Post on 25-May-2019
Bjørn Bendz
Kardiologisk avdeling
OUS, Rikshospitalet
Akutt Koronar Syndrom
Ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon
Type 1 Hjerteinfarkt relatert til ischemi pga patologi i koronarkar
Type 2 Hjerteinfarkt sekundært til ischemi pga spasme, koronar emboli,
anemi, arytmi, hypertensjon, hypotensjon, hypoksi
Type 3 Pluteslig hjertedød hvor EKG viste STEMI eller koronar angio viste
”Type 1 funn”
Type 4 Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI
Type 5 Hjerteinfarkt i forbindelse med ACB-opr
Infarkt klassifikasjon
Tilleggskrav: » Brystsmerter » EKG forandringer » Troponin med ”rise and fall” > 99 percentilen,
dvs Troponin T > 14 ng/L
» Type 4: Troponin T > 14 x 5 (70) » Type 5: Troponin T > 14 x 10 (140)
ESC Guidelines 2015
Ekko
• Samsvar med EKG? • VV? • Klaffer? • Annet ?
• 20-30% med NSTEMI har okklusjon….Finn de det gjelder!
CT
• Bra hos pasienter med liten sannsynlighet for koronarsykdom • Brukes for å ekskludere koronar patologi • Uegnet mtp koronar fysiologi
• Kardiomyopati (OBS Takotsubo, men flere…)
• Peri + Myokarditt
• Lungeembolisme eller lungeinfarkt
• Aortaaneurysme eller disseksjon
• Pneumoni eller pleuritt
• Pneumothorax
• Hyperventilasjon
• Øvre GI-tractus, lever, galle eller pancreas lidelse
• Traumer (f.eks costafraktur), hjertekontusjon
• Myalgi
• Herpes Zoster mm
• +++
Differensialdiagnoser AKS
±140?
Pasient 75 år, pneumoni: Brystsmerter Afebril CRP svakt pos Takykardi Hypotensiv Nyresvikt Troponin positiv Knatrelyder
Revaskularisering ved NSTEMI/UAP
TIMACS Investigators, Mehta et al, NEJM 2009;360:2165-75
Early ≤ 24t til angio Delayed ≥ 36t til angio
Høy-risiko pasienter profiterer mest på tidlig angio, men 24t er ikke vist
Død
, in
farkt,
sla
g
Isch
em
i
Organisering?
Organisering ved 24t regel
Alle PCI sentere som behandler ACS må ha 24/7/365 service!
Arendal/Rikshospitalet har NSTEMI dugnad på lør/søn/helligdager – noen andre?
Hvor mange sykehus har kardiologisk kompetanse (klinikk/ekko) 24/7/365?
24 timers regelen er mest egnet for at alle sykehus gjør PCI – AHUS: Pasientene er i (A)hus
– Rikshospitalet: Pasientene må ringes inn kl 07 samme dag og ikke kl 17 dagen før……
• Alder 65
• 3 koronare risikofaktorer (kjent familiær koronar sykdom, hypertensjon, kolesterol, DM, røyk)
• Kjent koronarsykdom (stenose ≥50%, PCI, ACB)
• Acetylsalisylsyre siste 7 dager
• Angina siste 24 timer
• Hjertemarkører
• ST-senkning ≥ 0,5mm
TIMI risk score ved NSTEMI/UAP
Antman et al, JAMA 2000; 284:835-42
Risk score Død / infarkt (%) Død / infarkt / revask (%)
0/1 3 5
2 3 8
3 5 13
4 7 20
5 12 26
6/7 19 41
Prognose ved AKS
0
5
10
15
20
25
30
35
STEMI NSTEMI UAP Slag Nytt ACS
%
Mort. 6 mnd GRACE registry, Heart 2004,90:698-706
Mort. 1 år Rikshospitalet 2012, inkl. stans/kardiogent sjokk, Medinsight
Mort. 1 år Vestfold 2003 før invasiv strategi, Aune, Am J Cardiol 2010,105:36-42
Mortalitet ved NSTEMI vs STEMI
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Sykehus 30 dager 1/2 år 1 år 3 år
%
UpToDate® september 2015
Myokardnekrose
• Starter 30-45min etter okklusjonen
• Etter 90min er 40-50% nekrotisert
• Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig • Kollateraler modifiserer disse utsagnene
• Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende
AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999
• Sykehistorie/klinikk (I A)
• EKG (I A)
• Troponin (I A)
• Gjentatte vurderinger/observasjon (I B)
• Score systemer (I B)
• Stress test ved neg troponin (I A)
• Ekko (I C)
• CT (IIa A)
Diagnostikk ved NSTEMI/UAP
ESC Guidelines 2015
NSTEMI/UAP – behandlingsprinsipper
• Anti-ischemisk/plakk-stabilisering
• Platehemming
• Trombinhemming
• Revaskularisering
• Risikovurdering + logistikk
• Nitrater (I C)
• Betablokker (I B) – ved svikt (I A)
• Ca-blokker (IIa B)
• Statiner (I A)
• ACE/AII- hemmer ved svikt (EF<40%) (I A)
• Antitrombotisk behandling
– Platehemmere
– Trombinhemmere
NSTEMI/UAP – medisinsk behandling
ESC Guidelines 2015
Kollagen
Tissue Factor
Trombin
Plate aktivering
Protrombin
ADP
TXA2
Ytre koag.
system
TROMBE
Fibrinogen Fibrin
Plate aggregering
GPIIbIIIa
FXa
Plavix®
Efient®
Brilique®
(Tiklid®)
ReoPro®
Aggrastat®
Integrilin®
Albyl-E®
Arixtra®
Heparin
Klexane®
Fragmin®
Metalyse®
Actilyse®
Angiox®
Pradaxa®
AT
AT
AT
Marevan®
Vit-K
FII,VII,IX,X Rivaroxaban
(Xarelto®)
Apixaban
(Eliquis®)
Acetylsalisylsyre ved ACS
Anti-thrombotic Trialists Colllaboration, BMJ 2002;324:71-86
0
2
4
6
8
10
12
14
ASA Kontroll
%
Pooled data: 287 studier, > 135 000 pasienter
Død, reinfarkt og slag
ASA
Clopidogrel + ASA
CURE
NSTEMI/UAP + thienopyridiner
N Engl J Med 2001;345:494–502
(1% mer blødning)
Prasugrel vs klopidogrel ved ACS
TRITON-TIMI 38, N Engl J Med 2007;357:2001-15 & Lancet 2009;373:723-31
Prasugrel 60mg, deretter 10mg, N=6813
Clopidogrel 300mg, deretter 75mg, N=6795
5
10
15
0 0 30 60 90 180 270 360 450
Dager
En
de
pu
nk
ter
(%)
120
1.8%
2.4% Store blødninger
Død, infarkt, slag
P=0.03
P<0.001
12.1%
9.9 %
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel: PCI-pasienter <75år / >60 kg, diabetes, stenttrombose, STEMI
Prasugrel vs clopidogrel (STEMI)
TRITON-TIMI 38 STEMI-substudie, Lancet 2009;373:723-31
Likt mtp blødninger
N=3534
30d 450 d
10.0%
12.4%
PLATO study, N Engl J Med 2009;361:1045-57
Dø
d,
infa
rkt,
sla
g P<0.001
9.8%
11.7%
Mortalitet: Ticagrelor 4.5% og clopidogrel 5.9% (p<0.001) Blødning: Ticagrelor 11.6% (Flere intrakranielle) og clopidogrel 11.2% (ns)
180mg, deretter 90mg x 2, N=9333
300-600mg, deretter 75mg, N=9186
Ticagrelor vs klopidogrel ved ACS
PLATO study, Circulation 2010;122:2131-41
HR 0.87
p=0.07
Ticagrelor vs clopidogrel (STEMI)
Likt mtp blødninger
NSTEMI/UAP + GPIIb/IIIa
0
2,5
5
7,5
10
12,5
15
GPIIb/IIIa Kontroll
Død og infarkt etter 30d
Metaanalyse av GPIIb/IIIa studier ved ACS. Boersma et al, Lancet 2002;359:189-98
Mest effekt hos høy-risiko pasienter (Troponin pos + PCI). Ikke effekt ved Troponin neg.
Clopidogrel *
Placebo
MI, Stroke,
Death
MONTHS FROM RANDOMIZATION
0 3 6 9 12
8.5%
11.5%
CREDO
NSTEMI/UAP + thienopyridiner + GPIIb/IIIa
JAMA 2002;288:2411–20
* Lik risk ratio med (n=826) eller uten (n=1289) GPIIb/IIIa
Anbefales ved: blødningsfare, HIT og konservativ behandling
NSTEMI/UAP + Fondaparinux
Yusuf et al, NEJM 2006;354:1464-76
Oasis 5
Blødningskomplikasjoner årsak til forskjell i kliniske endepunkter
1 mg/kg x 2 2.5 mg x 1
NSTEMI/UAP + Rivaroxaban
ATLAS ACS 2-TIMI 51, Mega et al, NEJM 2012;366:9-19
p<0,007 p<0,01
ns
p<0,05
UFH/Enox +
GP IIb/IIIa
Bivalirudin +
GP IIb/IIIa
Bivalirudin
alone
Observed Rate Rate P
Value
Rate P
Value Endpoint
Net clinical
outcome 11.7% 11.8% <0.001 NI 10.1% 0.015 Sup
Ischemic
events 7.3% 7.7% 0.007 NI 7.8% 0.011 NI
Major
bleeding 5.7% 5.3% 0.001 NI 3.0% <0.001 Sup
NI = non-inferiority; Sup = superiority
Stone et al, NEJM 2006;355:2203-16.
NSTEMI/UAP + Bivalirudin
Særlig nytte ved: Alder >75år, blødningsfare, diabetes, nyresvikt, HIT
• Høy (”urgent”)
– Klinisk ustabile: Pågående smerter, alvorlig svikt, hemodynamisk ustabil, maligne arytmier ± troponin ved maksimal medisinsk behandling: Invasiv utredning innen 2 timer
• Intermediær (”early”)
– ”Rise or fall” i troponin, EKG-dynamikk eller GRACE score > 140: Invasiv utredning innen 24t
– GRACE score < 140, diabetes, nyresvikt, hjertesvikt, nylig infarkt/PCI/ACB med tidlig postinfarkt angina/PCI/ACB: Invasiv utredning innen 72t
• Lav (”conservative”)
– Normal trop, normalt EKG, klinisk stabil: Elektiv henvisning etter ischemitest
NSTEMI/UAP - risikovurdering
ESC Guidelines 2015
Results
Rate Ratio, 0.48 (95% CI, 0.37-0.63); p<0.00001
Fre
edom
of com
posite e
ndpoin
ts
Tegn et al, Lancet 2016
Results
Endpoint
Invasive
(N=229)
Conservative
(N=228) Rate Ratio P value*
Primary Endpoint
Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 (0.37 - 0.63 ) <0.0001
Components of the Primary EP
Myocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 (0.33 - 0.75) 0.0003
Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 (0.05 - 0.52) 0.0001
Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 (0.22 - 1.60) 0.26
Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 (0.59 - 1.27) 0.53
Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 (0.40 – 0.73) <0.0001
Median follow-up of 1.51 years
* P-values are two-tailed Tegn et al, Lancet 2016
Bleeding complications
Invasive Strategy (N=229)
Conservative Strategy (N=228)
Major 4 4
Gastro intestinal 2 2
Percardial tamponade 1 0
Traumatic epidural hematoma 1 0
Traumatic subdural hematoma 0 1
Subarachnoid hemorrhage 0 1
Minor 23 16
Gastro intestinal 14 11
Other 9 5
P values are ns Tegn et al, Lancet 2016
0.2
00.4
00.6
00.8
01.0
01.2
0H
R
80 85 90 95Age in years at randomisation
bandwidth = .8
Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine
Hazard ratio (HR) of efficacy versus age.
Tegn et al, Lancet 2016
PEGASUS-TIMI 54. ASA ± ticagrelor mer enn ett år etter infarkt.
Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1500857
TIMI major/minor (%): 2.6/1.3, 2.3/1.2, 1.1/0.4
Død, infarkt, slag
Warfarin
• Warfarin mindre effekt >75år, DM, tidligere infarkt og etter PCI
• Warfarin er i praksis forbeholdt pasienter med tilleggsindikasjoner (Atrieflimmer, mekanisk hjerteventil, VV trombe, alvorlig svikt, VTE etc), eller pasienter som ikke tåler platehemmere.
ASA + clopidogrel + warfarin
• ASA har vært ”basis” i alle PCI-studier
• Seponering av både ASA og/eller clopidogrel gir økt risiko for stent-trombose • Seponering av warfarin øker risikoen for slag (x3)* • 6-10% alvorlig blødning per år ved trippelbehandling
• Radialis tilgang er tryggest mtp blødning
• Tredoblet blødningsfare ved INR>3.0 vs <3.0 etter PCI** • INR 2.3 (2.0-2.5) og ASA gir liten risiko***, spesielt ved korttidsbehandling (4
uker)
• Liten erfaring med ASA + ticagrelor/prasugrel + warfarin • Liten erfaring med dabigatran/rivaroksaban/apixaban (ved annet enn non-
valvulær AF)
Karjalainen, Eur Heart J. 2007;28:726-32*, Popmal, Chest 2004; 126:576S-99S**, ASPECT-2, Lancet 2002; 360:109-13***, Holmes, JACC 2009; 54:95-109
WOEST Trial, Dewilde et al, Lancet 2013; 381:1107-15
• Flere ischemiske hendelser ved trippelbehandling (ns) • 25% radialis-tilgang og 75% femoralis • Mer GI-blødning ved trippelbehandling • Ikke mer blødning ved bruk av TIMI / GUSTO kriterier • Antikoag + ASA + 12 mnd Plavix er ikke anbefalt i Guidelines • Ikke power til å vurdere stent-tromboser • Nye platehemmere eller antikoagulasjonsmidler er ikke vurdert
Motforestillinger
Trippelbehandling
PCI + indikasjon for antikoagulasjon Warfarin, INR 2.3 (2.0-2.5). Ved mek.mitralventil INR 2.7±0.2
Evt dabigatran 110 mg x 2, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt rivaroksaban 15 mg x 1, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt apixaban 2.5 mg + 5 mg ?, unntatt mekaniske hjerteventiler
ASA 75 mg Clopidogrel 75 mg i (2)-4 uker (1-6 mnd ved DES)
PCI + indikasjon for antikoagulasjon + stor blødningsfare Se over – evt bare gi warfarin + clopidogrel Tilbakeholden og selektiv i valg av DES – vurdere kirurgi Syrepumpehemmer eller H2-blokker
ESC Guidelines 2014/15, OUS 2016
Individuell vurdering av indikasjonen for både antikoagulasjon og platehemming
• Dårligere prognose enn folk tror… • Vurder risiko ut fra klinikk og funn (bruk evt score systemer) • Ekko cor
• Basisbehandling • ASA 300mg, deretter 75mg på ubestemt tid • Ticagrelor (Brilique®) 180mg, deretter 90mg x 2, evt prasugrel
(Efient®) ved PCI eller clopidogrel (Plavix®) i 12 mnd • Enoxaparin 1 mg/kg x 2 eller Fondaparinux 2,5 mg x 1
(konservativ) • Marevan® /NOAK (DOAK) ved behov for antikoagulasjon,
• INR 2,3 (2,0-2,5), mekanisk mitralventil; INR 2,7 (2,5-3,0)
• UFH/GPIIbIIIa/bivalirudin bestemmes på PCI senter
• Betablokker (evt Ca-blokker), nitrater, statiner, ACE-hemmer • Kosthold, tobakk, fysisk aktivitet
NSTEMI/UAP - Oppsummering