Post on 03-Apr-2015
Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier
Projet régional PERILS
Les erreurs d’identité sont fréquentes
Fréquence des erreurs d’identité
– France
• 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques
d’identification d’un établissement (juin à décembre 2004) • Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom
marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli,
2005)
– Royaume Uni • plus de 24 000 événements indésirables signalés (février
2006 à janvier 2007 (NPSA, 2009) • 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les
bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003)
Des conséquences souvent graves
Des événements indésirables graves, évitables
– Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses,
erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de
laboratoires, procédures sur une mauvaise personne,
inversion d’enfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ;
MR Chassin, 2002)
– Mais aussi des conséquences juridiques, économiques,
impact négatif en terme d’image
Un exemple d’erreur d’identité (1)
27 novembre 1991 - 2 patientes d’origine vietnamienne, de
patronyme voisin viennent dans le service de gynécologie-obstétrique• Une pour retrait de stérilet• L’autre pour suivi classique de sa grossesse
de 5 mois- Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical- Poche des eaux percée en essayant de retirer le
stérilet, hospitalisation
Un exemple d’erreur d’identité (2)
28 novembre - Patiente au bloc opératoire pour retrait de
stérilet mais constatation de la confusion avec son homonyme
4 décembre- Interruption de grossesse
11 décembre- La patiente dépose une plainte
(C Caizergues, 1997)
Un autre exemple d’erreur d’identité
23 novembre 2007- A l’appel du nom du patient qui devait être
traité par cobalthérapie, un autre patient s’est levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée sur une zone proche de celle prévue
- Le centre a prévu de renforcer son système d’identification qui comprend actuellement une photo d’identité intégrée au dossier patient et vérifiée à l’entrée en salle de traitement …en faisant décliner leur identité aux patients (nom, prénom et date de naissance)
Les erreurs d’identité sont liées aux vulnérabilités du processus
d’identification
Vulnérabilités du processus d’identification
L’identification des patients : un
challenge !
– Nombreuses interventions complexes pour chaque
patient
– Interventions dans des lieux différents, par des équipes
différentes
Vulnérabilités du processus d’identification
Absence de politique d’amélioration de l’identification
Mauvaise définition du processus
Sous utilisation des moyens techniques : bracelets …
Absence d’incitation réglementaire
Situation aggravée par RTT
Vulnérabilités du processus d’identification
Méconnaissance des risques
Conflits entre identification
facile et confidentialité
Manque de vigilance
Mauvaise application des règles
Absence de règles pour les situations à risques
Faible implication et éducation du patient
Admission en urgence
Risque d’homonymie
Nom étranger
Changement de nom marital
Utilisation de noms d’usage
Usurpations d’identité
Désir de non divulgation d’identité
Un potentiel d’amélioration important
Améliorer l’identification du patient
Politique identification
- Vérification : responsabilité primordiale des professionnels- Implication et éducation des patients
Identifiantsdu patient
- Standardisation de l’identification du patient- Protocole pour patients sans identité ou même nom- Approches non verbales si non communicant
Soin - Contrôle des données d’identification avant le soin
Patient - Impliquer le patient dans le processus d’identification
Admission - A l’admission et avant tout soin, utiliser au moins 2 identifiants (pas le numéro de chambre)
(OMS, Patient safety solution, 2007)
Améliorer l’identification des patients
Présenter le dispositif mis en place dans l’établissement
– Politique d’identitovigilance
– Charte d’identitovigilance
– Instances en charge de l’identification
– Procédures
– Cellule identito vigilance et correspondants
Un projet aquitain d’amélioration de l’identification du patient
- Etudier les barrières mises en place contre les risques d’erreur d'identité, leur caractère opérationnel et les barrières qui pourraient exister
- Aider les établissements à définir des actions d’amélioration
Objectifs
Déroulement du projet
Etape 1 – Evaluation des risques
Etape 2 – Réduction des risques
Etape 3 – Suivi
erreurserreursvulnérabilitésAccidentsPresque accidentsAccidentsPresque accidents
Modélisation de l’approche méthodologique
Barrières du système
(organisation et management)
Vérifications(pratiques)
Vérifications(pratiques)
Le bon soin au bon patient
(résultats)
Le bon soin au bon patient
(résultats)
Modèle basé sur l’erreur humaine comme déterminant des accidents (Modèle de J. Reason)
VérificationsVérificationsBarrières du système
Le bon soin au bon patientLe bon soin au bon patient
Etape 1Approche méthodologique
Phase 1
- Analyse du processus d’identification des patients- « Barrier analysis »
Présentes• Règles pour l’admission dans le
service• Règles pour une modification
d’identité• Procédure sécurisée pour l’admission• Règles pour les accouchements sous X• Règles pour la demande de non
divulgation d’identité• Utilisation d’au moins deux
identifiants lors de tout premier contact
Absentes• Pas de politique d’identification• Pas de règles générales• Pas de règles avant tout soin à risques• Pas d’utilisation du NIP• Pas de règles pour les patients sans
identité validée ou vérifiée• Pas de règles pour les patients
homonymes• Approches non verbales non utilisées
pour les patients confus ou non communicant
• Absence de vérification avant certains soins invasifs, administration de médicaments, avant déplacement
• Pas d’implication du patient dans le processus d’identification
• Pas d’utilisation de moyens techniques d’identification pour les patientes opérées
Analyse des barrièresdans une maternité
VérificationsVérificationsBarrières du système
Le bon soin au bon patientLe bon soin au bon patient
Etape 1 Approche méthodologique
Phase 2
Fréquence des erreurs d’identification à l’admission- les identités incomplètes ou erronées- les doublons- les collisions- les modifications ou corrections de l’identité
VérificationsVérificationsBarrières du système
Le bon soin au bon patientLe bon soin au bon patient
Etape 1Approche méthodologique
Phase 3
Signalement des accidents et incidents liés à des erreurs d’identité- Estimation de la fréquence- Analyse des causes immédiates- Analyse des causes profondes
PERILS 1Principaux résultats
Caractéristiques des 18 ES• 14 ES MCO, 3 SSR et 1 PSY• Décembre 2008, 10 ES avaient reçu la visite des experts
visiteurs pour la certification V2
Figure 1 - Répartition des 18 établissements selon le nombre de lits et leur statut
Phase 1 : étude des barrières
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Implication du patient
Vérification avant tout soin
Approches non verbales
Règles pour anonymes et homonymes
Utilisation du NIP
Utilisation de deux identifiants à l 'admission
Règles générales d'identification
Politique d'identification
Existante Partielle Manquante ne sait pas non concerné
Figure 2 - Répartition des 8 barrières pour les 83 services enquêtés
Phase 2 : fréquence des erreurs à l’admission
Figure 3 - Fréquence des différents types d’erreurs d’identités
Phase 3 : analyse approfondie des erreurs d’identité (1)
• 26 erreurs analysées
• 18 erreurs avec des situations à risque pour le patient (homonymie, patient non communicant, usurpation)
• Une seule erreur avec des conséquences cliniques
Causes profondes les plus fréquentes
Contexte institutionnel • Culture de sécurité (13)• Politique d’identification (13)• Perception du risque (11)
Environnement de travail • Supports d’information (10)• Charge de travail (8)• Conditions de travail (8)
Tâches• Protocoles (11)• Recherche d’information par les professionnels (7)
Organisation• Adaptation à une situation imprévue (9)
Phase 3 : analyse approfondie des erreurs d’identité (2)
Un programme régionald’amélioration
avec 5 objectifs
Objectif 1 Sensibiliser les professionnels sur
l’importance de l’identification des patients
Quiz top-identité
Diaporamas 1 et 2
Fiche d’information professionnels
Simulation avec un patient fictif
Objectif 2 Développer une culture de sécurité
Vidéo « Une vie de chien »
Objectif 3 Mettre en place ou renforcer
une politique d’identification du patient
Un exemple de politique d’identification
du patient
Un exemple de charte d’identification
Objectif 4 Sécuriser les situations les plus à risques
Un exemple de procédure générale
d’identification
Un exemple de procédure pour le port de
bracelet d’identification
Objectif 5 Impliquer les usagers
dans les actions de sécurisation
Affiches PERILS à destination des
usagers
Un exemple d’information dans le livret
d’accueil
Groupe de travailP Avillach, CHU de BordeauxC Birebent, CH Villeneuve sur Lot Y Blanchard, CH Côte BasqueC Bousquet, CH de Libourne L Caillaud, CHU de Bordeaux E Capdenat-Raymond, Hôp Bouscat J Cassan, CH de BlayeI Cazabat, Hôpital BouscatA Chabrol, CH de Périgueux N Delteil, CH de BlayeG Dupouy, CH de Mont de Marsan P Fernet, ARH Aquitaine S Guirimand, CH de BlayeC Hadrzynski, DRASS Aquitaine
M Hajjar, CHU de Bordeaux
M-P Herrera, CHU de Bordeaux J Jouneau, Institut BergoniéT Kosciolek, CCECQA M Masclet, CH de Périgueux C Montagne, ARH Aquitaine T Morvan, Polyclinique Côte Basque C Perez, CCECQA M Poumeroulie, CH de Périgueux H Pourcel, CH Villeneuve sur Lot P Raynaud, CHU de Bordeaux N Ressiot, Hôpital BouscatY Ventadoux, CH Villeneuve sur Lot
Ils ont dit, ils ont écrit …• L’identité n'est pas donnée une fois pour toutes, elle se
construit et se transforme tout au long de l’existence (Amin Maalouf)
• Quand on demandait à Blaise Pascal sa carte d’identité, il sortait un billet de 500 francs (Steven Wright)
• Seuls le sang, la famille, l’histoire, le temps, identifient un être humain. Le sang est la meilleure carte d’identité (Jean-Marie Adiaffi)
• L’identité de chacun d’entre nous dépend de l’enchaînement des reconnaissances et de sa stabilité dans le temps (Salvatore Veca)