ADULTOS HOSPITALIZADOS: 581Cáncer: 107

FASE TERMINAL: 31 / 107 ( 29% )

- Oncología 20 / 45 ( 44.4 % )

- Otros Servicios 11 / 62 ( 17.7% )

SERVICIOSDIANA

ONCOLOGIA

Consulta Externa

Hospitalización

PADES DOMICILIO

CSS

UCP

interconsulta

interconsulta

EAP

Toma de decisiones

Recent advances in medical ethics Clinical review. Peter A. SingerBMJ 2000;321:282-285

• “Uno de los avances recientes mas importantes, ha sido el interés creciente en la calidad de la atención al final de la vida y en cómo podemos mejorarla”.

AUTONOMIA

BENEFICENCIA

NO MALEFICENCIA

JUSTICIA

ETICA Y CUIDADOS PALIATIVOS

Decisiones clínicascambio orientación terapéuticacontrol de síntomas, proporcionalidadúltimos días

Sedación-Eutanasia

Información y comunicaciónla verdadconsentimiento informado

Necesidades y recursos

CUIDADOS PALIATIVOSPrincipios éticos (D. Roy)

SOLIDARIDAD“derecho al alivio del sufrimiento”HUMANIDAD“usted importa porque es usted”COMPLEJIDAD . Cada persona esdiferente“no reduzca sufrimiento a dolor”“no ignore el impacto destructivodel dolor y del sufrimiento”

CUIDADOS PALIATIVOSPrincipios éticos (D. Roy)

INDIVIDUALIZACION“ encuentre tiempo para conocer”“prevenga la experiencia dedespersonalización”“reconozca sus límites sobre la individualidad”PROPORCIONALIDAD“no puede negarse el alivio por temor aefectos secundarios”“beneficio confort mayor que efectossecundarios y prolongación sufrimiento”

Mantener la dignidad

va mas allá de lo que se

hace al paciente

y a menudo reside en

como se le ve.

Cuando los pacientes

son vistos como

merecedores de honra y

estima, es más posible

mantener la dignidad.

Chochinov, JAMA 2002; 287: 2253-2260

Síntoma + significado DesesperaciónIncapacidad funcional Falta de sentidoAnsiedad Deseos de muerteTristeza SoledadMiedo Abandono

SUFRIMIENTOSUFRIMIENTOLa etapa crucial para aliviar el sufrimiento es comenzar el camino de conocer a los pacientes como personas .Casell, Ann Intern Med 1999

CALIDAD DE VIDA:CALIDAD DE VIDA:Perspectivas de los Perspectivas de los pacientespacientes ::

Alivio de síntomas

Evitar prolongación inapropiada

Sensación de control

Evitar ser una carga

Estrechar relaciones con seres

queridos Singer. JAMA 1999; 281: 163-168

PREVENIRDIAGNOSTICAR

CURARy..

ALIVIAR

SUPPORT STUDY(9105 pacientes)

46% VENTILACION MECANICA

38% > 10 DIAS EN INTENSIVOS

50% CON DOLOR JAMA, 1995

OBSTINACION TERAPEUTICAMedidas diagnósticas y terapéuticas no indicadas

Futiles: QT en tumor resistenteHeparina en agonía

Desproporcionadas (extraordinarias):alargar innecesariamente la vida

SUFRIMIENTO

Tabla 2. Factores que contribuyen al emcarnizamiento terapéutico

Negación social de la muerte

Sensación de fracaso médico

Sacralización de la vida

Formación deficiente sobre el final de la vida

Inercias por imperativo tecnológico.

Conflictos paciente-familia-profesionales

Comunicación insuficiente

Barreras y resistencias frente a cuidados paliativos

Fragmentación del cuidado

Conceptos erróneos sobre investigación

CUIDADOS PALIATIVOS: 5 OBJETIVOSEN UNA ERA TECNOLOGICA

DOMINIO DE LA TECNOLOGIA .

FORTALECER EQUILIBRIO EN CAOS.

CREACION ESPACIOS PARA PAZ .

AMPLIFICAR “ORACION”.

HUMANIDAD.

Roy JPC 2004; 20: 267

Cuidados paliativos

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO MUERTEMUERTE

TTO ANTITUMORAL

CUIDADOS

Soporte y Paliación

Duelo

OrganizaciOrganizacióón Mundial de la Saludn Mundial de la Salud

¿TRATAR O NO TRATAR?

CUIDAR

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA

�INFORMACION-COMUNICACIÓN�TRATAMIENTO ESTANDAR(INVESTIGACION???)

�OBJETIVOS DE PALIACION

�INDICACION PERSONALIZADA

�EVALUACION CONTINUADA; CON

EL PACIENTE

ESTIMACION DE DESEO DE SUPERVIVENCIA TRATAMIENTOA LOS 6 MESES QUE “ALARGUE”

LA VIDA

Médico Paciente

<10% > 90% 23 / 38

< 90% 7 / 46

Weeks J. JAMA 1998; 279: 1709

¿Qué hace una investigación clínica ética?JAMA, 2000; 283:2701

1. UTILIDAD2. VALIDEZ CIENTIFICA3. SELECCIÓN ADECUADA4. RIESGO-BENEFICIO5. REVISION INDEPENDIENTE6. CONSENTIMIENTO INFORMADO7. RESPETO A LOS PACIENTES

La investigación está al servicio

del hombre,

no el hombre

al servicio de la investigación

CUIDADOS PALIATIVOSPrincipios éticos (D. Roy)

PROPORCIONALIDAD“no puede negarse el alivio por temor aefectos secundarios”“beneficio confort mayor que efectossecundarios y prolongación sufrimiento”

MEDIOS DESPROPORCIONADOS

Reanimación cardiopulmonar

Ventilación artificial

Vasopresores

Monitorización + aislamiento

MEDIDAS EXTRAORDINARIAS?

�EXPLORACIONES

�ATB

�CIRUGIA

�TRANSFUSIONES

�NEFROSTOMIA

�RADIOTERAPIA

�HIDRATACION

INTERCONSULTA UROLOGIA (16.3.05)

JMC, varón de 83 años.

Carcinoma de próstata localmente avanzado,con invasión vesical y rectal.

IRC. Catéteres de nefrostomía bilaterales

Hematuria persistente (RTU hemostática)y anemia persistente ( 15 transfusiones)

Tratamiento paliativo

MOTIVO DE CONSULTA

Acuerdo con familia para cese de “encarnizamiento”

Decisión de no más transfusiones.

Medidas de confort.

Para decidir se necesita

TIEMPO

SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL

CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA

SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL

CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA

DISCUSION EQUIPO

SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL

CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA

DISCUSION EQUIPO

DISCUSION PACIENTE Y/O FAMILIACONSENTIMIENTO INFORMADO

SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL

CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA

DISCUSION EQUIPO

DISCUSION PACIENTE Y/O FAMILIACONSENTIMIENTO INFORMADO

EVALUACION CONTINUADA

DECISION

AntecedentesFiebre tifoidea en su juventudAngor esfuerzo

Historia oncológicaUrgencias HSP (12.2.05): angor de esfuerzo.Cr 600 Gran masa prostática e hidronefrosisbilateral. PSA 439.

Nefrostomía bilateral. Cr 300Procrin Depot + Casodex (2.3.05)Orquidectomía + RTU (8.3.05)Hematurias persistentes (15 transfusiones)RTU hemostática (14.3.05)

STAS VAS

dolor 0 1debilidad 2 7naúseas 0 0depresión 0 0ansiedad 0 0somnolencia 1 5anorexia 1 3malestar 1 5disnea 0 0sequedad boca 3 10

ansiedad familiar 2com. familia 3conocimiento 3valor vida 0

Molestia prioritaria : estar encamado

Preocupación prioritaria : mejorar

Profesión: EmpresarioDistracción:Visitar empresasCasado. Vive con su esposaDos hijos. Uno de ellos psiquiatra. Un yerno ginecólogoSituación familiar de “preduelo”

Examen clínico :PS 3. Consciente y orientado.Ayuda para higiene y movilizaciónPalidez piel y mucosas. Auscultación : nhpAbdomen:ligeramente distendido, nhpOrina por nefrostomías. Sonda vesical con hematuria franca

Analítica :Hb 66 Leucocitos 14000 (77% N) Plaquetas 393000Na 138 K 5.37 Cr 242 Urea 14 Ab 21

PLAN TERAPEUTICO???

PLAN TERAPEUTICO

Transfusión 600 cc hematíes (explicación familiar)Amchafibrin 1 g cada 6 hSi dolor 2.5 mg de metadonaSi inquietud 2.5 mg de midazolamSolución OMSFortecortin 4 mg día

IC a RTEcografía TAC abdominalGammagrafía ósea

PLAN TERAPEUTICO

Transfusión 600 cc hematíes (explicación familiar)Amchafibrin 1 g cada 6 hSi dolor 2.5 mg de metadonaSi inquietud 2.5 mg de midazolamSolución OMSFortecortin 4 mg día

IC a RT: 30 Gy (21.3.05 a 5.4.05)Ecografía : (17.3.05) masa de 10.5 x7.5 cm que protruye sobre pared posterior de vejiga. TAC abdominal (1.4.05): próstata de 4.5 cm. No otraslesionesGammagrafía ósea (31.3.05): normalPSA (1.4.05): 4.97

ALTA 8.4.05:Borea 160 mg al díaAranesp 100 semanal (Hb 98)Control PADES

CONTROLES:15.4.05: Hb 12422.4.05: Hb 127. STOP Aranesp30.5.05: Hb 1051.8.05: Stop Borea. 16.9.05: Vacaciones en Sitges. Conduce27.9.05: Hb 102 Urea 14.8 Cr 202. TAC normal

4.10.05: ALTA PADES

HEMORRAGIAS EN CANCERFactores locales

TumorOtros: ulcus, varices, bronquiectasias …

Factores sistémicosTrombopeniaInsuficiencia hepáticaIctericia obstructivaAnticoagulantesInsuficiencia renal

HEMORRAGIA TERMINAL MASIVA- aorta, carótida, pulmonar, femoral -

Prevención (si posible):vía venosatoallas verdesfamilia-paciente

� MIDAZOLAM 5-30 mg� BUSCAPINA 20 mg IV� MORFINA 10 mg

N = 16, 10 Tranexámico 1 g/8h6 Aminocaproico 5g, 1g /6h

Hematuria: 5Cutánea 4Hemoptisis: 3Digestiva: 3Vaginal: 1

RESPUESTA: 14/16

RT PALIATIVA HEMOSTATICA�Hematuria

T. Vesical, rectal, endometrio21 Gy versus 35 Gy 50% control17Gy 59% control10 Gy puede ser eficazT renal10-21 Gy.

Diarreas 5%

HEMATURIA. Tratamiento local

Acido tranexámicoFormalina Lavados Aluminio

Cistitis radica/ciclofosfamida:estrógenos

RETIRADA DE MEDIDAS DE SOPORTE EN SITUACION TERMINAL. N: 1100

Transfusión 82%Profilaxis trombosis 81%Ventilación mecánica 79%Antibióticos 60%Analíticas 59%Drenaje pleural 56%SNG 54%Hidratación iv 29%O2 13%

Hinkka. J Med Ethics 2005

SOPORTE HEMATIES

Hb<8??HipotensiónDisneaAsteniaFallo cognitivoEvaluar respuesta subjetiva

Saber parar

PALIACION DE NEFROPATIA OBSTRUCTIVA MALIGNA

Nefrostomía y/ó Doble J

N: 52

Supervivencia. 133 días (7-712) (23% en hospital)

40%>6 meses; 12%<1mes

No respuesta: 21%

Recurrencia: 48%

Conclusiones: >beneficio si posible tto antitumoralno contraindicacción absoluta

Harrington. Br J Urol 1995

NEFROSTOMIAS EN TUMORES INCURABLES

N: 31

Creatinina pre:481 µµµµmol/l post: 170 µµµµmol/l

Obstrucción: 13%

Supervivencia media: 232 días (46% hospital)

Little. Int J Clin Pract 2003

Cirugía en obstrucción intestinal

CONTRAINDICACIONES

�Carcinomatosis peritoneal�Ascitis masiva�Masas intraabdominales palpables�Múltiples niveles obstrucción�Radioterapia previa�PS 3,4�Enfermedad muy avanzada

OBSTRUCCION INTESTINAL INOPERABLE

Morfina 30 mgHioscina 60 mgHaloperidol 3 mg

ALIVIO DOLOR 22/22ALIVIO VOMITOS 19/22SEQUEDAD BOCA22/22

Ventafrida, 1990

antibioterapia

• PS anterior/pronóstico antes de infección

– situación de últimos días?

• síntomas que se pueden aliviar

–disnea, disuria, dolor, mal olor…

• deseos del paciente y de la familia

antibioterapia

• vía oral la más utilizada

– los más empleados

• ciprofloxacino, levofloxacino

• amoxicilina-clavulánico

• cefalosporinas

• nistatina, fluconazol

Alimentación?

Hidratación?

Alimentación e hidratación en la fase final

N: 32. INGESTA < 25%

3% HAMBRE

37% SED-SEQUEDAD DE BOCA

87% CONFORTABLES

Mc Cann. JAMA 1994

SOPORTE NUTRICIONAL

�MEJORA SUPERVIVENCIA? NO

�MEJORA RESPUESTA? NO

�REDUCE TOXICIDAD QT? NO

�COMPLICACIONES CIRUGIA? DEBATIDO

�AUMENTA EL TUMOR? ANIMALES

�MEJORA CALIDAD DE VIDA ¿?

CONSEJO DIETETICO�“ Coma cuando le apetezca “�“ Poco y frecuente “�Cuidado de la boca�Más apetito en desayuno�Comida atractiva�Compañía, cariño�Leche, fruta, frutos secos�Reducción de urea ante amargor�Alcohol�Ejercicio suave�Beber entre comidas

APORTE ENTERAL-PARENTERAL??

1. IMPOSIBILIDAD INGESTA2. PRONOSTICO >2 SEMANAS3. NO CAQUEXIA PRIMARIA4. HAMBRE

ALIMENTACION FUTILRETIRADA:

CONFORT

SONDA ENTERALSONDA ENTERAL

••Previene aspiraciPreviene aspiraci óón?n?

••Prolonga la vida?Prolonga la vida?

••Aumenta el confort?Aumenta el confort?

••Es inmoral retirarla?Es inmoral retirarla?

HIDRATACION INTRAVENOSA: AUTOMATISMO

�Pacientes fallecidos en hospital (n=106)69% con vía I.V.

(Burge, 1990)

�Médicos hospitalarios: el último tratamiento que retirarían, de 8, es la hidratación.

(Christakis, 1993)

RETIRADA DE MEDIDAS DE SOPORTE EN SITUACION TERMINAL. N: 1100

Transfusión 82%Profilaxis trombosis 81%Ventilación mecánica 79%Antibióticos 60%Analíticas 59%Drenaje pleural 56%SNG 54%Hidratación iv 29%O2 13%

Hinkka. J Med Ethics 2005

ARGUMENTOS A FAVOR DE LA HIDRATACION

� Mayor confort.� Disminución de sed y sequedad de boca.� No evidencias de que prolongue la vida.� Disminuye la confusión, agitación e

irritabilidad neuromuscular. (opioides)� Permite que actúen otras terapias.� Estándar mínimo de cuidado exigible.

ARGUMENTOS EN CONTRA DE LA HIDRATACION.

• Pocos pacientes experimentan SED. (Medidas locales)

• Prolonga la agonía.• Aumenta el volumen de orina.• Mayor incidencia de vómitos.• Aumenta las secreciones respiratorias, ascitis

y edemas.• La DH disminuye el nivel de conciencia y

sufrimiento. Favorece la liberación de endorfinas.

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES NORMOHIDRATADOS Y DESHIDRATADOS AL

INGRESO.

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES REHIDRATADOS Y NO REHIDRATADOS.

INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS.(VAS)

0

10

20

30

40

50

60

%

·6 - 25 26-50 51-75 76-100

mm.

sed

seq.boca

RESULTADOS DE LA HIDRATACION SUBCUTANEA

• No mejoría (n=16) 45.7%• Mejoría (n=19) 54.3%

criterios de mejoría:• Aumento ingesta oral: 12

• Estabilización clínica: 3• Mejoría transitoria: 4

RESPUESTA A LA REHIDRATACION.Subgrupos de pacientes.

� Pacientes con pronóstico superior a un mes y deplección de volumen rápida.

� Pacientes con enfermedad muy avanzada y deplección de volumen lenta y progresiva.

HIDRATACION. RECOMENDACIONES

•Valorar en cada caso•Suele mejorar si depleción rápida•Suele ser ineficaz en agonía:

* vómitos?* neurotoxicidad opioide?

•Comentar con paciente y familia......,nuestra decisión razonada.