UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

DROGAS ANTICOAGULANTES,

ANTIAGREGANTES Y FIBRINOLÍTICAS

Dr. Juan Carlos Ferrer Córdova

Maracaibo; 12 de septiembre de 2012

2 F.I: Braunwald ‘s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Saunders Elsevier. Eight Edition. 2007

ISQUEMIA MIOCARDICA

3

CLASIFICACIÓN SÍNDROME CORONARIO AGUDO

IAM-Q IAM NO Q ANGINA INESTABLE

TROPONINA + + + + - CON ST SIN ST

ECG

SÍNDROME CORONARIO AGUDO CLÍNICA

VARIABLES CLÍNICAS, ECG, LABORATORIO y PRUEBA ISQUEMIA

4

ESTRATEGIA INICIAL EN PACIENTES CON IMEST

Transporte SE

Inicio de los síntomas de

IMEST

Respuesta 171 -

Amezulia

Llegada SE • ECGs 12 derivaciones. • Consider fibrinólisis prehospitalaria

si es posible con SE-aguja ≤ 30 min.

OBJETIVO Capaz de

PCI

No capaz de

PCI

Fibrinólisis intrahospitalaria

Puerta-Aguja

30 min.

Transferencia inter hospital

Hora de ORO = Primeros 60 min. Tiempo isquémico total: 120 min.

Paciente SE Consider fibrinólisis prehospitalaria si es posible con

SE-aguja ≤ 30 min.

Transporte SE 1/3 muere SE-balón ≤ 90 min.

Auto transporte 1:300 Puerta Hospital -to-balón

≤ 90 min. Despacho

1 min

5

min. 8

min.

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

Promover aprendizaje

RCP

Cadena de

supervivencia

ASA 162 a 325 mg

masticada

NO/contraindicada

preferible no entérica

DNI sublingual stat

llamar SE

5

Agentes antitrombóticos

Anticoagulantes: previene la formación y extensión del coágulo

Antiagregantes: interfieren con la adhesión y agregación plaquetaria.

Trombolíticos: disuelven los coágulos existentes.

6

HEMOSTASIA

Cese de la salida de sangre en un vaso lesionado

4 Fases:

Constricción del vaso dañado

Formación de tapón plaquetario

Formación de una malla de fibrina

Disolución parcial o completa del coagulo por plasmina

7

Cascada de la Coagulación

8

9

10

Presentación temprana ( ≤ 3 horas del comienzo de los síntomas y demora a la estrategia invasiva)

Estrategia invasiva imposible de realizar

Laboratorio de hemodinamia no disponible. Dificultades al acceso vascular

Personal no entrenado Demora de la estrategia invasiva Retardo en el transporte

Tiempo puerta balón > 90 minutos

MANEJO Se prefiere la fibrinólisis

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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Laboratorio con personal entrenado con apoyo de cirugía cardiovascular

Tiempo puerta - balón < 90 minutos Riesgo elevado

Choque cardiogénico, Clase Killip ≥ 3 Presencia de contraindicaciones a la fibrinólisis Presentación tardía

> 3 horas El Dx de IMEST en duda

MANEJO Se prefiere la PCI

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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Compuesto: proteína extracelular de cultivos purificados de cepas de

estreptococo B-hemolítico

Mecanismo de Acción

Forma un complejo activo (1:1) con el plasminógeno

Activa al plasminógeno para formar plasmina

Cataliza la degradación del fibrinógeno y los factores V y VII.

ESTREPTOQUINASA

13 F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

Estreptoquinasa (Alteplase, reteplase, tenecteplase)

Dosis Reacciones alérgicas Depleción del fibrinógeno sistémico Tasa de revascularización 90 min Costo por dosis

1,5 millones Uds. en 30-60 min Sí (Hipotensión) Sí (Mínima) 50% (75%) 613 $ (2800 – 2900$)

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLÍTICA

Contraindicaciones absolutas: - Hemorragia intracraneal previa. - Lesión vascular estructural cerebral conocida (ej. malformación A-V) - Neoplasia intracraneal conocida - ECV isquémica 3 meses previos, excepto ECV aguda últimas 3 horas. - Sospecha de disección aortica - Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación) - Trauma craneal o facial significativo en los últimos 3 meses

Contraindicaciones relativas - Historia de HTA pobremente controlada - HTA severa no controlada PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg - Historia de ECV crónica > 3 meses, demencia, patología intracraneal conocida - RCP prolongada > 10 min ó traumática, cirugía mayor < 3 semanas - Hemorragia interna reciente (2-4 semanas) - Punción venosa no compresible - Embarazo - Úlcera péptica activa - Uso actual de anticoagulantes - Exposición previa a estreptokinasa/anistreplase (> 5 días) o reacción alérgica previa

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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Catalizador al unirse a la Antitrombina III

Inhibe la formación de la trombina

Actúa sobre los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y XIIIa.

Induce agregación plaquetaria

Heparina no fraccionada

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Uso exclusivo EV-SC

No cruza las membranas (Membrana placentaria).

Nunca IM ( por riesgo de producir hematomas).

Excreción renal.

Su biodisponibilidad se ve afectada por el echo de que se une de manera

impredecible a proteínas plasmáticas.

Se controla mediante el tiempo parcial de tromboplastina (TPT)

Heparina no fraccionada

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Heparina no fraccionada

La HNF se administra intravenosa g (máximo 4000 Uds), seguida por una infusión continua de 12 U/Kg/hr (máximo 1000 U/hr), con el objetivo de un TPTa de 1,5 a 2 veces (50 a 70 seg aproximadamente).

El contaje de plaquetas debe ser monitorizado en pacientes que reciben HNF

Antídoto

Sulfato de protamina.

Péptido básico con carga positiva que se combina como par iónico para formar un complejo estable.

1mg por 100 U

No dar mas de 50 mg

Efecto anticoagulante

.

18

Heparinas fraccionadas

Se unen a la antitrombina III.

Inhibición de factor Xa fundamentalmente y IIa

Inhibición de la activación de trombina y su generación

Actúan sobre el Xa incluso unido a plaquetas.

Inhibición de Xa:IIa de 4:1 a 2:1

Induce menos trombocitopenia

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Biodisponibilidad mas uniforme

Mayor t½

No necesita control de laboratorio.

Efecto anticoagulantes estable y predecible

Heparinas fraccionadas

20

DALTEPARINA

FRAXIPARINA

ENOXIPARINA

Heparinas fraccionadas

21

FONDAPARINOX

Sintético Solo efecto anti Xa. Cociente anti IIa/Xa 1/4.000 Peso molecular homogéneo No produce trombocitopenia No requiere control de laboratorio Vida media: 11,5-17 horas Uso SC Excreción renal Menor frecuencia de hemorragias comparadas con LMWH

22

WARFARINA

23

Warfarina

Sintesis de factores de coagulación Vit

K dependiente

Antagonismo Vitamin K

Mecanismo de acción de la Warfarina

Vitamina K

VII

IX

X

II

24

25

Mecanismo de acción de la Warfarina

26

Tríada de Virchow

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INR

Profilaxis TVP 2.0–3.0

Tratamiento de la trombosis venosa

Embolismo pulmonar

Prevención embolismo sistémico

Prótesis valvulares mecánicas

AMI (to prevent systemic embolism)

Valvulopatías, fibrilación auricular

IM

INDICACIONES

28

Tiempo de protrombina (TP)

La proliferación de agentes trompoplastinicos de

diferentes laboratorios con sensibilidad amplia a

los niveles reducidos de los factores de

coagulación Vit. K dependientes

29

( ) TP paciente seg

TP promedio normal seg INR =

ISI

INR = International Normalized Ratio

ISI = International Sensitivity Index

INR

30

WARFARINA

Dosis inicial 5 mg día

Educar al paciente

Titular hasta un INR apropiado

Monitorizar INR frequently diario luego semanal

Monitorizar INR cada 1–4 semanas

31

Contraindicaciones a la Warfarina

Embarazo

Situaciones donde el riesgo de hemorragia es mayor a los beneficios

Diatesis hemorrágica.

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ASPIRINA

Inhibición Plaquetaria.

Acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa, COX-1 e interfiere en la síntesis de TXA2

Inactiva ciclooxigenasa en Endotelio Vascular . Inhibe Prostaciclina

Efecto antiinflamatorio. Efecto benéfico de el asa se evidencio en Pacientes con proteína C

reactiva elevada.

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1. Eficaz como profiláctico después del IM

2. Angina

3. Tras un ictus después de una cirugía de derivación

4. Eficaz tanto en mujeres como en hombres.

5. Diabéticos, hipertensos bien tratado

6. Indicado en prevención secundaria.

7. Prevención primaria solo pacientes con riesgo alto.

8. Dosis mas bajas que han demostrado ser efectivas: 75-100mgs

ASPIRINA

34

Absorción por VO y la primera porción GI

Metabolismo hepático y otros tejidos

Excreción renal.

Semivida plasmática: 20 min.

Efecto antitrombótico: 24 a 48 hs.

Dosis bajas tienen limitada sensibilidad de la COX-2 al fármaco.

Acetilación de la COX-1 es acumulativa por lo que dosis bajas, 30 a 50 mgs son eficaces.

ASPIRINA

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Gastrointestinales a dosis altas, dosis 150-300 baja la incidencia en 40%

Disminuye la excreción de acido úrico.

Dosis bajas reducen la hemorragia gastrointestinal.

Hemorragias por disminución de la citoprotección mediada por PGE2 en la mucosa GI.

Contraindicaciones

Intolerancia

Hemofilia

Hemorragia GI

Ulcera péptica

Hemorragia genitourinaria

Monitorizar Ac. Úrico y creatinina en ancianos

ASPIRINA

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TIENOPIRIDINAS

TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL, PRASUGREL

Inhiben irreversiblemente la unión del ADP a su receptor en las plaquetas, inhibiendo la agregación plaquetaria.

Impiden la transformación del receptor de la Gp IIb/IIIa a su forma activa.

Transformación hepática al metabolito activo

Recuperación lenta plaquetaria después de la supresión del tto.

Neutropenia, alteraciones hepáticas

37

38

TICLOPIDINA Disminución de su aclaramiento tras dosis repetidas.

4-7 días para alcanzar inhibición máxima de la agregación plaquetaria cuando se administra con ASA.

Metabolismo hepático.

Excreción renal

Semivida plasmática 4-5 días

TIENOPIRIDINAS

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INDICACIONES

Prevención recurrencia de ICTUS o TIA en pac con intolerancia a la aspirina.

Endoprótesis coronarias2-4 semanas

Reduce riesgo de ictus trombótico mortal y no mortal en pacientes que han tenido TIA e ictus trombótico completo.

TICLOPIDINA

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CLOPIDOGREL

FARMACOCINÉTICA

Oxidación por citocromo P450 y convierte el fármaco en metabolito activo. CYP3A4 hepático y/o intestinal

Dosis de carga 600mgs, inhibición máx. plaquetaria 2 hrs.

Dosis de carga 300mgs, inhibición máx. 24-48 hrs.

Disminución del aclaramiento tras dosis repetidas, 5 días para desaparecer el efecto sobre las plaquetas.

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INDICACIONES, DOSIS Y USOS

Reducción de episodios ateroscleróticos, IM, ictus, muerte vascular.

Síndromes coronarios agudos, con o sin IPC, con o sin stent

IPC electiva puede sustituir a los bloqueantes GP IIb/IIIa

SCASEST 300 a 600 mgs y después 75 mgs, no cuando IDC urgente

Efectos secundarios = ASA

Contraindicación = Hemorragia activa

Más seguro que Ticlopidina

42

ANTAGONISTAS

DEL

RECEPTOR DE LA GP

IIb/IIIa

43

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA GP IIb/IIIa

Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban.

Inhiben receptor GP IIb/IIIa

Estudiados asociados a ASA y antitrombóticos

Riesgo de hemorragias, rara pero mortal

Trombocitopenia infrecuente pero grave.

Contraindicados en Trombocitopenia previa y presencia de un sitio de hemorragia potencial.

Todos con enoxaparina o HNF, EV a dosis bajas

Controlar TPR

Administración EV y por periodos limitados.

44

TIROFIBAN

Semivida: 2 horas

Se debe controlar heparina

Fácil de almacenar

Hemorragias + común Trombocitopenia grave en quienes recibieron heparina y tirofiban.

45

TIROFIBAN

Nombre comercial:

AGRASTAT®

Presentación:

Sol para infusión frasco ampolla de 50 ml. 0.25 mg/ml.

Dosis:

0.4 µg/Kg/min en 30 min, luego 0.1 µg/Kg/min durante

angiografía y 12-24 hs después de la angioplastia

46

Administrar

• Líquidos

• Sangre

• Causa específica

Considerar vasopresores

Arritmia

Bradicardia Taquicardia

PAS

> 100 mm Hg

PAS

70 to 100 mm Hg

NO signos/simtomas

de choque

PAS

70 to 100 mm Hg

Signos/simtomas

de choque

PAS

< 70 mm Hg

Signos/simtomas de

choque

Dobutamina

2 to 20

mcg/kg per

minute IV

Choque

cardiogénico

Nitroglicerina

10 to 20 mcg/min IV

Dopamina

5 to 15

mcg/kg per

minute IV

Norepinefrina

0.5 to 30 mcg/min IV

Hypovolemia

Administrar

• Furosemida IV 0.5 a 1.0 mg/kg

• Morfina IV 2 a 4 mg

• Oxigeno /intubación si es necesario

• Nitroglicerina SL, luego 10 to 20 mcg/min IV si PAS

mayor de 100 mm Hg

• Dopamina 5 to 15 mcg/kg por minuto IV si PAS 70 to

100 mm Hg y signos/simtomas de choque

• Dobutamina 2 to 20 mcg/kg por minute IV si PAS 70

to 100 mm y no signos/simtomas de choque

•BiPAP

prim

era

lín

ea

S

egu

nd

a lín

ea

Te

rcera

lín

ea

ACC/AHA Guidelines for

Patients With ST-Elevation

Myocardial Infarction

Chequear presión

sanguínea

Signos clínicos: Choque, hipoperfusión, IC , edema pulmonar

Mayores estudios

Diagnosticos Terapéuticos

♥ Cateter pulmonar ♥ Balón Intra-aortico

♥ Ecocardiografía ♥ Reperfusión/revascularización

♥ Angiografía

♥ Estudios adicionales

Edema pulmonar agudo

Chequear presión

sanguínea

PAS

> 100 mm Hg

Y no menos de 30 mm Hg

Línea de base

Inhibidores de la ECA

Corta acción captopril (1 to

6.25 mg)

Circulation 2000;102(suppl I):I-172-I-216.

Complicaciones en IMEST