van …. cc

Link naar de presentaties

http://martiniziekenhuis.nl/presentaties

Sponsoren

En nu ..