I farmaci biologici nelle vasculiti:Esperienze nazionali ed internazionali

Alessandro Amore, MD, PhDRosanna Coppo, MD

Torino

Esperienze nazionali ed internazionali

I farmaci biologici nell’etàevolutiva

Patogenesi vasculitiRUOLO CHIAVE DEGLI ANCA

C JennetteC Pusey

Ab anti MPO oAb anti PR3

LPS

Topi KO per MPO o PR3Vasculite paucimmune

TNF

TNF considerato “Fire alarm”per la patogenesi della vasculite

Granuli azzurofili

MPOPR3

Raggi UV, Raggi X, virus, Batteri

MPO

PR3

C Dendritica

Linfocita TPMN

TNFαααα

PR3

Linfocita B

Plasmacellula

cANCA

pANCA

VASCULITE

Meccanismo patogenetico delle vasculiti

Meccanismo patogenetico di formazione del granuloma nella WG

Linfocita T

VASCULITI ANCA-ASSOCIATE SONO PATOLOGIE AUTOIMMUNIT ARIECON LA PRESENZA DI LINFOCITI T E/O B AUTOREATTIVI

C Dendritica

?Linfocita B

Plasmacellula

?

Ipotesiclassica

Nuovi aspettiPatogenetici

Alterazione CD4+ T cellsRuolo chiave dei B linfociti

B cells flying solo.Groom J, Mackay F.Immunol Cell Biol. 2008;86(1):40-46.

ATTIVAZIONE DEI B AUTOREATTIVI T LINFOCITI DIPENDEN TE E INDIPENDENTE

MPOPR3

CD3CD4- CD8-

linfociti T

CD8+

CD4+

Antigen presentingcell

MHC class II

MHC class I B7

Th1 CD4+

Patogenesi vasculiti

Self Ag

INFα

B linfociti

MHC class I

CD40

B7

Proliferazioneautoanticorpi

Th2 CD4+

BCRCD19 CD22

Ruolo dei CD19 e CD22 sulla superficie dei B nello sviluppo di autoimmunità

(interferenza con BCR)Self Ag (MPO, PR3)

TK

CD22 auto-Ab

Deficienza CD19

B iporisposta

LR STRATO LIPIDICO

Iperespressione CD19

Auto-AbRitardo internalizzazione

Autoreattività

MPO

PR3

Induzione di linfociti B autoreattivi

IFNαTNFα

FCγγγγRIIa (CD32)

ProliferazioneB autoreattivi

B lymphocytes

depletion

Rituximab

Anti TNFInfliximabEtarnecept

Farmaci Biologici nella terapia delle vasculiti

Anti CD22 o CD19EpratuzumabMedarex

CTLA4-Ig :abatacept & belatacept

belimumab:BlyS/BAFF blockadeAtacipet:Anti-TACI

LJP 394/Abetimus: T costimulation blockade

Meccanismi di azione del blocco del TNF

Meccanismi di deplezione dei linfociti B dopo infus ione di Rituximab

Non considerando la HSP e la malattia di Kawasaki, le vasculiti ANCA pos o neg sono rare in popolazione pediatrica

(1:2.000.000 bambini)D. Eleftheriou et al, Best Practice & Res Clin Rhe umatol 23: 309, 2009

Tuttavia

Steroidi Ciclofosfamide Azatioprina

Metotrexate deoxipergualinaLeflunomide

Tossicità più importante nell’età evolutiva

Goal del presente e del futuro

Farmaci più specifici, che intervengononei meccanismi patogenetici

Riduzione di tossicità e degli effetti collaterali

Rituximab in ANCA associated vasculitis

Authors PTS (Kidney)

Immunos.

C/ P response F-up Relapse

Eriksson 05 9 (7) Yes 8/1 6-25mo 2pts

Aries 06 8 (2) Yes 2/1 No granulomas

6-28mo NA

Keogh 06 10 (7) PLX 10 15-22mo 3pts

Stasi 06 10 (6) No 9/1 NA 3 ptsStasi 06 10 (6) No 9/1 NA 3 pts

Smith 06 11 (6) Yes 9/1 NA 6 pts

Brihaye 07 8 (2) Yes 6 No Lung nodules and granulomas

6-26mo 1 pt

Seo 08 8 Yes 8 YES granulomas 6-18mo 5 pts

Roccatello 08 7 (5) No 7 12mo 0

Martinez 09 34 (10) Yes 21/9 25mo 3pts

Total 105 (44) 81% within 6 months

38% (12-24months)

Studio retrospettivo (Casistica dal 2002 al 2009 - GOSH)Criterio inclusione: Follow-up > 3 mesi dall’impiego di farmaci biologici

25 bambini di età < 16 anni , età mediana 7.7 (range 0.6-15.3)all’esordioEtà mediana al trattamento biologico 8.8 anni (range 2.4-16)11: ANCA negativi11: ANCA negativi

Criteri: CHCC, ACR, EULAR, PRESRisposta valutata in base a BVAS, CPR, ESR, Dose di steroidi

Durata mediana della malattia prima del trattamento biologico 24 (range 0.1-132) mesi

Dose cumulativa di Ciclofosfamide prima trattamento biologico: 3.5 (0.5-9) gr/m2,Dose di steroidi quotidiana: 1 (0.14—2) mg/kg/die

Durata mediana follow-up 39 (range 30-60) mesi

Agenti biologici utilizzati

•Infliximab: umano chimerico anti TNFα MoAb (14 casi) dose 4 (range 3-6) mg/kg Week 2, 4, poi ogni 6 mesi (o 2 dosi da 750 mg o-14° giorno), o 4 dosi da 375 mg/m2

•Etarnecept (proteina di fusione anti recettore p75TNFα + IgG1 MoAb •(con altri biologici)

•Adalimumab: umanizzato anti TNFα MOAb•Adalimumab: umanizzato anti TNFα MOAb

Rituximab: anti CD20 (chimerico murino/umano MoAb)Associato a Ciclofosfamide 750 mg/m2 alla settimana

ridotto a 500 mg/m2 se miglioramento

Anakirina (antagonista IL1-r )

Caratteristiche cliniche

Caratteristiche cliniche

Risposta terapeutica

8

4

1

0,25

9/25 remissione completa Netta riduzione dose steroidi

ESR da 56 (range 3-145) a 13 (range 0-152) dopo 31 mesi (p=ns)CRP da 17 ( range 3-71) a 7 (range 3-152) dopo 31 m esi

p=NS

Efficacia Infliximab

8

6

1

0,7

Efficacia Rituximab

9

4

1

0,4

Deplezione B in 2 settimaneRigenerazione B in un tempo mediano di 17 (range 8-2 4 mesi)

2 pazienti erano ancora depleti dopo 23 (range 6-43 mesi)

1 deceduto (4% mortalità per Insufficienza respirato ria), 1 Tx midollo, 2 persi nel FU

Nessuno dei pazienti ipo Ig

2 pazienti IRC e dialisi1 Tx midollo

6 pazienti con sequele (1 insufficienza respiratoria, 5 disturbi neurologicicomparsi prima della terapia biologica)

Take home message

IL CASO DI EZ

• F, nata nel 1980• 1994 a14 aa: diagnosi di ESRF alla prima osservazione per

astenia• Storia clinica muta• 5 fratelli tutti sani. Nessun elemento sospetto per nefropatia

familiare. Non uropatia malformativa.familiare. Non uropatia malformativa.• Biopsia renale: sclerosi globale. IF negativa• Sierologia negativa: FAN, antiDNA, ANCA, antivirus• 1994: avvio trattamento dialitico sostitutivo

NEFROPATIA NON DIAGNOSTICATA

1995: 1° trapianto da cadavere. ATN ripresa funzionale tardivaBiopsia: quadro di rigetto interstiziale acutomancata ripresa funzionaledopo tre mesi espianto

1997: 2° trapianto da cadavererapida ripresa funzionaletriplice terapia: CyA-Aza-Steroidesierologia: FAN, anti DNA, ANCA negativisierologia: FAN, anti DNA, ANCA negativi

virologici: EBV, HCV, CMV negativi per IgM e IgGfunzionalità renale normalenessun problema clinico

2002: tonsillectomia per tonsillite cronica. istologico: quadro infiammatorio. Non segni di infiltrato linfoide. Non neoplasie

2005: infezione primaria da EBV quadro clinico di mononucleosipersistenza di DNA virale nonostante sieroconversione : 1500 copieriduzione immunosoppressione: comparsa di IgG EBNA e riduzione replicazione virale 700 copieFunzione renale buona: Creatininemia stabile intorno a 1.4 mg/dl

Ott 2005: improvvisa comparsa di edema palpebrale sx importante dolore retrorbitarioesoftalmo progressivoesoftalmo progressivorapido peggioramento

SOSPETTI CLINICI?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

•QUADRO INFIAMMATORIO/INFETTIVO GHIANDOLE LACRIMALI

•LINFOMA EBV CORRELATO: PTLD

•MASSA TUMORALE RETRORBITARIA

•TROMBOSI VENOSA CEREBRALE

•ALTRE ???????

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA:

TC e RMN ORBITA: massa retrobulbare che infiltra il nervo ottico

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO: esoftalmo sx , chemosi, dolore retrobulbare, nessuna sintomatologia sistemica, non febbre

SIEROLOGIA: FAN, antiDNA, ANCA negativi complementemia, IgG normalisottopopolazioni linfocitarie, emocromo, LDH normali

VIROLOGIA: copie EBV aumentate a 3000.altri virus CMV, BK, HSV, HCV, VZV negativi

IPOTESI DIAGNOSTICHE

NEFROLOGI

• Torino, Milano, Genova, Barcellona

• LINFOMA EBV

OCULISTI

• Torino, Ivrea, Milano HSR, Napoli,……..

• DACRIOADENITE • LINFOMA EBV CORRELATO: PTLD

• RIDUZIONE IMMUNOSOPPRESSIONE

• SHIFT a RAPAMICINA

• DACRIOADENITE CRONICA

• BIOPSIA GH LACRIMALE: DACRIOADENITE CRONICA

• NON SEGNI DI LINFOMA• TERAPIA: STEROIDI EV e

per OS ad ALTO DOSAGGIO

DECORSO

RENE

• 2006: peggioramento funzionale con aumento creatininemia fino a 2 mg/dl

•• BIOPSIA RENALE: BIOPSIA RENALE: sclerosi di tipo ischemico, infiltrato interstiziale linfocitario CD3+

OCCHIO

• 2005: transitoria risposta clinica con riduzione esoftalmo e dolore dopo boli di steroidi ad alto dosaggio

• 2006 Napoli: asportazione chirurgica parziale a massa retrobulbareprevalente, qualche cellula

CD20+, plasmacellule. Placche ialine vasi piccolo calibro

• Ibridizzazione per EBV neg• IF: IgM mesangiali ++CONCLUSIONI:CONCLUSIONI:

DANNO CRONICO e DANNO CRONICO e INFILTRATO INTERSTIZIALE INFILTRATO INTERSTIZIALE REATTIVOREATTIVO

retrobulbare•• Esame istologicoEsame istologico: proliferazione

fibrosa, cell infiammatorie, neoformazione di vasi, flogosi perivascolarequalche cellula linfoide

• Ibridizzazione EBV negativaCONCLUSIONI:CONCLUSIONI:

PSEUDOTUMOR OCULIPSEUDOTUMOR OCULI

Rapida riscrescita massa

CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE SODDISFACENTI?

RENE

• DANNO CRONICO• INFILTRATO

LINFOCITARIO T e B• RIPETIZIONE

OCCHIO

• Es istologico massa asportata:

• QUALCHE CELLULA LINFOIDE A • RIPETIZIONE

SIEROLOGIA SEMPRE NEGATIVA per ANCA, FAN, anti DNA, ENA

• TIPIZZAZIONE IMMUNOLOGICA PERIFERICA NORMALE

LINFOIDE A ORGANIZZAZIONE FOLLICOLARE

• FLOGOSI PERIVASCOLARE

CORRELAZIONE ??CORRELAZIONE ??

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

RENE• Ridiscussione del caso

con Centri Trapianto di Torino, Barcellona, Ponticelli

• IPOTESI:

OCCHIO

• IPOTESI: •• Granulomatosi di Granulomatosi di

Wegener ANCA Wegener ANCA negativa??????negativa??????

LETTERATURA

•DIAGNOSI DI BASE: ESRF PER GN PROLIF EXTRACAPILLARE••PSEUDOTUMOR RETROPSEUDOTUMOR RETRO--ORBITARIO ORBITARIO e STENOSI TRACHEALE 18 m dopo TX•GN CON LESIONI GRANULOMATOSE SUGGESTIVE PER WEGENER•C-ANCA POSITIVO

IPOTESI DIAGNOSTICA: GRANULOMATOSI DIWEGENER ANCA NEGATIVA

Agosto- settembre 2006: RITUXIMAB

4 dosi settimanali da 375 mg/m2

RISPOSTA CLINICA: netto miglioramento clinico con riduzione del dolore e RISPOSTA CLINICA: netto miglioramento clinico con riduzione del dolore e dell’esoftalmoRiduzione degli steroidi a 2.5 mg a giorni alterni (importante tossicità)

RMN: netta riduzione della massa

CD20 periferici: assenti per 6 mesi dopo rituximab

2007: ripresa della sintomatologia clinica e dell’esoftalmoCD20 e CD19 sempre < 50/mmc

COSA FARE???

CONSIDERAZIONI

Diagnosi di malattia di base non era stata fatta: possibile vasculiteANCA negativa.Quadro oculare di pseudotumor : possibile manifestazione di WegenerIstologia massa retrobulbare: infiltrato linfoide follicolare: possibile iniziale granuloma?iniziale granuloma?

Quadro istologico biopsia graft : infiltrato T e B: possibile Wegener

Risposta terapeutica: miglioramento transitorio quadro oculare dopo steroidi ad alto dosaggiomiglioramento significativo quadro oculare per 8 mesi dopo rituximabmiglioramento quadro renale dopo rapamicina

RIDISCUSSIONE: Londra (C Pusey, T Cook)

CONFERMA POSSIBILE GRANULOMATOSI DI WEGENER DOPO RIVALUTAZIONE ISTOLOGIA OCCHIO E RENE

CD20 ANCORA MOLTO BASSI: POSSIBILE RIPRESA TESSUTALE e NON PERIFERICA DEI CD20

Agosto 2008: 2° CICLO DI RITUXIMAB 4 dosi da 375 mg/m2

RISPOSTA CLINICA: nuovo miglioramento clinico con riduzione dell’esoftalmoRISPOSTA CLINICA: nuovo miglioramento clinico con riduzione dell’esoftalmo

RMN: nuova riduzione della massa retrobulbare

CD20 periferici: sempre assenti

Dicembre 2008: situazione funzionale renale stabile con creatininemia di 1.6 mg/dlEsame urine microematuria +, proteinuria 0.5 g/dieSituazione oculare stabile. Chirurgo plasticoLavora, sta bene.. si sposa

Rituximab e granuloma

I linfociti B possono presentare l’Ag ai linfociti T (come APC)

I linfociti B producono citochine e chemochine.Nell’AR RTX induce deplezione di linfociti T e macro fagi nella sinovia

Il granuloma è costituito da Linfociti T CD4+, Linf ociti B, macrofagi/monociti

Nel granuloma, il tessuto vasculitico, infiammatori o è sostituito datessuto fibrtico.

QUESTO CONDIZIONA TALORA LA MANCATA RISPOSTA ELA PERDITA VISIVA

Rituximab in Wegener’s

b.

Pe-RTX +3 months16yr ♀ Wegener’sChronic active pulmonary diseaseFailed CYC/AZA/MTX/MMF/IVIg

12yr ♀ Wegener’s, JapanBlindSepsis with CYCFailed MTX, IVIgGrossly cushingoid

Patel et al: J Clin Rheumatol 14: 278, 2008

Caratteristiche cliniche pre-RTX (10 pazienti)

Rituximab dosi di 1 gr/settimana per 2 settimane

Presenza di B CD20 +

Pre-Rituximab

Post-rituximab

Dati demografici e clinici di 34 pazienti con WG

e granulomi

TrattamentoRTX 1 gr 1 dose/sett

per 2 settimane

Studio di BVAS, PR3 Ab,Sintomi, MR,

Dose di steroidi

•Remissione BVAS = 0 , dose steroide ≤ 10 mg/die

•Remissione parziale: riduzione del BVAS ≥ 50%, senza tener conto della dose di steroide

Tempo dopo infusione di RTX per raggiungere remissi onedelle lesioni granulomatose

Effetti collaterali terapia con RTX

POTENZIALI FATTORI CHE RIDUCONO LA RISPOSTA AL RITU XIMABPer alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica

Polimorfismo del recettore Fc γγγγ IIIa

ProteinuriaFormazione di Ab antichimera

Rituximab and immune tolerance

The expression of CD40L on T cell surface significa ntly decreased and vanished when pts achieved remission

The number of T CD4 reg increased The number of T CD4 reg increased (expression of FoxP3 T reg cells,

along down regulation of CD40 expression)

T reg functional suppressive capacity improved after RTX therapy, modestly but significantly

IgG e.v potenziano l’efficacia del Rituximab

IgG si legano ai Linfociti B via Fc R e bloccano l’ attività di Auto Ab

IgG antagonizzano il legame degli Auto Ab all’Auto Ag

IgG inducono TOLLERANZA aumentando la sintesi di ag onisti dell’ IL-1R neimacrofagi con ridotta sintesi di IL-1 αααα. IL-1ββββ, TNFαααα

IgG inducono TOLLERANZA inibendo la maturazione dell e c dendritche, con ridotta sintesi di IL12 e aumentata sintesi di IL-10.

IgG e.v legandosi agli FcR del SRE, aumentano l’emi vita del Rituximab

Cosa ci aspettiamo dal futuro

Trial controllati(RAVE, RITUXIVAS) anche in popolazioni(RAVE, RITUXIVAS) anche in popolazioni

pediatriche per stabilire dosi e tempistica di infu sionedel Rituximab

Cosa ci aspettiamo dal futuro

CD3CD4- CD8-

linfociti T

CD8+

CD4+

Antigen presentingcell

MHC class II

MHC class I B7

Th1 CD4+

Patogenesi vasculiti

Self Ag

INFα

B linfociti

MHC class I

CD40

B7

Proliferazioneautoanticorpi

Th2 CD4+

Speranze per il futuro

Identificazione di un biomarker che ci permetta di s eguirel’efficacia terapeutica del Rituximab

Il titolo ANCA no correla perché o i B CD20 linfoc iti non sono depletiIl titolo ANCA no correla perché o i B CD20 linfoc iti non sono depletio perché sono prodotte da long-lived plasmacellule

Anche l’ Ipogammaglobulinemia, rara, non correla,Le IgM (spesso ridotte sono prodotte da plasmacelul e a breve vita,

Le IgG sono prodotte da plasmacellule a lunga vita)

Identificazione del dosaggio e della tempistica disomministrazione

B cells

non relapsing SLERelapsing SLE

BILAG

Anti-DNA

0 .0

0 .1

0 .2

0 .3

B c

ells

x10

-9/l

Relapsing ANCA+ vasculitis non relapsing ANCA+ vasculitis

0 1 0 2 0 3 0

0 .0

0 10 20 30

0

4

8

12

16

M onths

0 10 20 30

0 10 20 30

Months Months

BV

AS

Rituximab for refractory ANCA vasculitis, n =63

80

100

120relapsepartial remissionremission

Per

cent

age

0 1 2 3 40

20

40

60

0 6 12months

Per

cent

age

Rituximab for cryoglobulinaemic vasculitis

Koukoulaki, 2005 NDT

Rituximab

Serological Parameters

10

CyPEx PEx PExIvIgRituximab Infliximab

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 400

100

200

300

400

500

600

700

800

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9RhF

Cryocrit

Weeks from diagnosis

Rhe

umat

oid

Fac

tor

IU/m

l

Cryocrit %

Rituximab for cryoglobulinaemic GN

Glossario

MAB= anticorpo monoclonaleximab: chimericoximab: chimericozumab: umanizzatomumab: umano

CEPT = molecola di fusione

ISTOLOGIA RENALE DIAGNOSTICAANCA POSITIVO

ISTOLOGIA RENALE DIAGNOSTICAANCA POSITIVO

LUNGA STORIA CLINICA DI WEGENER CLASSICO SISTEMICOANCA POSITIVORICOMPARSA DI TITOLO ANCA ELEVATO 2 ANNI DOPO IL TRAPIANTOBUONA RISPOSTA ALLA CFM

Rituximab is aChimeric Monoclonal Ab:

Mouse IgG variable region directed against CD20 Agdirected against CD20 Ag+Human IgG1 constant region

A review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesA review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesA review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesA review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesGurvan HM Int Gurvan HM Int Gurvan HM Int Gurvan HM Int Immunopharmacol 2008 NovImmunopharmacol 2008 NovImmunopharmacol 2008 NovImmunopharmacol 2008 Nov

Pharmacological effects:Pharmacological effects:Pharmacological effects:Pharmacological effects:B lymphocytes depletionB lymphocytes depletionB lymphocytes depletionB lymphocytes depletion

Frequent decrease in di autoAb.

Unfrequent decrease in total levels of IgM, IgG and IgA

Reduced expression of activated T cell markers

Riduced Ag presentation by B cells