Post on 04-May-2018
PRESENTATIONPRESENTATIONPRESENTATIONPRESENTATION
Metode HEPI ini dikembangkan untuk
identifikasi,penilaian, dan mitigasi resiko
yang berkaitan dengan probabilitas dankonsekuensi human error pada berbagai
macam tindakan.
* Melalui HEPI, dipatkan rekomendasi
penurunan kegagalan u/ pelatihan, prosedur, sistem manajemen dan kemajuan
peralatan, perizinan operator yang mendekati tingkat resiko tinggi.
z
Langkah 1:Mengumpulkan data (melalui quesioner)Skenario (dgn tindakan)
-Performance shaping Factors (PSFs)
Langkah 2 :
Mempertimbangkan satu skenario dan ranking masing-masing PSFu/ skenario ini ( meliputi rangkaian tindakan)
Langkah 3 :Menentukan bobot dan ranking PSF u/ setiap tindakan dgn Mengguankan grafik PSF sbg referensinya
Langkah 4 :
Menentukan Success Likelihood Index (SLI) u/ setiap tondakan
Langkah 5 :Menentukan Human Error Probability (HEP) u/ setiap tindakan
Langkag 6 :Memberikan konsekuensi u/ setiap tindakan dan menilai tingkat resiko
Langkah 7 :MembandiNgkan lagi antara penerimaaan criteria resiko dan keb.Nitigasi resiko jk diperlukan perhitungan
Langkah 8:Menentukan revisi berdasar tingkatan resiko
Apakah semua tindakan dievaluasi?
Adakah skenario pembelajaran?
Menghasilkan dokumen
Gmb1. HEPI methodology
Penerimaan kriteriaresiko
NO
YES
YES
NO
TeamBasedRisk
AnalysisActions
Individual
RiskAnalysisActions
1. Menemukan alarm
2. Mngenali alarm
3. Tindakan sesuai dgdn keadaan
6. Mengembalikan proses peralatan
dlm keadaan aman
7. Membuat tempat krj aman
8. Mendengarkan dan memahami
pengumuman PA
9. Evaluasi potensi bahaya dan
Pemilihan rute jln keluar
10. Melangkah terus sesuai rute
Jalan keluar
12. Pemilihan lorong sbg jln keluar
alternatif
13. Collect personal survival suit if
In accomodations at time of muster
14. Langsungmembantu yang lian jk
Membutuhakn pertolongan
15. Mencatat TSR
16.Menyediakan pertinent timbal balik
Pd wkt jln keluar ke TSR
17. Tidak ada tuntutan pakaian stel
untuk memimpin
18. Mengikuti intruksi dari OIM
4. Memastikan jk segera
Terjadi bahay
11. Kualitas ases lorong
Jln keluar
5. Mengumpul
kan org”u/
pemeriksaan
Atau menuju
jln keluar
dipercaya
Tdk dipercaya
Tahap jln keluar
Ya
tdk
Tahap
Kesadar
an
Tahap
Evalu
asi
Tahap
Pengu
asaan
Langkah-langkah HEPY berdasarkan pada diagram kerja
gambar 1 :
Langkah 1 : mengumpulkan data C berdasarkan quisioner
Langkah awal dari proses HEPI adalah mengembangkan
skenario berdasarkan urutan ranking dari quisioner tabel 1
yang masing-masing pertanyaan mempunyai satu atau lebih
faktor pembentuknya. Dari sinilah maka jawaban untuk masing-
masing pertanyaan akan mempengaruhi beratnya PSF dan
tingkat dari proses HEPI.
Langkah 2 : Mengurutkan faktor pembentuk
Faktor pembentuk diurutkan berdasarkan pada nilai masing-
masing pertanyaan quesioner HEPI(tabel1) yang releven
dengan PSF. Contohnya : ranking dari pelatihan PSF yakni
jumlah nilai total pertanyaan 5,6 dan 12 dari masing-masing
rankig yang kemudian digunakan untuk menentukan faktor
pembentuk berat (n-weights) dan tingkatan untuk masing-
masing tindakan seperti yang dijelaskan pada langkah 3.
Table 1HEPI muster ranking questionnaire
Muster Ranking
(1) What is the muster initiation? (event factors, stress, complexity)(i) Drill 0 (iv) Fire 30 (vii) Spill 20(ii) Man overboard 10 (v) Fire & exposion 30 (viii) Helicopter crash 20(iii) Gas release 20 (vi) Ship collision 20 (iv) Man doiwn 20
Total 30
(2) What is the immediate risk from the muster initiator ? (event factors, stress, complexity)(i) No effect on platform integrity: does not impede muster progress: no threat to personnel 0(ii) Can impede muster progress with potential injury to personnel 10
(iii) Threatens integrity of platform : impedes muster progress : potential for loss of life 30
Total 30
(3) What is the weather at the time of muster ? event factors, stress, complexity) i(a) Sun/cloud 0 i(b) No wind 0 i© <-30°C 30ii(a) Rain 10 ii(b) windy 10 ii© -21 to -30°C 20iii(a) Snow/sleet 20 iii(b) Significant wind 20 iii© -20 to 0°C 10iv(a) Snow strom 30 iv(b) hurricane 30 iv© 1-30°c 0v(a) Heavy fog 20 v(b) Tornado 30 v© >30°C 10
Total 30
(4) What is the time of day when the muster is initiated ? (stress, complexity) (i) Daytime 0 (iii) Crew change 20(ii) Night time 20 (vi) Night time after 12 am and before 6 am 30
Total 0
(5) What is the individual’s description (job type) ? (training)(i) Operator 10 (iii) Maintenance 20 (v) Kitchen staff 30(ii) Engineer 20 (iv) Administration 30 (iv) Cleaning staff 30
Total 10
(6) What is the level of the individual;s offshore experience ? (experience, training)ii(a) <6 months 40 i(b) Regular hithes 10 i© No musters 20ii(a) 6 months to 3 years 30 ii(b) Irregular hitches 20 ii© 1-5 musters 10iii(a)4 to 10 years 20 iii(b) Rate hitch 40 iii© >5 musters 0iv(a) >10 years 10
Total 30
Langkah 3 : Mennetukan faktor dan tingkatan/rating beratUntuk menetukan n-weight dan tingkatan PFS, maka nilainyadiinterpolasikan berdasarkan ranking PSF. N-weights danbtingkatannya harus direkam untuk masing-masing tindakannya. Data-data ini kemudian digunakan untuk mendapatkan index likelyhood dengan tindakan yang bermacam-macam. Sbg catatanbhw tdk ada n-weights/tingkatan u/ 13 karena referensi skenarioyg digunkan u/ memperoleh data HEP tidak termasuk ke dlmtindakan ini. Sbg tambahan poin prosedur, hal ini dicatat sbgranking PSF u/ referensi skenario ini.
Langkah 4 : Menentukan kesuksesan nilai index likelihood (keseringan)Dalam perhitungan Success Likelihood Index (SLI), nmakapertama-tama harus menghitung produk n-weights dan rating untuk masing-masing PSF dengan persamaan di bawah ini:SLI (ψ) = n-weight ( σ) x rating (б)Total SLI(Ω) u/ semua tindakan dr SLI ditunjukkanpadapersamaan dibwh :
Ω = Σ ψ
Langkah 5 : Menentukan nilai kemungkinan human error
Log nilai probabilitas dari sukses (POS) ditentukan oleh masing-masing tindakan dari salah satu grafik SLI. Grafik SLI mempunyairange antara 76-88 (dikembangkan dr “man overboard”), 45-72 (dr kebocoran gas) dan 20-47 (dikembangkan dr kebakaran danledakan). HEP (Human Error Probability) dapat dihitung dgnpersamaan : HEP = 1-Pos
Langkah 6 : Memperkirakan tingkat resiko (Risk Level)
Industri menerapkan keparahan dari suatu kecelakaan
dengan katagori yang sesuai dengan tabel 2 dibawah
ini :Tabel 2
Tabel konsequensi HEPI
Health
Results in loss of
live
Results in
significant
physical injury
Potential for minor
to moderate
injuries
No injuries likely
Muster initiator
Raises muster initiator severity to a
level where muster is no longer
possible
Raises muster initiator severity to a
level where muster is in jeopardy
(keadaan ber)bahaya
Raises muster initiator severity to a
level that produces mederate to long
delays in reaching TSR
Is not likely to raise muster initiator
severity and does not affect time to
muster to any significant level
Other POB
Prevents one or more persons
from reaching TSR or any safe
refuge. Prevents others from
having a dry evaluation
Prevens one or more persons
from reaching TSR or prevents
others from completing actions in
TSR
Moderately to significantly delays
others from reaching TSSR or
their actions in TSR
Minor delay for others reaching
TSR, or in others completing
actions in TSR
Egressability
Can no longer reach TSR or any
other safe refuge. Can no longer
have a dry evaluation
Can no longer reach TSR or
complete actions in TSR
Moderate to significant delay in
arriving at TSR. Moderate to
significant delay in completing
TSR actions
Minor delay in reaching TSR or
in performing actions in TSR
Severity
1. Critical
2. High
3.Medium
4. Low
Langkah 7 : Penerapan pencegahan resiko untuk mengurangi resikoPengukuran yang digunakan untuk mengurangi resiko dikenalakn olehKennedy (1993). Tabel dari Risk Mitigation Measures (RMMs) disediakan untuk HEPI dalam rangka pencapaian resiko yang lebihrendah melalui peningkatan pelatihan, proseudr, sistem manajemendan peralatan.
Langkah 8 : Menentukan revisi dari tingkatan resikoPersen peningkatan berdasarkan pada perbedaan anatara rating PSF yang ditentukan oleh ranking HEPI dan rating optimal PSF.
Tabel 3
Tabel resiko HEPI
Consequence severity
Human error probability
Critical (1) High (2) Medium (3) Low (4)
A: 0.10-1.0 1A 2A 3A 4AB: 0.01-0.10 1B 2B 3B 4BC: 0.001-0.01 1C 2C 3C 4C
Tabel 4
Dapat mengurangi ukuran resiko untuk tindakan 1
Peralatan
1.Peletakan system alarm scr strategis serta
melindungi area sekitarnya
2. Mereview system alarm dan melakukanperubahan dgnteknologi yang lebih canggih
3. Merevie peraturan danstandart yang berlaku
Prosedur dan sistem manajemen
1. Teratur dalam perawatansistem alarmnya
2. Tetap mengadakan pengetesanpada sistem alarm
3. Mensurvey keefektivan alarm dalam kondisi cuaca yang hebet
4. Pembatasan penomeran padatipe alarm yang dapatdinyakan penguranagnadanya potensi kekeliruan
5. Mengidentifikasi personal barudengan perbedaan warnabaju
6. Pengakaraban dgn systen u/ personel baru
7. Semua personel dalam bagianproses, dilengkapai dgntwo-way radio
8.Menekan tombol dalamn lokasi;proses yang sarategi
Pelatihan
1. Membiasakan diri scrpersonal dgn alarm
2. Menghimpun pelatihandgn jarak wkt(jarang)
3. Memberikan umpan baliksetelah mendapatpelatihankeefektifan alarm
4. Reaksi pembelajaran u/ mengakhiri potensipanik
5. Batasan pelatihan ruangkontrol operator dan menghilangkankemungkinanbahya secepatmungkin
6. Memberikan pelatihandan pengalamanuntuk membantuorg laindlmmengidentifikasi
Tindakan
Mendeteksi alarm
STUDI KASUSSebuah alat pengebor semi-submersille, Ocean Odyssey (Odyssey) yang terjadi pada bulan september tahun 1988 telah dapat menyebabakan kebakaran dan ledakan. Sebagian besar dari supervisor dievakuasi melalui kapalboat, dan beberapa orang lompat secara langsung ke laut. Odyssey terjadi pada Samudera Urata, pada tengah hariawalnya terjadi karena adanya kebakaran dan ledakan alatpengebor. Cuacanya biasa-biasa saja (keadaan normal) dengan kecepatan angin 12-18 knot dan penghihatan lebihdari 1 mil. Ada 67 Personel On Boar(POB), yang 58 dievakuasi secara total dengan motor (TEMPSC) dan 8 melompat ke laut, 1 POB operator radio. Dan ketikakecelakaan tersebut terjadi kebisingan dari kebocoran gas sehingga hanya 4 orang yang dapat mendengarnya dari 22 orang yang ada.
SOLUSI :langkah 1 HEPI : menjawab pertanyaan yang ada pada tabel 1langkah 2 HEPI : mengurutkan/meranking faktor pembentuk sepertiyang ditunjukkan pada tabel 5.Table 5Ranking of performance shaping factors for Ocean Odyssey case study
Question(table 1) Stress Complexity Training Experience Event factors Atmospheric factors
PSF rankings1 30 30 302 30 30 303 30 30 304 0 0 5 106 30 307 10 10 108 209 010 40 40 4011 30 3012 0 0 0Total 170 190 40 40 100 30
langkah 3 HEPI : meranking PSF pada tabel 5 yang digunakan untukmembuat kesesuaian hubungan dengan grafik 3 dan 4langkah 4 HEPI : menilai PSF secara individual yang dihitung denganpersamaan 1 dan kemudian dijumlah dengan persamaan 2 untukmendapatkan tindakan total SLIlangkah 5 HEPI : sesuai dengan grafik 5 digunakan untukmenentuakan nilai log POS untuk nilai SLI 62,3 pd persamaan 3 yang kemudian digunakan untuk menafsirkan HEP 0,04Langkah 6 HEPI : menentukan konsekuensi dari kegagalan tindakan1 ditandai, termasuk dgn katagori mana yang sesuai dengan tabelkonsequensi HEPI (tabel2)Langkah 7 HEPI : Pengukuran pencegahan resiko
PRESENTATION FINISH
Matur Suwun………………………….