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Antibiothérapie probabilisteAntibiothérapie probabiliste Le challenge des premières heures du sepsisLe challenge des premières heures du sepsis
Benoît Veber, CHU Charles Nicolle, RouenBenoît Veber, CHU Charles Nicolle, Rouen
Empirique: qui procède de l’expérienceou du hasard !!
Probabiliste: calculé et réfléchi
AtbTT probabilisteAtbTT probabiliste
= Prescription réalisée avant que ne soient connues := Prescription réalisée avant que ne soient connues :
la naturela nature
la sensibilitéla sensibilité
du micro-organisme responsable de l’infection du micro-organisme responsable de l’infection TT admis pour être efficace dans la situationTT admis pour être efficace dans la situation Prescription raisonnée et non pas « aveugle »Prescription raisonnée et non pas « aveugle »
Faut-il donner une antibiothérapie?Faut-il donner une antibiothérapie?
Si oui: Si oui: - Quand la commencer ?- Quand la commencer ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Quel traitement antibiotique ?- Quel traitement antibiotique ?
Antibiothérapie probabiliste influence-t-elle Antibiothérapie probabiliste influence-t-elle
le pronostic vital ?le pronostic vital ?
AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic vital des patients septicémiques ?vital des patients septicémiques ?
Septicémies : Septicémies : Leibovici, AAC, 1997Leibovici, AAC, 1997
2124 patients, septicémie à BGN2124 patients, septicémie à BGN Mortalité (P = 0,0001)Mortalité (P = 0,0001)
+ 18% si antibiothérapie adaptée+ 18% si antibiothérapie adaptée
+ 34% si antibiothérapie inadaptée+ 34% si antibiothérapie inadaptée
The overall 28-day mortality was 28% (250/904): The overall 28-day mortality was 28% (250/904): 24% (168/693) in the adequately treated group 24% (168/693) in the adequately treated group
39% (82/211) in the inappropriate therapy group 39% (82/211) in the inappropriate therapy group
P = P = 0.0010.001
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Su
rvie
%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Jours
Choc septique AB inappropriéChoc septique AB appropriéSepsis AB inappropriéSepsis AB approprié
Valles J et al. Chest 2003,123:1615
Pronostic selon la qualité du traitement AB et sévéritéPronostic selon la qualité du traitement AB et sévérité
339 pts, 30 réanimationsBactériémies communautaires
Community-acquired bloodstream infection in critically ill Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patientsadult patients
Vallés J. Chest 2003; 123:1615-1624Vallés J. Chest 2003; 123:1615-1624
Analyse multivariée:Analyse multivariée:
Les paramètres indépendants qui prédisent le décès à l’admission:Les paramètres indépendants qui prédisent le décès à l’admission: Le score Apache II ≥ 15 (OR: 2,42)Le score Apache II ≥ 15 (OR: 2,42) L’apparition d’un choc septique (OR: 3,22)L’apparition d’un choc septique (OR: 3,22) Une antibiothérapie inappropriée (OR: 4,11)Une antibiothérapie inappropriée (OR: 4,11)
• Associée de façon indépendante à une porte d’entrée inconnue Associée de façon indépendante à une porte d’entrée inconnue (OR: 2,49)(OR: 2,49)
Groupe microbiologiquement prouvéPatients ventilés (n=257)
Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88
Impact de l’antibiothérapie initiale: Pneumopathies post op
Traitement probabiliste des infections post-opératoires
Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486
Traitement adapté(n=46)
Traitementinadapté
(n=54)
Durée de séjour
Nbre de réinterventions (% pts)
Nbre de décès (% pts)
20±3
45 (39%)
12 (26)
34±4 *
103 (57%) *
27 (50)*
100 péritonites post-opératoires100 péritonites post-opératoires
Analyse multivariée : sont prédictifs de Analyse multivariée : sont prédictifs de surmortalitésurmortalité : :- Choc (OR=3,6)- Choc (OR=3,6)- Apache II > 21 (OR=2,3)- Apache II > 21 (OR=2,3)- Age > 62ans (OR=1,9)- Age > 62ans (OR=1,9)- AtbTT inadaptée- AtbTT inadaptée (OR=1,6) (OR=1,6)
AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic AtbTT probabiliste influence-t-elle le pronostic vital des péritonites ?vital des péritonites ?
Mosdell, Ann Surg 1991Mosdell, Ann Surg 1991 étude rétrospective sur 229 péritonites communautairesétude rétrospective sur 229 péritonites communautaires
AtbTT initiale adaptée :AtbTT initiale adaptée : diminution des complications et des réinterventions (18,9% versus 51%)diminution des complications et des réinterventions (18,9% versus 51%) réduction de la durée de séjour (9,6 jours versus 18,5 jours)réduction de la durée de séjour (9,6 jours versus 18,5 jours) moindre mortalité (5,6% versus 12,2%)moindre mortalité (5,6% versus 12,2%)
Ibrahim, chest 2000Ibrahim, chest 2000
Fraser A. Am J Med, 2006Benefit of appropriate empirical antibiotic treatment : thirty-day
mortality and duration of hospital stay
Etude prospective multicentrique :Etude prospective multicentrique : 3 hôpitaux d’Allemagne, Israël, Italie3 hôpitaux d’Allemagne, Israël, Italie
240 lits de médecine dont 94 de réa240 lits de médecine dont 94 de réa
Comparaison de 2 cohortes de patients fébriles non Comparaison de 2 cohortes de patients fébriles non immunodéprimésimmunodéprimés
3529 patients inclus3529 patients inclus 895 patients: documentation microbiologique + « outcome »895 patients: documentation microbiologique + « outcome »
Atb initial inappropriée dans 36% des casAtb initial inappropriée dans 36% des cas
Mortalité globale à J 30: Mortalité globale à J 30: 20,1% atb inappropriée20,1% atb inappropriée 11,8% atb appropriée11,8% atb appropriée
Multiple Logistic Regression Model for Thirty-Day Mortality
Variable OR 95% CI P
Inappropriate antibiotic treatment 1.58 0.99-2.54 .058
Age 1.02 1.00-1.04 .010
Polymicrobial infection 1.88 1.07-3.30 .028
Bloodstream infection 1.68 1.04-2.71 .036
Respiratory and unknown sources of infection 2.50 1.44-4.36 .029
Septic shock 2.53 1.07-5.97 .034
Coma 3.34 1.13-9.88 .029
Bedridden 1.88 1.09-3.23 .023
Malignancy (any) 1.65 0.98-2.76 .058
Acute renal failure 1.70 0.94-3.08 .081
Chronic renal failure 1.92 1.08-3.93 .025
OR = odds ratio; CI = confidence interval.
Fraser A. Am J Med, 2006
Nseir S. Crit care med, 2006 Nseir S. Crit care med, 2006 Analyse multivariéeAnalyse multivariée
Etude prospective sur 857 patients BPCO surinfectés304 bactéries documentés dont 75 BMR
CCM 2007; 35: 1888-1895
Méta analyse: Rôle de l’antibiothérapie initialeMéta analyse: Rôle de l’antibiothérapie initiale
Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3%Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3%
Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P P = 0,001= 0,001
Odds ratio Mortalité
0.1 1 10
Combinées
Dupont (2003)
Dupont (2001)
Ruiz (2000)
Sanchez-nieto (98)
Rello (97)
Luna (97)
Alvarez-lerma (96)
Kollef (95)
ATB adaptée ATB inadaptée
TIMING of ANTIBIOTIC ADMINISTRATION and OUTCOMES for MEDICARE PATIENTS HOSPITALIZED with COMMUNITY-
ACQUIRED PNEUMONIA
Peter M.HOUCK, Dale W.BRATZER, Wato NSA, Allen MA, John G.BARTLETT. Arch Intern Med, 2004 164:637-644
18 209 pts >65 ans, PAC hospitalisée (REA: 12%), IVG: 31%; pas d’ABpie préhospitalière: 76%; mortalité hospitalière = 7% ; à J + 30: 12%
ABpie < 4h (61%) après admission = réduction:
- Mortalité hosp: 6,8% vs 7,4% = -15% (OR: 0,85; IC: 0,74-0,98)
- Durée de séjour > 5j: 42% vs 45% (OR 0,9; IC: 0,83-0,96)
Diminution > 1200 décès/an pneumonies hospitalisées sans Tt antérieur +++
Circonstances justifiant une antibiothérapie Circonstances justifiant une antibiothérapie
probabiliste en urgence avant le résultat probabiliste en urgence avant le résultat
des prélèvements bactériologiques?des prélèvements bactériologiques?
Les grandes urgences infectieusesLes grandes urgences infectieuses
Mettent en jeu le pronostic vital :Mettent en jeu le pronostic vital : Septicémies et purpura fulminansSepticémies et purpura fulminans
Etats de choc septique d’origine chirurgicale, notamment :Etats de choc septique d’origine chirurgicale, notamment : PéritonitesPéritonites Angiocholites sur obstacleAngiocholites sur obstacle Pyélonéphrites sur obstaclePyélonéphrites sur obstacle
Gangrènes gazeusesGangrènes gazeuses Cellulites ou fascites à streptocoques et/ou à germes anaérobiesCellulites ou fascites à streptocoques et/ou à germes anaérobies
Les grandes urgences infectieusesLes grandes urgences infectieuses
Atteintes du système nerveux central :Atteintes du système nerveux central : Méningites purulentes communautairesMéningites purulentes communautaires
Méningo-encéphalites aiguës viralesMéningo-encéphalites aiguës virales
Paludisme pernicieuxPaludisme pernicieux
Les grandes urgences infectieusesLes grandes urgences infectieuses
Pneumopathies hypoxémiantes :Pneumopathies hypoxémiantes : Communautaires :Communautaires :
S. pneumoniaeS. pneumoniae
Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii chez le patient VIH chez le patient VIH
Nosocomiales :Nosocomiales : SAMRSAMR BGN (BGN (P.aeruginosaP.aeruginosa, K.E.S., , K.E.S., A. baumaniiA. baumanii, …), …)
DiphtérieDiphtérie
Les grandes urgences infectieuses :Les grandes urgences infectieuses :le terrainle terrain
Le patient immunodéprimé :Le patient immunodéprimé : Infection chez l’aspléniqueInfection chez l’asplénique
Neutropénique fébrile (<1000 GB/mm )Neutropénique fébrile (<1000 GB/mm ) Aspergilloses et candidoses invasivesAspergilloses et candidoses invasives
Le patient infecté et porteur d’une prothèse vasculaireLe patient infecté et porteur d’une prothèse vasculaire
Fractures ouvertes chez le polytraumatiséFractures ouvertes chez le polytraumatisé
Toute fièvre rapportée à une infectionToute fièvre rapportée à une infection
bactérienne ne justifie pas en urgence et bactérienne ne justifie pas en urgence et
obligatoirement une atbTT probabilisteobligatoirement une atbTT probabiliste
Prélèvements microbiologiques à visée diagnostiquePrélèvements microbiologiques à visée diagnostique
Toujours réalisable en milieu hospitalier le plus tôt Toujours réalisable en milieu hospitalier le plus tôt possible quelque soit le degré d’urgence :possible quelque soit le degré d’urgence : HémoculturesHémocultures
Ponction percutanée : Ponction percutanée : cellulitecellulite médiastinitemédiastinite
ECBU et bandelette urinaire ?ECBU et bandelette urinaire ?
Aspiration trachéale ou PBDP chez le patient intubé ?Aspiration trachéale ou PBDP chez le patient intubé ?
Mise en culture d’un cathéter ?Mise en culture d’un cathéter ?
Comment choisir l’atbTT probabiliste ?Comment choisir l’atbTT probabiliste ?
Pari microbiologique Pari microbiologique en fonction du caractère :en fonction du caractère :
nosocomiale nosocomiale • colonisation puis infection (Lucet, CID, 1996)colonisation puis infection (Lucet, CID, 1996)• écologie bactérienne localeécologie bactérienne locale
communautairecommunautaire
en fonction du terrainen fonction du terrain
en fonction de la porte d’entrée suspectéeen fonction de la porte d’entrée suspectée
en fonction des examens directs des prélèvements bactériologiquesen fonction des examens directs des prélèvements bactériologiques
Bon usage des antibiotiques Bon usage des antibiotiques (ANDEM, RPC, 1996)(ANDEM, RPC, 1996)Vitesse de bactéricidie Vitesse de bactéricidie
Antibiotiques de réserveAntibiotiques de réserve imipénème, Tazocilline, ceftazidime, céfépime, C3G, imipénème, Tazocilline, ceftazidime, céfépime, C3G,
amikacine, ciprofloxacine, vancomycineamikacine, ciprofloxacine, vancomycine
Pas d’efficacité supérieure Pas d’efficacité supérieure démontrée démontrée in vitroin vitro et et in vivoin vivo vis-à-vis de souches bactériennes multi Sensiblesvis-à-vis de souches bactériennes multi Sensibles Tienam versus amoxicilline = pneumocoque, Tienam versus amoxicilline = pneumocoque, -lactamine S.-lactamine S.
céfotaxime ou Tazo versus amoxi = céfotaxime ou Tazo versus amoxi = E. coliE. coli, amoxi S., amoxi S.
Amiklin versus genta = Amiklin versus genta = E. ColiE. Coli, genta S., genta S.
Cipro versus ofloxacine = Cipro versus ofloxacine = E. coliE. coli, oflo S., oflo S.
Gain possible : essentiellement sur le spectreGain possible : essentiellement sur le spectre Atb probabiliste en attente du diagnostic microbiologiqueAtb probabiliste en attente du diagnostic microbiologique
KK GMGM TMTM TETE
PTPT EE LL MOMO
SSSSSS TMPTMP SXTSXT CC
PEFPEF RIFRIF FosFos FAFA
PP OXOX
VaVaTecTec
S.aureus méticilline sensibleS.aureus méticilline sensible
Penicilline G Soxacilline S vanco/ teico S
kanamycine Sgentamicine Stobramycine S
Tetracyclines Serythro/linco Spristinamycine S
sulfamides Sbactrim S
chloramphenicol S
Pefloxacine Srifampicine Sfosfomycine S
ac fusidique S
E. coli E. coli Phénotype sauvagePhénotype sauvage
AMX TIC PIP MEC
CT TCC TZP MA
CTX AMC CAZ FOX
IPMAT FEP MOX
Amket
genta
« Il faut toujours changer une équipe qui gagne » « Il faut toujours changer une équipe qui gagne »
pour l’antibiothérapie la plus simple efficacepour l’antibiothérapie la plus simple efficace
objectif indispensable pour préserver l’avenirobjectif indispensable pour préserver l’avenir
PAVM : FREQUENCE DES BMRPAVM : FREQUENCE DES BMR
Trouillet et coll , Am J Respir Crit Care med , 1998 , 157: 531
012,5
30
58,6
0
20
40
60
80
100
ATB = 0 ATB > 1 J
VM < 7 J
VM > 7J
% B
MR
Relation Consommation ATB / RRelation Consommation ATB / R
Goossens, Lancet 2005; 365: 579-87
HistoriqueHistoriquede la résistance bactériennede la résistance bactérienne
A Fleming. Br J Exp Pathol 1929A Fleming. Br J Exp Pathol 1929S.Aureus sécréteurd’une pénicillinase
P
OX
AMCFOX
N
AMX
«Viser juste et à bon escient» et non pas
«taper large»
CCM 2007; 35: 1888-1895
Randomized trial of combination versus monoterapy for the Randomized trial of combination versus monoterapy for the empiric treatment of suspected VAPempiric treatment of suspected VAPHeyland DK, Crit Care Med, 2008Heyland DK, Crit Care Med, 2008
Empiric antibiotic therapy for suspected VAP: a systematic review Empiric antibiotic therapy for suspected VAP: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.and meta-analysis of randomized trials.
Aarts MA, Crit Care Med, 2008Aarts MA, Crit Care Med, 2008
Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therapy. There is no evidence that combination therapy improves survival vhen compared with monotherapy.
Quelle posologie initiale ?Quelle posologie initiale ? Concentrations d’atb efficace dès les premières administrationsConcentrations d’atb efficace dès les premières administrations
Moore, Am J Med,1984Moore, Am J Med,1984 89 patients de réanimation, bactériémies à BGN89 patients de réanimation, bactériémies à BGN Mortalité :Mortalité :
• fonction du premier pic d’aminoside fonction du premier pic d’aminoside • 20,9% si infra thérapeutique 20,9% si infra thérapeutique • 2,4% si concentration en zone thérapeutique2,4% si concentration en zone thérapeutique
Sensibilité déterminée Sensibilité déterminée in vitroin vitro avec un inoculum calibré avec un inoculum calibré
Inoculum peut être très élevé Inoculum peut être très élevé in vivoin vivo
Forte posologie initialeForte posologie initiale
Pharmacocinétique PharmacodynamiePharmacocinétique Pharmacodynamiecorrélations Pk Pdcorrélations Pk Pd
0 4 8 12 16 20 24
5
10
Con
cent
rati
on
0
Heures
Pic
ValléeCMI
Aire sous courbe
Temps > CMI
Pic / CMI
Bactéricidie concentration ou temps dépendantBactéricidie concentration ou temps dépendant
[c]
Temps
C.M.I.C.M.I.
Concentration de saturation des sites de pénétration cellulaires des aminosides
pic
résiduel
Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »
Résistance de type « CTX-M »Résistance de type « CTX-M » E.coliE.coli BLSE communautaires BLSE communautaires
Concerneraient 30% des souches à ChicagoConcerneraient 30% des souches à Chicago
Pb du traitement en ville des infections urinairesPb du traitement en ville des infections urinaires
Passage possible à Passage possible à KlebsiellaKlebsiella Risque de diffusion à l’intérieur de l’hôpitalRisque de diffusion à l’intérieur de l’hôpital
En France:En France: 1% des souches1% des souches
• Lavigne JPh, J Clin Micro 2007Lavigne JPh, J Clin Micro 2007 1,7% d’entérobactéries BLSE 1,7% d’entérobactéries BLSE
• Galas M. AAC, 2008Galas M. AAC, 2008
A suivre …. !!!A suivre …. !!!
E.coliE.coli BLSE BLSE CTX-M15CTX-M15
Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »Nouvelles Résistances Bactériennes « en ville »
Résistance du staphylocoqueRésistance du staphylocoque
SAMRSAMR Oxa R, sensible aux autres antibiotiquesOxa R, sensible aux autres antibiotiques Souches virulentesSouches virulentes
• Toxine PVToxine PV• Vie collective (équipe de sport)Vie collective (équipe de sport)• PédiatriePédiatrie• qqles % des souchesqqles % des souches
A suivre !!!A suivre !!!
L’atbTT aux urgences pour infection respiratoire: place de la PCT ?L’atbTT aux urgences pour infection respiratoire: place de la PCT ?M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004
Etude d’impact Pro-RESP : infections broncho-pulmonairesEtude d’impact Pro-RESP : infections broncho-pulmonaires
(n=124)(n=119)
(n=243)
Groupe PCT :
la PCT intervient dans la décision de traiter.
0
20
40
60
80
No ofHospitalisations
LOS Hospital Clinical Outcome Mortality
groupe Standard ( ) vs groupe PCT ( )
Hospitalisat° durée de séjour rechute décès
2 groupes statistiquement identiques
grpe std / grpe PCT
CAP 38% / 34%
AEBC 26% / 23%
Bronch.Aiguë 26% / 23%
Exacerb asthme 3% / 8%
Autres 8% / 12%
PCT et atbTT des infections respiratoires aux urgencesPCT et atbTT des infections respiratoires aux urgencesM.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004M.Christ-Crain (…) B.Müller, The Lancet, 2004
Taux de prescription
atb (%)
M.Christ-Crain The Lancet, 2004M.Christ-Crain The Lancet, 2004
-10%
-56%
Patiente de 25 ansPatiente de 25 ans T° = 39°C, GB à 2000T° = 39°C, GB à 2000
Marbrée, fc à 120/min, PA 90/45Marbrée, fc à 120/min, PA 90/45
douleur de la fosse lombaire droite depuis 12 heuresdouleur de la fosse lombaire droite depuis 12 heures
Pollakiurie depuis 24h associée à des brûlures mictionnellesPollakiurie depuis 24h associée à des brûlures mictionnelles
Diagnostic de pyélonéphrite avec signes de gravitéDiagnostic de pyélonéphrite avec signes de gravité
Antibiothérapie probabiliste ?Antibiothérapie probabiliste ?
Infections urinaires Infections urinaires
IU communautairesIU communautaires FQ ou C3G (céfotax. Ceftriaxone)FQ ou C3G (céfotax. Ceftriaxone)
Bithérapie dans les formes graves avec hypo PABithérapie dans les formes graves avec hypo PA C3G + FQ ou aminoside (netilmicine ou gentamicine)C3G + FQ ou aminoside (netilmicine ou gentamicine) FQ + aminosideFQ + aminoside
Mais Mais résistance du résistance du E. coli E. coli en villeen ville CTXM (Bétalactamase à spectre élargie)CTXM (Bétalactamase à spectre élargie) quelques % mais …quelques % mais …
ED PL: nombreux cg-, PNN élevés, glu PNN élevés, glu
Méningites communautaires Méningites communautaires (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)
Purpura fulminans = C3G (céfotax. ou céftriaxone) iv immédiatPurpura fulminans = C3G (céfotax. ou céftriaxone) iv immédiat
Méningite avec signes de localisationMéningite avec signes de localisation C3G + vancomycine C3G + vancomycine Puis TDM et PLPuis TDM et PL
Importance de l’ED du LCR:Importance de l’ED du LCR: Cg + (pneumo) Cg + (pneumo) C3G + Vanco (40 à 60 mg/kg/j) C3G + Vanco (40 à 60 mg/kg/j) Cg - (méningo) Cg - (méningo) C3G ou amoxicilline C3G ou amoxicilline Bg + (listéria) Bg + (listéria) amoxi (200mg/kg/j) + genta (3à 5 mg/kg/j) amoxi (200mg/kg/j) + genta (3à 5 mg/kg/j) Bg – (Bg – (H. influenzaeH. influenzae) ) C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg/j) C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg/j)
Si ED négatif, atbTT fonction cellularité et biochimieSi ED négatif, atbTT fonction cellularité et biochimie Liquide trouble (PNN), glu Liquide trouble (PNN), glu C3G + vanco C3G + vanco LCR clair lymphocytaire, glu LCR clair lymphocytaire, glu amoxi + gente + antituberculeux amoxi + gente + antituberculeux LCR lymphocytaire , glu nl LCR lymphocytaire , glu nl aciclovir aciclovir
Faut-il donner une antibiothérapie?Faut-il donner une antibiothérapie?
Si oui: Si oui: - Quand la commencer ?- Quand la commencer ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Après ou avant prélèvements bactériologiques ?- Quel traitement antibiotique ?- Quel traitement antibiotique ?
Pneumopathies communautaires Pneumopathies communautaires (Consensus PAC 2006)(Consensus PAC 2006)
Association d’atb iv:Association d’atb iv:
céfotax. (2g/8h) ou céftriaxone (2g/j)céfotax. (2g/8h) ou céftriaxone (2g/j)
++
Erythro (1g/8h) ou lévofloxacine (500x2)Erythro (1g/8h) ou lévofloxacine (500x2)
En cas d’allergie prouvée aux bétalactamines et C3GEn cas d’allergie prouvée aux bétalactamines et C3G Glycopeptide + levofloxacineGlycopeptide + levofloxacine
Péritonites Péritonites (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)
Traitement chirurgical satisfaisantTraitement chirurgical satisfaisant
Péritonites communautaires:Péritonites communautaires: Amoxi-clavu (2g x 3/j) + aminoside (genta ou netilmicine 5 mg/kg)Amoxi-clavu (2g x 3/j) + aminoside (genta ou netilmicine 5 mg/kg) Ticar-clavu (5g x 3/j) + aminosideTicar-clavu (5g x 3/j) + aminoside Cefotax ou ceftriaxone + aminoside + métronidazole : schéma possibleCefotax ou ceftriaxone + aminoside + métronidazole : schéma possible Entérocoque : Entérocoque :
• Rôle pathogène reconnu; Pas de consensus pour le TTRôle pathogène reconnu; Pas de consensus pour le TT
Péritonites primaires du cirrhotiquePéritonites primaires du cirrhotique Amoxi-clavu (1,2g / 6h) ou céfotaxime (2g / 8h) ou céftriaxone (2g/j)Amoxi-clavu (1,2g / 6h) ou céfotaxime (2g / 8h) ou céftriaxone (2g/j)
Résistance des entérobactéries en ville ? Résistance des entérobactéries en ville ? Importance des prélèvements per-opératoireImportance des prélèvements per-opératoire
Angiocholites Angiocholites (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)
Angiocholite aiguë communautaire:Angiocholite aiguë communautaire: Amoxi-clavu + genta ou netilAmoxi-clavu + genta ou netil Ticar-clavu Ticar-clavu Pipéracilline + métronidazolePipéracilline + métronidazole CéfoxitimeCéfoxitime Céfotaxime ou céftriaxone + métronidazoleCéfotaxime ou céftriaxone + métronidazole Si signes de gravité + gentamicine ou netilmicineSi signes de gravité + gentamicine ou netilmicine
Endocardites Endocardites (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)
Valve nativeValve native Suspicion de staph communautaire :Suspicion de staph communautaire :
Cloxacilline (2g /4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)Cloxacilline (2g /4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)
Sans élément d’orientation :Sans élément d’orientation : Amoxi-clavu (2g/4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)Amoxi-clavu (2g/4h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)
Si allergie vrai aux pénicillines :Si allergie vrai aux pénicillines : Vanco (15 mg/kg/12h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)Vanco (15 mg/kg/12h) + genta (1,5 mg/kg/12h) ou nétil (3mg/kg/12h)
Infections graves des parties molles Infections graves des parties molles (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)
Conférence de consensus, janvier 2000Conférence de consensus, janvier 2000
Flore mixteFlore mixte Streptocoques pyogènes, anaérobies, entérobactéries, Staph aureusStreptocoques pyogènes, anaérobies, entérobactéries, Staph aureus
atbTT est un adjuvant au TT chirurgical qui est urgentatbTT est un adjuvant au TT chirurgical qui est urgent
AntibiothérapieAntibiothérapie Membres et région cervico-faciale:Membres et région cervico-faciale:
Amoxi-clavu (2g x 3 /j) + genta ou netilmicine (5 à 6 mg/kg/j)Amoxi-clavu (2g x 3 /j) + genta ou netilmicine (5 à 6 mg/kg/j)
Gangrène périnéale communautaire:Gangrène périnéale communautaire: C3G + métronidazole ou amoxi-clavu + genta ou netilmicineC3G + métronidazole ou amoxi-clavu + genta ou netilmicine
Gangrène post opératoire:Gangrène post opératoire: Pipéra-tazo (16g/j) ou imipénème (1g x 3 /j) + amikacine (20 mg/kg/j)Pipéra-tazo (16g/j) ou imipénème (1g x 3 /j) + amikacine (20 mg/kg/j)
Atb probabiliste d’un choc septique en l’absence Atb probabiliste d’un choc septique en l’absence d’orientation étiologiqued’orientation étiologique (Conférence d’experts SFAR 2003)(Conférence d’experts SFAR 2003)
Infection communautaireInfection communautaire C3G (céfotax ou céftriaxone) + genta. ou nétil. + métronidazoleC3G (céfotax ou céftriaxone) + genta. ou nétil. + métronidazole
Discussion de l’intérêt d’un carbapenem ?Discussion de l’intérêt d’un carbapenem ? E.coliE.coli et CTXM ??? et CTXM ???
Infection nosocomialeInfection nosocomiale Y compris patient en institution ou hospitalisé dans les 30 jours Y compris patient en institution ou hospitalisé dans les 30 jours
précédentsprécédents
Imipénème ou ceftazidime ou céfépime Imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine + amikacine + vancomycine + vancomycine métronidazolemétronidazole (inutile si imipénème) (inutile si imipénème)
L’antibiothérapie initiale doit être raisonnéeL’antibiothérapie initiale doit être raisonnée
Démarche de qualité qui conditionne :Démarche de qualité qui conditionne : le pronostic individuelle pronostic individuel
le risque infectieux nosocomial ultérieur à BMRle risque infectieux nosocomial ultérieur à BMR
Prescription engageant la responsabilité médicale collective par son impact Prescription engageant la responsabilité médicale collective par son impact potentiel sur l’écologie bactérienne hospitalièrepotentiel sur l’écologie bactérienne hospitalière