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AAlllleerrggiieess eett aanneesstthhééssiiee
Dominique Lavigne 14 novembre 2013
PPllaann
§ Classification et physiopathologie des allergies § Épidémiologie des allergènes en anesthésie § Prise en charge de l’anaphylaxie périopératoire
TTyyppeess dd''hhyyppeerrsseennssiibbiilliittéé
§ 1: Immédiate, IgE + mastocytes § Asthme, anaphylaxie
§ 2: Cytotoxique, IgM/IgG + complément § Incompatibilité ABO, HIT
§ 3: Complexes immuns § PAR, lupus,
§ 4: Retardée, lymphocytes T + macrophages § Eczéma, Tuberculine, rejet transplant
TTyyppee 11
§ Phase de sensibilisation (1 semaine): § IgE accumulés à la surface des mastocytes § asymptomatique
§ Haptène conjugué à protéine endogène = allergène
§ Antigènes liés aux IgE de surface des mastocytes/basophiles
§ Dégranulation d'histamine, tryptase § Relâche leucotriènes et prostaglandines § Prolifération des mastocytes
AAnnaapphhyyllaaxxiiee
§ Réaction d'hypersensibilité: § Médiée par IgE § Sévère, menaçant la vie § Systémique § Début rapide
§ 6 à 8 anaphylaxies /100k personnes-années § Prévalence à vie 0,05 à 2% § Anaphylaxie sévère 0,5 à 3 /10k personnes § Mortalité 1 à 3 /million
NNee ppaass ccoonnffoonnddrree aalllleerrggiiee aavveecc ::
§ Réaction anaphylactoïde (sans IgE) § Relâche directe d’histamine § Réaction idiosyncrasique § Toxicité / surdosage / mauvaise voie
d'administration § Interaction médicamenteuse
§ Allergies = 6 à10% des réactions médicamenteuses indésirables
MMaanniiffeessttaattiioonnss aannaapphhyyllaaxxiiee
§ Cutané: (80-90%) § Urticaire, angioedème
§ Respiratoire: (70%) § Rhinite, bronchospasme, œdème laryngé
§ Gastrointestinal: (40-45%) § Nausée, crampes, diarrhée
§ Circulation: (10-45%) § Vasodilatation, perméabilité capillaire (↓ 50% volume
intravasculaire), ↓ inotropie, spasme coronaire, tachycardie, Bezold-Jarisch, autres arythmies
§ Début immédiat, rarement ad 2,5 h § Seconde vague ad 8 h (même si antigène retiré)
AAnnaapphhyyllaaxxiiee eett aanneesstthhééssiiee
§ Incidence 1 : 10k anesthésies § Prédominance féminine § 34% sont, en fait, anaphylactoïdes § 20% ont histoire de pré-exposition § Après bolus IV, 90% surviennent <5 minutes § Mortalité : 4% § Survie avec séquelles cérébrales : 2% § Représente 3% des morts associées à
l’anesthésie
AAnnaapphhyyllaaxxiiee eett aanneesstthhééssiiee
§ 5% des adultes sont allergiques à 1+ médicament
§ Imprévisible et dose-INdépendant § Facteurs NON prédisposants
§ Histoire personnelle de réaction mineure § Multiples sensibilités chimiques § Syndrome de fatigue chronique § Histoire familiale d’anaphylaxie
RRééaaccttiioonnss ppéérriioopp
§ Registres français extensifs § Curares 63% § Latex 14% § Hypnotiques 7% § Antibiotiques 6% § Colloïdes 3% § Opioïdes 2%
RRééaaccttiioonnss ppéérriioopp
§ En pédiatrie § Curares 61% § Latex 27% § Colloïdes 14% § Hypnotiques 12% § Opioïdes 9%
CCuurraarreess
§ Incidence 1: 6500 § 4 femmes: 1 homme § Variation régionale marquée § 70% Réactions croisées avec :
§ Aliments, § Cosmétiques, § Sirops antitussifs (Pholcodine), § Désinfectants, produits industriels
§ 60-80% réactions croisées entre curares
CCuurraarreess
§ Aminostéroïdes (rocu, vécu, pancu) § sans relâche d’histamine
§ Benzylisoquinolinium (atracu, doxacu, mivacu) § relâche d’histamine dose-dépendante, minime avec
Cisatrac
§ Susceptibilité chimique à l’anaphylaxie: Succi > Benzyl… > stéroïdes § Mais les 3 groupes peuvent avoir réactions croisées
CCuurraarreess
§ Agents en cause 20 dernières années: – Succinylcholine 40% – Vécuronium 26% – Rocuronium 13% – Atracurium 13% – Pancuronium 6% – Mivacurium 2% – Cisatracurium 0,3%
CCuurraarreess –– vvaarriiaattiioonnss rrééggiioonnaalleess
§ Rocuronium USA 1 : 445k, Norvège 1 : 3,5k § 90% des allergies en Norvège, 8% en Suède § Causes :
§ génétique § allergènes croisés (pholcodine en Norvège) § faux positifs (9% prévalence) § hasard statistique
LLaatteexx § 0,8% prévalence de sensibilisation
– En diminution (moins de latex utilisé que dans les années ‘90)
§ Histoire de réaction aux ballons, condoms, gants § Spina Bifida (19% allergie) § Cathétérisme vésical répété, chirurgies répétées dans la
petite enfance § Travailleurs de la santé (Anesthésistes: 24% dermatite
12% IgE) § Méta-analyse: risque pas clairement augmenté…
§ Autre exposition professionnelle
LLaatteexx
§ Allergie croisée avec § fruits « exotiques » (ananas, banane, kiwis, mangue, melon,
papaye), § fruits à noyau (avocat, cerise, pêche, nectarine, châtaigne) § autres (fraise, poire, pomme de terre, tomate) § 86% des allergiques aux fruits sont sensibilités au latex
11% font anaphylaxie au latex § Atopie, asthme § Dermatite sévère des mains
PPrréévveennttiioonn:: LLaatteexx
§ Premier cas le matin (salle préparée la veille) ou salle inutilisée X 1,5 à 5 heures
§ latex aérosolisé
§ Affiches, bracelet médicalert, dossier § Matériel sans latex § Filtre antibactérien sur respirateur § Gants sans poudre
§ Poudre de fécule de maïs transporte les antigènes de latex
§ Recherches sur latex d’autres plantes § Sans réaction croisée
MMaattéérriieell aavveecc llaatteexx
§ Matériel de voies aériennes § Masque, « bite-block », trompette nasale,
masque laryngé, ballon, circuit, soufflet, ambu
§ Canalisations O2, N2O, air § Capsule de fiole
§ succinylcholine, ondansetron, esmolol, metoprolol, insuline, mannitol, milrinone
§ Décapsuler: utilité douteuse
MMaattéérriieell aavveecc llaatteexx
§ Gants, bonnets § Diachylons, électrodes § Brassard à pression, garrot, stéthoscope § Membrane d’injection/valve:
§ Tubulure/sac de soluté § Cathéter de dialyse § Intro de Swan-Ganz
§ Piston de seringue, Swan-Ganz § Sonde urinaire, drain Penrose, clamp
PPéénniicciilllliinnee
§ Allergie rapportée par 1 à 10% des patients
§ Anaphylaxie réelle 0,01 à 0,05% § Histoire d’allergie:
§ 80-90% ont un test cutané négatif § RR 1,9 pour réelle allergie
§ Pénicillines ou céphalos = 70% des allergies aux antibiotiques
CCéépphhaalloossppoorriinneess
§ 1% Prévalence d’histoire d’allergie § Anaphylaxie 0,04 à 0,07% si non-
allergique à péni § Réactions croisées limitées entre
céphalos
RRééaaccttiioonnss ccrrooiissééeess PPéénnii -- CCéépphhaallooss
§ Diminution historique d’incidence § Surtout céphalos 1e génération § 4-10% mais surtout rash non-immunologiques. § Anaphylaxie 0,2-0,3% (Risque relatif 4-8) § Anaphylaxie péni prouvée par tests: anaphylaxie
céphalos 0-5%
AAlllleerrggiiqquuee àà PPéénnii :: QQuuooii ffaaiirree??
§ Tests d’allergie à Péni disponible : § + : éviter céphalos, désensibilisation ou
« administration graduelle » § - : <1% anaphylaxie à céphalo
§ Histoire seule d’allergie à Péni § Suggestive d’anaphylaxie: éviter céphalos en
prophylaxie § Réaction peu sévère: donner céphalos § Test-dose futile…
VVaannccoommyycciinnee
§ Anaphylaxie très rare § Red Man syndrome (relâche histamine)
§ Incidence 5-14% § Associé avec administration en < 1 heure § Prurit/sensation de brûlure, érythème visage
+ thorax, § moins souvent angioedème, dyspnée,
hypotension
AAnneesstthhééssiiqquueess llooccaauuxx
§ Fréquence contradictoire selon les types de test et les décennies
§ Vraies allergies: <1% des réactions indésirables aux anesthésiques locaux § Toxicité, choc vagal, réaction à l’épi, anxiété
§ Allergies type 1 et type 4 (ad 72h, cutanée)
AAnneesstthhééssiiqquueess llooccaauuxx
§ Allergies croisées dans une famille, mais pas entre les 2 familles § Esters (chloropro, tétra, cocaine) § Amides (lido, bupi, ropi, mepi) § Préservatif (methylparaben) et écrans
solaires (PABA, benzocaïne) parents avec les esters
§ Alternatives: § Point dermique au salin § rachianesthésie à la mépéridine
PPrrooppooffooll
§ Anaphylaxie incidence 1: 60 000 § Faux positifs chez allergiques aux curares § Althesine et propofol avec crémophore retirés à
cause d’allergies au véhicule
PPrrooppooffooll eett aalliimmeennttss
§ Émulsion intralipide: 10% huile de soya (protéines dénaturées); 1,2% lécithine d’oeuf
§ Protéines de soya dénaturées. – Pas d'allergie croisée soya-propofol
§ Lécithine : jaune d'oeuf. Allergènes de l'oeuf : blanc. Allergènes du propofol : pas la lécithine
– Pas d'allergie croisée oeuf-propofol
AAuuttrreess hhyyppnnoottiiqquueess
§ Thiopental § Anaphylaxie 1 : 30k § + fréquemment anaphylactoïde § Réactions croisée avec autres barbituriques
§ Réactions Diazépam > Midazolam (solvant) § Kétamine et Étomidate : réactions très rares § Volatiles : aucune anaphylaxie
§ « hépatite à l’halothane » auto-immune
OOppiiooïïddeess
§ Anaphylaxie très rare § Mastocytes cutanés ++ sensibles aux opioïdes
(réactions peu sévères) § In-vitro, réaction croisée possible entre :
§ Phénanthrènes (morphine, codéine) § Phénylpipéridines (…-fentanils, mépéridine)
§ Entre phénylpipéridines : peu de réactions croisées
HHééppaarriinnee
§ Anaphylaxie très rare § HIT:
§ 1-5% des patients sous héparine X 5 jours, § Médié par IgG anti- (Héparine + PF4) § Réaction Type 2
§ Réactions croisées avec § HBPM, § Danaparoïde
PPrroottaammiinnee
§ Incidence 0,4-1%, léthalité 36% § sensibilisation avec insuline NPH (risque 0,6-2%); § extrait de sperme de saumon: association réfutée
avec vasectomie, allergie aux poissons § Administration simultanée avec produits sanguins:
diagnostic difficile § Aprotinine
§ Incidence 0,5%; lors de ré-exposition 2,8%
AAggeennttss ddee ccoonnttrraassttee iiooddééss
§ Anaphylactoïde § 1-3% agents ioniques § 0,5% agents non-ioniques
§ « Life-threatening » § 0,22% ioniques § 0,04% non-ioniques
§ Fatale 1-2 : 100k
AAggeennttss ddee ccoonnttrraassttee iiooddééss
§ Réactions idiosyncrasiques / anaphylactoïdes: § Imprévisibles et dose-indépendantes
§ Facteurs de risque: § Sexe féminin, extrêmes d'âge, § Asthme, atopie, déshydratation, maladie cardiaque/
rénale § B-bloqueurs, ASA, AINS § PAS d'allergie croisée aux fruits de mer/poissons
AAggeennttss ddee ccoonnttrraassttee iiooddééss
§ Prétraitement (peu efficace) § Stéroïdes
§ Hydrocortisone 1g 13h et 1h préop § Prednisone 50mg 13h, 7h et 1h préop
§ Antihistaminiques § Diphenhydramine 50mg 1h préop § Anti-H2 controversé
§ Ventolin 1h préop
DDééssiinnffeeccttaannttss
§ Povidone iodine – 10 vraies anaphylaxies dans la
littérature – Pas de croisée avec fruits de mer – Pas de croisée avec agents de
contraste § Chlorhexidine
– Attention aux cathéters enduits
PPrréésseerrvvaattiiffss && «« iinnggrrééddiieennttss nnoonn--mmééddiicciinnaauuxx »»
§ Propylène glycol § Etomidate, Esmolol, Nitroglycérine, gelée à écho,
électrodes d’ECG § Methylparaben
§ Succinylcholine, néostigmine, labétalol § Métabisulfite
§ Epinephrine, lidocaïne § Alcool benzylique
§ Amiodarone, glycopyrrolate, hydrocortisone, vecuronium
AAuuttrreess aalllleerrggèènneess
§ Colloïdes § gélatines 0,35%; dextrans 0,27%; albumine 0,1%;
HES 0,06% § Colorants
§ Bleu isosulfan (lymphazurin), bleu Patent 1-2% § Bleu de méthylène très rare § Réactions retardée et prolongées
§ Produits sanguins (1 par 4124 unités)
AAuuttrreess aalllleerrggèènneess
§ AINS § Réactions croisées ASA-Cox1, § Extrêmement rare ASA-Cox2
§ Oxyde d’éthylène (stérilisation d’instruments) – Associé au latex
§ Oxytocine § Insuline § Ciment à os (methylmetacrylate) § Prothèses vasculaires
PPrréévveennttiioonn
§ Éviter allergène § Régionale VS générale
§ Prétraitement antihistaminiques – Peu utile contre anaphylaxie – Mieux contre histaminolibération directe
§ Test-dose § Rapidité et type de symptômes dépendant
de concentration d’allergène § Réactions fatales avec doses minimes
DDéétteeccttiioonn pprrééccooccee
§ Administrer médicaments un à la fois § Peau visible et accessible § Intégrer l’anaphylaxie au DxD de
§ Obstruction respiratoire § Choc § Malaises chez patient éveillé
TTrraaiitteemmeenntt ddee 11ee lliiggnnee
§ Retrait de l’antigène –
Sugammadex
§ Interruption de chirurgie et éveil
§ Demander de l’aide
Voies aériennes et O2 Réhydratation IV (2-10
litres…) et Trendelenburg
Massage cardiaque Épinéphrine
ÉÉppiinnéépphhrriinnee
§ Vasoconstricte, inotrope +, chronotrope +, bronchodilate, réduit l’œdème, stabilise mastocytes
§ IV : escalade de doses 10 à 1000 mcg § Sous-cutané : 300-500 mcg
§ pédiatrie 10 mcg/kg § Universellement recommandé malgré aucune
étude humaine prospective randomisée en anaphylaxie (recommandation B-C)
TTrraaiitteemmeenntt ddee 22ee lliiggnnee
§ Diphenhydramine 1-2 mg/kg (max 50) (C) § Ranitidine 1-2 mg/kg (max 50) (C) § Hydrocortisone 1-5 mg/kg (200mg) (C) § Perfusion Épi 0,02-0,05 mcg/kg/min § Vasopressine 0,5-2 U bolus, puis 1-3 U/h § Bleu de méthylène 1-2mg/kg en 20 min § Bicarbonates si acidose § Salbutamol 2,5+ mg nébul, 1+ mg aérosol (C) § Aminophylline 5mg/kg en 20 min § Rajuster ventilation (barotrauma, air trapping)
PPiilliieerrss dduu DDiiaaggnnoossttiicc
§ Monitoring hémodynamique, ETO § Documentation détaillée des Rx et de la
chronologie: administration VS symptômes
§ Laboratoires § Consult en allergie
LLaabboorraattooiirreess
§ Mesure histamine à 5-30 minutes du début § Réfrigéré immédiatement, traité rapidement
§ Mesure tryptase à 1-2h du début, puis contrôle à 24h § Tube rouge (EDTA) § VPP 93% VPN 54% § Demeure mesurable post-mortem § Ne s’élève pas avec simple « relâche d’histamine »
§ Souvent envoyés à labo extérieur
SSuuiivvii
§ Afficher l’allergie au latex à la porte, sur le lit, sur le dossier
§ Retarder l’extubation, test de fuite § Surveillance « USI » 24 heures § Documentation écrite au patient
DDiiaaggnnoossttiicc
§ Consult en allergie § Intradermoréaction (attendre 4-6 semaines
pour éviter faux-négatif) § Test de relâche d’histamine (pour réactions
croisées) § RAST ou ELISA (détection IgE spécifiques)
§ Existe pour suxamethonium, thiopental, propofol, amoxil, pénicilline, cefaclor, latex
RRééaaccttiioonn «« XX »» àà ll’’aanneesstthhééssiiee
§ Faire venir dossier § Ne pas improviser tests cutanés § Éviter prétraitement stéroïdes/ antihistaminiques § Précautions sans latex § Régionale ou minimiser le nombre de Rx § Dose-test peu pertinente
RRééaaccttiioonn «« XX »» àà ll’’aanneesstthhééssiiee
§ Utiliser : § Volatiles (sauf si soupçon MH!) § Anesthésiques locaux amides § Étomidate, kétamine § Fentanyl, rémifentanil § Proviodine
§ Éviter § Curares (à la limite cisatracurium) § Libérateurs d’histamine (morphine) § Chlorhexidine