Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Röntgen. Thorax. Prof. Thorsten Bley

Anatomie im Summationsbild

Case of the week

Wie lautet Ihre Diagnose?

a) großer TU rechts

b) Pneumothorax

c) Pleuraergüsse bds.

d) Situs inversus

e) Normalbefund

Wie lautet Ihre Diagnose?

1. großer Tumor rechts

2. Pneumothorax

3. Pleuraergüsse bds

4. Situs inversus

5. Normalbefund

Inhalt

Anatomie im Summationsbild

Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Teil 1

Teil 2

Röntgen Thorax

rechts links

apikal / kranial

basal / kaudal

Im Summationsbild und

Schnittbild gilt:

Die Seitenangabe erfolgt

aus Sicht der Patienten!

Aufhellung (schwarz) =

Strahlentransparenz

Verschattung (weiß) =

Strahlentransparenz

1

2

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Sinus phrenicocostales dorsale Recessus

Röntgen Thorax

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Röntgen Thorax

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Röntgen Thorax

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Inhalt

Anatomie im Summationsbild

Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Teil 1

Teil 2

Aufnahmetechniken

in 2 Ebenen p.a. (Brust anliegend) und

lateral (linke Seite anliegend)

• seitliche Aufnahme abhängig von

der Fragestellung

• maximale Inspiration

• Fokus-Film-Abstand 1,8 m

Stehendaufnahme Liegendaufnahme

a.p. (Kassette unter dem Rücken)

• maximale Inspiration

• Fokus-Film-Abstand 1,15 m

p.a.

a.p.

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Vergrößerungseffekt bei a.p. Aufnahmen beachten

Vergrösserungseffekt

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Systematik !!!

„Qualitätskriterien“ zur Beurteilung eines Thoraxröntgenbildes

• tiefe Inspiration,

Atemstillstand

• keine Bewegungsunschärfe

• keine Verdrehung

• ganze Lunge inkl.

Randsinus abgebildet

• keine Überlagerung durch

Schulterblätter oder

Fremdkörper

• Lungenparenchym bis 1 cm

subpleural einsehbar

Kriterien

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Die häufigsten Indikationen

Ind. • Pneumonie

• Pleuraerguss

• Atelektase

• Herzinsuffizienz

• Raumforderungen

• Pneumothorax

• Fremdkörperlokalisation

•

•

• Allgemein: Erstdiagnostik, Screening, Verlaufskontrolle

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Inhalt

Anatomie im Summationsbild

Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Teil 1

Teil 2

Systematische Befundung essenziell zur Erfassung aller relevanten

Befunde

Systematik - Vorschlag

1. Fremdmaterial, Installationen

2. Zwerchfellkuppeln, Sinus

phrenicocostales

3. Pleura

4. Mediastinum, Herz

5. Hili, Lunge

6. Knochen

7. Weichteile

Befundung bis zum Bildrand!

Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik

Inhalt

Anatomie im Summationsbild

Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Teil 1

Teil 2

DD pleurale Verbreiterungen und Verschattungen

• Ergüsse

Flüssigkeit im Spalt zwischen Pleura viszeralis und Pleura parietalis

Art der Flüssigkeit im Summationsbild nicht differenzierbar

• Pleuraschwielen

z.B. postspezifisch, postoperativ

Morphologisch nicht von Ergüssen zu differenzieren

• Pneumothorax

Abhebung der Pleura viszeralis und der Pleura parietalis

Cave Spannungskomponente: Lebensgefahr, sofortige Drainageanlage!

• Asbestose

nach Asbestexposition -> Pleuramesotheliom

DD

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Pleuraergüsse

p.a

.

seit

lich

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Die Pathogenese des Pleuraergusses

wenn der

hydrostatische

Druck ansteigt (z. B. Herzinsuffizienz)

„randständiges Sichelphänomen“

• das belüftete Parenchym von Mittel-

oder Unterlappen wird hufeisenförmig

von Flüssigkeit umgeben

A

B

wenn der kolloid-

osmotische

Druck abfällt (z.B. Hypoproteinämie)

wenn die Kapillar-

permeabilität

ansteigt (z.B. Entzündung,

Tumor)

C

Obliteration/meniskusartige

Verschattung des

costophrenischen Winkels

• zuerst dorsal (seitlicher

Strahlengang, ab 150 ml)

• später lateral (p.a. Strahlengang, ab

200-500 ml)

bei ausgeprägten Ergussformationen

• Verdickung der Interlobien

• Kompressionsatelektase,

raumfordernde Wirkung

Flüssigkeit sammel t s ich im costophrenischen Winkel

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Positives Silhouettenphänomen

seit

lich

seit

lich

Normalbefund

Erguss rechts ventral,

Zwerchfellkontur ist maskiert

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Negatives Silhouettenphänomen

seit

lich

p.a

.

axiale Magenhernie, retrokardial und damit scharf vom Herzen abgrenzbar

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Thorax - Silhouettenphänomen

• negatives Silhouettenphänomen

2 Strukturen ähnlicher Dichte, die im Summationsbild übereinander zu liegen

scheinen, jedoch räumlich getrennt sind, werden mit einer scharfen Linie

getrennt projiziert

• positives Silhouettenphänomen

2 Strukturen ähnlicher Dichte, die im Summationsbild übereinander zu liegen

scheinen und in der Realität einander anliegen, werden als kontinuierliche

Struktur ohne Trennlinie projiziert

• klinischer Nutzen

Erleichtertes Bestimmen der Lokalisation einer Pathologie im Summationsbild,

insbesondere wenn nur eine Projektion in 1 Ebene vorliegt

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Pleura

p.a

.

Pneumothorax ohne Spannungskomponente – das Mediastinum ist nicht nach

kontralateral verschoben

CT –

koro

na

re R

eko

nst

rukt

ion

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Pleura

p.a

. p

.a.

Spannungspneumothorax: Gefahr der venösen Kompression mit konsekutiver

Einflussstauung durch Kompression der V. cava – absoluter Notfall!!!

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Pleura

pleurale Verbreiterung bei Pleuramesotheliom links

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Inhalt

Anatomie im Summationsbild

Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Teil 1

Teil 2

Das Mediastinum liegt mittig im Thorax in p.a.-Projektion

Raum - gebend

• Atelektase

• Pneumothorax (durch

Volumenverlust bei Lungenkollaps)

• Z.n. Lungen (teil-) resektion

• Fibroserothorax nach

Pneumektomie

DD ipsilaterale Mediastinal-

verschiebungen

DD kontralaterale Mediastinal-

verschiebungen

Raum - fordernd

• Spannungspneumothorax

• großer Pleuraerguss

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Mediastinalverschiebung

Ipsilateral Fibroserothorax Kontralateral Pleuramesotheliom + PE

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Die 4 T: Raumforderungen des vorderen Mediastinums

4T • Thyroidea

• Thymom

o Myasthenia gravis ist in bis zu 20% mit einem Thymom assoziiert

• Teratom

• Terrible Lymphoma

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Raumforderungen des vorderen Mediastinums

retrosternal eintauchende Struma mit Pellottierung und Verdrängen der Trachea

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Raumforderungen des vorderen Mediastinums

Mediastinale Lymphom-Bulks

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Raumforderungen des mittleren Mediastinums

Mittleres Mediastinum

• Aortenaneurysma

• Perikardiale Zyste

• Lymphome (siehe auch vorderes Mediastinum)

• Trachealtumoren

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Aneurysmatische Aufweitung der Aorta ascendens

Raumforderungen des mittleren Mediastinums

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Raumforderungen des hinteren Mediastinums

Paravertebral, glatt berandet

• Neuroblastome

• Neurofibrome

• Schwannome

• Paragangliome

Neurogene Tumoren

Ausgehend v. Oesophagus/

Ösophagogastralen Übergang

• Achalasie (IMPP:

„Sektglasoesophagus“)

• Hiatushernien

• Ösophaguskarzinome

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Raumforderungen des hinteren Mediastinums

seit

lich

p.a

.

axiale Magenhernie

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Inhalt

Anatomie im Summationsbild

Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Teil 1

Teil 2

Wiederholung: Thorax – Anatomie (Herzgrenzen)

< 1 : 2

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Inhalt

Anatomie im Summationsbild

Technik & Indikationen

Befundungs-Systematik

Pleura

Mediastinum

Herz

Lunge

Pitfalls

Teil 1

Teil 2

Lungenstrukturen

Lungenwurzel

• Zentrale Lungengefäße

• Stammbronchien

• Lymphbahnen, Lymphknoten

• Linker Hilus meist höher gelegen als

rechts

• Fremdkörperaspiration meist in den

rechten Unterlappenbronchus

Lungen-Hili

Mediastinum Teil 2 Pleura

Lunge

Herz

Pitfalls

Eine Atelektase ist ein kollabierter Lungenabschnitt, der mit wenig

oder keiner Luft gefüllt ist

• passiv, infolge einer Kompression

des Lungenparenchyms

• z.B. bei Pneumothorax oder

Pleuraerguss

Kompressionsatelektase Resorptionsatelektase

• infolge einer Obstruktion eines

Haupt-, Lappen- oder

Segmentbronchus

• auch Obstruktionsatelektase

genannt

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Resorptionsatelektase

• Verschattung – mit für die betroffen

Lappen/Segmente typischer Form

und Topographie

• Verlagerung der Interlobärsepten

zum Herdbefund hin

direkte Atelektasezeichen indirekte Atelektasezeichen

• ipsilateraler Zwerchfellhochstand

• Mediastinalverlagerung zur

betroffenen Seite

• kompensatorische Überblähung

benachbarter Lungenareale

• Engstellung der Rippen (ipsilateral)

• fehlendes Bronchopneumogramm

innerhalb der Atelektase

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen

Mittellappen-Atelektase

Verlagerung der Pleuraspalten, ML-verschattet, Zwerchfellhochstand re.

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen

Normalbefund vs. Pneumonie

vermehrtes Volumen der Verschattung, pos. Aerogramm, Umgebung nicht überbläht

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Pneumonien: lobär / bronchial / interstitiell

• punkt- bis streifenförmig

• atypische Pneumonien

• DD: Sarkoidose Stadium III

interstitielle Zeichnungsvermehrung alveoläre Zeichnungsvermehrung

• flächige Verschattung (teils

inhomogen)

• viele Pneumonien

• Atelektasen (flächige ZV!)

spezifischer Erreger kaum an Hand des Rx eingrenzbar

Lokalisation im Summationsbild teils nicht eindeutig

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Tuberkulose

Mycobacterium tuberculosis

• zunehmend komplexe Resistenzlage

• Häufung

• primäre Tuberkulose

• oft unbemerkt, Primärkomplex

• meist peripher = lokale Entzündungsreaktion auf Erreger, zentrale

Lymphadenopathie, ggf. nach zentral reichende Lymphangiitis

• sekundäre/postprimäre Tuberkulose (häufiger)

• Reaktivierung, Oberlappen betont

• Peribronchioläres Infiltratmuster, Kavernenbildung

• Miliartuberkulose

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose II

sekundäreTuberkulose

Kavernenbildung, Hilusraffung, OL betont

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose III

Miliartuberkulose

Milus = lat. „Hirsekorn“

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Zentrale Lungenstrukturen

Silikose

teilweise koaliert & einhergehende fibrotische Veränderungen

fakultativ: „Eierschalenhili“ i.S. scholliger Verkalkungen

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Zentrale Lungenstrukturen

Sarkoidose vom mediastinalen Typ:

Bihiläre Lymphandenopathie: „polyzyklische Hili“

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Aspergillus Spezies

(insb. Aspergillus fumigatus)

1) Allergische bronchopulmonale Aspergillose

2) Aspergillom

3) Invasive Aspergillose

Pilzpneumonie- opportunistisch-pathogene Pilze

• Candida

• Mucoraceae

• Cryptococcen

• Fusarien

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Allergische bronchopulmonale Aspergillose

Typ I IgE +Typ III IgG allerg.

Reaktion

gegen Aspergillus fumigatus

• Bronchiektasen

• wandernde Infiltrate

• Schleimretention

• Überblähung

• Fibrose

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Invasive Aspergillose

Störung der zellulären Abwehr

Auskeimung von Sporen im Bronchialsystem

Hyphenbildung - Invasivität

Eindringen in Bronchialwände

und dann in parallel verlaufende Arterien

lokale Thrombose

mit nachfolgender hämorrhagischer Infarzierung

Histopatho: abszedierende Entzündung

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Invasive Aspergillose

1. Zahlreiche, unscharf begrenzte Noduli, typischerweise 0,5-3 cm

„Infarktzonen“

2. angrenzende ringförmige Milchglasverdichtung, „Halozeichen“

„aleveoläre Hämorrhagie“

Baseline Rundinfiltrat & Halo

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Invasive Aspergillose

Kavernenbildung, Luftsichelzeichen ab 2. Woche

„Abräumreaktion“

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Pulmonalvenöse Stauungszeichen

• vermehrte Lungengefäßzeichnung,

„Kranialisation“ der Perfusion

• unscharfe Gefäßkonturen, betonte /

verwaschene Hili

• peribronchiales Cuffing

• verdickte Interlobien, interstitielle

Zeichnungsvermehrung

• später vermehrte Transudation von

Flüssigkeit in das Interstitium und

die Alveolen konfluierende

Fleckschatten (alveoläres Ödem)

direkte Stauungszeichen (i. d. R.

symmetrisch) zusätzliche Hinweise

• Kardiomegalie

• schnelle Dynamik im Verlauf

• Pleuraergüsse oft re. > li

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen

akute pulmonalvenöse Stauung

Hili unscharf, verplumpt konfiguriert,

prominente Lungengefäße, Kerley-Linien, Pleuraergüsse

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen

Lungenödem

Schmetterlingsödem“, hilifugale Konfiguration

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen

ARDS (acute respiratory distress syndrome)

Vollbild: „white lung“; siehe auch Homepage Anästhesie UKW

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Exkurs ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

Schädigung des

Lungenparenchyms durch

z.B.

• inhalative Noxen

• Entzündung (siehe auch

Influenza 2012/13 in

domo)

• nach Ertrinkungsunfällen

• akute nekrotisierende

Pankreatitis

• Komplikation nach

Polytrauma/Lungenkont

usion

Äthiologie Pathomechanismus Therapie

• nicht-kardial bedingtes

Lungenödem

• Atelektasen

• Rechts-Links-Shunt

• Hypoxämie

• pulmonale Hypertonie

• dauerhafte Schädigung

der alveolären

Membranen

• Ätiologie-adaptierte

Therapie

• Lungenprotektive

Beatmung

• Ggf. ECMO-Therapie

(ExtraCorporale

MembranOxygenierung

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Tumor/Metastasen

hoch variabel konfiguriert; CAVE: Sensitivität im CT deutlich höher

Lungenmetastasen

Bley TA et al. Invest Radiol 2008

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenmetastasen 5-15 mm Rö-Thx

Sensititvität Radiologen: 30%

Sensititvität des CAD: 39%

Lungenstrukturen – chronische Lungengerüstumbauten

Lungenemphysem

Zwerchfellkuppeln abgeflacht, „Fassthorax“, „amputierte“ Hili,

Lungenzeichnung rarifiziert, Retrosternal- und Retrokardialraum erweitert

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenstrukturen – chronische Lungengerüstumbauten

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

Lungenfibrose

Lungenstrukturen Zusammenfassung

Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls

• pulmonalvenöse Stauung

• chronische Lungengerüstumbauten

/ Fibrose

• Infiltrate

• Belüftungsstörungen

DD einer interstitiellen

Zeichnungsvermehrung

DD einer interstitiellen

Zeichnungsrarifizierung

Emphysem

• abgeflachte Zwerchfellkuppeln

• „amputierte“ Hili

• peripher rarefizierte

Lungenzeichnung

• horizontal gestellte Rippen

(„Fassthorax“)

• erweiterter Retrosternal- und

Retrokardialraum