Approaching perfection…Errores más comunes en patología

CAPÍTULO 10

Revisión : Dr. Luis Humberto Cruz ContrerasHospital General

Morelia, Mich.

Error médico

Error – Se percibe como la falla de un

médico por negligencia o

ignorancia

Estos errores son raros en medicina

Introducción

NACIONAL INSTITUTE OF MEDICINE

• Tasa de errores médicos ACTUALMENTE INACEPTABLE• Reducción del 50% en 5 años

CAP – JCAHO

• Metas de seguridad en patología quirúrgica• Práctica privada e institucional

Sistemas y dogmasUn hospital típico Un hospital óptimo

La seguridad del paciente es importante sin embargo no es lo más importante

La seguridad del paciente y reducción de errores es prioridad

Asumir que el servicio es perfecto y que los patólogos NO se equivocan

Asume que los errores SON INEVITABLES

Los Sistemas informáticos no están diseñados para prevenir errores

Los sistemas se diseñan para mejorar la eficiencia y prevenir errores

Los errores se deben a la incopetencia individual

Las causas de los errores son variadas. Y solo una pequeña fracción se debe a incompetencia

Se propicia el NO encontrar los errores Se propicia la búsqueda y corrección de errores, su discusión abierta

Los errores son una oportunidad para

mejorar el sistema hospitalario

Fuentes de error en patología

Pre-Patología

Patología

Post-Patología

ERRORES PREPATOLOGÍA

Identificación del especímen

Información clínica necesario

Llevar el tejido a tiempo

Falla en LLEVAR EL ESPECÍMEN A PATOLOGÍA

Errores en patología

Identificar el espécimen•Que el frasco corresponda al paciente y al sitio que se refiere en la solicitud

Correlación diagnóstico clínico-patológico •Microcalcificaciones•Cuando el clínico cuestiona un diagnóstico se deben descartar errores

Estudio macroscópico

Tumores pequeños o in situ

Terapia neoadyuvante

Errores mayores 6%

Cáncer NO encontrado, metástasis axilares no encontradas, invasión cutánea obviada

Estudio macroscópico

Como reducir errores

• Supervisión a residentes (y asistentes)• Utilizar técnicas adicionales (Rx a piezas)• Reexaminar las piezas después del estudio microscópico

Estudio microscópico

Discrepancias entre patólogos

• Falla para revisar toda la laminilla• Evitar distracción durante la revisión• Marcar las laminillas ya revisadas

Estudio microscópico

Falla a reconocer una ENFERMEDAD

• Esto es lo que la mayoría consideran error• Solo una minoría de casos (1%)• Resistir la tentación de hacer diagnósticos raros• Umbral bajo para interconsultar entre colegas

Estudio microscópico

Terminología ambigua

• Lipoma atípico¿?• NIC’s• Neoplasias linfoproliferativas

Terminología NO aceptada de forma universal

• Neoplasia intraepitelial endometrial• Bethesda tiroides• Protocolos CAP

Estudio microscópico

Casos difíciles (tornillo) Dificultad para clasificar

Desafortunadamente Clínicos : Discrepancia entre patólogos = error

Firmar casos conjuntos

Diferencias de opinión

NO constituyen un error

Sesionar casos con finalidad diagnóstica

• Más que académicaDocumentar en el reporte final las opiniones de varios patólogos

Reportes de patología

Errores tipográficos

Errores tipográficos

Errores tipográficos

Errores tipográficos

Pueden cambiar el sentido de un diagnóstico

• Sin neoplasia, con neoplasia, NIC1, NIC2,

Errores de omisión

• Datos importantes para el diagnóstico• Adecuar a la información que necesiten los clínicos en cada institución• Protocolos CAP cáncer

ERRORES Post-Patología

Que la información NO llegue a los clínicos

• Los clínicos pueden NO ver el Dx hasta la siguiente consulta

Diagnósticos Inesperados

• Ej, AdenoCa vesícula, carcinoma en saco herniario, Mieloma en tej de fractura

Pueden pasar desapercibidos Dx

Contactar al clínico directamente

Cambios en el diagnóstico

Adendums

Notas aclaratorias

Cambios en el Dx

Contactar al clínico directamente

Falla: Los clínicos NO entienden el dx

Los cirujanos NO lo entienden 30% de los casos

Más cuando son descripciones microscópicas

Los clínicos NO entienden!!

Estandarizar reportes

• Listas de cotejo• Clasificaciones internacionales (WHO, AJCC)

Re-editar descripción macroscópicas

• Después del est. Microscópico • Evitar información que se pueda malinterpretar

• Tumor… o no tumor

Reportes de patología

Ordenados Descripción microscópica

Jerárquicos

10 formas de evitar errores

1. NO diagnósticar cansado• Insights

2. Conoce tus limitaciones

3. Consistencia lógica• Clínico-patológica

10 formas de evitar errores

4. ACEPTAR: Casos que no habrá certeza Dx

5. Establecer sistemas de reducción de errores

6. Simplifica y estandariza procedimientos

10 formas de evitar errores

7.Se abierto a la comunicación con los clínicos

8. Exige información clínica suficiente

9. Conoce los errores más comunes en patología

10. Encuentrate agradecido cuando alguien detecta un error tuyo, especialmente cuando se ha evitado el

daño a otro ser vivo, aprovecha la oportunidad

para aprender