Post on 03-Apr-2015
LA TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS EN MEDECINE
INTERNE : Applications actuelles et perspectives
d’avenir
GIRIER David DCEM2
INTRODUCTION
Tomographie d’émission de position (TEP) couplée à la scanographie (TEP-TDM) : fusion des images fonctionnelles et anatomiques.
Indications du 18FDG (FluoroDeoxyGlucose) :Oncologique : bilan d’extensionCardiologique : viabilité myocardiqueNeurologique : foyers épileptogènes
PROBLEMATIQUE
Nombreux « faux positifs » en oncologie, par hyperfixation du 18FDG en zones non cancéreuses.
Pathologies bénignes mises en évidence :InfectieusesInflammatoires
Intérêt nouveau en médecine interne ?
I/ La TEP au 18FDG
Rappels physiques et physiologiquesPièges à éviter
LA TEP AU 18FDG
Imagerie fonctionnelle scintigraphique par détection de 2 photons (511 keV) émis par l’anihilation d’un positon dans la matière.
Image tomographique tridimensionnelle par algorithme de reconstruction.
18FDG
18FDG
GLUT
P
1. Entrée du glucose radioactif dans la cellule
2. Phosphorylation du FDG
e-e+
Couronne de détection
1. Emission d’un positon2. Annihilation3. Détection simultanée des 2 photons
18FDG2 photonsde 511 keV
Notion de SUV
SUV = Standard Uptake Value
Algorithme non consensuel
= Quantification de l’intensité du signal
Pièges à éviterHyperfixation physiologique musculaire et dans la
graisse brune chez l’enfant (intérêt du couplage scanographique)
Hyperglycémie, insulinorésistance (diabète type 2) et injection d’insuline modifient l’expression des GLUT
Chimiothérapies => absence de fixation (3 semaines)Radiothérapie => hyperfixation inflammatoireCorticothérapie => hypofixation
II/Applications potentielles en médecine interne :
A. Vascularites des gros vaisseauxB. Fièvre au long coursC. SarcoïdoseD. Myélome multipleE. Syndrome paranéoplasique
A. VASCULARITESIntérêts :
détection précoce des atteintes vasculaires inflammatoires
bilan d’extensionévaluation de la réponse au traitement
Problème : faux positifs par hyperfixation sur plaque d’athérome, différenciation encore difficile par SUV (intensité supérieur si inflammatoire)
Maladie de Takayasu
Bonne corrélation entre fixation vasculaire du 18FDG et de l’activité de la maladie ; normalisation du TEP en période de rémission (Evolution +++)
Le couplage scanographique permet une localisation précise des lésions
Détection de lésions infracliniques (hypothèse)
Maladie de Horton
Pas d’intérêt diagnostic par manque de sensibilité
Intérêt dans le bilan d’extension de la maladie : lésions vasculaires déterminées de façon quasi-exhaustive plus précisément que par IRM
Etude cérébrale
Mise en évidence d’atteintes du métabolisme cérébral infra-cliniques
Régressives sous traitement
Déjà observé dans : neurosarcoïdose, lupus érythémateux disséminé avec atteinte neurologique, neuro-Behçet
B. FIEVRES AU LONG COURSSupériorité de la TEP sur la scintigraphie au
citrate de gallium :Sensibilité supérieureRésolution spatiale deux fois supérieureMeilleur contraste (rapport signal/bruit)
Infériorité de la TEP sur la scintigraphie aux leucocytes marqués: Faible spécificitéNombreux faux positifs
Limites de la TEP dans les FLC
Fixation non spécifique
Nombreux examens non contributifs
Nombreux faux négatifsNombreux faux positifs
Au cours du SIDA
Mise en évidence de la pathologie en cause
Sensibilité 92% Spécificité 94%
Différenciation des atteintes cérébrales bénignes (toxoplasmose, leucoencéphalopathie) des atteintes lymphomateuses, grâce à la SUV
C. SARCOIDOSE
Lésions granulomateuses hyperfixantesIntérêt diagnostic nul : aucune différentiation
entre sarcoïdose et atteinte maligneProbable intérêt dans le bilan d’extension ou
dans l’évolution
MAIS : aucune étude de comparaison à la scintigraphie à l’Octréoscan® ou au gallium
D. MYELOMEHyperfixations concordantes aux lésions
radiologiques les plus minimes et confirmées par histologie
Pas de fixation en cas de gammapathie monoclonale
Bilan d’extension meilleur que par scintigraphie osseuse ou radiographie squelette entier
Identification des récidivesIdentification de lésions persistantes sous
traitement prédictives de rechute précoceSensibilité 85% Spécificité 92%
E. $ PARANEOPLASIQUE
Etude sur 30 patients :
Histologie maligne =
M+
Absence de malignité =
M-
TEP + 6 2
TEP - 1 21
Total 7 23
III/ Perspective d’avenir1. A moyen terme : rhumatisme inflammatoire,
histiocytose, lupus, MICI, fibrose pulmonaire et rétropéritonéale…
2. A plus long terme
Polyarthrite rhumatoïde
Corrélation nette entre hyperfixation du 18FDG et taille du panus en échographie ou IRM
SUV faible (1,5 à 2)
Recherche clinique portant sur la TEP à la 11C-choline qui met en évidence la prolifération cellulaire articulaire et donc l’activité de la maladie
Histiocytose
Mise en évidence de plus de lésion osseuses que la scintigraphie osseuse ou les radiographies
Meilleur corrélation avec l’évolution de la maladie et du traitement
En cas de lésion cérébrale, la TEP confirme précocement la réponse au traitement, contrairement à l’IRM qui reste pathologique
Lupus
Mise en évidence d’une hyperfixation thymique au cours des lupus actifs inexistante en phase de rémission
Rôle du thymus dans le lupus ?
MICISur une série de 59 patients atteints de la
maladie de Crohn : Sensibilité de la TEP : 85%Spécificité de la TEP : 90%
Supériorité de la TEP face à l’hydro-IRM ou la scintigraphie aux leucocytes marqués
NB : fixation physiologique possible sur l’intestin =>perte de spécificité (sauf en pédiatrie)
Fibrose pulmonaire et rétropéritonéale
Hyperfixation du FDG sur les zones de fibroses
Proportionnalité en fonction de l’activité de la maladie
Diminution de la fixation après traitement
Hyperfixation en cas de rechute
Autres pathologies (non exhaustif)Maladie de Goujerot-
SjögrenAmyloseMaladie de
CastelmanMaladie d’Erdheim-
ChesterMaladie de Rosai et
Dorfman
Aspergillose pulmonaire
Infection mycobactérie
MyositeThyroïditeGastrite
2. A LONG TERMERecherche portant sur :
De nouveaux traceursDe nouveaux marqueurs émetteurs de positon s
(18F, 11C, 15O, 68Ga, 82Rb)Traceurs fluorés :
De l’hypoxie (FMISO)Des bases puriques et pyrimidiques (FLT=
thymidine)Des hormones (FES = oestradiol)Des acides aminés (FMT, FET = tyrosine)Du métabolisme osseux (18FNa)
CONCLUSION
CONCLUSIONLa TEP modifie déjà profondément la prise en
charge en oncologie
Son utilisation en médecine interne semble prometteuse notamment dans les vascularites des gros vaisseaux ou les fièvres au long cours (AMM?)
Elle est déjà indiquée en cas de syndrome paranéoplasique
Oui mais, Quelle est la place de la TEP dans la stratégie
médicale?Diagnostic?Bilan d’extension?Réponse au traitement?
Quel retentissement médico-économique?