Post on 06-Feb-2018
Anestesia en Ciruga
Cardaca
Dr. Jordi Miralles Dra. Josefina Galn
Hospital Santa Creu i Sant Pau
Particularidades de la Ciruga
Cardiaca
Tipo de paciente
Tipo de ciruga:
Circulacin Extra-corprea
Manipulacin cardaca
Alta morbi-mortalidad
Tipo de pacientes:
Preoperatorio
Factores de riesgo
Edad avanzada
Tabaco / BNCO
HTA
Diabetes Mellitus
DLP
Insuficiencia renal
Enfermedad vascular sistmica
Afectacin neurolgica
Afectacin de la hemostasia
Medicacin habitual
Betabloqueantes
IECAS
Bloqueantes del Ca++
Diurticos
Antiagregantes (AAS,Clopidogrel,
Ticlopidina, Cox2, Nuevos antiagregantes)
Anticoagulantes (Sintrom...)
Medicacin habitual
La aspirina NO debe
suspenderse
Dosis recomendada
75-100 mg/da
SI
NO
-Ciruga programada
-Angor / IAM estables Suspender
Sustituir
Bajo
Medio
SCASEST
Alto
-Alergia a AAS
-STENT < 1 mes
-STENT recubierto < 9 meses
5 das?
European System for Cardiac Operative
Risk Evaluation EuroSCORE / EuroSCORE Logistic
0- 2 Bajo
3- 5 Moderado
> 6 Alto
% Mortalidad
Otros ndices de Riesgo
ASA
NYHA (I-IV)
CCS (I-IV)
Parsonnet
Cata-Risc
Valoracin preoperatoria
Cardilogos
Cirujanos cardacos
Anestesilogos
Sesin medico quirrgica
Cirujanos Cardacos
Anestesilogos
Enfermera
Visita preoperatoria coordinada
Fisioterapia Respiratoria
Tratamiento de anemias
Tto Antiagregante/anticoagulante
Protocolos Optimizacin
TAC DMD
Alternativa Tcnicas
diagnsticas
Exploraciones: PFR
ECO-TSA
Analtica, Rx trax, ECG
Actuaciones: Fisioterapia respiratoria
Medicacin: Broncodilatadores
Tratamiento anemia
Dieta hiperproteica / hipocalrica
Dejar el tabaco
Protocolos de investigacin
Actuaciones en dispensario:
Exploraciones: PFR
ECO-TSA
Analtica, Rx trax, ECG
Actuaciones: Fisioterapia respiratoria
Medicacin: Broncodilatadores
Tratamiento anemia
Dieta hiperproteica / hipocalrica
Dejar el tabaco
Protocolos de investigacin
Indicaci TSA
Amb AVC/TIA
previ
TSA
Sense AVC/TIA
previ
Valvular 70a
-Cirurgia Combinada
3 Factors de Risc*
TSA
2 Factors de Risc*
Res
Actuaciones en dispensario:
Actuaciones en dispensario:
Anemia Morbimortalidad
Fe++ ev
Ac Flico
EPO
Premedicacin en Sala
Edad avanzada
Estado nutricional
Deshidratacin
Enfermedades
concomitantes
Ansiedad / Miedo
Tipo de patologa:
Coronarios
Valvulares
Ansiolticos: Tranxilium
Hipnticos: Flunitrazepam
Anti H2: Ranitidina / Pantoprazol
Analgsicos ?
Medicacin habitual del paciente
(antiagregacin, hemostasia)
Intraoperatorio
Objetivos de la anestesia:
Analgesia
Hipnosis / amnesia
Relajacin muscular
Proteccin neurovegetativa
Estabilidad hemodinmica
Recuperacin rpida
Objetivos de la anestesia:
Analgesia
Hipnosis / amnesia
Relajacin muscular
Proteccin neurovegetativa
Estabilidad hemodinmica
Recuperacin rpida
Monitorizacin
ECG : DII, V5, ST
SatO2
Profundidad de la hipnosis
BIS
Saturacin Cerebral Regional de O2
EtCO2
Compliancia, Raw
Diuresis
T
Naso-faringea
Rectal
Monitorizacin Hemodinmica
Presin arterial invasiva
Catter Venoso Central:
PVC, Svc02
Swan-Ganz:
PAP, Sv02 , GC
Ecocardiografa Trans-Esofgica
Puncin arterial
Arteria Radial Izquierda
Excepciones: Pacientes zurdos,
Revascularizacin coronaria con ARI,
Clampaje de aorta proximal a subclavia izqda.
(coartacin aorta, aneurisma aorta traco abdominal)
Canulacin arterial
Punciones venosas
Va perifrica 2.0
Subclavia derecha: catter de 3 vas
Yugular interna derecha: Introductor Swan
Ganz
Acceso circulacin central:
V. Subclavia
V. Yugular interna
V. Yugular externa
V. Femoral
V. Baslica/Ceflica
Referencias anatmicas vena yugular interna
CD
DA
Cx
CD
DA
Cx
Tcnicas quirrgicas:
Intervenciones de Ciruga
Cardiaca en Espaa
Tcnicas anestsicas:
Anestesia general
Anestesia combinada:
Peridural torcica /
paravertebral bilateral
+
TIVA vs Inhalatoria
Frmacos Anestsicos
Induccin: Benzodiacepinas
Etomidato
Propofol
Sevofluorano
Relajacin: Pancuronio
Rocuronio
Atracurio/Cisatracurio
Vecuronio
Succinilcolina
AO: 1992 1993 1994 1995 1998 2000 2004
BDZ
FENTANEST
29,5 6,3 2,2 0,8 0,4 1 1
ISOFLUORANE
FENTANEST67,9 91,2 72,6 62,7
PROPOFOL
FENTANEST
0,6 1,9 24,6 35,6 31 2 1
SEVOFLURANOFENTANEST
11,7 7 5
SEVOFLURANOREMIFENTANIL
23,1 60 85
PROPOFOLREMIFENTANIL
32,2 30 8
Frmacos a evitar:
N2O
Ketamina
Perodos de la Ciruga
Cardaca
Induccin - Pre CEC
CEC o Inmovilidad del corazn
Post CEC o post
revascularizacin
CIRCULACION EXTRACORPREA
(CEC)
Implicaciones en CEC
Paro corazn
Heparinizacin
Hemodilucin (cebado)
Exclusin circulacin pulmonar
Contacto de la sangre con circuitos
Control de la perfusin
Recuperacin de la sangre del campo
Proteccin miocrdica
Hipotermia
Fundamentos (1)
Sistema que permite sustituir las funciones
circulatoria y respiratoria del organismo durante un
perodo limitado de tiempo
Objetivo en CC: conseguir un campo quirrgico
exsange e inmvil.
Otras indicaciones: hipotermias accidentales,
perfusin regional de citostticos (melanomas de
EEII)
Fundamentos (2)
Componentes bsicos:
Cnula(s) de drenaje venoso
Reservorio venoso
Bomba(s) de rodillo/Centrfugas
Oxigenador / intercambiador calor
Cnula arterial
Fundamentos (3)
Otras conexiones:
Aspiradores: campo y vent
Sistema de cardioplegia (antergrada, retrgrada)
Hemofiltro (en caso de sobrecarga de volumen).
Cnulas venosas
cavo-atrial
bicava
V. Mitral V. Tricspide
V. Ao Cir. Coronaria
Bombas de
rodillo
Bombas de
centrfuga
Oxigenador de
membrana
Cnula de
Retroplegia: seno coronario
Cnula de
Anteplegia: raz artica
Circulacin extracorprea
Circulacin
Sistmica
Canulacin
venosa
Reservorio
Rodillo/
Centrfuga
Intercambiador
de calor Oxigenador
Filtro
Cnula arterial
FiO2
Sevo
Drenaje por
gravedad CO2
Reservorio
Oxigenador
Cnula V
Cnula A
Rodillos
Vent
Cardioplegia
Reservorio
Oxigenador
Cnula V
Cnula A
Rodillos
Vent
Cardioplegia
1.- Canulacin arterial (A. Asc, A. Fem, A. Ax)
HEPARINIZACION TOTAL (3 mg/Kg)
2.- Canulacin venosa (cnula cavo-atrial, bicava, V. Femoral,...)
3.- Cnula retroplegia (seno coronario)
4.- Aspirador vent (VPSD, apex cardaco)
5.- Cnula anteplegia (A. Asc)
Secuencia (1)
6.- Entrada CEC:
Drenaje venoso pasivo (gravedad)
Rodillo arterial
Intercambiador calor
Oxigenacin
Cnula arterial
7.- Stop ventilacin cuando flujo total y Sat. Venosa correcta (bypass total)
Secuencia (2)
8.- Clampaje artico
9.- Cardioplegia induccin (parada cardaca): Antergrada (cnula anteplegia Ao. Ascendente o selectiva por ostia
coronaria)
Retrgrada (seno coronario)
10.- Cardioplegia(s) mantenimiento cada 5-20 min o si actividad elctrica
Secuencia (3)
Bypass total cardioplegia
MONITORIZACIN DE LA SATURACIN VENOSA CENTRAL
Secuencia salida de CEC
11.- Cardioplegia reperfusin 12.- Desclampaje artico 13.-Reinicio ventilacin mecnica 14.-Desconexin de CEC: Aumento progresivo volumen circulante paciente
( retorno venoso hacia la CEC) Descenso progresivo flujo de CEC 15.- Decanulacin 16.- Reversin efecto heparina: Protamina
Manejo hemodinmico
Flujo de CEC en normotermia:
2,2 - 2,4 l / min / m2
Temperatura Flujo (l/min/m2) 34 - 37 C 2.4
30 - 34 C 2.0
25 - 30 C 1.8
20 - 18 C 1.5
> 18 C 1
Manejo hemodinmico (2)
PAM en normotermia:
50 mmHg 70-80 mmHg
Temperatura PAM (mmHg) 34 - 37 C > 50
30 - 34 C 40 - 50
25 - 30 C 30 - 40
RVS = (PAM-PAD)x80/CO RVS= PAMx80/flujo de CEC
Manejo hemodinmico (4)
Frmacos
Vaso activos
Flujo
CEC
Temperatura Viscosidad
SRIS
Vasodilatacin
Hemodilucin
70%
Aumentan viscosidad y RVS
Disminuyen viscosidad y RVS
Poca profundidad
anestsica
DO2
Medida de la Saturacin de oxgeno regional
Monitorizacin del adecuado equilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno cerebral Muy til en ciruga de Arco artico, con paro circulatorio o circulacin selectiva cerebral
Manejo hemodinmico (4)
Si PAM < 50 mmHg: Hematocrito? (transfundir si < 20%)
Flujo de CEC (mx. 2,6 l/m/m2)
Vasoconstrictores (noradrenalina, fenilefrina..)
Si PAM > 80 mmHg:
Comprobar analgesia,hipnosis y relajacin (remifentanilo,relajante, midazolam, sevoforane en CEC)
Vasodilatadores: nitroprusiato, nitroglicerina
Manejo hemodinmico (5)
Flujo adecuado de CEC (1,8-2,4l/min/m2) PAM (40-80mmHg) SVO2 > 65% -70% PvO2 > 30 mmHg HB >7g/l Lactato
HEMODILUCION (1)
CEBADO: solucin cristaloide + coloide
volumen:
500 cc Plasmalyte
500 cc Gelafundina
250 cc Manitol 20%
TOTAL: 1250ml
1- Cada del hematocrito:
V1 = volemia V2 = volemia + cebado
C1 = Hto pre-CEC C2 = Hto en CEC
Lmite de hematocrito en CEC: > 20% Disminucin transporte de O2
Cada excesiva de las resistencias
V1 x C1 = V2 x C2 C2 = V1 x C1 / V2
HEMODILUCION (2): consecuencias
HEMODILUCION (3)
2- Disminucin de la viscosidad : disminucin de las resistencias perifricas
3- Dilucin de las protenas plasmticas: cada de la presin onctica, aumento de la fraccin libre de los frmacos
Hipotermia: PROS
Disminucin del metabolismo / consumo de O2
Proteccin rganos (SNC, miocardio)
Disminucin flujos de CEC
Permite efectuar PARO CIRCULATORIO TOTAL
Normo 34 - 37 C Mild 30 - 34 C Moderate 25 - 30 C Deep 20 - 25 C Profound < 20 C
Hipotermia: CONTRAS
Aumento de la viscosidad de la sangre
Curva disociacin de la Hb hacia la izda: liberacin de O2 a los tejidos es menos eficiente
Coagulopata funcional
Alteraciones en la farmacocintica/dinmica
Alt. circulatorias: vasoconstriccin (renal, mesentrica)
Proteccin miocrdica: Cardioplegias
Soluciones que tienen por finalidad:
Parar la actividad elctrica del corazn (K+): CARDIOPLEGIA DE INDUCCION
Protegerlo de la isquemia, mantenerlo parado (T, tampones, antirradicales libres, K+): CARDIOPLEGIA DE MANTENIMIENTO
Aportar sustratos energticos(Aspartato y Glutamato) justo antes de reiniciar su actividad: SOLUCION DE REPERFUSION
Tipos de Cardioplegias
Segn presencia/ausencia de sangre:
SANGUNEA ( 1 cardioplegia /4 sangre)
CRISTALOIDE
Segn la temperatura:
FRA (4-8C)
TIBIA (29C)
CALIENTE: reperfusin (36-37C)
Manejo de la coagulacin
HEPARINIZACIN TOTAL
3 mg / Kg
Control: Tiempo de Coagulacin Activado (TCA)
TCA > 480 seg
MANEJO DE LA COAGULACIN
REVERSIN DE LA HEPARINA
Protamina
Reversin 1/1 (1/1.5)
TCAinicial
Dosis heparinainicial
TCAbasal - TCAbasal TCAfinal
Dosis heparinafinal
- =
SINDROME POST-CEC
Formas leves
Formas moderadas
Formas severas SRIS
Lesin tejidos Endotoxemia Contacto superficies extraas
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA CIRUGA Y LA CEC
Al menos 2: T. >38 C o 90 x FR> 20rpm o PaCO2 12.000 o < 4000
REACCION DEFENSA
Sistema endocrino Sistema inmunolgico
RESPUESTA INFLAMATORIA
Depresin inmunitaria Alteracin multiorgnica:
pulmonar cardiovascular renal hematolgica
SINDROME POST-CEC
CEC
Derrames/Atelectasias/distrs
Lesin miocrdica
AKI
Coagulopata
Neurologic complications during cardiac surgery
Stroke 3-5% ECC (micro/macro-embolism, flow, MAP,...)
NEJM 2001;334:395-402, NEJM 1996;335:1857-63
Cognitive alterations 3 - 50% JAMA 2002;287:1405-12
Pump - CABG 29% - 33.6% ( 3, 12 m.)
Off-pump - CABG 21% - 30.8% JAMA 2002;287:1405-12
Preparar la salida de CEC
Maniobras drenaje aire cavidades. (Trendelenburg y Valsalva)
Recalentamiento completo: NF 36-37C
Rectal 35C 37C
Adecuada profundidad anestsica y relajacin muscular.
Ritmo y frecuencia cardacas estables.(Marcapasos/desfibrilacin)
Adecuado flujo de bomba(SatvO2 >70%) y PAM >70
Parmetros metablicos:GSA normal, Hto>20%;K 4-5mEq/l, Calcio
Comprobar monitorizacin : Lneas de presin, pulsioxmetro,ETE.
Manejo respiratorio:Maniobras de reclutamiento alveolar;descartar neumotrax;drenaje pleuras;reinstaurar ventilacin.
Reponer volumen si es necesario.
Tener preparadas drogas vasoactivas.
BYPASS TOTAL Toda la sangre venosa se deriva hacia el oxigenador
V Cava Oxigenador Aorta
BYPASS PARCIAL Parte de la sangre venosa sistmica se drena hacia el oxigenador, mientras que la restante pasa a travs del
corazn derecho, los pulmones y es eyectada por el ventrculo izquierdo
V Cava Corazn ,Oxigenador Aorta HAY QUE VENTILAR EL PACIENTE
SALIDA DE CEC Toda la sangre venosa se deriva al corazn
V Cava Corazn D Pulmn Corazn I Aorta
Problemas
Hemodinmicos
Bajo gasto (isquemia miocardio, arritmias, hipovolemia,HTP)
RVS (vasoplegia post CEC)
Respiratorios
Hipoxia (Atelectasias,Neumo,hidro o hemotrax)
SDRA
Hemostasia
Sangrado quirrgico
Heparina circulante- recirculante
Alteracin plaquetar
Fibrinolisis
Dificultad a la salida de CEC
Factores previos (miocardiopata, HTP)
Mala proteccin miocrdica (aturdido, IAM)
Correccin quirrgica incompleta
Tiempo de isquemia y CEC largas
Alteraciones metablicas
Manejo hemodinmico a la salida de CEC
Optimizar los 4 determinantes principales del gasto cardaco:
Precarga: PAI;PCP;PVC;ETE (LV-EDA).
Postcarga: RVS.
Contractilidad:Visin directa;ETE
Frecuencia y ritmo cardacos:ECG
Situaciones ms comunes
PA
PAP
PAI
PVC
GC
DX Lleno Contract Hiper Hipo RVS Contract RVS Hipo
RVS RVS dinamico volemia Defecto cir volemia +
Arritmias
Tto Diurticos VD Anestesia Volumen VC Inotrp VC Volumen
VD VD Pulm
ReCEC
IABP/AV
MCP/DF
Disfuncin severa VI
Re-CEC Adrenalina
Levosimendn
Estrategia teraputica a la salida de CEC
Fracaso Ventrculo Dcho:
RVS/RVP
RVS
Isoproterenol + NTP
IPDE (Milrinona)
PGE1 / LEVOSIMENDAN
Adrenalina, Noradrenalina Oxido Ntrico
Fracaso Ventrculo Izdo:
RVS
RVS
DBT
IPDE/Levosimendan
ADRENALINA
DBT + NORADRENALINA
IABP
Asist. Ventricular
Ciruga cardaca sin CEC
Induccin
Inmovilizacin del corazn
Post revascularizacin
Intervenciones de Ciruga
Cardiaca en Espaa
Intervenciones de Ciruga
Cardiaca en Espaa
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
49%
15%
Problemas ciruga sin CEC:
Hipotensin arterial
Retorno venoso
Bajo gasto cardaco
Isquemia aguda
Clamp arteria coronaria
Aire
Arritmias reperfusin
Trendelemburg!!
Complicaciones
Sin CEC Con CEC
IRA 14.5% 21.4%
CVHVV 4% 5.6%
Neurolgicas 1.5% 7.2%
Secuelas 0.5% 3%
Respiratorias 9.5% 18.7%
Digestivas 0.5% 1.34%
Infecciosas 3% 7.2%
Postoperatorio
Postop
Intraop
Preop
Postoperatorio Como Continuidad
Habilidades Tcnicas
Comunicacin
Trabajo en equipo
Cardilogos
Neumlogos
Nefrlogos.
Objetivos del
Postoperatorio
Estabilidad hemodinmica
Extubacin precoz
Evitar complicaciones
Rpida movilizacin
Complicaciones:
Hipo/Hipertensin Arterial
Arritmias
Bajo Gasto
Sangrado por drenajes
Respiratorias
Renales. IRA
Neurolgicas
Infecciones
Hipo/Hipertensin Arterial
Arritmias
Bajo Gasto
Sangrado por drenajes
Respiratorias
Renales. IRA
Neurolgicas
Infecciones
Complicaciones:
Complicaciones:
Complicaciones:
Complicaciones:
Complicaciones:
Complicaciones:
Fast-Track
Pacientes seleccionados: n=102
Extubacin precoz < 8h
Descenso sangrado: Aprotinina
Retirada precoz drenajes
Deambulacin precoz
1997 2010
Coronarios 49% 33%
Valvulares 39% 39%
Combinada 4% 10%
Otras 8% 18%
Mortalidad
3,9
4,1
3,8
3,85
3,9
3,95
4
4,05
4,1
4,15
1997 2010
Edad media 56 aos
Ciruga electiva
Ausencia de patologa asociada grave
Edad media 67 aos
Ciruga electiva y urgente
Pacientes con mas patologa
Muchas Gracias