VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

COR PULMONALE

dr. Robert Marčun dr.med.

Klinika Golnik

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Approval of PAH therapies

Bosentan

(Tracleer)

2001 – US

2002 – Europe

Epoprostenol

i.v.

(Flolan)

1995 – US

2001 – Europe

Treprostinil i.v. or s.c.

(Remodulin)

2002 – US

2005 – Europe

2013

Macitentan†

(Opsumit)

Treprostinil oral†

(Orenitram)

US

Riociguat†

(Adempas)

Iloprost inhaled

(Ventavis)

2004 – US

2003 – Europe

Iloprost i.v.

(Ilomedin) only

approved in New

Zealand

2010 201520051995 2000

2009

Treprostinil inhaled†

(Tyvaso)

Tadalafil (Adcirca)

Sildenafil

(Revatio)

2005

Beraprost

(Careload†)

2007

*Approval in other European countries is ongoing†Approval of these therapies varies by country, and thus might not be approved in the indications mentioned in your country. Please refer to your local full SmPC before prescribing

Ambrisentan (Letairis –

US; Volibris – EU/Canada)

2007 – US

2008 – Europe

Epoprostenol i.v.

(Veletri – US and Europe; Caripul – Canada

and Italy; Epoprostenol ACT – Japan)

2012 – US, Switzerland* & Canada

2013 – Japan

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosisand treatment of pulmonary hypertension

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

2015 ESC/ERS

(mean PAP – mean PWPTPG

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Premer > 41 mm na bazi in> 35 mm na sredini votline DVpomeni dilatacijo DV

Vzdolžna dimenzija > 83 mm pomeni podaljšanje votline DV

Velikost DV

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Bazalni premer DV < 4,1 cmProksimalni premer RVOT < 3,3 cmDistalni premer RVOT < 2,7 cmDebelina DV < 0,5 cm

Velikost DV

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Kvalitativna (vizualna) ocena DV :

RV površina RV:LV

(A4C)

premer

(A4C)

apex

Normalen ali

blago

dilatiran

RV < 2/3 LV

RV < LV

RV< LV LV

srednje

dilatiran

RV = LV RV = LV LV + RV

močno

dilatiran

RV > LV RV > LV RV

LVLV

LVRVRV

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Abnormalna oblika septuma

ob PH > 1normalno srce ~ 1

LV eccentricity index: D2/D1>1

Ryan 1985

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

DV prosta stena < 5mm

• MM, 2D

• Subkostalno okno na nivoju chordae tend – dobro korelira s PASP • CAVE : maščoba, trabekule

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

PG max = 55mmHg

CVP = 10mmHg

PASP = 65mmHg

RV

in systoly

PAPGTR

RA

• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha• Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR→ Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov→ Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata

RVSP = 4 × TR v2 max + CVT = sPAP (če ni PS)

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Maksimalni gradient trikuspidalne regurgitacije

=> ocena PASP

PG max = 55mmHg

CVP = 10mmHg

PASP = 65mmHg

RV

in systoly

PAPGTR

RA

• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha• Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR→ Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov→ Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata

RVSP = 4 × TR v2 max + CVT = sPAP (če ni PS)

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

MPAP –Pulmonalna inusuf.- /diastola/

•

dPG max = 24mmHg

CVP = 5-10mmHg

Estimation of PAMP = 29-34mmHg

RV

PA

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

dPAP = 4 × PR v2 + CVP

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

RVOT AccT

• https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=vbTQyep26qY#t=54

Mean PAP= 79 - (0,45 x AT)Mean PAP= 90 – (0,62 x AT)

<105 msec and/ormidsystolic notching

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

V praksi:krajši je Act, višji je srednji pljučni tlak

Act 55ms

Mahan’s equation 79-0.45(55)

mPAP = 54 mmHg

Act 130ms normal PAP

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

PAMP -izračun

PAMP = 2/3 dPAP + 1/3 sPAP

PAMP= 0,61 x sPAP + 2

PAMP = 4 × PI(pulm insuf) v2 max + CVP

mPAP = 90 – (0,62 × AT)

Chemla D: Chest 2008, Abbas AE, et al. AJC 2003, Dabestani A, et al. AJC 1987

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Patofiziologija kronične PH

Time

Increasing PVR

Preclinical Symptomatic /stable

Progressive /declining

Leve

l

Cardiacoutputat rest

Pulmonarypressure

Cardiacoutput at

peakexercise

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

RV dilatatacijaSistolična disfunkcijaSpontan contrast v votlini DVAbnormalo gibanje septuma

Vizualna ocena funkcije DV

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

FAC= Fraction Area Change

• Največji obseg DV in A4C,

• Enddiastolični , Endsistolični area tracing

• izračun po Simpsonu

• Vizualna ocena

FAC = Area RV ED – Area RV ES

( x 100%) Area RV ED

Globalna sistolična funkcija, ne zajema iztočnega delaNepopoln prikaz DV, endokardne meje

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

2. TAPSETricuspid Anular Plane Systolic Excussions

(Rushmer : Circ res. 1953, Kaul AHJ 1984)

Korelira z radionuklidno ventriculografijo

- r = 0,92 RVEF=3,2xTAPSE

CAVE TR več kot zmerna

Prognostični faktor

- ob LV disfunkciji TAPSE < 14mm = slaba prognoza

- Inferior MI, PAH : TAPSE<18mm

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

TDI: Sm (Sa)bazalnega lateralnega segmenta DV

TDI: nizka hitrost, visoka amplituda … v primerjavi s PW

je manj odvisna od prelouda

TDI ob DV systolični funkciji

N: Sm > 11,5 cm/s (Meluzín EHJ 2001 , JASE 2005)

Correllation to radionuklid ventriculography r=0,65

- Senzitivity 90%, specificity 85%

- Sm < 11,5 cm/s = EF RV < 45%

Ob simtomatskem srčnem popuščanju je slabša prognoza ob

Sm < 10,8 cm/s

Meluzín JASE 2005

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Za posredno izključitev prekapilarnePH:

1.normalno gibanje medprekatnega pretina2.normalno velik desni prekat (vtočno <4,2 cm)3.normalna debelina stene desnega prekata (≤5mm)4.normalno velik desni preddvor(<18 cm2 )5.ni perikardialnega izliva.

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Če ni:

DilatacijeHipertrofijeDisfunkcije DV

POTEM NI PLJUČNE HIPERTENZIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

T.M. 2000• V PRVEM LETU SEPSA, OD 7. LETA ARTERIJSKA

HIPERTENZIJA, UGOTOVLJENA BLAGA ISTMIČNA ZOŽITEV AORTE

• 7 LET MANJ TELESNO ZMOGLJIV

• 5 LET TRENIRA KOŠARKO 4-5X TEDENSKO, HITREJE SE ZADIHA

• VEČKRAT PREGLEDAN PRI PEDIATRU, D.D. JE ASTMA OB NAPORU

• STATUS: 186CM, 79KG, NAKAZENE SPREMEMBE ZOBNE SKLENINE

• OSTALO BP

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

• Laboratorij: bp

• Ekg bp

• Pljučna funkcija bp

• Holter bp

• Desni kateter: DA 3, DV 30/4, PA 30/6/17

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Pljučna angiografija

• Desna pulmonalna arteriografija : številne periferne pulmonalne stenoze

• Leva pulmonalna arteriografija: številne periferne pulmonalne stenoze

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Pljučna embolija

• PASP poraste če je okludiranih več kot 30-50% pulmonalnih arterij

• Normalen UZ izvid ne izklučuje PE

Heart 1997;77:346-9.

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

McConnellov znak

• Ohranjena kontraktilnost apexa DV in hipo,akinezija bazalne polovice proste stene DV

• Senzitivnost 70% specifičnost 33%

Eur J Echocardiogr 2005;6:11-4.

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Journal of the American Society of Echocardiography,Volume 29 Number 3 March 2016

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

RV systolic strain(miokardna deformacija)

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Strain proste stene DV pri PE in PAH

Journal of the American Society of Echocardiography,Volume 29 Number 3 March 2016

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

Primer moški A.A. 1980

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE