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Agenda de integraçãoem DST, Aids e Hepatites Virais
13 de maio de 2011Hepatoaids – São Paulo
Ronaldo HallalDepartamento de DST, ais e Hepatites Virais
Secretaria de Vigilância em Saúde
Aumento de investimento em Hepatites Virais2010 - 2011
RECURSO GLOBAL DAS HEPATITES EM R$ MILHÕES– EXERCÍCIOS 2010 e 2011
Incremento2010
2011
Orçamento global das hepatites virais
19,49% R$ 469 R$ 560
Pagamento de procedimentos para diagnostico laboratorial
das hepatites virais virais6,60% R$ 181 R$ 193. *
Testes para quantificação da carga viral do VHB
157,26%R$ 4 (para atender 16
laboratórios)R$ 10 (para atender 38
laboratórios)
Aquisição de Testes rápidos para a triagem das hepatites B
e C- 0,00 R$ 9
Aquisição de medicamentos** 2,70% R$ 242 R$248
Imunização (vacina para hepatite B)
162,99% R$ 41 (33 milhões de dose)
R$ 109 (87 milhões de dose)
(*) VALOR ESTIMADO COM BASE NA TAXA DE INCREMENTO NOS GASTO DO SIA/SUS – SÉRIE HISTÓRICA
• Estamos discutindo internamente (SVS) novos mecanismos para financiamento das ações de Hepatites Virais e de DST/AIDS. O objetivo principal é encontrar mecanismos para descentralizar os recursos.
• O modelo que está em discussão é por meio de uma chamada pública para seleção de municípios que atendam a determinados critérios.
• Está em definição valores e critérios do edital– Gestão– Prevenção– Assistëncia
Estudo de prevalência de base populacional das infecções por VHA, VHB e VHC nas capitais do Brasil (2004/2008)
• Hepatite A (infecção passada)– Entre 5 e 19 anos: 39,5%
• Hepatite B (HBsAg)– Entre 20 e 69 anos = 0,60%
• Hepatite C (anti-HCV) – Inquérito nas capitais– Entre 20 e 69 anos = 1,56%– Extrapolando os dados para municípios do interior, estima-
se que 1,5 milhão de pessoas portadoras de HCV no Brasil
– Incluída testagem para HBV e HCV no sentinela parturiente – 40 mil amostras
Importância da integração e reestruturação
Aids e Hepatites Virais possuem diversas afinidades programáticas:• Infecções de transmissão sexual, sanguínea e vertical;
• Longo período de latência clínica com necessidade de ampliação do acesso ao diagnóstico precoce;
• Testes rápidos validados no país: HIV, HCV, HBV e Sífilis;
• Compartilham da mesma rede: Centros de Testagem e Aconselhamento e Rede de Assistência;
• Complexidade na utilização de antivirais, resistência viral, importância da adesão;
• Participação social e disponibilização de acesso universal a prevenção, diagnóstico e tratamento.
Importância da integração e reestruturação
Como e porque os desdobramentos das afinidades programáticas devem estar na ordem do dia?
É pelo nosso espírito público?
Apenas a coinfecção move na direção da integração?
A integração fortalece apenas os programas de Hepatites Virais?
*Chequer, P, 1991
**Marins et al., 2002.
*** Guibu, I et al. Los adultos identificados entre 1998 y 1999 en las regiones sur y del sudeste (82.4% del total de casos identificados en el Brasil en este período). No si alcanzó el medio de toda la muestra, por lo tanto hasta nueve años de comentario, 59.4% de los pacientes eram vivos
Estudos de sobrevida de Aids em adultos
Período do diagnostico
1981 - 1989 1995-1996 1998-1999
Último ano de acompanhamento
1989 2000 2007
Mediana de Sobrevida
5,1 meses* 58 meses** > 108 meses***
Perfil atual em elevados niveis de cobertura de acesso ao tratamento
Impacto da integração na assistëncia
Diagnóstico mais precoce
Toxicidade
Coinfecções com TB e HV
• Tratar doenças virais crönicas reduz transmissibilidade
• Ampliar o tratamento da monoinfecção tem impacto na transmissão e prevenção
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. 1996
20092008
20072006
20052004
20032002
20012000
19991998
1997
≥ 50.000
10.000-49.999
3.500-9.999
500-3.499
< 500
Redução de Novos casos em BC: Testagem, TARV e CV Coletiva
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
Paci
ente
s (n
)
CV (RNA), cópias/mL
0
200
400
600
Novos casos de HIV+
Núm
ero de novos casos
800
1000
1200
1400
Coincidëncia de populações vulneráveis
Fortalecer rede para ações de redução de
Danos prevenção, promoção de DDHH e estabelecimento da rede
Prevenção e cuidado a HSH
Ações de prevenção junto a jovensimunização de HBV, prevenção a DST e aids
Direcionamento de prevenção e diagnóstico
para pessoas com idade > 40 anos
• HEPATITE B 11.666 PACIENTES
– Região Norte: 890– Região Nordeste: 2.574– Região Centro Oeste:7823– Região Sudeste: 4.615– Região Sul: 2.805
• HEPATITE C 11.882 PACIENTES
– Região Norte: 979– Região Nordeste: 994– Região Centro Oeste: 468– Região Sudeste: 6.081– Região Sul: 3.360
• HEPATITE B e C
23.548 PACIENTES– Região Norte: 1.869– Região Nordeste: 3.568– Região Centro Oeste: 1.250– Região Sudeste: 10.696– Região Sul: 6.165
Estabelecendo acesso universal ao tratamento das HV (1º trimestre - 2011)
Agenda com as Coordenações Estaduais de Hepatites Virais após a integração e reestruturação do D-DST/AIDS/HV
• Duas reuniões para estruturar a implementação das ações:
• Em fevereiro 2011 estabelecidas prioridades na agenda e definida a participação das Coordenações de Hepatites nas instâncias consultivas do Departamento (CNAIDS), Comissão de Coordenadores Estaduais e Municipais e Comissão de Articulação com Movimentos Sociais)
• Em abril 2011 acordadas as atribuições na ampliação do acesso ao diagnóstico, aos exames de monitoramento; e implementação de diretrizes de tratamento e normatização dos comitês estaduais
2011 e 2012: Compromissos e encaminhamentos
ENCAMINHAMENTOS JÁ DEFINIDOS EM 2011 JUNTO AS COORDENAÇÕES ESTADUAIS
• Descentralização da aquisição de marcadores virais para diagnóstico com responsabilização de estados e municípios até março de 2012;
• Aquisição e distribuição pelo MS de testes rápidos para triagem de HCV e HBV (1.848.000 testes cada) à partir de julho de 2011: validação já realizada pela FIOCRUZ.
Capacidade instalada nos serviçosRede de multiplicadores em TR e referencias para aconselhamentoImplantação em CTA que já utilizam TR para HIV (primeira onda) Definição local de prioridades em serviços e populaçoes
Acesso à vacinação contra hepatite B, preservativos e outros insumos
ENCAMINHAMENTOS JÁ DEFINIDOS EM 2011
• Em 2011 ampliação da vacinação contra HBV para jovens até 24 anos: realizadas reuniões regionais e construção de Planos de Ação Estaduais
• População privada de liberdade: estratégia definida e pactuada no Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário.
• Vacinação para a população indígena: Secretaria Especial de Saúde Indígena em parceria com as coordenações estaduais de imunização e hepatites virais.
• Até 2012 ampliar faixa etária até 29 anos
Centros de testagem e aconselhamento na agenda de integração
Fortalecer o aconselhamento em HV
Implantação de TR – HIV, sifilis, HBV e HCVEstruturar retaguarda laboratorial para
diagnosticoEncaminhamento para referëncias clinicas
Implantar sala de vacinação para Hepatite BJovens até 24 anosPopulações vulneraveisPVHA
Migração dos medicamentos de Hepatites Virais para o Componente Estratégico
Encaminhamentos da Reunião de Abril de 2011 com os Estados:
• Estados definirão suas redes de dispensação farmacêutica até junho/2011;• Implantação do SICLOM de Hepatites Virais nos Estados a partir de jan/2012
com a migração programada após implantação;• Capacitação dos profissional das Unidades Dispensadoras de Medicamentos na
operação do Sistema;• Migração definitiva dos antivirais das Hepatites do componente especializado
para o estratégico em jan/2013.
• Vantagens:- Maior autonomia para aquisição, aprimoramento das informações de logística
(planejamento de demandas, abastecimento e distribuição)- Qualificação na dispensação farmacêutica- Sistema informatizado facilita o acesso do paciente ao tratamento e promove
melhoria no cuidado- Autonomia para individualização do tratamento, quando pertinente
• Portaria nº 469, de 24 de julho de 2002 – SAS/MS (“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Profilaxia da Reinfecção pelo HBV Pós-transplante Hepático”):
» estabelece o uso de HBIg e lamivudina.
• Portaria nº 2.561, de 28 de outubro de 2009 – GM/MS (“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções”):
» estabelece o uso dos seguintes antivirais: lamivudina, adefovir, entecavir e tenofovir.
• NOTA TÉCNICA nº. 140/11 / DST-AIDS E HEPATITES VIRAIS/SVS/MS:– Na indicação de transplante hepático, recomendamos observar as
recomendações expressas no protocolo de 2009, na fase pré e pós-transplante, incluindo pacientes virgens e experimentados no tratamento antiviral. (Ampliação do uso de antivirais - NUC)
– Para imunoprofilaxia com HBIg recomendamos as mesmas diretrizes descritas no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Profilaxia da Reinfecção pelo HBV Pós-transplante Hepático” de 2002
– As estratégias indicadas nesta Nota Técnica devem ser observadas até que os respectivos protocolos sejam atualizados.
Profilaxia da reinfecção do HBV pós-transplante hepático
Tratamento da hepatite B - atualizações
• Atualização do PCDT - 2º semestre 2011:– Desenvolvimento e/ou atualização dos
temas:• Transmissão vertical;• Abordagem a gestantes;• Manejo Pré e pós-transplante hepático;• Monitoramento do tratamento da hepatite D
• Aquisição de formulação de ETV 1,0mg para maior comodidade posológica
Novas intervenções terapêuticas
• Departamento participa como parecerista ad hoc na área de registro de medicamentos na ANVISA;
• Os produtores já solicitaram registro na ANVISA de dois inibidores de protease:
– Boceprevir (fevereiro de 2011)
– Telaprevir (abril de 2011);
• No segundo semestre o Comitê Técnico Assessor do Departamento avaliará a pertinência da incorporação dos inibidores de protease, caso registrados.
• Nova era
– Adesão ao tratamento
– EA de longo prazo
204
180
184 ou 202 ou 250
US prescribing information for Epivir-HBV®, Hepsera® and Baraclude™Fung SK, et al. J Hepatol 2006; 44:283–290 Locarnini S, et al. J Hepatol 2006; 44:422–431Tenney DJ, et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:3498–3507
204 e/ou 180
236 e/ou 181
Lamivudinae
Telbivudina
Entecavir
Adefovir
Barreira genética
Tenofovir (?)
Mutações do HBV necessárias para diminuir a eficácia da droga
Perspectiva estratégica: preparando o sistema para novas intervenções terapêuticas
• Desenvolvimento do Projeto Piloto multicêntrico para a criação de uma “MicroRede” de laboratórios de resistência genotípicas do HBV (uso de antivirais há cerca de uma década) e HCV (perspectiva de introdução de inibidores da protease no arsenal terapêutico) para vigilância e manejo da resistência dos vírus das hepatites B e C
• Identificados laboratórios no N, NE, S e SE• Oficina para desenvolvimento de metodologias
• Protocolo mais amplo• Conteúdos direcionados para linha de cuidado e atenção integral
• Cuidado desde o diagnóstico• Informações para prevenção e autocuidado• Abordagem terapêutica• Manejo de eventos adversos
• Inclusão de indicações terapêuticas sem necessidade de biópsia hepática para aumentar pessoas em tratamento
• Ampliação da indicação do Interferon Peguilado para tratamento de genótipos não 1 :
- Recomendado pelo CTA, apresentado pelo Departamento e aprovado por unanimidade pela CITEC em 15/04/2011.
Lançamento em julho de 2011
Qualificação e atualização das recomendações de tratamento de Hepatites B e C
Campanha de Comunicação
• Será lançada no próximo 28 de julho - Dia Mundial de Luta contra as Hepatites Virais - uma campanha de comunicação de massa chamando a atenção para a importância das Hepatites,
– Com envio de Testes Rápidos para rede
– Com informações sobre prevenção, vacinação contra Hepatite B,
– E estímulo ao diagnóstico
Em resumo, as ações programáticas• Diagnóstico descentralizado• Triagem com testes rápidos
– Aquisição centralizada– Capacidade técnica instalada com uso de TR para HIV
• Centralização de biologia molecular– Acesso a resposta virológica
• Desenvolvimento do piloto de rede de resistência genotípica• Migração dos medicamentos para Componente Estratégico
– Autonomia para aquisiçaõ e controle– Rede de dispensação– Implantação do SICLOM de HV
• Gestão sobre o circuito de registro e introdução de novas intervenções terapêutica no SUS
• Clara direção programática• Aproveitamento de brechas e oportunidades para
fortalecimento programático da resposta em DST, aids e Hepatites Virais
Evolução das ações relacionadas com as Hepatites Virais
ronaldo.hallal@aids.gov.br
Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdeDepartamento de DST, Aids e Hepatites
Virais
www.aids.gov.br