Fear is a Fear is a response response

to a to a known, known,

external, external, definite, definite,

or or nonconflinonconfli

ctual ctual threat; threat;

Anxiety is Anxiety is a a

response response to a to a

threat threat that is that is

unknown, unknown, internal, internal, vague, or vague, or conflictualconflictual

Fear is a Fear is a state of state of immediatimmediatee alarm alarm in in response response to a to a seriousserious((ssuddenudden))

Anxiety is a Anxiety is a state of state of alarm in alarm in response response

to a vague to a vague sense of sense of threat or threat or danger danger

((insidiousinsidious))

Both have the same Both have the same physiological featuresphysiological features

Peripheral Peripheral Manifestations of Manifestations of

Anxiety AnxietyDiarrheaDiarrheaDizziness, light-Dizziness, light-headednessheadedness

HyperhidrosisHyperhidrosisHyperreflexiaHyperreflexiaHypertensionHypertensionPalpitationsPalpitationsPupillary Pupillary mydriasismydriasis

Restlessness (e.g., Restlessness (e.g., pacing)pacing)

SyncopeSyncopeTachycardiaTachycardiaTingling in the Tingling in the extremitiesextremities

TremorsTremorsUpset stomach Upset stomach (butterflies)(butterflies)

Urinary frequency, Urinary frequency, hesitancy, urgency hesitancy, urgency

““fight or flight” fight or flight” response is protectiveresponse is protectivewhen it is triggered by when it is triggered by “inappropriate” “inappropriate” situations, or too situations, or too severe or long-lasting, severe or long-lasting,

fear/anxiety response fear/anxiety response useful/adaptiveuseful/adaptive

anxiety disordersanxiety disorders

Anxiety disorder Anxiety disorder คื�อคื�ออะไร อะไร ??Disorders in which the main symptom is Disorders in which the main symptom is excessive or unrealistic anxiety and excessive or unrealistic anxiety and fearfulnessfearfulness

Anxiety can be a fear of a specific object, Anxiety can be a fear of a specific object, or a general emotion, such as unexplained or a general emotion, such as unexplained worryingworrying

Free-floating anxiety – unrelated to any Free-floating anxiety – unrelated to any realistic, known factor, and is often a realistic, known factor, and is often a symptom of an anxiety disorder.symptom of an anxiety disorder.

EpidemiologyEpidemiology

• 1of 4 persons met the 1of 4 persons met the diagnostic criteria for at least diagnostic criteria for at least one anxiety disorderone anxiety disorder• 12-month prevalence rate of 12-month prevalence rate of 16.4 percent. 16.4 percent. • Women (30.5 percent Women (30.5 percent lifetime prevalence)are more lifetime prevalence)are more likely to have an anxiety likely to have an anxiety disorder than are men (19.2 disorder than are men (19.2 percent lifetime prevalence).percent lifetime prevalence).• The prevalence of anxiety The prevalence of anxiety disorders decreases with disorders decreases with higher socioeconomic status.higher socioeconomic status.

The National The National Comorbidity Study Comorbidity Study

Contributions of Contributions of Psychological SciencesPsychological Sciences

1.1. Psychoanalytic TheoriesPsychoanalytic Theories• Freud- A signal of the presence Freud- A signal of the presence of danger in the unconscious of danger in the unconscious 2. Behavioral Theories2. Behavioral Theories• A conditioned response to a A conditioned response to a specific environmental stimulusspecific environmental stimulus

3. Existential theories3. Existential theories• Persons experience feelings of Persons experience feelings of living in a purposeless universe living in a purposeless universe

Contributions of Biological Contributions of Biological SciencesSciences

The autonomic The autonomic nervous systems nervous systems • Stimulation of the Stimulation of the autonomic nervous system autonomic nervous system causes certain symptomscauses certain symptoms

Cardiovascular (i.e., Cardiovascular (i.e., tachycardia)tachycardia)

Muscular (i.e., Muscular (i.e., headache)headache)

Gastrointestinal Gastrointestinal (i.e., diarrhea)(i.e., diarrhea)

Respiratory (i.e., Respiratory (i.e., tachypnea)tachypnea)

NeurotransmittersNeurotransmitters

3 major neurotransmitters 3 major neurotransmitters associated with anxietyassociated with anxietyNorepinephrine (NE)Norepinephrine (NE)SerotoninSerotoninγ- aminobutiric acid γ- aminobutiric acid (GABA(GABA))

NOREPINEPHRINE.NOREPINEPHRINE.

• Poorly regulated noradrenergic Poorly regulated noradrenergic systemsystem with occasional bursts of with occasional bursts of activity.activity.

• stimulation of the locus ceruleus stimulation of the locus ceruleus produces a fear responseproduces a fear response and and ablation of the same area inhibits ablation of the same area inhibits or completelyor completely blocks the ability to blocks the ability to form a fear response.form a fear response.• patients with panic disorder,patients with panic disorder,β-β-adrenergic receptor agonists adrenergic receptor agonists (e.g., isoproterenol [Isuprel]) and (e.g., isoproterenol [Isuprel]) and α2-α2-adrenergic receptor adrenergic receptor antagonists (e.g., yohimbine antagonists (e.g., yohimbine [Yocon]) can provoke frequent [Yocon]) can provoke frequent and severe panic attacks.and severe panic attacks.

• clonidine (Catapres),an α2-clonidine (Catapres),an α2-receptor agonist, reduces receptor agonist, reduces anxiety symptoms in some anxiety symptoms in some experimental and therapeutic experimental and therapeutic situations. situations. • patients with anxiety patients with anxiety disorders, particularly panic disorders, particularly panic disorder, have elevated cere-disorder, have elevated cere-brospinal fluid (CSF) or urinary brospinal fluid (CSF) or urinary levels of the noradrenergic levels of the noradrenergic metabolite 3-methoxy-metabolite 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG).4-hydroxyphenylglycol (MHPG).

SEROTONINSEROTONIN

• Different types of acute stress Different types of acute stress result in increased 5-result in increased 5-hydroxytryptamine (5-HT) turnover hydroxytryptamine (5-HT) turnover in the prefrontal cortex, nucleus in the prefrontal cortex, nucleus accumbens, amygdala, and lateral accumbens, amygdala, and lateral hypothalamus. hypothalamus. • The effectiveness of buspirone The effectiveness of buspirone (BuSpar), a serotonin 5-HT1A (BuSpar), a serotonin 5-HT1A receptor agonist, in the receptor agonist, in the treatmentof anxiety disorders also treatmentof anxiety disorders also suggests the possibility of an suggests the possibility of an association between serotonin and association between serotonin and anxiety. anxiety.

• One study found that patients One study found that patients with panic disorder had lower with panic disorder had lower levels of circulating 5-HT levels of circulating 5-HT compared with controls.compared with controls.

GABA.GABA.

• A role of GABA in anxiety A role of GABA in anxiety disorders is most strongly disorders is most strongly supported by the efficacy of supported by the efficacy of benzodiazepines which enhance benzodiazepines which enhance the activity of GABA at the GABA the activity of GABA at the GABA type A (GABAtype A (GABAAA) receptor) receptor

• A benzodiazepine antagonist, A benzodiazepine antagonist, flumazenil (Romazicon) causes flumazenil (Romazicon) causes frequent severe panic attacks frequent severe panic attacks inpatients with panic disorder. inpatients with panic disorder. • Patients with anxiety disorders Patients with anxiety disorders have abnormal functioning of have abnormal functioning of their GABAtheir GABAAA receptors receptors

HYPOTHALAMIC-HYPOTHALAMIC-PITUITARY-ADRENAL PITUITARY-ADRENAL

AXISAXIS• Many forms of psychological Many forms of psychological stress increase the synthesis and stress increase the synthesis and release of cortisolrelease of cortisol

• Alterations in hypothalamic-Alterations in hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis pituitary-adrenal (HPA) axis function have been function have been demonstrated in PTSDdemonstrated in PTSD• In patients with panic disorder, In patients with panic disorder, blunted adrenocorticoid blunted adrenocorticoid hormone (ACTH)responses to hormone (ACTH)responses to corticotropin-releasing factor corticotropin-releasing factor (CRF)(CRF)

Brain-Imaging Studies.Brain-Imaging Studies.

• Structural: increase in the Structural: increase in the size of cerebral ventricles , size of cerebral ventricles , specific deficits in the right specific deficits in the right temporal lobe, abnormal temporal lobe, abnormal function of the right cerebral function of the right cerebral hemisphere but not the left hemisphere but not the left • Functional: PET, SPECT &EEG Functional: PET, SPECT &EEG of patients with anxiety of patients with anxiety disorders have reported disorders have reported abnormalities in the frontal abnormalities in the frontal cortex , the occipital & cortex , the occipital & temporal areas and other temporal areas and other regionsregions

Anxiety Anxiety DisordersDisorders

• Six disorders:Six disorders:– Generalized anxiety disorder (GAD)Generalized anxiety disorder (GAD)– PhobiasPhobias– Panic disorderPanic disorder– Obsessive-compulsive disorder Obsessive-compulsive disorder (OCD)(OCD)

– Acute stress disorderAcute stress disorder– Posttraumatic stress disorder Posttraumatic stress disorder (PTSD)(PTSD)

โรคื คืวามชุ กใน 1 ปี� (%)Any Anxiety

Disorder16.4

Specific phobia 8.3Agoraphobia 4.9

PTSD 3.6

GAD 3.4OCD 2.4

Social phobia 2.0Panic disorder 1.6

Differential Diagnosis for Anx Differential Diagnosis for Anx iety Disorders iety Disorders

• Cardiovascular/Cardiovascular/Respiratory DisordersRespiratory Disorders– ArrhythmiasArrhythmias– COPDCOPD– HypertensionHypertension– Angina Angina – Myocardial InfarctioMyocardial Infarctio

• Endocrine systemEndocrine system– HyperthyroidismHyperthyroidism– HypothyroidismHypothyroidism– HypoglycemiaHypoglycemia– PheochromocytomaPheochromocytoma

• GastrointestinalGastrointestinal– ColitisColitis– Irritable Bowel Irritable Bowel

SyndromeSyndrome– Peptic ulcersPeptic ulcers– Ulcerative colitisUlcerative colitis

• MiscellaneousMiscellaneous– EpilepsyEpilepsy– MigraineMigraine– PainPain– Pernicious anemiaPernicious anemia– PorphyriaPorphyria

Medications Associated with Medications Associated with Anxiety Symptoms Anxiety Symptoms

CNS StimulantsCNS StimulantsAlbuterolAlbuterolAmphetaminesAmphetaminesCocaineCocaineIsoproterenolIsoproterenolMethylphenidateMethylphenidateCaffeine (NoDoz, Caffeine (NoDoz,

Vivarin)Vivarin)EphedrineEphedrineNaphazolineNaphazolineOxymetazoloneOxymetazolonePhenylephrinePhenylephrinePseudoephedrinePseudoephedrine

CNS DepressantsCNS DepressantsAnxiolytis/sedativesAnxiolytis/sedativesEthanolEthanolNarcotics Narcotics

(withdrawal)(withdrawal)

MiscellaneousMiscellaneousAnticholinergic Anticholinergic

toxicitytoxicityBaclofenBaclofenDigitalis toxicityDigitalis toxicityDapsoneDapsoneCycloserinCycloserin

ม�คืวามกลั�วหร�อคืวามอ�ดอ�ดไม�สบายอย�างร นแรงม�คืวามกลั�วหร�อคืวามอ�ดอ�ดไม�สบายอย�างร นแรงเปี นระยะเวลัาที่�"ชุ�ดเจน โดยม�อาการในห�วข้%อต่�อไปีน�' เปี นระยะเวลัาที่�"ชุ�ดเจน โดยม�อาการในห�วข้%อต่�อไปีน�' ต่�'งแต่� ต่�'งแต่� 4 4 อาการข้�'นไปี อาการ เก(ดข้�'นอย�างรวดเร)ว อาการข้�'นไปี อาการ เก(ดข้�'นอย�างรวดเร)ว แลัะถึ�งระด�บส+งส ดภายใน แลัะถึ�งระด�บส+งส ดภายใน 10 10 นาที่�นาที่�

A Panic AttackA Panic Attack คื�อคื�อ

1 1 ใจส�"น ใจเต่%นแรง หร�อใจส�"น ใจเต่%นแรง หร�อใจเต่%นเร)วมากใจเต่%นเร)วมาก

2 . 2 . เหง�"อแต่กเหง�"อแต่ก 3 . 3 . ส�"นส�"น 4. 4. หายใจไม�อ("ม หร�อ หายใจไม�อ("ม หร�อ

หายใจข้�ดหายใจข้�ด 5 . 5 . ร+%ส�กอ�ดอ�ด หร�อแน�นร+%ส�กอ�ดอ�ด หร�อแน�น

อย+�ข้%างในอย+�ข้%างใน 6 . 6 . เจ)บหน%าอก หร�อแน�นเจ)บหน%าอก หร�อแน�น

หน%าอกหน%าอก 7 . 7 . คืลั�"นไส% ที่%องไส%ปี-" นปี.วนคืลั�"นไส% ที่%องไส%ปี-" นปี.วน

8 . 8 . ว(งเว�ยน โคืลังเคืลัง ม�นว(งเว�ยน โคืลังเคืลัง ม�นต่�'อ หร�อเปี นลัมต่�'อ หร�อเปี นลัม

9 . 9 . derealization derealization /depersonalization/depersonalization10. 10. กลั�วคื มต่�วเองไม�ได% กลั�วคื มต่�วเองไม�ได% หร�อกลั�วเปี นบ%าหร�อกลั�วเปี นบ%า

11. 11. กลั�วว�าจะต่ายกลั�วว�าจะต่าย 12. 12. paresthesias paresthesias

((ชุา หร�อร+%ส�กซู่+�ซู่�าชุา หร�อร+%ส�กซู่+�ซู่�า)) 13. 13. หนาวส�"น หร�อร%อนหนาวส�"น หร�อร%อน

ว+บวาบว+บวาบ

A. A. ก�งวลัต่�อการอย+�ในสถึานที่�"หร�อสถึานการณ์1ที่�"ก�งวลัต่�อการอย+�ในสถึานที่�"หร�อสถึานการณ์1ที่�"อาจหลั�กเลั�"ยงได%ลั2าบาก อาจหลั�กเลั�"ยงได%ลั2าบาก ((หร�ออาจที่2าให%อ�บอายหร�ออาจที่2าให%อ�บอาย ) )หร�ออาจไม�ได%ร�บการชุ�วยเหลั�อ หากว�าผู้+%ปี.วยเก(ดหร�ออาจไม�ได%ร�บการชุ�วยเหลั�อ หากว�าผู้+%ปี.วยเก(ดม� ม� Panic Attack Panic Attack หร�อม�อาการที่�"คืลั%าย หร�อม�อาการที่�"คืลั%าย Panic Panic ไม�ว�าจะเปี นข้�'นมาเองหร�อเปี นจากบางไม�ว�าจะเปี นข้�'นมาเองหร�อเปี นจากบางสถึานการณ์1มากระต่ %นก)ต่าม คืวามกลั�วแบบ สถึานการณ์1มากระต่ %นก)ต่าม คืวามกลั�วแบบ Agoraphobia Agoraphobia ที่�"เปี นแบบฉบ�บ ม�กจะที่�"เปี นแบบฉบ�บ ม�กจะเก�"ยวข้%องก�บสถึานการณ์1เหลั�าน�' ซู่�"งปีระกอบเก�"ยวข้%องก�บสถึานการณ์1เหลั�าน�' ซู่�"งปีระกอบด%วย การออกนอกบ%านต่ามลั2าพั�ง การอย+�ที่�านด%วย การออกนอกบ%านต่ามลั2าพั�ง การอย+�ที่�านกลัางหม+�คืนหร�อย�นต่�อแถึว การอย+�บนสะพัาน กลัางหม+�คืนหร�อย�นต่�อแถึว การอย+�บนสะพัาน แลัะการเด(นที่างโดยรถึเมลั1 รถึไฟ หร�อรถึยนต่1แลัะการเด(นที่างโดยรถึเมลั1 รถึไฟ หร�อรถึยนต่1

Agoraphobia Agoraphobia คื�อคื�อ

B. B. ม�การหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1ต่�างๆ เหลั�าน�' ม�การหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1ต่�างๆ เหลั�าน�' ((เชุ�น เชุ�น งดการเด(นที่างงดการเด(นที่าง ) ) หร�อไม�ก)ต่%องที่นเผู้ชุ(ญโดยม�คืวามหร�อไม�ก)ต่%องที่นเผู้ชุ(ญโดยม�คืวามที่ กข้1ใจมากหร�อม�คืวามว(ต่กก�งวลัว�าจะเก(ด ที่ กข้1ใจมากหร�อม�คืวามว(ต่กก�งวลัว�าจะเก(ด Panic Panic Attack Attack หร�อม�อาการที่�"คืลั%าย หร�อม�อาการที่�"คืลั%าย Panic Panic หร�อต่%องม�ผู้+%หร�อต่%องม�ผู้+%อ�"นอย+�ร�วมด%วยอ�"นอย+�ร�วมด%วย

C. C. อาการว(ต่กก�งวลัหร�อการเลั�"ยงจากคืวามกลั�วน�' อาการว(ต่กก�งวลัหร�อการเลั�"ยงจากคืวามกลั�วน�' ไม�ได%เข้%าก�บโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น ๆ ได%ด�กว�า เชุ�น ไม�ได%เข้%าก�บโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น ๆ ได%ด�กว�า เชุ�น Social Phobia (Social Phobia (เชุ�น การหลั�กเลั�"ยงจ2าก�ดอย+�เชุ�น การหลั�กเลั�"ยงจ2าก�ดอย+�เฉพัาะการพับปีะผู้+%คืน เน�"องจากเกรงว�าจะแสดงเฉพัาะการพับปีะผู้+%คืน เน�"องจากเกรงว�าจะแสดงคืวามปีระหม�าคืวามปีระหม�า ), ), Specific Phobia (Specific Phobia (การหลั�กการหลั�กเลั�"ยงจ2าก�ดอย+�เฉพัาะสถึานการณ์1เด�ยวเที่�าน�'น เชุ�น เลั�"ยงจ2าก�ดอย+�เฉพัาะสถึานการณ์1เด�ยวเที่�าน�'น เชุ�น ลั(ฟต่1ลั(ฟต่1 ), ), Obsessive-Compulsive Obsessive-Compulsive Disorder ( Disorder ( เชุ�น บางคืนหลั�กเลั�"ยงส("งสกปีรกเชุ�น บางคืนหลั�กเลั�"ยงส("งสกปีรกเน�"องจากหมกม �นก�บการกลั�วต่(ดเชุ�'อโรคืเน�"องจากหมกม �นก�บการกลั�วต่(ดเชุ�'อโรคื ), ),Posttraumatic Stress Disorder (Posttraumatic Stress Disorder (เชุ�น เชุ�น หลั�กเลั�"ยงส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บคืวามกดด�นที่�"ร นแรงหลั�กเลั�"ยงส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บคืวามกดด�นที่�"ร นแรงน�'นน�'น ), ), หร�อ หร�อ Separation Anxiety Disorder Separation Anxiety Disorder ((เชุ�น หลั�กเลั�"ยงการห�างจากบ%านหร�อญาต่(เชุ�น หลั�กเลั�"ยงการห�างจากบ%านหร�อญาต่())

DSM-IV TR Criteria Panic Disorder

A. A. ม�ที่�'ง ม�ที่�'ง (1) (1) แลัะ แลัะ (2)(2) (1) (1) ม� ม� Panic Attacks Panic Attacks เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ โดยคืาดเก(ดข้�'นซู่2'า ๆ โดยคืาด

ไม�ได%ไม�ได%(2) (2) อย�างน%อยหน�"งคืร�'งข้องการเก(ดอาการ จะอย�างน%อยหน�"งคืร�'งข้องการเก(ดอาการ จะต่%องม�อาการด�งต่�อไปีน�'หน�"งข้%อ ต่%องม�อาการด�งต่�อไปีน�'หน�"งข้%อ ((หร�อมากกว�าหร�อมากกว�า ) )ต่(ดต่ามมาเปี นเวลัานาน ต่(ดต่ามมาเปี นเวลัานาน 1 1 เด�อน เด�อน ((หร�อมากกว�าหร�อมากกว�า))((a) a) ก�งวลัว�าจะเก(ดอาการข้�'นอ�กอย+�ต่ลัอดเวลัาก�งวลัว�าจะเก(ดอาการข้�'นอ�กอย+�ต่ลัอดเวลัา((b) b) ก�งวลัว�าอาจส�อถึ�งโรคืร%ายแรงหร�อก�งวลัก�งวลัว�าอาจส�อถึ�งโรคืร%ายแรงหร�อก�งวลัเก�"ยวก�บผู้ลัต่(ดต่ามมา เก�"ยวก�บผู้ลัต่(ดต่ามมา ((เชุ�น คื มต่�วเองไม�ได% เปี นเชุ�น คื มต่�วเองไม�ได% เปี นโรคืห�วใจ เปี นบ%าโรคืห�วใจ เปี นบ%า))((c) c) พัฤต่(กรรมเปีลั�"ยนไปีอย�างชุ�ดเจน เน�"องมาจากพัฤต่(กรรมเปีลั�"ยนไปีอย�างชุ�ดเจน เน�"องมาจากการเก(ดอาการการเก(ดอาการ

B. B. ไม�ม� ไม�ม� AgoraphobiaAgoraphobiaC. Panic Attacks C. Panic Attacks น�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงน�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านสร�รว(ที่ยาจากสาร ด%านสร�รว(ที่ยาจากสาร ((เชุ�น สารเสพัต่(ด ยาเชุ�น สารเสพัต่(ด ยา ) ) หร�อหร�อจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายD. Panic Attacks D. Panic Attacks น�' ไม�ได%เข้%าก�บโรคืที่างน�' ไม�ได%เข้%าก�บโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น ๆ ได%ด�กว�า เชุ�น จ(ต่เวชุอ�"น ๆ ได%ด�กว�า เชุ�น Social PhobiaSocial Phobia ( (เชุ�น เก(ดอาการข้ณ์ะเผู้ชุ(ญก�บสถึานการณ์1ที่างเชุ�น เก(ดอาการข้ณ์ะเผู้ชุ(ญก�บสถึานการณ์1ที่างส�งคืมที่�"หว�"นเกรงส�งคืมที่�"หว�"นเกรง ) ) Specific Phobia (Specific Phobia (เชุ�น เชุ�น เผู้ชุ(ญก�บสถึานการณ์1ที่�"กลั�วเผู้ชุ(ญก�บสถึานการณ์1ที่�"กลั�ว ), ), Obsessive-Obsessive-Compulsive Disorder ( Compulsive Disorder ( เชุ�น เผู้ชุ(ญก�บส("งเชุ�น เผู้ชุ(ญก�บส("งสกปีรกในคืนที่�"หมกม �นก�บการกลั�วต่(ดเชุ�'อโรคืสกปีรกในคืนที่�"หมกม �นก�บการกลั�วต่(ดเชุ�'อโรคื ), ),Posttraumatic Stress Disorder (Posttraumatic Stress Disorder (เชุ�น เชุ�น เก(ดอาการจากส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บคืวามกดด�นที่�"เก(ดอาการจากส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บคืวามกดด�นที่�"ร นแรงน�'นร นแรงน�'น ), ), หร�อ หร�อ Separation Anxiety Separation Anxiety Disorder (Disorder (เชุ�น เก(ดอาการจากการต่%องห�างจากเชุ�น เก(ดอาการจากการต่%องห�างจากบ%านหร�อญาต่(ใกลั%ชุ(ดบ%านหร�อญาต่(ใกลั%ชุ(ด))

DSM-IV TR Criteria DSM-IV TR Criteria Agoraphobia Agoraphobia

A.A. ม� ม� Agoraphobia (Agoraphobia (ด+หน%า ด+หน%า pp) pp) ซู่�"งเก�"ยวซู่�"งเก�"ยวเน�"องก�บคืวามกลั�วว�าจะเก(ดม�อาการที่�"คืลั%าย เน�"องก�บคืวามกลั�วว�าจะเก(ดม�อาการที่�"คืลั%าย Panic (Panic (เชุ�น เว�ยนศี�รษะ หร�อ ที่%องร�วงเชุ�น เว�ยนศี�รษะ หร�อ ที่%องร�วง))

B. B. อาการไม�เคืยเข้%าเกณ์ฑ์1ข้อง อาการไม�เคืยเข้%าเกณ์ฑ์1ข้อง Panic Panic DisorderDisorder

C. C. คืวามผู้(ดปีกต่(น�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านคืวามผู้(ดปีกต่(น�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านสร�รว(ที่ยาจากสาร สร�รว(ที่ยาจากสาร ((เชุ�น สารเสพัต่(ด ยาเชุ�น สารเสพัต่(ด ยา ) ) หร�อหร�อจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกาย

D. D. หากม�ภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายที่�"ส�มพั�นธ์1ก�บหากม�ภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายที่�"ส�มพั�นธ์1ก�บการเก(ดอาการ คืวามกลั�วต่ามเกณ์ฑ์1ข้%อ การเก(ดอาการ คืวามกลั�วต่ามเกณ์ฑ์1ข้%อ A A จะจะมากเก(นกว�าที่�"ม�กพับร�วมก�บภาวะด�งกลั�าวอย�างมากเก(นกว�าที่�"ม�กพับร�วมก�บภาวะด�งกลั�าวอย�างเห)นได%ชุ�ดเห)นได%ชุ�ด

Treatment for Panic Treatment for Panic DisorderDisorder

• Cognitive behavioral Therapy Cognitive behavioral Therapy (effective in resolving 80% of cases)(effective in resolving 80% of cases)

• Pharmacotherapy- Commonly used Pharmacotherapy- Commonly used medicationsmedications Paroxetin (Paxil FDA-approved)Paroxetin (Paxil FDA-approved) Sertraline (Zoloft FDA-approved)Sertraline (Zoloft FDA-approved) Imipramine (Tofranil), Imipramine (Tofranil),

clomipramineclomipramine Desipramine (Norpramin, Desipramine (Norpramin,

Pertofane)Pertofane)

Alprazolam (Xanax high dose)Alprazolam (Xanax high dose) Diazepam (Valium)Diazepam (Valium) Clonazepam (Klonopin)Clonazepam (Klonopin) Phenelzine (Nardil, may take up Phenelzine (Nardil, may take up

to 6 weeks to work)to 6 weeks to work) Moclobemide (Aurorix, Manerix)Moclobemide (Aurorix, Manerix) Valproic acid (Valproic acid (Depakote, Depakote,

Depakote ER, Depakene)Depakote ER, Depakene) OthersOthers

• Paxil (paroxetine Paxil (paroxetine hydrochloride)hydrochloride) (by SmithKline  (by SmithKline Beecham), Approved May 1996Beecham), Approved May 1996Treatment for panic disorderTreatment for panic disorder

• Paxil CR (paroxetine Paxil CR (paroxetine hydrochloride) (by GlaxoSmithKlinhydrochloride) (by GlaxoSmithKline), Approved February 2002e), Approved February 2002Oral tablet for the treatment of Oral tablet for the treatment of depression and panic disorderdepression and panic disorder

• Zoloft (sertraline HCl) (by Pfizer), Zoloft (sertraline HCl) (by Pfizer), Approved July 1997Approved July 1997Treatment for panic disorderTreatment for panic disorder

• Zoloft (sertraline HCl) (by Pfizer), Zoloft (sertraline HCl) (by Pfizer), Approved October 1997Approved October 1997Treatment of panic disorder in Treatment of panic disorder in children ages 6-17children ages 6-17

FDA Approved Drugs FDA Approved Drugs for Panic disorderfor Panic disorder

ม�อาการ ม�อาการ panicpanic

เข้%าเกณ์ฑ์1ว(น(จฉ�ยเข้%าเกณ์ฑ์1ว(น(จฉ�ยโรคืแพัน(คืโรคืแพัน(คื

R/O primary R/O primary disorderdisorder

เปี นแพัน(คืเปี นแพัน(คืโรคืเด�ยวโรคืเด�ยว

ร�กษา ร�กษา comorbicomorbi

ddPsychothPsychoth

erapyerapyยา ยา

SSRI/TCA/SSRI/TCA/BZDBZD

ร�กษา ร�กษา - 68- 68 ส�ปีดาห1 ส�ปีดาห1 อาการด�ข้�'นหร�อไม�อาการด�ข้�'นหร�อไม�

ร�กษาด%วยร�กษาด%วย psychotherapypsychotherapyหร�อยาต่�อหร�อยาต่�อ

จบคืรบ จบคืรบ 12 12 ส�ปีดาห1ส�ปีดาห1

ปีระเม(นผู้+%ปี.วยปีระเม(นผู้+%ปี.วยใหม�ใหม�

ปี-ญหาการปี-ญหาการว(น(จฉ�ยว(น(จฉ�ย

ปี-ญหาการปี-ญหาการร�กษาร�กษา

ให%การให%การร�กษาต่�อร�กษาต่�อ

เน�"องเน�"อง

เปีลั�"ยนการเปีลั�"ยนการว(น(จฉ�ยว(น(จฉ�ย ม�โรคือ�"นม�โรคือ�"น

ร�วมร�วมเปีลั�"ยนยา หร�อ เปีลั�"ยนยา หร�อ

psychotherapsychotherapypy

ใชุ�ใชุ�

ไม�ใไม�ใชุ�ชุ�

ไม�ใไม�ใชุ�ชุ�

ไม�ใไม�ใชุ�ชุ�

ใชุ�ใชุ�

ใชุ�ใชุ�

CBT CBT คืรบ คืรบ 12 12

ส�ปีดาห1แลัะผู้+%ปี.วยต่อบส�ปีดาห1แลัะผู้+%ปี.วยต่อบสนองด� ลัดการบ2าบ�ดสนองด� ลัดการบ2าบ�ด

แลัะหย ดในที่�"ส ดแลัะหย ดในที่�"ส ด

ก(นยาคืรบ ก(นยาคืรบ 12 12 ส�ปีดาห1แลัะผู้+%ส�ปีดาห1แลัะผู้+%ปี.วยต่อบสนองด�แลั%ว ให%คืงยาในปี.วยต่อบสนองด�แลั%ว ให%คืงยาในข้นาดเด(มต่�อไปีอย�างน%อย ข้นาดเด(มต่�อไปีอย�างน%อย 1 1 ปี�ปี�

แลั%วจ�งคื�อยๆลัดข้นาดยาลังแลั%วจ�งคื�อยๆลัดข้นาดยาลัง

หย ดการหย ดการร�กษาร�กษา

ต่(ดต่ามอาการปี.วยซู่2'าต่(ดต่ามอาการปี.วยซู่2'า

Second Second round of round of

CBTCBT

กลั�บไปีใชุ%การร�กษาว(ธ์�กลั�บไปีใชุ%การร�กษาว(ธ์�เด(มที่�"ผู้+%ปี.วยเคืยต่อบเด(มที่�"ผู้+%ปี.วยเคืยต่อบ

สนองสนอง

ใชุ%ยา ชุน(ดแลัะใชุ%ยา ชุน(ดแลัะข้นาดเด(มที่�"เคืยข้นาดเด(มที่�"เคืย

ต่อบสนองต่อบสนอง

ไม�ม�ไม�ม�

ม�ม�

GENERALISED ANXIETY GENERALISED ANXIETY DISORDER (GAD) DISORDER (GAD)

• sustained and excessive sustained and excessive anxiety and worry accompanied anxiety and worry accompanied by a number of physiological by a number of physiological symptomssymptoms• motor tension,autonomic motor tension,autonomic hyperactivity, and cognitive hyperactivity, and cognitive vigilancevigilance• The anxiety is excessive and The anxiety is excessive and interferes with other aspects interferes with other aspects of a person’s lifeof a person’s life

• 1-year prevalence range from 1-year prevalence range from 3 to 8 percent3 to 8 percent• ratio of women to men ratio of women to men with the disorder is with the disorder is about 2 to 1about 2 to 1• A lifetime prevalence is A lifetime prevalence is close to 5 percentclose to 5 percent• Onset in late adolescence or Onset in late adolescence or early adulthoodearly adulthood

A.A. ม�คืวามว(ต่ก แลัะก�งวลัใจอย�างมาก ม�คืวามว(ต่ก แลัะก�งวลัใจอย�างมาก ((หว�"นว(ต่กว�าหว�"นว(ต่กว�าจะม�ส("งไม�ด�เก(ดข้�'นจะม�ส("งไม�ด�เก(ดข้�'น ) ) เก(ดข้�'นอย�างน%อย เก(ดข้�'นอย�างน%อย 6 6 เด�อน เด�อน โดยว�นที่�"เปี นม�มากกว�าว�นที่�"ไม�เปี น แลัะเปี นก�บโดยว�นที่�"เปี นม�มากกว�าว�นที่�"ไม�เปี น แลัะเปี นก�บหลัาย ๆ เหต่ การณ์1 หร�อหลัาย ๆ ก(จกรรม หลัาย ๆ เหต่ การณ์1 หร�อหลัาย ๆ ก(จกรรม ((เชุ�น เชุ�น การงาน หร�อการเร�ยนการงาน หร�อการเร�ยน))

B. B. ผู้+%ปี.วยร+%ส�กว�ายากแก�การคืวบคื มคืวามก�งวลัใจผู้+%ปี.วยร+%ส�กว�ายากแก�การคืวบคื มคืวามก�งวลัใจที่�"ม�ที่�"ม�

C. C. คืวามว(ต่กแลัะคืวามก�งวลัใจน�' ส�มพั�นธ์1ก�บคืวามว(ต่กแลัะคืวามก�งวลัใจน�' ส�มพั�นธ์1ก�บอาการ อาการ 6 6 ข้%อต่�อไปีน�'อย�างน%อย ข้%อต่�อไปีน�'อย�างน%อย 3 3 ข้%อข้�'นไปี ข้%อข้�'นไปี ((โโดยอย�างน%อยม�ว�นที่�"ม�บางอาการมากกว�าว�นที่�"ดยอย�างน%อยม�ว�นที่�"ม�บางอาการมากกว�าว�นที่�"ไม�ม� ในชุ�วง ไม�ม� ในชุ�วง 6 6 เด�อนที่�"ผู้�านมาเด�อนที่�"ผู้�านมา ) ) หมายเหต่ หมายเหต่ : : ในในเด)กม�เพั�ยงแคื�อาการเด�ยวก)เพั�ยงพัอเด)กม�เพั�ยงแคื�อาการเด�ยวก)เพั�ยงพัอ

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Generalized Anxiety Disorder Generalized Anxiety Disorder

(1) (1) กระส�บกระส�าย หร�อร+%ส�กเหม�อนถึ+กเร%า หร�อกระส�บกระส�าย หร�อร+%ส�กเหม�อนถึ+กเร%า หร�อเหม�อนอาจเก(ดเร�"องได%ต่ลัอดเหม�อนอาจเก(ดเร�"องได%ต่ลัอด

(2) (2) อ�อนเพัลั�ยง�ายอ�อนเพัลั�ยง�าย (3) (3) ต่�'งสมาธ์(ยาก หร�อใจลัอยต่�'งสมาธ์(ยาก หร�อใจลัอย (4) (4) หง ดหง(ดหง ดหง(ด (5) (5) กลั%ามเน�'อต่�งต่�วกลั%ามเน�'อต่�งต่�ว (6) (6) ม�ปี-ญหาการนอน ม�ปี-ญหาการนอน ((นอนหลั�บยาก หร�อหลั�บๆ นอนหลั�บยาก หร�อหลั�บๆ

ต่�"นๆ หร�อกระส�บกระส�ายหลั�บไม�ด�ต่�"นๆ หร�อกระส�บกระส�ายหลั�บไม�ด�))

D. D. จ ดหลั�กข้องคืวามว(ต่กแลัะแลัะคืวามก�งวลัใจ ม(ได%จ ดหลั�กข้องคืวามว(ต่กแลัะแลัะคืวามก�งวลัใจ ม(ได%จ2าก�ดอย+�เฉพัาะแต่�ลั�กษณ์ะข้องคืวามผู้(ดปีกต่(ใน จ2าก�ดอย+�เฉพัาะแต่�ลั�กษณ์ะข้องคืวามผู้(ดปีกต่(ใน Axis I Axis I อ�"น ๆ เชุ�น คืวามว(ต่กหร�อก�งวลัใจไม�อ�"น ๆ เชุ�น คืวามว(ต่กหร�อก�งวลัใจไม�เก�"ยวข้%องก�บการเก(ด เก�"ยวข้%องก�บการเก(ด Panic Attack (Panic Attack (ด�งใน ด�งใน Panic Disorder), Panic Disorder), การม�พัฤต่(กรรมที่�"น�าอ�บอายการม�พัฤต่(กรรมที่�"น�าอ�บอายที่�ามกลัางผู้+%คืน ที่�ามกลัางผู้+%คืน ((ด�งใน ด�งใน Social Phobia), Social Phobia), การต่(ดการต่(ดเชุ�'อโรคื เชุ�'อโรคื ((ด�งใน ด�งใน Obsessive-Compulsive Obsessive-Compulsive Disorder), Disorder), การต่%องจากบ%านหร�อญาต่(ใกลั%ชุ(ด การต่%องจากบ%านหร�อญาต่(ใกลั%ชุ(ด ((ด�ด�งใน งใน Saparation Anxiety Disorder), Saparation Anxiety Disorder), การการม�น2'าหน�กเพั("ม ม�น2'าหน�กเพั("ม ((ด�งใน ด�งใน Anorexia Nervosa), Anorexia Nervosa), การม�อาการที่างร�างกายต่�างๆ การม�อาการที่างร�างกายต่�างๆ ((ด�งใน ด�งใน Somatization Disorder), Somatization Disorder), หร�อการม�โรคืร%ายหร�อการม�โรคืร%ายแรง แรง ((ด�งใน ด�งใน Hypochondriasis), Hypochondriasis), แลัะคืวามแลัะคืวามว(ต่กแลัะแลัะคืวามก�งวลัใจน�' ม(ได%เก(ดข้�'นเฉพัาะชุ�วงที่�"ว(ต่กแลัะแลัะคืวามก�งวลัใจน�' ม(ได%เก(ดข้�'นเฉพัาะชุ�วงที่�"เปี น เปี น Posttraumatic Stress DisorderPosttraumatic Stress Disorder

E. E. คืวามว(ต่กแลัะแลัะคืวามก�งวลัใจหร�ออาการที่างคืวามว(ต่กแลัะแลัะคืวามก�งวลัใจหร�ออาการที่างกายก�อให%ผู้+%ปี.วยม�คืวามที่ กข้1 ที่รมานอย�างม�คืวามกายก�อให%ผู้+%ปี.วยม�คืวามที่ กข้1 ที่รมานอย�างม�คืวามส2าคื�ญที่างการแพัที่ย1 หร�อก(จกรรมด%านส�งคืม การส2าคื�ญที่างการแพัที่ย1 หร�อก(จกรรมด%านส�งคืม การงาน หร�อด%านอ�"นๆ ที่�"ส2าคื�ญ บกพัร�องลังงาน หร�อด%านอ�"นๆ ที่�"ส2าคื�ญ บกพัร�องลังF. F. อาการม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านสร�รว(ที่ยาอาการม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านสร�รว(ที่ยาจากสาร จากสาร ((เชุ�น สารเสพัต่(ด ยาเชุ�น สารเสพัต่(ด ยา ) ) หร�อจากภาวะคืวามหร�อจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกาย แลัะไม�ได%เก(ดข้�'นเฉพัาะชุ�วงที่�"เปี น เจ)บปี.วยที่างกาย แลัะไม�ได%เก(ดข้�'นเฉพัาะชุ�วงที่�"เปี น Mood Disorder, Psychotic Disorder, Mood Disorder, Psychotic Disorder, หร�อ หร�อ Pervasive Developmental Pervasive Developmental DisorderDisorder

• The major drugs are The major drugs are benzodiazepines, the benzodiazepines, the serotonin-specific reuptake serotonin-specific reuptake inhibitors(SSRIs) ,buspirone(Buinhibitors(SSRIs) ,buspirone(BuSpar),and venlafaxine(Effexor).Spar),and venlafaxine(Effexor).• Other drugs that may be Other drugs that may be useful are the tricyclic drugs useful are the tricyclic drugs (e.g.,imipramine[Tofranil]), (e.g.,imipramine[Tofranil]), antihistamines, antihistamines, β-β-adrenergic antagonists (e.g., adrenergic antagonists (e.g., propranolol [Inderal]).propranolol [Inderal]).

TREATMENTTREATMENT

• Many national guidelines for Many national guidelines for the management of anxiety the management of anxiety disorders recommend the use disorders recommend the use of SSRIs as first-line treatment of SSRIs as first-line treatment (Baldwin et al 2005; CADTGI (Baldwin et al 2005; CADTGI 2007)2007)

• Effective acute treatments Effective acute treatments include CBT, alprazolam, include CBT, alprazolam, diazepam and lorazepam, some diazepam and lorazepam, some SSRIs and SNRIs, buspirone, the SSRIs and SNRIs, buspirone, the antipsychotic trifluorperazine antipsychotic trifluorperazine and the antihistamine and the antihistamine hydroxyzine hydroxyzine •(Baldwin et al 2005; Baldwin (Baldwin et al 2005; Baldwin and Polkinghorn 2005) and Polkinghorn 2005)

• Psychological symptoms of Psychological symptoms of anxiety may respond better to anxiety may respond better to antidepressants than to antidepressants than to benzodiazepines. Continuation benzodiazepines. Continuation of CBT or an SSRI or SNRI for of CBT or an SSRI or SNRI for longer periods is associated longer periods is associated with an increase in overall with an increase in overall response and helps to prevent response and helps to prevent relapse (Baldwin et al 2005). relapse (Baldwin et al 2005).

FDA-Approved FDA-Approved Benzodiazepines Used for Benzodiazepines Used for GADGADMedication Approved

IndicationsApproved Dosage Range(mg/day)

Approved Equivalent Dose (mg)

Alprazolam Anxiety, anxiety-depression, panic disorder

0.75-4 0.5

Chlordiazepoxide

Anxiety, Alchohol withdrawal, Pre-op sedation

25-200 10

Clorazepate Anxiety, seizures,

7.5-90 75

Diazepam Anxiety, alcohol withdrawal, muscle spasms, pre-op sedation, status epilepticus

2-40 5

Halazepam Anxiety 20-160 20

Lorazepam Anxiety 0.5-10 1

Oxazepam Anxiety, anxiety-depression, alcohol withdrawal

30-120 15

Prazepam Anxiety 20-60 10

Pharmacotherapy Pharmacotherapy Options Used for GADOptions Used for GAD

Medication FDA-Approval

Usual dosage range (mg/day)

Diphenhydramine

No 25-200

Hydroxyzine Yes 50-400

Meprobamate

Yes 400-1600

Propranolol No 80-160

Buspirone Yes 15-60

Venlafaxine Yes 25-375

• 6- to 12-month treatment6- to 12-month treatment

• some evidence indicates some evidence indicates that treatment should be that treatment should be long termlong term• About 25 percent of patients About 25 percent of patients relapse in the first month relapse in the first month after discontinuation of after discontinuation of therapy,therapy,• 60 to 80 percent relapse 60 to 80 percent relapse over the course of the next over the course of the next yearyear

Obsessive-compulsive Obsessive-compulsive disorder (OCD) is disorder (OCD) is represented by a represented by a diverse group of diverse group of symptoms that include symptoms that include intrusive thoughts, intrusive thoughts, rituals, rituals, preoccupations ,and preoccupations ,and compulsions.compulsions.

Obsessive-Compulsive Obsessive-Compulsive Disorder Disorder

Obsessive-Compulsive Obsessive-Compulsive Disorder Disorder

• Obsession - is a recurrent and Obsession - is a recurrent and intrusive thought, feeling, idea, or intrusive thought, feeling, idea, or sensation sensation

• Compulsion - is a conscious, Compulsion - is a conscious, standardized, recurrent behavior, standardized, recurrent behavior, such as counting, checking, or such as counting, checking, or avoiding avoiding

• ego-dystonic ego-dystonic

Epidemiology of Obsessive-Epidemiology of Obsessive-Compulsive DisorderCompulsive Disorder

• The lifetime prevalence of OCD in the general The lifetime prevalence of OCD in the general population is estimated at 2-3 percentpopulation is estimated at 2-3 percent

• Adults men and women are equally likely to Adults men and women are equally likely to be affectedbe affected

• Adolescents boys are more commonly Adolescents boys are more commonly affected than girlsaffected than girls

• mean age of onset is about 20 years mean age of onset is about 20 years

Symptoms of OCDSymptoms of OCD

ObsessionsObsessions• ContaminationContamination• Pathological doubtPathological doubt• SomaticSomatic• Need for symmetryNeed for symmetry• AggressiveAggressive• SexualSexual• Multiple obsessionsMultiple obsessions• OtherOther

CompulsionsCompulsions• CheckingChecking• CountingCounting• WashingWashing• Need to ask or Need to ask or

confessconfess• Symmetry and Symmetry and

precisionprecision• HoardingHoarding• Multiple Multiple

comparisonscomparisons

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Obsessive-Compulsive

Disorder A.A. ม� ม� obsessions obsessions หร�อ หร�อ compulsions:compulsions:

obsessions obsessions ม�คืวามหมายต่ามข้%อ ม�คืวามหมายต่ามข้%อ (1), (2), (1), (2), (3), (3), แลัะ แลัะ (4):(4):

(1) (1) ม�คืวามคื(ด คืวามต่%องการ หร�อมโนภาพัที่�"เก(ดม�คืวามคื(ด คืวามต่%องการ หร�อมโนภาพัที่�"เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ แลัะคืงอย+�ต่ลัอด แลัะในชุ�วงใดชุ�วงข้�'นซู่2'า ๆ แลัะคืงอย+�ต่ลัอด แลัะในชุ�วงใดชุ�วงหน�"งข้องคืวามผู้(ดปีกต่( ผู้+%ปี.วยร+%ส�กว�าลั�กษณ์ะหน�"งข้องคืวามผู้(ดปีกต่( ผู้+%ปี.วยร+%ส�กว�าลั�กษณ์ะด�งกลั�าวรบกวนต่นเองแลัะไม�เหมาะสม แลัะก�อด�งกลั�าวรบกวนต่นเองแลัะไม�เหมาะสม แลัะก�อให%เก(ดคืวามว(ต่กก�งวลั หร�อคืวามที่ กข้1ใจอย�างให%เก(ดคืวามว(ต่กก�งวลั หร�อคืวามที่ กข้1ใจอย�างมากมาก (2) (2) คืวามคื(ด คืวามต่%องการ หร�อมโนภาพัน�' ม(ได%คืวามคื(ด คืวามต่%องการ หร�อมโนภาพัน�' ม(ได%

เปี นเพั�ยงคืวามก�งวลัมากเก(นคืวรต่�อปี-ญหาที่�"ม�เปี นเพั�ยงคืวามก�งวลัมากเก(นคืวรต่�อปี-ญหาที่�"ม�อย+�จร(งอย+�จร(ง

(3) (3) ผู้+%ปี.วยพัยายามเพั(กเฉย หร�อเก)บกดคืวามคื(ด ผู้+%ปี.วยพัยายามเพั(กเฉย หร�อเก)บกดคืวามคื(ด คืวามต่%องการ หร�อมโนภาพัที่�"เก(ดข้�'น หร�อห�กลั%างคืวามต่%องการ หร�อมโนภาพัที่�"เก(ดข้�'น หร�อห�กลั%างโดยคืวามคื(ดหร�อการกระที่2าอ�"น ๆโดยคืวามคื(ดหร�อการกระที่2าอ�"น ๆ

(4) (4) ผู้+%ปี.วยต่ระหน�กด�ว�าคืวามคื(ด คืวามต่%องการ ผู้+%ปี.วยต่ระหน�กด�ว�าคืวามคื(ด คืวามต่%องการ หร�อมโนภาพัที่�"เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ น�' มาจากจ(ต่ใจข้องหร�อมโนภาพัที่�"เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ น�' มาจากจ(ต่ใจข้องต่นเอง ต่นเอง ((ม(ได%ถึ+กสอดแที่รกโดยเด(มไม�เคืยคื(ดมาม(ได%ถึ+กสอดแที่รกโดยเด(มไม�เคืยคื(ดมาก�อนเลัย ด�งใน ก�อนเลัย ด�งใน thought insertion)thought insertion)

compulsions compulsions ม�คืวามหมายต่ามข้%อ ม�คืวามหมายต่ามข้%อ (1), (2) (1), (2)

(1 )(1 )พัฤต่(กรรมที่�"เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ พัฤต่(กรรมที่�"เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ ((เชุ�น การลั%างม�อ เชุ�น การลั%างม�อ การจ�ดส("งข้องให%เปี นระเบ�ยบ การต่รวจด+ส("งต่�าง การจ�ดส("งข้องให%เปี นระเบ�ยบ การต่รวจด+ส("งต่�าง ๆๆ ) ) หร�อก(จกรรมที่างจ(ต่ใจที่�"เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ หร�อก(จกรรมที่างจ(ต่ใจที่�"เก(ดข้�'นซู่2'า ๆ ((เชุ�น การเชุ�น การสวดมนต่1 การน�บ การคื(ดคื2าในใจซู่2'า ๆ สวดมนต่1 การน�บ การคื(ดคื2าในใจซู่2'า ๆ ) ) ซู่�"งผู้+%ปี.วยซู่�"งผู้+%ปี.วยร+%ส�กว�าจ2าเปี นต่%องที่2าเพั�"อต่อบสนองต่�อการย2'าคื(ด ร+%ส�กว�าจ2าเปี นต่%องที่2าเพั�"อต่อบสนองต่�อการย2'าคื(ด หร�อ เปี นไปีต่ามกฎซู่�"งต่%องปีฏิ(บ�ต่(ต่ามอย�างหร�อ เปี นไปีต่ามกฎซู่�"งต่%องปีฏิ(บ�ต่(ต่ามอย�างเคืร�งคืร�ดเคืร�งคืร�ด))

((22 ) ) พัฤต่(กรรม หร�อก(จกรรมที่างจ(ต่ใจม�จ ดม �งพัฤต่(กรรม หร�อก(จกรรมที่างจ(ต่ใจม�จ ดม �งหมายเพั�"อปีAองก�นหร�อลัดคืวามที่ กข้1ที่รมาน หร�อหมายเพั�"อปีAองก�นหร�อลัดคืวามที่ กข้1ที่รมาน หร�อปีAองก�นเหต่ การณ์1หร�อสถึานการณ์1ที่�"น�ากลั�วบางปีAองก�นเหต่ การณ์1หร�อสถึานการณ์1ที่�"น�ากลั�วบางอย�าง อย�าง ; ; อย�างไรก)ต่าม พัฤต่(กรรม หร�อก(จกรรมอย�างไรก)ต่าม พัฤต่(กรรม หร�อก(จกรรมที่างจ(ต่ใจ ไม�ได%เก�"ยวโยงต่ามคืวามเปี นจร(งก�บส("งที่างจ(ต่ใจ ไม�ได%เก�"ยวโยงต่ามคืวามเปี นจร(งก�บส("งที่�"ผู้+%ปี.วยต่%องการห�กลั%างหร�อปีAองก�น หร�อเห)นได%ที่�"ผู้+%ปี.วยต่%องการห�กลั%างหร�อปีAองก�น หร�อเห)นได%ชุ�ดว�ามากเก(นคืวรชุ�ดว�ามากเก(นคืวร

B. B. ณ์ เวลัาใดเวลัาหน�"งข้องการด2าเน(นโรคืน�' ผู้+%ปี.วยณ์ เวลัาใดเวลัาหน�"งข้องการด2าเน(นโรคืน�' ผู้+%ปี.วยต่ระหน�กว�า ต่ระหน�กว�า obsessions obsessions หร�อ หร�อ compulsions compulsions น�' เปี นมากเก(นหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั หมายเหต่ น�' เปี นมากเก(นหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั หมายเหต่ : : กรณ์�น�'กรณ์�น�'ไม�ใชุ%ส2าหร�บเด)กไม�ใชุ%ส2าหร�บเด)ก

C. C. อาการ อาการ obsessions obsessions หร�อ หร�อ compulsions compulsions ก�อให%เก(ดคืวามที่ กข้1ที่รมาน แลัะเส�ยเวลัาไปีมาก ก�อให%เก(ดคืวามที่ กข้1ที่รมาน แลัะเส�ยเวลัาไปีมาก ((มากกว�า มากกว�า 1 1 ชุ�"วโมงต่�อว�นชุ�"วโมงต่�อว�น ) ) หร�อรบกวนต่�อก(จว�ต่รหร�อรบกวนต่�อก(จว�ต่รต่ามปีกต่( การงาน ต่ามปีกต่( การงาน ((หร�อการเร�ยนหร�อการเร�ยน ) ) หร�อการเข้%าหร�อการเข้%าส�งคืมหร�อส�มพั�นธ์ภาพัที่างส�งคืมอย�างมากส�งคืมหร�อส�มพั�นธ์ภาพัที่างส�งคืมอย�างมาก

D. D. หากม�คืวามผู้(ดปีกต่(อ�"นใน หากม�คืวามผู้(ดปีกต่(อ�"นใน Axis I Axis I เน�'อหาข้อง เน�'อหาข้อง obsessions obsessions หร�อ หร�อ compulsions compulsions ม(ได%จ2าก�ดม(ได%จ2าก�ดอย+�เฉพัาะแต่�คืวามผู้(ดปีกต่(น�'นเที่�าน�'น อย+�เฉพัาะแต่�คืวามผู้(ดปีกต่(น�'นเที่�าน�'น ((เชุ�น การเชุ�น การหมกม �นในเร�"องข้องอาหาร โดยเปี น หมกม �นในเร�"องข้องอาหาร โดยเปี น Eating Eating Disorders; Disorders; การด�งผู้ม โดยเปี น การด�งผู้ม โดยเปี น Trichotillomania; Trichotillomania; การจดจ�ออย+�ก�บเร�"องร+ปีการจดจ�ออย+�ก�บเร�"องร+ปีร�าง โดยเปี น ร�าง โดยเปี น Body Dysmorphic Disorder; Body Dysmorphic Disorder; การหมกม �นอย+�แต่�เร�"องการใชุ%สาร โดยเปี น การหมกม �นอย+�แต่�เร�"องการใชุ%สาร โดยเปี น Substance Use Disorder; Substance Use Disorder; การหมกม �นต่�อการหมกม �นต่�อการม�โรคืที่�"ร%ายแรง โดยเปี น การม�โรคืที่�"ร%ายแรง โดยเปี น Hypochondriasis; Hypochondriasis; การหมกม �นเร�"องคืวามการหมกม �นเร�"องคืวามก2าหน�ด หร�อจ(นต่นาการที่างเพัศี โดยเปี น ก2าหน�ด หร�อจ(นต่นาการที่างเพัศี โดยเปี น Paraphilia; Paraphilia; หร�อ การคืร �นคื(ดแต่�เร�"องคืวามผู้(ดหร�อ การคืร �นคื(ดแต่�เร�"องคืวามผู้(ดข้องต่นเอง โดยเปี น ข้องต่นเอง โดยเปี น Major Depressive Major Depressive Disorder)Disorder)

E. E. คืวามผู้(ดปีกต่(น�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านคืวามผู้(ดปีกต่(น�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านสร�รว(ที่ยาจากสาร สร�รว(ที่ยาจากสาร ((เชุ�น สารเสพัต่(ด ยาเชุ�น สารเสพัต่(ด ยา ) ) หร�อจากหร�อจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกาย

Treatment of OCDTreatment of OCD

– SSRIsSSRIs•Prozac (fluoxetine)Prozac (fluoxetine)•Luvox (fluvoxamine)Luvox (fluvoxamine)•Paxil Paxil ((paroxetineparoxetine))•Zoloft (sertraline)Zoloft (sertraline)•CitalopramCitalopram

– ClomipramineClomipramine

- Cognitive behavioral therapy - Cognitive behavioral therapy (CBT) is especially useful for (CBT) is especially useful for treating OCD : exposure and treating OCD : exposure and response prevention response prevention ((ERPERP))

FDA Approved Drugs FDA Approved Drugs for OCDfor OCD

• Anafranil Anafranil (clomipramine)(clomipramine)• Prozac (fluoxetine)Prozac (fluoxetine)• Luvox (fluvoxamine)Luvox (fluvoxamine)• Paxil (paroxetine Paxil (paroxetine hydrochloride)hydrochloride)• Zoloft (sertraline)Zoloft (sertraline)

Off-label OCD medications Off-label OCD medications includeinclude

• Celexa (citalopram)Celexa (citalopram)• Lexapro Lexapro (escitalopram)(escitalopram)• Effexor Effexor (venlafaxine)(venlafaxine)• Cymbalta Cymbalta (duloxetine)(duloxetine)

Antipsychotic medications are Antipsychotic medications are often used to augmentoften used to augment• Risperdal Risperdal

(risperidone)(risperidone)• Zyprexa Zyprexa (olanzapine)(olanzapine)• Seroquel Seroquel (quetiapine)(quetiapine)

citalopram (Celexacitalopram (Celexa®®): 20-60 ): 20-60 mg/daymg/day

escitalopram (Lexaproescitalopram (Lexapro®®): 10-): 10-20 mg/day20 mg/day

fluvoxamine (Luvoxfluvoxamine (Luvox®®): 100-): 100-300 mg/day300 mg/day

fluoxetine (Prozacfluoxetine (Prozac®®): 20-80 ): 20-80 mg/daymg/day

paroxetine (Paxilparoxetine (Paxil®®): 20-60 ): 20-60 mg/daymg/day

sertaline (Zoloftsertaline (Zoloft®®): 50-200 ): 50-200 mg/daymg/day

clomipramine (Anafranilclomipramine (Anafranil®®): ): 100-300 mg/day 100-300 mg/day 

โรคืย2'าคื(ดย2'าโรคืย2'าคื(ดย2'าที่2าที่2า

โรคืร�วมโรคืร�วม

ร�กษาโรคืร�วมร�กษาโรคืร�วมคืวามร นแรง คืวามร นแรง

Y-BOCS / GAFY-BOCS / GAF

น%อยน%อย

ERPERP เปีลั�"ยนใชุ% เปีลั�"ยนใชุ% SRISRI ต่�วอ�"นต่�วอ�"น

ไม�ด�ไม�ด�ข้�'นข้�'น

ด�ด�ข้�'นข้�'น

ปีานกลัางปีานกลัาง มากมาก

ERPERPERP ERP หร�อหร�อERP + ERP +

SRISRI

SRISRI

ให% ให% SRI SRI นาน นาน - 12- 12 ปี�ปี�

ด�ด�ข้�'นข้�'น

ไม�ด�ไม�ด�ข้�'นข้�'น

ไม�ด�ไม�ด�ข้�'นข้�'น

ใชุ%ยาอ�"นเสร(มใชุ%ยาอ�"นเสร(ม

Post-Traumatic Stress Post-Traumatic Stress DisorderDisorder

• Critical Component Critical Component

: Symptoms occurs AFTER a : Symptoms occurs AFTER a traumatic stressortraumatic stressor Acute Stress DisorderAcute Stress Disorder

symptoms 2 days to 4 symptoms 2 days to 4 weeks following weeks following traumatic eventtraumatic event PTSDPTSD

symptoms beyond 4 weekssymptoms beyond 4 weeks delayed onsetdelayed onset

Symptoms CategoriesSymptoms Categories

1. Intrusive1. Intrusive– distressing recollectionsdistressing recollections– dreamsdreams– flashbacksflashbacks– psychological trigger psychological trigger reactionsreactions

– physiological trigger physiological trigger reactionsreactions

2. Avoidance2. Avoidance– avoid thoughts, feelings or avoid thoughts, feelings or discussionsdiscussions

– avoid activities, placesavoid activities, places– memory blocksmemory blocks– anhedonia (without pleasure)anhedonia (without pleasure)– numbnumb– alexithymia (emotions unknown)alexithymia (emotions unknown)– feeling of doomfeeling of doom

Symptoms CategoriesSymptoms Categories

3. Hyperarousal Symptoms3. Hyperarousal Symptoms– sleep disturbancesleep disturbance– anger problemsanger problems– concentrationconcentration– startle responsestartle response

Symptoms CategoriesSymptoms Categories

DSM-IV TR Criteria PTSDDSM-IV TR Criteria PTSD

A.A. ผู้+%ปี.วยเผู้ชุ(ญก�บเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนผู้+%ปี.วยเผู้ชุ(ญก�บเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจ โดยปีระกอบด%วยลั�กษณ์ะด�งต่�อไปีน�'ที่�'งจ(ต่ใจ โดยปีระกอบด%วยลั�กษณ์ะด�งต่�อไปีน�'ที่�'งสองข้%อสองข้%อ

(1 )(1 )ผู้+%ปี.วยเปี นผู้+%ที่�"ได%ร�บ พับเห)น หร�อเผู้ชุ(ญก�บผู้+%ปี.วยเปี นผู้+%ที่�"ได%ร�บ พับเห)น หร�อเผู้ชุ(ญก�บเหต่ การณ์1ที่�"เก�"ยวข้%องก�บการเส�ยชุ�ว(ต่หร�อเหต่ การณ์1ที่�"เก�"ยวข้%องก�บการเส�ยชุ�ว(ต่หร�อคื กคืามต่�อชุ�ว(ต่ หร�อการบาดเจ)บสาห�ส หร�อคื กคืามต่�อชุ�ว(ต่ หร�อการบาดเจ)บสาห�ส หร�อคื กคืามต่�อสภาพัร�างกายข้องต่นเองหร�อบ คืคืลัคื กคืามต่�อสภาพัร�างกายข้องต่นเองหร�อบ คืคืลัอ�"นอ�"น

(2) (2) ปีฏิ(ก(ร(ยาต่อบสนองข้องผู้+%ปี.วยปีระกอบด%วย ปีฏิ(ก(ร(ยาต่อบสนองข้องผู้+%ปี.วยปีระกอบด%วย คืวามหวาดกลั�วอย�างร นแรง คืวามร+%ส�กหมดคืวามหวาดกลั�วอย�างร นแรง คืวามร+%ส�กหมดหนที่าง หร�อ คืวามหวาดผู้วา หมายเหต่ หนที่าง หร�อ คืวามหวาดผู้วา หมายเหต่ : : ในเด)กในเด)กอาจแสดงออกมาเปี นพัฤต่(กรรมที่�"ส�บสน หร�ออาจแสดงออกมาเปี นพัฤต่(กรรมที่�"ส�บสน หร�อกระวนกระวาย แที่นกระวนกระวาย แที่น

B. B. ม�คืวามร+%ส�กเหม�อนต่กอย+�ในเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บม�คืวามร+%ส�กเหม�อนต่กอย+�ในเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจน�'อย+�ต่ลัอด โดยม�ลั�กษณ์ะด�งต่�อไปีน�'กระเที่�อนจ(ต่ใจน�'อย+�ต่ลัอด โดยม�ลั�กษณ์ะด�งต่�อไปีน�'ต่�'งแต่�หน�"งข้%อข้�'นไปีต่�'งแต่�หน�"งข้%อข้�'นไปี

(1 )(1 )ม�ส("งต่�าง ๆ ที่�"เก�"ยวก�บเหต่ การณ์1ที่�"ที่2าให%ที่ กข้1ม�ส("งต่�าง ๆ ที่�"เก�"ยวก�บเหต่ การณ์1ที่�"ที่2าให%ที่ กข้1ที่รมานผู้ ดข้�'นมาอย+�ซู่2'า ๆ ซู่�"งปีระกอบด%วย มโนภาพั ที่รมานผู้ ดข้�'นมาอย+�ซู่2'า ๆ ซู่�"งปีระกอบด%วย มโนภาพั คืวามคื(ด หร�อการร�บร+% หมายเหต่ คืวามคื(ด หร�อการร�บร+% หมายเหต่ : : ในเด)กเลั)ก อาจม�ในเด)กเลั)ก อาจม�การเลั�นซู่2'า ๆ โดยที่�"เน�'อหาหร�อบางส�วนข้องการเลั�นซู่2'า ๆ โดยที่�"เน�'อหาหร�อบางส�วนข้องเหต่ การณ์1แสดงออกมาในการเลั�นเหต่ การณ์1แสดงออกมาในการเลั�น

(2) (2) ม�คืวามฝั-นที่�"ที่2าให%ที่ กข้1ที่รมานอย+�ซู่2'า ๆ เก�"ยวก�บม�คืวามฝั-นที่�"ที่2าให%ที่ กข้1ที่รมานอย+�ซู่2'า ๆ เก�"ยวก�บเหต่ การณ์1 หมายเหต่ เหต่ การณ์1 หมายเหต่ : : ในเด)ก อาจม�ฝั-นร%ายที่�"น�ากลั�วในเด)ก อาจม�ฝั-นร%ายที่�"น�ากลั�วโดยที่�"จ2าเน�'อหาไม�ได%โดยที่�"จ2าเน�'อหาไม�ได%

(3) (3) ม�การกระที่2าหร�อคืวามร+%ส�กเสม�อนหน�"งม�การกระที่2าหร�อคืวามร+%ส�กเสม�อนหน�"งเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจเก(ด ข้�'นมาอ�ก เหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจเก(ด ข้�'นมาอ�ก ((ปีระกอบด%วยคืวามร+%ส�กว�าต่กอย+�ในเหต่ การณ์1อ�กปีระกอบด%วยคืวามร+%ส�กว�าต่กอย+�ในเหต่ การณ์1อ�กคืร�'งหน�"งคืร�'งหน�"ง , , illusion, illusion, อาการปีระสาที่หลัอน แลัะ อาการปีระสาที่หลัอน แลัะ dissociative flashback episodes dissociative flashback episodes ซู่�"งซู่�"งรวมถึ�งกรณ์�ที่�"เก(ดข้ณ์ะเพั("งต่�"นหร�อเคืลั('มจากสารรวมถึ�งกรณ์�ที่�"เก(ดข้ณ์ะเพั("งต่�"นหร�อเคืลั('มจากสาร))

(4) (4) ม�คืวามที่ กข้1ที่รมานใจอย�างมากเม�"อเผู้ชุ(ญก�บม�คืวามที่ กข้1ที่รมานใจอย�างมากเม�"อเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"มาที่2าให%ระลั�กถึ�งซู่�"งอาจม�คืวามหมายต่�อจ(ต่ใจส("งที่�"มาที่2าให%ระลั�กถึ�งซู่�"งอาจม�คืวามหมายต่�อจ(ต่ใจหร�อเปี นจากสถึานการณ์1ภายนอกโดยต่รงซู่�"งม�หร�อเปี นจากสถึานการณ์1ภายนอกโดยต่รงซู่�"งม�ลั�กษณ์ะที่�"เปี นส�ญลั�กษณ์1หร�อคืลั%ายคืลั�งก�บลั�กษณ์ะที่�"เปี นส�ญลั�กษณ์1หร�อคืลั%ายคืลั�งก�บเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจ

(5) (5) ม�ปีฏิ(ก(ร(ยาต่อบสนองที่างร�างกายเม�"อเผู้ชุ(ญก�บม�ปีฏิ(ก(ร(ยาต่อบสนองที่างร�างกายเม�"อเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"มาที่2าให%ระลั�กถึ�งซู่�"งอาจม�คืวามหมายต่�อจ(ต่ใจส("งที่�"มาที่2าให%ระลั�กถึ�งซู่�"งอาจม�คืวามหมายต่�อจ(ต่ใจหร�อเปี นจากสถึานการณ์1ภายนอกโดยต่รงซู่�"งม�หร�อเปี นจากสถึานการณ์1ภายนอกโดยต่รงซู่�"งม�ลั�กษณ์ะที่�"เปี นส�ญลั�กษณ์1หร�อคืลั%ายคืลั�งก�บลั�กษณ์ะที่�"เปี นส�ญลั�กษณ์1หร�อคืลั%ายคืลั�งก�บเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บกระเที่�อนจ(ต่ใจ

C. C. ม�การหลั�กเลั�"ยงอย+�ต่ลัอดต่�อส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บม�การหลั�กเลั�"ยงอย+�ต่ลัอดต่�อส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บ กระเที่�อนจ(ต่ใจ แลัะการต่อบสนองเหต่ การณ์1ที่�"กระที่บ กระเที่�อนจ(ต่ใจ แลัะการต่อบสนองที่�"วไปีจะเปี นแบบม�นเฉย ที่�"วไปีจะเปี นแบบม�นเฉย ((ไม�พับลั�กษณ์ะน�'ก�อนเก(ดไม�พับลั�กษณ์ะน�'ก�อนเก(ดเหต่ การณ์1เหต่ การณ์1 ) ) โดยม�ลั�กษณ์ะด�งต่�อไปีน�'ต่�'งแต่�สามข้%อข้�'นโดยม�ลั�กษณ์ะด�งต่�อไปีน�'ต่�'งแต่�สามข้%อข้�'นไปีไปี

(1 )(1 )พัยายามเลั�"ยงคืวามคื(ดคืวามร+%ส�กหร�อการสนที่นาพัยายามเลั�"ยงคืวามคื(ดคืวามร+%ส�กหร�อการสนที่นาที่�"เก�"ยวข้%องก�บเหต่ การณ์1น�'นที่�"เก�"ยวข้%องก�บเหต่ การณ์1น�'น

(2) (2) พัยายามเลั�"ยงก(จกรรม สถึานที่�" หร�อบ คืคืลัที่�"พัยายามเลั�"ยงก(จกรรม สถึานที่�" หร�อบ คืคืลัที่�"กระต่ %นให%ระลั�กถึ�งเหต่ การณ์1น�'นกระต่ %นให%ระลั�กถึ�งเหต่ การณ์1น�'น

(3) (3) ไม�สามารถึระลั�กถึ�งส�วนที่�"ส2าคื�ญข้องเหต่ การณ์1ไม�สามารถึระลั�กถึ�งส�วนที่�"ส2าคื�ญข้องเหต่ การณ์1น�'นน�'น

(4) (4) คืวามสนใจหร�อการเข้%าร�วมในก(จกรรมที่�"ส2าคื�ญคืวามสนใจหร�อการเข้%าร�วมในก(จกรรมที่�"ส2าคื�ญต่�าง ๆ ลัดลังอย�างมากต่�าง ๆ ลัดลังอย�างมาก

(5) (5) ร+%ส�กแปีลักแยก หร�อเห(นห�าง ไม�สน(ที่สนมก�บผู้+%ร+%ส�กแปีลักแยก หร�อเห(นห�าง ไม�สน(ที่สนมก�บผู้+%อ�"นอ�"น

(6) (6) ข้อบเข้ต่ข้องอารมณ์1ลัดลัง ข้อบเข้ต่ข้องอารมณ์1ลัดลัง ((เชุ�น ไม�สามารถึม�เชุ�น ไม�สามารถึม�คืวามร+%ส�กร�กชุอบใคืรได%คืวามร+%ส�กร�กชุอบใคืรได%))

(7) (7) มองอนาคืต่ไม�ยาวไกลั มองอนาคืต่ไม�ยาวไกลั ((เชุ�น ไม�คื(ดหว�งจะม�งานเชุ�น ไม�คื(ดหว�งจะม�งานที่2า แต่�งงาน ม�ลั+ก หร�อม�อาย ย�นยาวต่ามปีกต่(ว(ส�ยที่2า แต่�งงาน ม�ลั+ก หร�อม�อาย ย�นยาวต่ามปีกต่(ว(ส�ย))

D. D. ม�อาการข้องภาวะต่�"นต่�วมากอย+�ต่ลัอด ม�อาการข้องภาวะต่�"นต่�วมากอย+�ต่ลัอด ((ไม�พับไม�พับลั�กษณ์ะน�'ก�อนเก(ดเหต่ การณ์1ลั�กษณ์ะน�'ก�อนเก(ดเหต่ การณ์1 ) ) โดยม�ลั�กษณ์ะด�งต่�อโดยม�ลั�กษณ์ะด�งต่�อไปีน�'ต่�'งแต่�สองข้%อข้�'นไปีไปีน�'ต่�'งแต่�สองข้%อข้�'นไปี

(1) (1) นอนหลั�บยาก หร�อหลั�บ ๆ ต่�"น ๆนอนหลั�บยาก หร�อหลั�บ ๆ ต่�"น ๆ (2) (2) หง ดหง(ด หร�อแสดงคืวามโกรธ์ออกมาอย�างหง ดหง(ด หร�อแสดงคืวามโกรธ์ออกมาอย�าง

ร นแรงร นแรง (3) (3) ต่�'งสมาธ์(ลั2าบากต่�'งสมาธ์(ลั2าบาก (4) (4) ม�คืวามระว�งระไวมากกว�าปีกต่( ม�คืวามระว�งระไวมากกว�าปีกต่( (5) (5) สะด %งต่กใจสะด %งต่กใจ

มากเก(นปีกต่(มากเก(นปีกต่(E. E. ระยะเวลัาข้องคืวามผู้(ดปีกต่( ระยะเวลัาข้องคืวามผู้(ดปีกต่( ((อาการต่ามเกณ์ฑ์1อาการต่ามเกณ์ฑ์1ข้%อ ข้%อ B,C, B,C, แลัะ แลัะ D) D) นานกว�า นานกว�า 1 1 เด�อนเด�อน

F. F. อาการเหลั�าน�'ก�อให%ผู้+%ปี.วยม�คืวามที่ กข้1ที่รมานอาการเหลั�าน�'ก�อให%ผู้+%ปี.วยม�คืวามที่ กข้1ที่รมานอย�างม�คืวามส2าคื�ญที่างการแพัที่ย1 หร�อก(จกรรมด%านอย�างม�คืวามส2าคื�ญที่างการแพัที่ย1 หร�อก(จกรรมด%านส�งคืม การงาน หร�อด%านอ�"นๆ ที่�"ส2าคื�ญ บกพัร�องลังส�งคืม การงาน หร�อด%านอ�"นๆ ที่�"ส2าคื�ญ บกพัร�องลัง

FDA-Approved Therapies FDA-Approved Therapies for PTSDfor PTSD

• Cognitive therapyCognitive therapy

• Exposure therapyExposure therapy

• EMDR (Eye Movement EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing )Desensitization and Reprocessing )

• Pharmacotherapy*Pharmacotherapy*

Specific Specific Pharmacotherapies for Pharmacotherapies for

PTSDPTSDTreatment Options Comments

Tricyclics Amitriptyline Imipramine

Studied for 8 weeks; consistently more effective than placebo

SSRIs Fluoxetine Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Escitalopram

Variable effects

SNRIs : Venlafaxine

Beneficial in one patient

Specific Specific Pharmacotherapies for Pharmacotherapies for

PTSDPTSDTreatment Options Comments

Anticonvulsants Carbamazepine Lamotrigine Vigabatrin Gabapentin Valproic acid

General improvement in hyperarousal symptoms, impulse control, & intrusive symptoms; small sample sizes

Sympathomimetics Clonidine Propranolol

Effective in children and adults

Lithium Reduced anger and aggression

Buspirone Three studies; small sample sizes

Treatment Options Comments

Olanzapine Three studies; <8 wks.; effective adjunctively

Clozapine Two studies; N= 72; effective adjunctively

Quetiapine Four studies; N=146; effective adjunctively and in monotherapy; studies up to 8 weeks

Risperidone Six studies; N=158; effective adjunctively and in monotherapy; studies < 12 weeks

Specific Specific Pharmacotherapies for Pharmacotherapies for

PTSDPTSD

Specific phobiasSpecific phobias Social phobiaSocial phobia AgoraphobiaAgoraphobia

Phobias : persistent, Phobias : persistent, irrational fear causes a irrational fear causes a

person to avoid some object, person to avoid some object, activity or situationactivity or situation

Phobic DisordersPhobic Disorders

Common Phobias and Their Common Phobias and Their Scientific Names Scientific Names

DSM-IV-TR Diagnostic DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Criteria for

Specific Phobia Specific Phobia A.A. ม�คืวามกลั�วอย�างร นแรงแลัะคืงอย+�ต่ลัอด รวมม�คืวามกลั�วอย�างร นแรงแลัะคืงอย+�ต่ลัอด รวมที่�'งม�มากเก(นคืวรหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั เม�"อที่ราบที่�'งม�มากเก(นคืวรหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั เม�"อที่ราบหร�อคืาดว�าจะต่%องเผู้ชุ(ญก�บบางส("งหร�อบางหร�อคืาดว�าจะต่%องเผู้ชุ(ญก�บบางส("งหร�อบางสถึานการณ์1 สถึานการณ์1 ((เชุ�น ข้�'นเคืร�"องบ(น อย+�ที่�"ส+ง พับเชุ�น ข้�'นเคืร�"องบ(น อย+�ที่�"ส+ง พับส�ต่ว1 ถึ+กฉ�ดยา เห)นเลั�อดส�ต่ว1 ถึ+กฉ�ดยา เห)นเลั�อด))

B. B. การเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�วน�'นก�อให%เก(ดคืวามว(ต่กการเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�วน�'นก�อให%เก(ดคืวามว(ต่กก�งวลัข้�'นมาอย�างที่�นที่�แที่บที่ ก ราย ซู่�"งอาจเปี น ก�งวลัข้�'นมาอย�างที่�นที่�แที่บที่ ก ราย ซู่�"งอาจเปี น Panic Attack Panic Attack ชุน(ดที่�"เก(ดที่ กคืร�'งที่�"เผู้ชุ(ญชุน(ดที่�"เก(ดที่ กคืร�'งที่�"เผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�ว ก�บส("งที่�"กลั�ว ((situationally bound) situationally bound) หร�อชุน(ดม�แนวโน%มที่�"จะเก(ดเม�"อเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"หร�อชุน(ดม�แนวโน%มที่�"จะเก(ดเม�"อเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�ว กลั�ว ((situationally predisposed) situationally predisposed) หมายเหต่ หมายเหต่ : : ในเด)ก คืวามว(ต่กก�งวลัอาจในเด)ก คืวามว(ต่กก�งวลัอาจแสดงออกโดยการ ร%องไห% แสดงออกโดยการ ร%องไห% tantrums tantrums น("งน("งเฉย หร�อต่(ดแจเฉย หร�อต่(ดแจ

C. C. บ คืคืลัน�'นต่ระหน�กด�ว�าคืวามกลั�วน�'นม�มากเก(นบ คืคืลัน�'นต่ระหน�กด�ว�าคืวามกลั�วน�'นม�มากเก(นคืวรหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั หมายเหต่ คืวรหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั หมายเหต่ : : ในเด)ก อาจไม�พับในเด)ก อาจไม�พับลั�กษณ์ะน�'ลั�กษณ์ะน�'

D. D. ม�การหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1ที่�"ที่2าให%กลั�ว หร�อไม�ก)ม�การหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1ที่�"ที่2าให%กลั�ว หร�อไม�ก)ต่%องที่นเผู้ชุ(ญโดยม�คืวามว(ต่กก�งวลัหร�อคืวามที่ กข้1ต่%องที่นเผู้ชุ(ญโดยม�คืวามว(ต่กก�งวลัหร�อคืวามที่ กข้1ใจอย�างมากใจอย�างมาก

E. E. การหลั�กเลั�"ยง การก�งวลัว�าจะต่%องเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"การหลั�กเลั�"ยง การก�งวลัว�าจะต่%องเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�ว หร�อคืวามที่ กข้1ใจ ม�ผู้ลักระที่บต่�อการด2ารงชุ�ว(ต่กลั�ว หร�อคืวามที่ กข้1ใจ ม�ผู้ลักระที่บต่�อการด2ารงชุ�ว(ต่ปีระจ2าว�น การที่2างาน ปีระจ2าว�น การที่2างาน ((หร�อการเร�ยนหร�อการเร�ยน ) ) หร�อการพับปีะหร�อการพับปีะผู้+%อ�"นหร�อส�มพั�นธ์ภาพัก�บผู้+%อ�"น ข้องบ คืคืลัน�'นอย�างผู้+%อ�"นหร�อส�มพั�นธ์ภาพัก�บผู้+%อ�"น ข้องบ คืคืลัน�'นอย�างเห)นชุ�ด หร�อม�คืวามที่ กข้1ที่รมานอย�างมากต่�อการที่�"เห)นชุ�ด หร�อม�คืวามที่ กข้1ที่รมานอย�างมากต่�อการที่�"ต่นม�อาการ ต่นม�อาการ phobiaphobia

F. F. ในผู้+%ที่�"อาย ต่2"ากว�า ในผู้+%ที่�"อาย ต่2"ากว�า 18 18 ปี� ต่%องม�อาการนานปี� ต่%องม�อาการนานอย�างน%อย อย�างน%อย 6 6 เด�อนเด�อน

G. G. อาการว(ต่กก�งวลั อาการว(ต่กก�งวลั Panic Attacks Panic Attacks หร�อการหร�อการหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1หร�อส("งที่�"ที่2าให%กลั�ว ไม�ได%เข้%าหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1หร�อส("งที่�"ที่2าให%กลั�ว ไม�ได%เข้%าได%ด�กว�าก�บโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น เชุ�น ได%ด�กว�าก�บโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น เชุ�น Obsessive-Obsessive-Compulsive Disorder (Compulsive Disorder (เชุ�น กลั�วคืวามเชุ�น กลั�วคืวามสกปีรกในผู้+%ที่�"ม�คืวามคื(ดหมกม �นอย+�ก�บการกลั�วต่(ดสกปีรกในผู้+%ที่�"ม�คืวามคื(ดหมกม �นอย+�ก�บการกลั�วต่(ดเชุ�'อโรคืเชุ�'อโรคื ), ), Posttraumatic Stress Posttraumatic Stress Disorder (Disorder (เชุ�น หลั�กเลั�"ยงส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บเชุ�น หลั�กเลั�"ยงส("งเร%าที่�"เก�"ยวข้%องก�บคืวามกดด�นที่�"ร นแรงน�'นคืวามกดด�นที่�"ร นแรงน�'น ), ), Separation Separation Anxiety Disorder (Anxiety Disorder (เชุ�น หลั�กเลั�"ยงการไปีเชุ�น หลั�กเลั�"ยงการไปีโรงเร�ยนโรงเร�ยน ), ), Social Phobia (Social Phobia (เชุ�น หลั�กเลั�"ยงเชุ�น หลั�กเลั�"ยงการพับปีะผู้+%คืน เน�"องจากเกรงว�าจะแสดงคืวามการพับปีะผู้+%คืน เน�"องจากเกรงว�าจะแสดงคืวามปีระหม�าปีระหม�า ), ), Panic Disorder With Panic Disorder With Agoraphobia, Agoraphobia, หร�อ หร�อ Agoraphobia Agoraphobia Without History of Panic DisorderWithout History of Panic Disorder

Treatment Options for Treatment Options for Specific PhobiasSpecific Phobias Systematic Systematic

desensitizationdesensitization• Teach relaxation skillsTeach relaxation skills• Create fear hierarchyCreate fear hierarchy•Sufferers learn to relax Sufferers learn to relax while facing feared objectswhile facing feared objects•Since relaxation is Since relaxation is incompatible with fear, the incompatible with fear, the relaxation response is relaxation response is thought to substitute for thought to substitute for the fear responsethe fear response

FloodingFlooding•Forced nongradual Forced nongradual exposure exposure

ModelingModeling•Therapist confronts the Therapist confronts the feared object while the feared object while the fearful person observesfearful person observes

Treatment Options for Treatment Options for Specific PhobiasSpecific Phobias

Treatment Options for Treatment Options for Specific Phobias Specific Phobias

• Insight-oriented Insight-oriented psychotherapypsychotherapy

•HypnosisHypnosis•Family therapyFamily therapy•PharmacotherapyPharmacotherapy

Social PhobiaSocial Phobia

• General characteristicsGeneral characteristics

Fear of being in social Fear of being in social situations in situations in which one will be which one will be embarrassed or embarrassed or humiliatedhumiliated

DSM-IV-TR Diagnostic DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Criteria for

Social Phobia Social Phobia A.A. ม�คืวามกลั�วอย�างร นแรงแลัะคืงอย+�ต่ลัอด ต่�อม�คืวามกลั�วอย�างร นแรงแลัะคืงอย+�ต่ลัอด ต่�อ

สถึานการณ์1ต่�'งแต่�หน�"งสถึานการณ์1ข้�'นไปี ในด%านสถึานการณ์1ต่�'งแต่�หน�"งสถึานการณ์1ข้�'นไปี ในด%านการเข้%าส�งคืมหร�อสถึานการณ์1ที่�"ต่%องที่2าอะไรต่�อการเข้%าส�งคืมหร�อสถึานการณ์1ที่�"ต่%องที่2าอะไรต่�อหน%าผู้+%อ�"นซู่�"งบ คืคืลัน�'น ไม�คื %นเคืย หร�ออาจถึ+กผู้+%อ�"นหน%าผู้+%อ�"นซู่�"งบ คืคืลัน�'น ไม�คื %นเคืย หร�ออาจถึ+กผู้+%อ�"นจ�บต่าด+ บ คืคืลัน�'นกลั�วว�าเข้าจะม�การกระที่2า จ�บต่าด+ บ คืคืลัน�'นกลั�วว�าเข้าจะม�การกระที่2า ((หร�อหร�อแสดงคืวามว(ต่กก�งวลัแสดงคืวามว(ต่กก�งวลั ) ) ไปีในที่างที่�"น�าอ�บอายหร�อไปีในที่างที่�"น�าอ�บอายหร�อน�าข้ายหน%า หมายเหต่ น�าข้ายหน%า หมายเหต่ : : ส2าหร�บเด)ก จะต่%องที่ราบส2าหร�บเด)ก จะต่%องที่ราบถึ�งคืวามสามารถึในการสร%างคืวามส�มพั�นธ์1ที่างถึ�งคืวามสามารถึในการสร%างคืวามส�มพั�นธ์1ที่างส�งคืมก�บผู้+%คื %นเคืยที่�" เหมาะสมต่ามว�ย แลัะคืวามส�งคืมก�บผู้+%คื %นเคืยที่�" เหมาะสมต่ามว�ย แลัะคืวามว(ต่กก�งวลัต่%องเก(ดเม�"ออย+�ก�บกลั �มเพั�"อน ม(ใชุ�ว(ต่กก�งวลัต่%องเก(ดเม�"ออย+�ก�บกลั �มเพั�"อน ม(ใชุ�เฉพัาะเพั�ยงเม�"อม�การพับปีะผู้+%ใหญ�เฉพัาะเพั�ยงเม�"อม�การพับปีะผู้+%ใหญ�

B. B. การเผู้ชุ(ญก�บสถึานการณ์1ที่างส�งคืมที่�"กลั�วน�'นการเผู้ชุ(ญก�บสถึานการณ์1ที่างส�งคืมที่�"กลั�วน�'นก�อให%เก(ดคืวามว(ต่กก�งวลัข้�'นมา อย�างที่�นที่�แที่บที่ กก�อให%เก(ดคืวามว(ต่กก�งวลัข้�'นมา อย�างที่�นที่�แที่บที่ กราย ซู่�"งอาจเปี น ราย ซู่�"งอาจเปี น Panic Attack Panic Attack ชุน(ดที่�"เก(ดที่ กชุน(ดที่�"เก(ดที่ กคืร�'งที่�"เผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�ว คืร�'งที่�"เผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�ว ((situationally situationally bound) bound) หร�อชุน(ดม�แนวโน%มที่�"จะเก(ดเม�"อเผู้ชุ(ญก�บหร�อชุน(ดม�แนวโน%มที่�"จะเก(ดเม�"อเผู้ชุ(ญก�บส("งที่�"กลั�ว ส("งที่�"กลั�ว ((situationally predisposed) situationally predisposed) หมายเหต่ หมายเหต่ : : ในเด)กคืวามว(ต่กก�งวลัอาจแสดงออกในเด)กคืวามว(ต่กก�งวลัอาจแสดงออกโดยการ ร%องไห% โดยการ ร%องไห% tantrums tantrums น("งเฉย หร�อหลับการน("งเฉย หร�อหลับการพับปีะก�บผู้+%ที่�"ไม�คื %นเคืยพับปีะก�บผู้+%ที่�"ไม�คื %นเคืย

C. C. บ คืคืลัน�'นต่ระหน�กด�ว�าคืวามกลั�วน�'นม�มากเก(นบ คืคืลัน�'นต่ระหน�กด�ว�าคืวามกลั�วน�'นม�มากเก(นคืวรหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั คืวรหร�อไม�ม�เหต่ ผู้ลั หมายเหต่ หมายเหต่ : : ในเด)ก อาจไม�พับลั�กษณ์ะน�'ในเด)ก อาจไม�พับลั�กษณ์ะน�'

D. D. ม�การหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1ที่างส�งคืมหร�อม�การหลั�กเลั�"ยงสถึานการณ์1ที่างส�งคืมหร�อสถึานการณ์1ที่�"ต่%องแสดงต่�อหน%าคืนอ�"นที่�" กลั�วอย+� สถึานการณ์1ที่�"ต่%องแสดงต่�อหน%าคืนอ�"นที่�" กลั�วอย+� หร�อไม�ก)ต่%องที่นเผู้ชุ(ญโดยม�คืวามว(ต่กก�งวลัหร�อหร�อไม�ก)ต่%องที่นเผู้ชุ(ญโดยม�คืวามว(ต่กก�งวลัหร�อคืวามที่ กข้1ใจอย�างมากคืวามที่ กข้1ใจอย�างมาก

E. E. การหลั�กเลั�"ยง คืวามที่ กข้1ที่รมานใจ หร�อการก�งวลัการหลั�กเลั�"ยง คืวามที่ กข้1ที่รมานใจ หร�อการก�งวลัว�าจะต่%องเผู้ชุ(ญสถึานการณ์1ที่างส�งคืมหร�อว�าจะต่%องเผู้ชุ(ญสถึานการณ์1ที่างส�งคืมหร�อสถึานการณ์1ที่�"ต่%องแสดงต่�อ หน%าคืนอ�"นที่�"กลั�วอย+� ม�สถึานการณ์1ที่�"ต่%องแสดงต่�อ หน%าคืนอ�"นที่�"กลั�วอย+� ม�ผู้ลักระที่บต่�อการด2ารงชุ�ว(ต่ปีระจ2าว�น การที่2างาน ผู้ลักระที่บต่�อการด2ารงชุ�ว(ต่ปีระจ2าว�น การที่2างาน ((หร�หร�อการเร�ยนอการเร�ยน ) ) หร�อการพับปีะผู้+%อ�"นหร�อส�มพั�นธ์ภาพัก�บหร�อการพับปีะผู้+%อ�"นหร�อส�มพั�นธ์ภาพัก�บผู้+%อ�"น ข้องบ คืคืลัน�'นอย�างเห)นชุ�ด หร�อม�คืวามที่ กข้1ผู้+%อ�"น ข้องบ คืคืลัน�'นอย�างเห)นชุ�ด หร�อม�คืวามที่ กข้1ที่รมานอย�างมากต่�อการที่�"ต่นม�อาการ ที่รมานอย�างมากต่�อการที่�"ต่นม�อาการ phobiaphobia

F. F. ในผู้+%ที่�"อาย ต่2"ากว�า ในผู้+%ที่�"อาย ต่2"ากว�า 18 18 ปี� ต่%องม�อาการนานอย�างปี� ต่%องม�อาการนานอย�างน%อย น%อย 6 6 เด�อนเด�อน

G. G. คืวามกลั�วหร�อการหลั�กเลั�"ยงน�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัคืวามกลั�วหร�อการหลั�กเลั�"ยงน�'ม(ได%เปี นจากผู้ลัโดยต่รงด%านสร�รว(ที่ยาจากสาร โดยต่รงด%านสร�รว(ที่ยาจากสาร ((เชุ�น สารเสพัต่(ด เชุ�น สารเสพัต่(ด ยายา ) ) หร�อจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกาย แลัะไม�ได%หร�อจากภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกาย แลัะไม�ได%เข้%าได%ด�กว�าก�บโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น เข้%าได%ด�กว�าก�บโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น ((เชุ�น เชุ�น Panic Panic Disorder With Disorder With หร�อ หร�อ Without Without Agoraphobia, Separation Anxiety Agoraphobia, Separation Anxiety Disorder, Body Dysmorphic Disorder, Body Dysmorphic Disorder, Pervasive Developmental Disorder, Pervasive Developmental Disorder Disorder หร�อ หร�อ Schizoid Personality Schizoid Personality Disorder)Disorder)

H. H. หากม�ภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายหร�อโรคืที่างหากม�ภาวะคืวามเจ)บปี.วยที่างกายหร�อโรคืที่างจ(ต่เวชุอ�"น คืวามกลั�วต่ามเกณ์ฑ์1ข้%อ จ(ต่เวชุอ�"น คืวามกลั�วต่ามเกณ์ฑ์1ข้%อ A A ต่%องไม�ต่%องไม�เก�"ยวข้%องก�บภาวะด�งกลั�าวน�' เชุ�น ไม�ใชุ�คืวามกลั�วในเก�"ยวข้%องก�บภาวะด�งกลั�าวน�' เชุ�น ไม�ใชุ�คืวามกลั�วในเร�"อง การต่(ดอ�าง การส�"นใน เร�"อง การต่(ดอ�าง การส�"นใน Parkinson’s Parkinson’s disease, disease, หร�อ การแสดงพัฤต่(กรรมการก(นที่�"ผู้(ดหร�อ การแสดงพัฤต่(กรรมการก(นที่�"ผู้(ดปีกต่(ใน ปีกต่(ใน Anorexia Nervosa Anorexia Nervosa หร�อ หร�อ Bulimia Bulimia NervosaNervosa

Pharmacotherapy Pharmacotherapy • SSRIs: SertralineSSRIs: Sertraline

• Serotonin norepinephrine Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) : reuptake inhibitors (SNRIs) : Venlafaxine , ParoxetineVenlafaxine , Paroxetine ( (FDA FDA ApproveApprove))• Benzodiazepines : Benzodiazepines : Alprazolam and clonazepamAlprazolam and clonazepam • PropranololPropranolol

•Gabapentin , Gabapentin , PregabalinPregabalin

PsychotherapyPsychotherapy

• Cognitive Behavior Therapy Cognitive Behavior Therapy (CBT)(CBT)

• Interpersonal therapy (IPT)Interpersonal therapy (IPT)

• Social skills and Social skills and assertiveness trainingsassertiveness trainings•Stress management and Stress management and relaxation techniques relaxation techniques such as biofeedback, such as biofeedback, meditationmeditation

ส2าน�กพั�ฒนาส ข้ภาพัจ(ต่ ส2าน�กพั�ฒนาส ข้ภาพัจ(ต่ http://www.klb.dmh.go.th/http://www.klb.dmh.go.th/

กรมส ข้ภาพัจ(ต่กรมส ข้ภาพัจ(ต่ http://www.dmh.go.th/http://www.dmh.go.th/

จ(ต่เวชุรามาธ์(บด� จ(ต่เวชุรามาธ์(บด� http://www.ramamental.cohttp://www.ramamental.com/m/ ห%องสม ด ห%องสม ด กรมส ข้ภาพัจ(ต่กรมส ข้ภาพัจ(ต่http://mhtech.dmh.http://mhtech.dmh.moph.go.th/library/moph.go.th/library/

แหลั�งข้%อม+ลัที่างแหลั�งข้%อม+ลัที่างจ(ต่เวชุจ(ต่เวชุ