Post on 10-Feb-2016
description
Adenomioza i neplodnost
Branko RadakovićZavod za humanu reprodukciju
Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta u Zagrebu
lX hrvatski kongres GEHRM,Brijuni,2013
Povijest Definicija i simptomi Epidemiologija Adenomioza i neplodnost Učinak na reprodukciju
Spontano začeće Poslije kirurške terapije
endometrioze Poslije MPO
Liječenje
Povijest 1860 g., Rokitansky – prvi opis adenomioze,
žlijezde endometrija u miometriju ,“cystosarcoma adenoid uterium “
1925 g., Frankl – upotrebio termin adenomioza
1972 g., Bird – današnja definicija adenomioze
Dijagnoza – do sredine 80-ih isključivo PHD nakon histerektomije, poslije UZV i MRI 1979 g., prvi pokušaj neinvazivne dijagnoze
adenomioze - UZV ( Walsk, AJR, 1979 ) 1983 g., MRI – identifikacija nove funkcionalne
zone endometrija, spoj endometrija i unutarnjeg miometrija,JZ-miometrija (Hricak, AJR,1983 )
Danas – 3D-TVUZV i MRI, ali i HSC,LPSC biopsija
Definicija i simptomi Benigna invazija endometrija u miometrij Mikroskopski: ektopične ne-neoplastične
žlijezde i stroma endometrija okružene hiperplastičnim i hipertrofičnim miometrijem
Bird,AJOG,1972
Klinički simptomi: 35% žena s adenomiozom – bez simptoma Mekan, difuzno povećan uterus Menoragija, 40-50% Dismenoreja, 10-30% Metroragija, 10-12% Dispareunija, 7% Dishezija, 5%
Epidemiologija 1% žena ima adenomiozu
(Devlieger,HRU,2003) 5-70% u općoj populaciji (Azziz,
OGCDNA,1989) 20-60% histerektomija nađena adenomioza
(Bird, AJOG, 1972 i Vercellini, HR,1995) 70-80% adenomioze nađeno u žena u 4. i 5.
deceniji života, 90% multipare (Azziz,OGCNA,1989 i Lee,AJOG,1984)
5-25% adenomioze u žena mlađih od 39 g. 5-10% u žena starijih od 60g. (Benson,
AJOG,1958 )
Adenomioza-endometrioza
Adenomioza se nađe u : 27-79% žena s endometriozom
Campo,RBO,2012 34.6% žena s DIE (nakon
histerektomije,PHD) 39.9% žena s endometriozom (nepravilna
ili zadebljana JZ-miometrija,MRI ili 3D-TV UZV)
Larsen,EJOGRB,201 42.7% žena s endometriozom,
dismenorejom, dispareunijom, te u žena s endometriozom crijeva (Gonzales,GS,2012)
64% žena s leiomiomima Kairi-
Vassilaton,EJGO,2004
Adenomioza-neplodnost Postoje samo indirektni
pokazatelji ili nesigurni (nekvalitetni) dokazi 54% neplodnih mladih žena s
dismenorejom i/ili menoragijom ima adenomiozu (MRI)
de Souza,CR,1995
27% neplodnih žena s zdjeličnom endometriozom (LPSC,PHD) ima adenomiozu (MRI) Bazot,HR,2006
JZ-miometrija značajno je deblja u neplodnih žena s endometriozom, u žena s 3. i 4. stupnjem, u odnosu na žene s 1.i 2. stupanjem endometrioze ( MRI) Kunz,HR,2005
Kunz,HR,2005
Adenomioza-neplodnost Epidemiologija,učestalost…
Do sredine 80-ih dijagnoza adenomioze – 4.i 5.decenij života, histerektomija,PHD…neplodnost ?!!
Danas- odgađanje prvog poroda do kasnih 30-ih ili ranih 40-ih,značajno bolja i neagresivna dijagnoza ,UZV i MRI
Sve češće se nalazi adenomioza u neplodnih žena; stoga se čini da epidemiološka veza postaje sve očitija
Nema niti jedne studije o učestalosti adenomioze u neplodnih žena
Puno dokaza o jakoj vezi adenomioze i endometrioze
Značajno veća učestalost adenomioze u neplodnih žena s endometriozom i simptomima
Učestalost adenomioze u neplodnih žena nije danas još moguće odrediti Mahasweri,HRU,2012
Adenomioza-neplodnost Jaka veza?
Malo je kvalitetnih studija i dokaza U većini studija “preklapanje” s
endometriozom
D,Hooghe,SRM,2003
Najbolji dokaz jake,direkte uzročno posljedične veze adenomioze i neplodnosti – studija na babonima
Barrier,FS,2004
Adenomioza-neplodnost
Vremenski odnos ? Nema raspoloživih podataka u literaturi Samo indirektni pokazatelji Nekontrolirana “case-series” studija
70 žena,30 neplodnih, 40 plodnih,67% ima A+E Adenomioza u 87% s dismenorejom dužom od 10
g.,u odnosu na 52% s dismenorejom od 1-10 g. Adenomioza (neplodnost?!!) češća u žena s duljim
trajanjem dismenoreje Jakost dismenoreje (neplodnosti?!!) ovisi o
proširenosti i dubini invazije žarišta adenomioze Kissler.ANYAS,2007
Adenomioza-neplodnost
Utjecaj stupnja bolesti na plodnost ? Subanaliza 50 žena s endometriozom i
abnormalnom uterotubalnom histerosalpingoscintigrafijom (HSSG)-oštećen transport spermija
Abnormalna HSSG : 78% u žena s difuznom adenomiozom 54% u žena s žarišnom adenomiozom 37% u žena bez adenomioze
Kissler,ANYAS,2007
JZ miometrija (posterior) značajno deblja u žena s 3. i 4. stupnjem u odnosu na žene s 1. i 2. stupnjem endometrioze (MRI), Kunz,HR,2005
Pozitivna korelacija stupnja A, E i neplodnosti Tomassetti,SRM,2013
Patofiziologija adenomioza-neplodnost
Abnormalni uterotubalni transport-peristaltika (HSSG) Glavni uzrok neplodnosti žena s A. (ali i E.) Posljedica destrukcije normalne arhitekture JZ Kissler,BJOG,2006 i ANYAS,2007 Gubitak živčanih niti u endometrijsko-
miometrijskom međuprostroru i hiperplazija miocita
Quinn,JOG,2007 Promijenjena ultrastruktura glatkih mišića uterusa
i smjer kontrakcija Lin,FS,2008 “upalna reakcija” potaknuta ektopičnim
žlijezdama endometrija u miometriju-proliferacija glatke muskulature-kontrakcije?! Mahasseb,FS,2010
Patofiziologija adenomioza-neplodnostPromijenjena funkcija i
receptivnost endometrija Oštećena implantacija
Defektna faza proliferacije i sekrecije u neplodnih žena s adenomiozom u odnosu na žene s PCOS (3D-TVUZV)
Bromer,FS,2009 Promijenjena vaskularizacija endometrija-značajna
razlika PHD neplodne s adenomiozom i plodne žene
Ota,MRT,2003 Abnormalni upalni odgovor u endometriju Gubiktak ekspresije molekula adhezije stanica
(integrini,selektini,kaderini) Campo, RBO,2012
Značajno niža ekspresija gena HOXA i LIF u endometriju u sredini sekrecijske faze Fisher,FS,2011,Xiao,FS,2010
Patofiziologija adenomioza-neplodnost
Abnormalna koncentracija intrauterinih slobodnih radikala u endometriju –oksidativni stres-oštećena fertilizacija i razvoj embrija
Campo,RBO.2012 Promijenjena decidualizacija-zbog poremećene
ekspresije regulatornih proteina – promijenjen imunološki odgovor – oštećena implantacija
Yang,AJRJ,2006 Poremećena funkcija gena – 10 disregulatornih
proteina u miometriju žena s adenomiozom, mogući biomarkeri za dijagnozu ?!
Lin,FS,2008
Adenomoza-reprodukcija
A. Spontano začeće “case-control” studija na babonima
37 sa adenomiozom ,37 bez adenomioze Jaka veza A/E (OR 31;95%CI,4-1348) Jaka veza A/E i spontano začeće (OR 21;95%CI,3-
897) Jaka veza A/bez E. i trajanje neplodnosti (OR
20;95%CI,2-921) Adenomioza ima jaki negativan učinak na
spontano začeće Barrier,FS,2004
Nema niti jedne druge studije koja bi ciljano ispitivala učinak adenomioze na spontano začeće
Maheshwari,HR,2012
Adenomioza-reprodukcija
B. Poslije kirurške terapije endometrioze
Retrospektivna “case-control” studija
40 žena s endomtriozom i adenomiozom i 40 sa endomtriozaom, poslije LPSC.op.
Broj trudnoća: Statistički značajno veći u žena koje su imale
endometriozu, bez prisutne adenomioze Landi,JIMG,2008
Prospektivna kontrolirana studija
Žene s resekcijom crijeva zbog endometrioze, bez adenomioze ili s adenomiozom
Broj trudnoća : a) endometrioza+adenomioza – 4.5% b) endometrioza,bez adenomioze – 29.2%
(statistički značajno više)
Prisutna adenomioza ima značajno negativan učinak na koncepciju žena koje su liječene kirurškom terapijom zbog endometrioze crijeva
Ferrero,FS,2009
Prospektivna studija
83 žene poslije operacije endometrioze 3. i 4. stupnja, prema ASRM, 51/61% žele zanijeti, od 51/39 neplodno
Broj trudnoća : a) žene s prisutnom adenomiozpm 2/22 b) žene bez adenomioze 9/27
Prisutna adenomioza ima negativan učinak na postoperativni reprodukcijski potencijal žena koje su operirane zbog 3. i 4. stupnja endometrioze, a žele trudnoću
Darai, EJOGRB,2010
Prospektivna multicentrična studija 75 neplodnih žena, operirano zbog kolorektalne
endometrioze, postoperativno IVF Grup A – endometrioza+adenomioza, 28% Grupa B – samo endometrioza, 72% Kumulativni broj trudnoća – poslije 3 pokušaja
IVF : A/B – 19.1% / 82% Prisutna adenomioza ima negativan učinak na
ishode IVF postupka u žena koje su operirane zbog kolorektalne endometrioze Ballaster, HR, 2012
Preliminarni rezultati pokazuju da prisustvo adenomioze ima negativan učinak na reprodukcijske ishode žena poslije kirurške terapije endometrioze
Tomassetti, SRM,2013
C. Učinak adenomioze na reprodukcijske ishode poslije IVF
do sada 8 studija 2 studije – negativna korelacija debljine JZ miometrija i
broja implantacija poslije IVF/ICSI (3DTVUZV)
Kunz, AGO, 2010 Maubon, JOGR, 2010
Retrospektivna studija :
74 neplodne žene s endomtriozom, prolongirana terapija s GnRH-a, IVF
20 s adenomiozom i endometriozom/ 54 s endomtriozom
Nema st. zanačajne razlike u uspješnosti ishoda IVF
Mijatović, EJOGRB, 2010
Retropsektivna kohortna studija : 37 sa A+E ,164 s endometriozom, IVF Isključene žene s 3. i 4. stupnjem
endometriotze Nema razlike u reprodukcijskim ishodima
poslije IVF Castello ,EJOGRB, 2011
Prospektivna studija : 275 žena, IVF/ICSI, a) 19 žena s adenomiozom, b)
256 bez adenomioze, (3x 3D-TVUZV) CPR, A/B - 22% / 47.2% OPR, A/B - 11.1%/ 45.9% spontani pobačaji, A/B - 50%/2.8%UZV dokazana adenomioza ima negativan učinak na
ishode IVF/ICSI Salim,RBO,2012 “Case series” studija :
4 žene s A., ponavljana neuspjela implantacija Prolongirano davanje GnRH-a, IVF – sve
trudnoće Prolongirano davanje GnRHa – pospješuje
uspjeh IVF u žena s prethodno…
Temellen ,ANZJOG,2011
Retrospektivna kohortna studija :
213 žena, a) 38 sa adenomiozom (17.84%), b) 175 bez adenomioze, protokol OS s GnRH-ant., IVF/ICSI, (3DTVUZV)
Broj kliničkih vijabilnih trudnoća : A/B – 23.6 % / 44.6% Statistički značajan pad broja kliničkih trudnoća u
žena s adenomiozom , poslije IVF/ICSI Sugerirano prolongirano davanje GnRH-a ženama
s dokazanom adenomiozom, prije ulaska u postupak OS za IVF/ICSI, posebno onima s neuspjelim pokušajima IVF uz protokole OS s GnRH-antagonistima
Thalluri, HR,2012
Retrospektivna studija : Donirane oocite, 3 grupe žena, IVF/ICSI : A. adenomioza/UZV+LPSC.ekscizija endometrioze B. bez adenomioze, endometriom/UZV, bez LPSC. C. bez UZV patologije, bez LPSC Broj implantacija : podjednako A,B i C Spontani pobačaji : A/ B i C, st. načajno više Terminske trudnoće : A/ B i C, st.značajno manje Martinez-
Conejero,FS,2011 Temeljem rezultata najkvalitetnije
studije(Salim,2012), manji je broj implantacija, CPR i OPR, a više spontanih pobačaja u žena s adenomiozom, poslije IVF/ICSI
Maheshwari,HRU,2012, Tomassetti,SRM,2013
Adenomioza-trudnoća,opstetrički
ishodi “case-control” studija
Povišen rizik prijevremenog poroda (OR 1.84;95%CI 1.32-4.31)
Povišen rizik prijevremenog prsnuća vodenjaka (OR 1.98;95% CI, 1.39-3.15)
Juang,HR, 2007
29 “case reports”, od 1904-1984 g. : Povišen rizik opstetričkih komplikacija (ruptura
ili preforacija uterusa, atonija uterusa s jakom hemoragijom)
Više ektopičnih trudnoća Azziz, RM,1986
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Nema RCT 2 retrospektivne komparativne studije 14 studija “case-series” 6 “case report” Različiti terapijski pristupi :
IUD-danazol ili ring-danazol GnRH-a ili konzervativna kirurgija + GnRH-a Konzervativna kirurgija Embolizacija a.uterine LPSC., parcijalna resekcija ili laparotomia Fokusirani UZV visokog intenziteta
Mauashweri,HRU,2012
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
IUD-danazol ili ring-Danazol
dvije “case-series” studije CPR – 41% Igarashi,AJOG,2000 Igarashi,AJOG,1990
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
GnRH-a :
Dugotrajna terapija s GnRH-a, – spontane trudnoće nakon 24 mjeseca (6 od 7)
Dvije “case-series” studije Nelson,FS,1993 i
Huang,JRMOG,1999
“case-report” Lin,CMJ,2000
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Konzervativna kirurgija+GnRH-a ili danazol:
8 studija (4 “case-series”,4 “case-report”)
6 studija GnRH-a, 2 danazol,postoperativno
CPR- 88.2% (15 od 17 liječenih)
Mahshweri,HRU,2012 Retrospektivna studija
A.konzervativna kirurgija+GnRH-a B. samo GnRH-a LBR- A/B, 32% / 8% (OR 3.91,95%CI,1.06-
14.43) Wang,OG,2009
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Konzervativna kirurgija: ekscizija adenomioze, LPSC ili Laparotomia
LBR – 36.2% ( 21 od 58) Tri “case-series” studije Tadjerouni,GRG,1995 Takeuchi,JMIG,2006 Strizhakov,AK,1995
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Usporedba kirurških tehnika: klasična adenomiomektomija (A) i modificirana s H-incizijom (B) Broj trudnoća A/B – 0% / 50%
(OR,0.14,95%CI,0.0-4.4) Vrijeme do trudnoće –
postoperativno 4-6 mjeseci Fujushita,GOI,2008
Prospektivna studija,”case-series” (1998-2008 g.),104 žene s jakom adenomiozom , “triple-flap method”(MRI,PHD)
Recidivi adenomioze ,4/104 Značajno manje
hipermenoreja,dismenoreja, uglavnom uredan ciklus 61.5% trudnoća (16/26), 4 spontano,
12 IVF 14 elektivni S.C., terminske trudnoće 2 spontana pobačaja (5 i 12 tj.) bez rupture
Osada,RBO,2011
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Embolizacija a. uterina LBR- 83.3% (5 od 6), nakon 35
mjeseci KIM,CJR,2005
Fokusirani UZV visokog intenziteta – MRI
Prva uspješna trudnoća
Rabinovici,HR,2006
Zaključak Nema kvalitetnih dokaza da adenomioza
uzrokuje neplodnost (nema RCT, “preklapanje” sa endometriozom)
Temeljem ograničenih dokaza čini se postoji uzročno-posljedična veza adenomioze i neplodnost (čvrsti dokazi jedino na babonima)
Dokazana povezanost stupnja adenomioze i abnormalnih uterotubalnih kontrakcija (HSSG)
Moguća visoka pojavnost adenomioza u neplodnih žena s endometrioziom i jakim simptomima
Nema terapije s dokazanom učinkovitosti u liječenje neplodnih žena s adenomiozom
Zaključak Adenomioza ima dokazano negativan učinak
na spontano začeće nakon kirurške terapije endometzrioze
Adenomioza ima dokazano negativan učinak na uspješnost IVF/ICSI
Adenomioza može uzrokovati prijevremeni porod,prijevremeno prsnuće vodenjaka, te opstetričke komplikacije
Za očekivati je sve češća dijagnoza adenomioze u neplodnih žena