Post on 01-Aug-2020
Arrêt cardio-respiratoire de l’enfant
Réanimation néonatale L. Dupic
Réanimation-SC Pédiatrique medico chirurgicale Necker Enfants Malades
Janvier 2015
Scénario 2
• 6 ans
• Pâle
• Fébrile 40°C
• Fc : 200 / mn FR 60 / mn
• PAM 20 mmHg
Scénario 1
• Domicile
• SAMU
• 2 mois
• Pâle
• FR 90/mn Fc 40/mn
• PAM 30 mmHg
Arrêt cardio-respiratoire en pédiatrie
Dans la majorité des cas secondaire à une hypoxie par défaillance ou arrêt respiratoire acidose et déprivation myocardique en o2 80% Rarement par fibrillation ou tachycardie ventriculaire 5-15% OH 25% IH
Pronostic de l'arrêt cardiaque intra-hospitalier chez l’enfant
auteurs nb de patients % de malades
sortis de l’hôpital
Lewis 1983 58 15 %
Wark 1984 49 42 %
Davies 1987 67 37 %
Zaristsky 1987 53 9 %
Young 1999 1507 24 %
Erika 2010 16%
Pronostic de l'arrêt cardiaque extra-hospitalier chez l’enfant
auteurs nb de patients % de survie globale
Eisenberg 1983 119 7 %
Torphy 1984 92 3 %
Losek 1987 114 8 %
Sirbaugh 1999 300 2 %
Seidel 1999 1587 8 %
Erika E 2010 6%( 4,6-13,1%)
Epidémiologie
• 16000 ACR /an USA
• Majorite <1an
• Survie globale 13 % avec un pronostic neurologique de 62%
• Out hospital 8,4%
• In Hospital 24%
Pourquoi de nouvelle guidelines 2005- 2010
• Trop de messages
• Trop de diversités
• Perte d’efficacité
• Sur toutes les populations médicales et paramédicales
• Pourquoi ? Circulation. 2010;111:2134-2142
Simultaneous recording of aortic and right atrial pressures during first 15 external chest
compressions in swine in cardiac arrest due to ventricular fibrillation. AoS indicates aortic “systolic” pressure during chest compression; AoD, aortic “diastolic” pressure during release phase; and RAD,
right atrial pressureduring “diastolic” or release phaseof chest compression
Simultaneous recording of aortic diastolic (red) and right atrial (yellow)
pressures during CPR in which 2 ventilations are delivered within 4-second
time period.
« Chaîne de survie »
Appel RCP Défibrillation SAMU
enfant < 8 ans
ou noyé, intox., trauma., Arrêt resp.
A B C
Les fondamentaux de la réanimation cardio-respiratoire
• Airway : voies aériennes supérieures perméables ?
• Breath : ventilation efficace ?
• Cardiac : circulation sanguine suffisante ?
• Drug : médicaments d’urgence
• Electricity : cardioversion ?
Comment évaluer la respiration ?
•Regarder et écouter
•Le meilleur signe d’une ventilation efficace : le thorax se soulève
Normalement…
• Patient calme
• Rose
• Respiration régulière
• Amplitude normale des mouvements respiratoires
Les normes en pédiatrie : Ventilation
• Prématuré : 60/min
• Nouveau né : 40/min
• Petit enfant : 30/min
• Grand enfant : 20/min
La clinique : défaillance ventilatoire
• Fréquence respiratoire : polypnée/bradypnée
• Polypnée superficielle ou signes de lutte
• Signes de luttes : Balancement thoraco-abdominal, battements des ailes du nez, tirage, entonnoir xyphoidien, geignement expiratoire.
• Régularité de la FR
• Cyanose
• Signes de gravité: sueurs, troubles de la conscience, agitation, tachycardie
Score de Silverman
0 1 2
Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-sternal
Entonnoir
xiphoïdien
Absent
Modéré Intense
Balancement
thoraco-abdominal
Soulèvement
synchrone Thorax
immobile
Respiration paradoxale
(rétraction thoracique)
Battement ailes nez Absent
Modéré Intense
Geignement Absent
Audible au
stéthoscope
Audible à l’oreille
Détresse respiratoire considérée comme significative à partir
d’un score de 3/10
Objectif thérapeutique principal
Assurer une ventilation et une oxygénation
correctes pour rétablir un apport d’oxygène
aux différents organes et notamment aux
organes nobles (cerveau et coeur)
S’assurer de la perméabilité des voies aériennes supérieures
•Grosse langue chez l’enfant
•Antéposition du maxilaire inférieur
•Légère extension du crâne, sans
hyperextension
•Attention en cas de suspicion de
traumatisme du rachis
Libération des voies aériennes
supérieures
Subluxation maxillaire
inférieur
Hyperextension de la tête
Libération des voies aériennes
supérieures
B - REANIMATION RESPIRATOIRE
Apport d'O2 le plus tôt possible
Ventilation par bouche à bouche
• Etanchéïté
• Insufflation lente d ’air :
1,5 à 2 secondes
400 à 600 ml
• Contrôle de la sortie d’air
Ventilation efficace (B)
• L’enfant est habituellement hypoventilé
• Ventilation manuelle au ballon ; pas de valve à la demande en pédiatrie
Oxygénothérapie
• Ventiler dès que possible en O2 pur
• Ne pas attendre l’O2 pour démarrer les manoeuvres de réanimation respiratoire
• Humidifier si possible
Intubation
L’intubation n’est pas une fin en soit
FIO2 = 1
Vt = 10 ml
kg-1
FR = 12
Pas d'alternance compression thoracique / insufflation
Protection des
VA
Intubation orotrachéale
Intubation
• Verifier la sonde en endotracheal : – Soulévement du thorax
– Mv dans les aisselles
– Pas de bruits dans l’estomac ou de ballonement
– CO2 expiré
Si malade intubé
•Vérifier la bonne position de la sonde
•S’assurer de la perméabilité de la sonde
•Reprendre le malade au ballon sous O2
•Demander de vérifier le circuit et le bon
fonctionnement du respirateur
• SB D = 4 + ( age /4)
• AB D = 3,5 + ( âge/4)
•DOPE
Comment évaluer une circulation sanguine efficace ? (C)
Palpation des pouls périphériques
Enfant et adulte : carotidien, huméral, fémoral
Nourrisson: huméral, fémoral
Les normes en pédiatries : circulation
La fréquence cardiaque : NN 120/mn
Nourrisssons 110/mn
Petit enfant 100/mn
Adolescent 70-80/mn
La pression artérielle :
1 an PAS 95 mmHg
4 ans PAS 100 mmHg
8 ans PAS 110 mmHg
12 ans 120 mmHg
Mécanismes de la circulation sous MCE
Théorie de la pompe cardiaque
La valve mitrale est continente et le sang du ventricule gauche est éjecté dans l’aorte lors de la compression
Théorie de la pompe thoracique
Les valves cardiaques sont incontinentes et le sang contenu dans la cage thoracique est éjecté dans l’aorte lors de la compression
Massage cardiaque externe : efficacité sur modèles animaux
Circulation générale : 30 à 40% du DC
normal
Débit coronarien : 5 % de la normale
Débit cérébral : 2 % de la normale
Simultaneous recording of aortic and right atrial pressures during continuous external
chest compressions in swine in cardiac arrest due to ventricular fibrillation. AoS
indicates aortic “systolic”pressure during chest compression;AoD, aortic “diastolic”
pressure during release phase; and RAD, right atrial pressureduring “diastolic” or
release phase of chest compression.
Simultaneous recording of aortic(blue) and right atrial (yellow) pressures during
simulated single lay rescuer scenario in which each 2 ventilations are delivered
within 16 seconds. ECG (bottom yellow) shows continuous ventricular fibrillation.
Note that 15 chest compressions take less time than 2 ventilations
Réanimation cardio circulatoire (C)
• Plan dur
• Déshabiller le patient
• Rapprocher le chariot d’urgence et le défibrillateur
• Scope,VVP
• Noter l’heure de l’ACR
Couplage massage cardiaque bouche à bouche
15 compressions pour 2 insufflations
Peut être pratiqué par une ou deux
personnes
15/2 15/2
Massage cardiaque externe d’un adolescent
Malade sur le dos
Couché sur un plan
dur
Les 2 mains sur la
moitié inférieure du
thorax sur 5 cm
Epaules à la verticale du
thorax
Bras tendus
Poids du corps sur les
mains
Massage cardiaque externe d’un adolescent
Massage cardiaque externe
100 par minute
ratio 15: 2
Massage cardiaque externe
2 doigts 2 pouces
Massage cardiaque externe
< 8 years
Massage cardiaque externe
> 8 years
Ratio 15:2
Massage cardiaque externe
• Nouveau né : deux mains autour du thorax, pouces sur le sternum
• Nourrisson : compression avec deux doigts
• 1 à 8 ans : compression à une main sur la moitié inférieur du thorax sur 5 cm
Réanimation cardio circulatoire
• Réévaluer toutes les 2 minutes
• Efficacité de la circulation
• Efficacité de la ventilation
Améliorations des performances du MCE
Compression et insufflation synchrones (patient intubé) Compression abdominale intermittente (intra-hospitalier) Compression décompression active (cardiopompe)
Acces vasculaire
• VVP
• 1 mn
Intra Osseuse
Intra Osseuse
• aiguilles – 16 gauge hypodermic needle
– PL
– Myelogramme
IO ? Tous ce qui passe en IV
THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE
• Intra osseuse • Voie veineuse périphérique • Voie centrale sinon (plus dangereuse)
THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE
Remplissage AC = hypovolémie
20 ml/kg de NaCl à 0.9%
Pas de glucosé car hyperglycémie
cérébrale = acidose cérébrale
Médicaments
• bradycardie • Oxygen
• Ventilation
• bradycardie 2o to hypoxia/ischemia, adrenaline
THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE
Adrénaline : médicament de base vasoconstricteur
. augmente l'efficacité du MCE
. augmente le débit coronarien
. augmente le débit cérébral
10µg/kg iv
THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE
Aucune étude n'a montré l'efficacité des
alcalinisants (Bicarbonates)
(acidose tissulaire)
Reste 3 indications à 1 mmole kg-1/10 minutes
- acidose métabolique préexistante
- hyperkaliémie, intox TC
- arrêt prolongé
Les antiarythmiques (FV-TV)
• Lidocaine 1mg/kg 20 -50 mcg/kg/mn
• Amiodarone 5 mg/Kg max 300 mg IV x 2
(efficacité démontrée)
THERAPEUTIQUE
MEDICAMENTEUSE
THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE
• Atropine 10 mcg/kg
• Ca Cl2 10% 0,2ml /kg 0
Remplissage et sérum physiologique
Remplissage :
AC = hypovolémie
500 ml de cristalloïdes
Pas de glucosé car hyperglycémie :
risque d’acidose intracellulaire cérébrale
Aucune étude n'a montré l'efficacité des alcalinisants ( risque d’acidose tissulaire )
Reste 3 indications 1 mmol.kg-1/ 10 minutes ( 250 ml bicar 14 ) :
acidose métabolique pré-existante
hyperkaliémie
arrêt prolongé
PLACE DES BICARBONATES
Considérations Générales
• Chez l’enfant, un trouble du rythme est le plus souvent la conséquence d’une hypoxémie, d’une acidose ou d’une hypotension
• Les maladies cardiaques primitives sont rares
• Le monitoring du rythme cardiaque est indispensable lors de la réanimation avancée pour évaluer la fonction cardiaque et la réponse au traitement
Trois Catégories de Troubles du Rythme
Pouls Absents – COLLAPSUS
Rythmes d’ACR
Pouls Lents – Bradyarythmies
Pouls Rapides – Tachyarythmies
Précautions
• Evaluer attentivement le statut physiologique du patient
ABC
• Evaluer rapidement le rythme au monitoring
Ière LOI
“Traitez le patient pas le monitoring”
Questions à poser face à un trouble du rythme chez l’enfant
• Le pouls est-il présent ? NON!
L’enfant est-il en choc ?
La FC est-elle rapide ou lente ?
Le rythme est-il régulier ou irrégulier ?
Les complexes QRS sont-ils étroits ou larges ?
Rythmes d’arrêts Cardiaques
Asystolie : 80%
AESP : 14%
FV/TV : 6%
Mogayzel - 1995
FV 0-8 ans: 3%
FV 8-30 ans : 17%
Appleton - 1995
Arrêt Cardiaque
ABC
Vérifiez le pouls
Attachez le monitoring/défibrillateur
FV/ TV
Fibrillation Ventriculaire(FV)
Tachycardie Ventriculaire (TV)
NON FV/ TV
Asystolie / Activité
Electrique Sans Pouls
(AESP)
Les rythmes d ’arrêt
• Fibrillation Ventriculaire
• Tachycardie Ventriculaire
• Activité Electrique Sans Pouls
• Asystolie
Asystolie
Non –FV/ TV
Pas de Pouls
Asystolie
Non –FV/ TV
Pas de Pouls
Non –FV/ TV Activité Electrique sans Pouls
(AESP)
Pas de Pouls
Adrénaline
• I.V / I.O 10 mcg /kg
0.1 ml/kg de 1:10 000 solution
• A répéter toutes les 4 minutes
FV/TV
Fibrillation Ventriculaire
Pas de Pouls
FV/TV
Fibrillation Ventriculaire
Pas de Pouls
Pas de Pouls
Tachycardie Ventriculaire
FV/TV
Médicaments •Amiodarone 5 mg/Kg I.V /I.O en bolus
•Lidocaine 1 mg/Kg I.V /I.O en bolus
•Sulfate de Magnésium 25-50 mg/Kg I.V /I.O (max 2gr)
Indication: torsades de pointe, hypomagnésémie
•Bicarbonate de Sodium 1mEq/Kg I.V /I.O
Recommandation (Circulation 2003; July)
“ILCOR consensus statement for AED in children”
• Utilisation du DEA de 1 à 8 ans chez l’enfant sans signes de circulation
• Idéalement doit délivrer une dose pédiatrique
• Algorithme de détection des arythmies avec une très grande spécificité pour les rythmes pédiatriques défibrillables (c.à.d ne pas recommander de choc pour les rythmes
non défibrillable – ex: TSV)
• Pas d’évidence suffisante pour recommander l’utilisation des DEA en-dessous de 1 an
MONITORAGE
Scope
TA
Sp O2
ET CO2
ET CO2 : capnométrie
L’apparition de CO2 dans l’air expiré est le meilleur témoin de reprise de l’activité cardiaque
MONITORAGE
Arrêt de la réanimation cardiopulmonaire ?
Asystolie de plus de
30 minutes à
température normale
Etat neurologique
Durée
ATCD
Présences des parents
• OUI mais
• Pas d’improvisation
• Accord de équipe médicale et paramédicale
• Nombre d’intervenants adéquat
THM
• Hypoxie
• CALL FAST
• CP 15/2
• Adrenaline 10 g/kg
• CEE 4j/kg
• Amiodarone 5 mg/kg
• 4H/4T
• Etiologie mort inexpliqué
Réanimation
du nouveau-
né
European Paediatric Life Support Course
Objectifs
• Identifier correctement les nouveau-nés
nécessitant une réanimation à la
naissance
• Comprendre la séquence ABCD de la
réanimation appliquée au nouveau-né
Définition
• Le nouveau-né
dans les premières
minutes qui
suivent la
naissance (newly
born)
Introduction
• 5 à 10% des nouveaux-nés ont des difficultés durant la phase de transition (asphyxie) et peuvent nécessiter une forme d’assistance à la naissance
• 95% vont récupérer dès que l’air entre dans les poumons
• Idéalement, au moins une personne entraînée à la réanimation du nouveau-né à chaque accouchement
Intervention initiale
• La plupart n’ont pas besoin de réanimation
• Néanmoins, on va toujours :
Réchauffer et sècher
Aspiration des VA si nécessaire
• Evaluation continue
• Peau à peau
Evaluation
• La nécessité d’une intervention sera indiquée
par l’évaluation simultanée de :
• Respiration
• Fréquence cardiaque
• Tonus
• Couleur (SpO2)
Respiration
• Une respiration spontanée efficace endéans les 60 premières secondes de vie
Cri vigoureux
Mouvements respiratoires adéquats (profondeur, fréquence et symétrie)
• Après avoir séché et stimulé, il faut intervenir en cas de persistance d’apnée, de gasping ou de respiration irrégulière
Fréquence cardiaque
Evaluer la FC
• Avec un stethoscope
ou
• par palpation de la base du
cordon ombilical (plus
accessible mais moins
fiable si < 100/min)
• Normal si > 100/min
Tonus
• Flexion des extrémités
• Mouvements spontanés
Couleur
• L’acrocyanose est normale à la naissance
• La pâleur indique un débit cardiaque diminué,
une anémie sévère, une hypovolémie ou une
acidose
• La cyanose centrale (visage, tronc et
muqueuses) indique l’hypoxémie
• L’hypoxémie est mieux évaluée par l’oxymétrie de
pouls que par la couleur
Sècher, Réchauffer, Stimuler,
Positionner
Etablir une ventilation adéquate
VMB avec air ambiant / O2
Compressions
thoraciques
Drogues
Fréquent
Rare
Réanimation du nouveau-né
A
B
C
D
Décision
Respiration régulière
FC > 100/min
Bon tonus
Pas d’intervention
Peau à peau
Respiration
Anormale / absente
FC < 100/min ou
absente
Tonus anormal
Couleur anormale
Intervention
Sècher – Stimuler - Evaluer
• Sèchage de routine – Serviettes chaudes
– Couvrir la tête et le corps
• Stimulation – Frotter le dos
– Stimuler la plante des pieds
• Evaluation – Respiration
– FC
– Tonus
– Couleur (SpO2)
A – Aspirer les voies aériennes
• Positionner le bébé
• Postion neutral /
légère extension en
plaçant un linge sous
les épaules
• Sécretions épaisses
Aspirer la bouche
puis le nez SI
NECESSAIRE
B – Respiration et stimulation
• Absence de respiration spontanée (sècher,
stimuler, stimuler les pieds, frotter le dos)
• Gasps ou respiration irrégulière
Ventilation en Pression Positive
à l’air ambiant
Ceci est l’étape la plus importante de la réanimation du
nouveau-né
B- Ventilation en Pression Positive
• Avec VMB ou pièce en T
• 5 ventilations de 2-3 sec
et 30-40 cm H20 (NN à terme)
• Vérifier l’adéquation de
l’expansion des poumons
• Vérifier la FC
• Monitorer l’oxymétrie de pouls
• Vérifiez l’étanchéité du masque
• Repositionner la tête
• Augmenter durée et pression
• Antépulsion de la mâchoire
• Canules oropharyngée
• Ventilation à deux personnes
Si l’expansion du thorax n’est
pas adéquate ou si la FC
n’augmente pas
Oxygénation
• Evaluer l’oxygénation du NN par
oxymétrie pulsée
• Débuter avec FiO2 0.21 (à terme)
• Débuter avec FiO2 0.30 (< 35 s
AG)
Saturations cibles
Minutes de vie SpO2
A 2 minutes 60 %
A 3 minutes 70 %
A 4 minutes 80 %
A 5 minutes 85 %
A10 minutes 90 %
Intubation trachéale
• Par un expert
• Indications
Aspiration trachéale
Ventilation prolongée
Hernie
diaphragmatique
Prematurité extrême
Transport
C – Compressions thoraciques
• Si FC < 60 bpm malgré 30 secondes de
ventilation en pression positive efficace avec
un bon soulèvement du thorax et adaptation
de la FiO2 à la SpO2
Débuter les compressions thoraciques
Compressions thoraciques
• Une ventilation et une oxygénation adéquates sont suffisantes chez la plupart des enfants pour restaurer des signes de vie
• 0.03 à 0.12% des NN requièrent des CT
• La bradycardie et l’asystolie résultent toujours d’une insuffisance respiratoire, d’une hypoxémie et d’une acidose tissulaire
Compressions thoraciques
• 120/min
• 90 compressions & 30 ventilations/min
• Ratio 3 : 1
D – Drogues et Expanseurs
• Si la FC reste < 60/min après 30 secondes de
ventilation adéquate et de compressions thoraciques :
Adrenaline IV / IO 0.1 à 0.3 mL/kg solution 1:10,000 (10 à 30 mcg/kg) Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire
Expanseurs volémiques
• Cristalloïdes (Sérum salé ou lactate Ringer) sont les solutions de choix pour l’expansion volémique
• Si une hémorragie est probable, transfuser des globules rouges O negatif
D – Drogues et Expanseurs
10 ml/kg i.v. en 5 à 10 min
Voie d’administration
• La veine ombilicale est
recommandée en salle
d’accouchement
• La voie I.O est une
alternative
Respire ou crie?
Tonus?
A terme ?
Méconium ?
• Réchauffer et sècher
• Stimuler*
• Positionner
• Aspirer les VA*
Respiration
FC
Tonus
Couleur / SpO2
Apnée ou gasping
FC < 100
Ventiler / 5 insufflations
FC< 60
? Qualité des insufflations / FiO2 // SpO2
FC < 60
Compressions thoraciques 3:1
Adrénaline
FC < 60
Résumé
• Sècher et couvrir le bébé
• Evaluer la situation
• Voies aériennes
• Respiration – Ventiler
• Compressions thoraciques
• (Drogues)