Sociedad de Medicina Interna

I Escuela de Verano

Cuenca 2009

“ Actualización en ETV”

Dr. José A. Nieto.Servicio de Medicina Interna.

Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.

AT III

Activación y agregación

plaquetaria

Activación

de la proteína C

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Inhibidor

del factor tisular

Principales puntos en común

Activos por vía oral

Inicio rápido

Vida media corta

Farmacocinética previsible*

Farmacodinámica previsible

No interacciones relevantes *

Eliminación renal*

No antídoto

Nuevos anticoagulantes

Alimentos

Edad / Peso

Biodisponibilidad

Vida media

“ funcional

T max

Unión a proteínas

Elevación INR

Elevación TTPA

Eliminación renal

Eliminación GI

Dabigatran

BID

No

± 15-30%

5-6%

8-17 h

12 h

30-120’

35%

No

No o ligera

80%

6%

Rivaroxaban

QD

No

± 24%

80%

9 h

6-7 h

2-3 h

>90%

Ligera

Ligera

66%

28%

Apixaban

QD

No

58%

12 h

3 h

25%

75%

Rivaroxaban 10 mg , voluntarios sanos

0 5 10 15 20 251.0

1.2

1.4

1.6

1.8

Prol

onga

tion

of P

T (r

elat

ive

chan

ge fr

om b

asel

ine)

Time (hours)

Young women n=6Elderly women n=6Young men n=5Elderly men n=6Placebo (women) n=4Placebo (men) n=5

10

Plas

ma

conc

entr

atio

n (µ

g/l)

(geo

met

ric m

ean)

Time after baseline (hours)0 5 15 20 25

0

50

100

150

200

250

300 Young women n=6Elderly women n=6Young men n=6Elderly men n=6

Young patients (18–45 years); Elderly patients (>75 years)PT, prothrombin time

1. Kubitza D, et al. Poster presented at EFORT 2007 2. Kubitza D, et al. Blood 2006;108(11):Abstract 905

(CrCL ≥80 ml/min)

(CrCL 50–79 ml/min)

(CrCL 30–49 ml/min)

(CrCL <30 ml/min)

0 4 8 12 16 20 240

50

100

150

200

250

Time (hours)

Riv

arox

aban

(µg/

l)

Time (hours)

Tiem

pode

pro

trom

bina

0 4 8 12 16 20 24

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

Rivaroxaban 10 mg q.d.

Data from Halabi A et al. Blood 2006;108(11):Abstract 913

Monitorización efecto biológico

Concentration plasmática de dabigatran (•)INR ( ); ECT-Ratio (O); aPTT-Ratio (∆); Thrombina ratio (∇)

Stangier J. Br J Clin Pharmacol 2007;64:292-303

Correlación entre concentraciones plasmáticas y efectofarmacodinámico

concentration (µg/l)

0 200 400 600 8000

10

20

30

40

50

60

Tiem

pode

pro

trom

bina

(seg

)

105

90

75

60

45

30

150 200 400 600 800 1000

TPP

a(s

)

Concentración plasmática de Dabigatrán (ng/ml)

120

Adaptado de Kubitza D, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2005;61:873-880.

Nuevos anticoagulantes

Administración

Agregación plaquetaria

CyP 34A

GpP

Interacciones

Monitorización

Alteraciones hepáticas

Toxicidad en otros órganos

Dabigatran

QD

+

No

±

Quinidina

Verapamilo

Amiodarona

No

Tiempo de ecarina

No

No

Rivaroxaban

QD

No

Si

Si

Ketoconazol, ERI

Antiproteasas

RIF, FB,PHE, CZ

No

AntiXa

No

No

Apixaban

QD

Si

No

8000 pacientes

Dabig - Enox

2.5% – 3.5%

PACIENTES CON ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN

EN LOS DOS ENSAYOS CLÍNICOS FASE III RANDOMIZADOS

9.2%9.6%

0.0

2.0

4.0

10.0

Pradaxa® 220 mgn=1825

Enoxaparin 40 mgn=1848

6.0

8.0

Pac

ient

es(%

)12.

0

6 – 10 - 15 días

28 – 35 días

EnoxaparinaEnoxaparina

Dabigatran 220 mg qdDabigatran 220 mg qd venografíabilateral

(obligatoria)

venografíabilateral

(obligatoria)R

Doble ciego

1–4 horas post-cirugía, 6-12 h RE-MOBILIZE

Dia 1Última dosis, día antes de venografía12 h antes de cirugía*

12–24 horas post-cirugía#

CIRUGÍA

SEGUI

MIENTO

Dabigatran 150 mg qdDabigatran 150 mg qd

EstudioDabigatran

díasEnoxaparina (mg);

días

RE-MODEL RTR 6 - 10 40 mg QD ; 6 - 10 d

RTC 28 - 35 40 mg QD ; 28 - 35 d RTR 12 - 15 30 mg BID ; 12 - 15 d

RE-NOVATE

RE-MOBILIZE

RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodilla

Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009;101:77-85.

ControlControl

Rivaroxaban 10 mg odRivaroxaban 10 mg odvenografía

bilateral(obligatoria)

venografíabilateral

(obligatoria)R

Doble ciego

6–8 horas post-cirugía

Dia 1Última dosis, día antes de venografíaAntes de cirugía*

12–24 horas post-cirugía#

CIRUGÍA

SEGUI

MIENTO

EstudioRivaroxaban

(semanas)Enoxaparina (mg);

(semanas)RTC 5 40 qd; 5

RTC 5 40 qd; 2‡

RTR 2 40 qd; 2

RTR 2 30 bid; 2*RECORD1, 2 y 3; #RECORD 4 12–24 horas post-cirugía; ‡seguido de placebo oral 3 semanas; R, randomización; qd, una vez al día; RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodillaTurpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2008;36:A15 (Abstract O57).

Meta-análisis

Dabigatrán vs Enoxaparina No inferioridad

RE-MODEL

RE-NOVATE

RE-MOBILIZE

Rivaroxaban vs Enoxaparina Superioridad

RECORD-1

RECORD-2

RECORD-3

RECORD-4

VTE + Muerte = 0.95 (0.82-1.10)Hemorragia mayor = 1.24 (0.75-2.05)

VTE + Muerte = 0.81 (0.68-0.97)Hemorragia mayor = 0.6% vs 1.4%

VTE + Muerte = 0.38 (0.22-0.62)Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2%

VTE + Muerte = 0.69 (0.48-0.99)Hemorragia mayor = 0.7% vs 0.3%

Meta-análisis

Dabigatrán vs Enoxaparina No inferioridad

RE-MODEL

RE-NOVATEVTE + Muerte = 0.95 (0.82-1.10)Hemorragia mayor = 1.24 (0.75-2.05)

ETE total

TVP proximal

TVP distal

TVP sintomática

EP sintomática

ETV grave + fatal

Dabigatran

%

16.1

2.2

13.8

0.4

0.3

2.9

Enoxaparina

%

18.6

3.3

15.1

0.6

0.2

3.8

p

NS

NS

NS

NS

NS

NS

Meta-análisis

Rivaroxaban vs Enoxaparina Superioridad

RECORD-1

RECORD-2

RECORD-3

VTE + Muerte = 0.38 (0.22-0.62)Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2%

ETE total

TVP proximal

TVP distal

TVP sintomática

EP sintomática

ETV grave + fatal

Rivaroxaban

%

3.9

0.4

3.3

0.4

0.14

0.5

Enoxaparina

%

8.9

2.1

6.7

1.0

0.18

2.2

p

<0.001

<0.001

<0.001

0.004

NS

<0.001

Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

Cirugía ortopédica REMODEL RECORD1 ADVANCE1

RENOVATE RECORD2 ADVANCE2

REMOBILIZE RECORD3 ADVANCE3

RECORD4

ETV fase inicial RECOVER EINSTEIN CV185-056

ETV largo plazo REMEDY EINSTEIN (EXT) CV185-057

Fibrilación auricular RELY ROCKET AVERROES

ARISTOTELE

Cardiopatía isquémica REDEEM ATLAS APPRAISE

Prevención médica MAGELLAN ADOPT

RIETE: 17.368 pacientes. Evolución en 3 meses

0 2 4 6 8 10

Exitus

Hemorragia

Recurrencia

Hemorragia grave

TEP fatal

EP recurrente

Hemorragia fatal

EP recurrente fatal

Thromb Haemost 2007; 98:756:764

7%

34%

59%EP no diagnosticadas

EP : Muerte súbitaEP tratadas

0 2 4 6 8 10

Exitus

Hemorragia

Recurrencia

Hemorragia grave

TEP fatal

EP recurrente

Hemorragia fatal

EP recurrente fatal

Embolismo pulmonar

Necropsias

27%

30%

43%

EP fatal

EP contribuye a la muerte

EP incidental

10 % fallecimientos en el hospital y en la población general

J Clin Pathol 1997; 50-609-610

400 Necropsias consecutivas

Thromb Haemost 2007; 98:756:764

Algoritmo de Oster simplificado

Estimación del número de fallecimientos portromboembolismo pulmonar en la UE

• Muertes por VTD 543,454*

• Muertes por– SIDA 5,860**

– Cancer de mama 86,831**

– Cancer de próstata 63,636**

– Accidentes de tráfico 53,599**

209,926

*Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005.**Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http://epp.eurostat.cec.eu.int.

Datos epidemiológicos:

Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006

El 70 % de los EP fatales resultan de ETV adquiridas en el hospital

Profilaxis recomendada por la ACCP en pacientes con riesgo de ETV, por paises

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132

Perc

ent

Algeria

Austra

lia

Bangla

desh

Brazil

Bulgari

aColo

mbiaCze

ch R

epEgy

ptFran

ceGerm

any

Greece

Hunga

ryInd

iaIre

land

Kuwait

Mexico

Pakist

anPola

ndPort

ugal

Roman

iaRus

sia

Saudi

Arabia

Slovak

iaSpa

in

Switzerl

and

Thaila

ndTun

isiaTurk

eyUAE UKUSA

Venez

uela

50% recibieron profilaxis. 59% Quirúrgicos 40 % Médicos

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Hospitales

Paci

ente

s con

rie

sgo

de E

TV

con

lapr

ofila

xis r

ecom

enda

da (%

)

ENDORSE – EspañaPrincipales resultados

61.3% con riesgo de VTE

75.3% profilaxis ACCP

Total(N= 3.065)

Objetivoprincipal

Objetivosecundario Médicos

( n = 2.069)Quirúrgicos

( n = 996 )

55.1% con riesgo de VTE

64.1% profilaxis ACCP

74.1% con riesgo de VTE

82% profilaxis ACCP

p<0,001

0

1

2

3

4

5

6

recidivas hemorragiagrave

EP mortal hemorragiamortal

médicos, N=756

quirúrgicos: N=884

Tipo de profilaxis:E G

Ninguna 25.4Cualquier anticoagulante 74.4Compresión neumática intermitente 0 7 Medias elásticas 0.1 13Bomba plantar 0 1

Medios mecánicos ENDORSE global = 14 %

Riesgo de sangrado en hospitales españoles = 8 %

Medias elásticas de compresión gradualCirugía

Medias vs. no intervención. - I 125

9 estudios RCT, 1.205 pacientes

medias 81 / 624 pacientes 13%

no intervención 154 / 581 pacientes 27%

Medias y profilaxis vs. profilaxis7 estudios RCT, 1.006 pacientes

medias y profilaxis 10 / 501 pacientes 2%

sólo profilaxis 74 / 505 pacientes 15%

OR = 0.34(0.25 – 0.46)

OR = 0.24(0.15 – 0.37)

Cochrane Database Sys Rev 2000; (3); CD001485

Medias elásticas de compresión gradualPacientes médicos

Cochrane Database Sys Rev 2004; CD001922

97 pacientes con ACVA . 1 TVP sintomática

7/65 TVP con medias 11 %proximales 3/65 (4.6%)

7/32 TVP controles 22 %proximales 2/32 (6.3%)

OR = 0.43(0.14 – 1.36)

QJM 2000; 93: 359-64

1.310 pacientes “postacute care” mayores de 65 años

21 / 371 TVP prox. con medias 5.7 %49 / 939 TVP prox. controles 5.2 %

OR = 1.11(0.59 – 2.10)

J Gen Intern Med 2006; 21: 1282-1287

82 IAM mayores de 80 años 125I fibrinógeno

0 / 80 TVP con medias 0 %8 / 80 TVP controles 10 %

OR = N.A.( – )

Eur Heart J 1993; 14: 1365-1368

Medias elásticas hasta el muslo

después de un ACVA

2518 pacientes

ECO 7-10 días y 25-30 días

Medias Control OR

TVP 10 % 10.5 %

Efectos secundarios 5 % 1 % 4.18

Lancet 2009; 373:1958No hay diferencias con el uso de HBPM

Tromboprofilaxis con HBPM

Pacientes médicos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

TVPasintomatica

TVPsintomática.

EP sintomático Fallecimiento Hemorragiagrave

NNT 10-45 232 185-345

Själander A, J Intern Med 2007; 263: 52-60

Profilaxis extendida. Estudio EXCLAIMPacientes médicos

21 Congress of the ISTH. 20075.101 pacientes médicos ingresados.Enoxaparina 10 días + Placebo 28 días

Enoxaparina 10 días + Enoxaparina 28 días

0 2 4 6 8 10 12

Total ETV

ETV sintomática

ETV asintomática

-

Hemorragia total

Hemorragia mayor

Hemorragia menor

-

Mortalidad

p = 0.02

p = 0.18

p = 0.02

p = 0.032

p = 0.007

p = 0.001

p = 0.004

*Encamamiento > 4 días*Catéter venoso central *Edad > 60 años*Obesidad (IMC >30)*Tabaquismo>35 cigarrillos

OTROS

*Quimioterapia*Anticonceptivos hormonales *Antidepresivos*Antipsicóticos*Inhibidores de la aromatasa*Tamoxifeno-Raloxifeno*Terapia hormonal sustitutiva

FÁRMACOS

*Síndrome nefrótico*Trombofiliab

*TVP previac

*Vasculitis (Beçhet/ Wegener)

*Diabetes mellitus*Hiperhomocisteínemia*Infección por VIH*Parálisis de MMII *TVS previa

PROCESOSASOCIADOS

*AVCA con parálisis de miembros inferiores*EPOC con descompensación grave*Infarto Agudo de Miocardio*Insuficiencia cardiaca clase IV*Mieloma con quimioterapiad

*Traumatismos de MMII sin fractura

*E. inflamatoria intestinal activa*Infección aguda grave *Insuficiencia cardiaca clase III*Neoplasia

*Embarazo/puerperioa

*Viajes en avión > 6 horasPROCESOSPRECIPITANTES

321

PESOS AJUSTADOS

PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PATOLOGÍA MÉDICA

Cálculo del riesgo Ajustado (RA)RA= Procesos precipitantes (rojo) + Otras circunstancias de riesgo (verde)

Aplicar solo si al menos un proceso rojo o un proceso asociado con peso ≥ 2

Se recomienda profilaxis con HBPM> 4

Se sugiere profilaxis con HBPM4

Considerar el uso de medidas físicas1-3

RecomendaciónRiesgo ajustado

Lecumberri R, Thromb Haemost 2008; 100: 699-704

1.7

0.3

Riesgo de trombosis

Umbral

Edad

Riesgo de trombosisFractura de cadera

Umbral

Edad

Riesgo de trombosisFractura de cadera

UmbralFactor V Leyden

Edad

Riesgo de primer episodio de ETVRiesgo Prevalencia

Déficit de Antitrombina III 11-20 0.2%

Déficit de Proteína C 5-9 0.2-0.3%

Déficit de Proteína S 5-9 < 1%

Factor V de Leyden 3-8 2-15%

(homozigoto) 50-80 1/5000

Protrombina 20210A 3-6 2-10%

Factor V + P20210A 2.6

Factor VIII elevado 2-11

Hiperhomocisteinemia 2-3

Anticuerpos antifosfolípido 2-3.2

Anticoagulante lúpico 11

Factor V + A. orales 34.7

Inhibidor del factor tisular 1.7

Haplotipo A3 receptor PC 1.8

F XII, C467T homocigoto 4.8

RIESGO RELATIVO DE TVP

0 20 40 60 80 100

PC + FV + AO

FV homozigotoETE anterior

FV + AOA III

PSPC

ACAFV

EmbarazoF VIII > 1500

AO

HC > 20Varices

IMC > 29THS

NeoplasiaP 20210A

Población

Riesgo de primer episodio de ETV

Anticonceptivos orales 3-7

T.H.S. 2

Tamoxifeno/Raloxifeno 3-5

Psicofármacos 2-7

Factor V + A. orales 34.7

Cáncer 2.5-5

Obesidad 3

Embarazo / Puerperio 3-10

Cirugía mayor / trauma 5 - 200

Viajes de más de 6 horas 1.46

Enfermedad aguda

con inmovilización 5

Anticonceptivos orales

ETV < 25 años, el 75% toman anticonceptivos orales

EP fatal < 25 años, el 75% toman anticonceptivos orales

Idiopáticas, sin co-morbilidad asociada

Sólo el 18% pO2<60 mmHg (78% hipocadmia)

41% Rx tórax anormal y 48% ECG patológico

Dímero D > 96%

TVP EP TVP/EP

Edad (años±DS) 64±17 69±16 70±16Varones 52,7 44,2 49,6

Cáncer 21,0 19,1 22,2

diseminado 9,5 7,6 10,4

Cirugía 12,3 14,9 11,2ortopédica 3,7 5,3 4,2

oncológica 1,7 1,8 1,6

abdominal 1,8 2,4 1,2

genitourinaria 1,1 1,6 0,9

neurocirugía 1,0 1,0 1,0

Embarazo/postparto 1,6 0,7 0,6

Trombofilia 10,7 7,9 10,2

Antecedente de ETV 16,4 13,9 18,1

Enfermedad cardiaca crónica 3,8 8,5 6,9

Enfermedad pulmonar crónica 8,6 12,9 12,9

Inmovilización > 4 días 26,3 26,1 25,5

Enero 2007.www.riete.org

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Sintomas / Signos S E

Dolor en pantorrilla 31% 79% Hipersensibilidad en pantorrilla 52% 71% Edema de pantorrilla o muslo 58% 68% Edema de la extremidad 88% 6% Eritema 90% 18% Diferencia temperatura (hipertermia) 90% 30% Dilatación venas superficiales 80% 30% Signo de Homans 75% 39%

Global diagnóstico clínico : Sensibilidad 68% ; Especificidad 58%

Wheeler HB, Anderson Jr FA. Diagnostic for deep vein thrombosis. Haemostasis 1995; 25: 6-26.1995

Criterios de Wells modificados

TVP

Neoplasia activa 1

Parálisis de la extremidad 1

Inmovilización con escayola reciente 1

Inmovilización por cirugía reciente 1

Dolor en el trayecto venoso 1

Tumefacción 1

Asimetría > 3 cm 1

Edema con fóvea 1

Venas superficiales dilatadas 1

Diagnostico alternativo probable -2

> 2 75-80%

1-2 17-33%

< 1 3-5%

VPN = 95%

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

Sur

viva

l

0 30 60 90Days

.

D-dimer < 500 ng/ml

D-dimer 500 - 2499 ng/ml

D-dimer 2500-5000 ng/ml

D-dimer > 5000 ng/ml

Overall survival rates according to D-dimer values. Kaplan-Meier p=0.008.

ECOGRAFIA

TVP proximal: Sensibilidad 97%, Especificidad 94% y VPP > 95%

TVP distal : Sensibilidad 80%

Probabilidad de TVP con ECO normal:

Sospecha clínica baja < 1%

Sospecha clínica intermedia 16%

Sospecha clínica alta 30%

FLEBOGRAFIA

RNM

Sensibilidad 97-100% , Especificidad 100%

Lancet 1995 ; 345 : 1326 .

Figura 1. Algoritmo diagnóstico para el primer episodio de TVP que combina la sospecha clínica, dímero D, ecografía y flebografía.

-- --

+

+

- +

Dímero D

ECO- Doppler

No TVP

TVP

ECO- Doppler

2ª ECO- Doppler(1 semana)

ECO- Doppler

Flebografía-

No TVP(RNM)

No TVP

Sospecha clínica baja Sospecha clínica media Sospecha clínica alta

+- + --

+ + +

ETV en 3 meses si ECO+DD (-) : Ambulatorios 0.6%

Ingresados 1.8%

Criterios de Wells modificadosEP

Signos y síntomas de TVP 3

Diagnostico alternativo probable 3

Inmovilización o cirugía 1 mes antes 1.5

FC > 100 lpm 1.5

Antecedentes de TVP o EP 1.5

Hemoptisis 1

Cáncer activo 1

> 6 > 70%

2-6 30%

< 2 10%

Embolismo pulmonar

Diagnóstico

Gammagrafía V/P normal: VPN 99%

alta probabilidad VPP 88% ; S 41%

TAC tórax alta probabilidad S 50–100% ; E 78-100%

VD/VI >0.9 HR muerte 30 días : 5.2 (1.6-16)

VPP muerte 16% ; E 38%

RV/LV = 0.73

RV/LV = 1.11shock-exitus Día 2

Circulation 2004;110:3276-80

ECOCARDIOGRAMA

DVD* Muerte precoz HR

Shock 100% ≈ 50 %

EP e hipotensión 70 % 30%

EP normotensos (> 90 mmHg) 30-40 % 16.3 % 1.9

Sin DVD 9.4%

VPP de fallecimiento 4-5%

Especificidad 55-60%

30-50% se normalizan al 3er día

Arch Intern Med 2004;164:1685-9* DVD, Disfunción Ventricular Derecha

TROMBOLISISMuerte precoz o EP recurrente

No trombolisis Trombolisis

EP e inestabilidad hemodinámica 19 % 9.4 %

EP hemodinámicamente estables 4.8 % 5.3 %

EP + disfunción VD (31%) o HTP 2.2% 3.4 %

y TA normal

Circulation 2004;110:744-749

N Engl J Med 2002;347:1143-50

ECOCARDIOGRAMA

HTP (> 40 mm Hg) 6 meses después de EP submasivo

200 pacientes, EP normotensos, submasivo

mueren 20 (10%), pérdidas de seguimiento 18

Tto n PAP > 40 mm PAP > 40 mm

basal 6 meses

HBPM 144 35% 7%

Alteplasa + HBPM 18 61% 11%

27% PAP > basal . De ellos, 50% < 330 mts / 6 minutos 0%.

PAP > basal. Chest 2009, Junio, E pub

BIOMARCADORES y ETV(mala evolución)

VPN VPP

BNP/ NT- proBNP 95-100 10-50

Troponina 90-100 23-50

Troponina elevada Muerte precoz 5.24 3.28-8.38

Muerte EP 9.44 4.14-21.5

Mala evolución 7.03 2.42-20.4

Hemodinámicamente estables Muerte 5.90 2.68-13.0

Circulation 2007;116:427-433

BIOMARCADORES

(mala evolución a 3 meses)

S E VPN

Sat < 90%, Tp, ECG 71 62

DVD – Eco 61 57 36

ECO + Tp 86 91 75

Cumulative incidence of recurrent venous thromboembolism (VTE), excluding events that occurred during the initial 3-month period

Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 2002;137:955-960

Recurrencia de la enfermedad tromboembólica según el sexo

Con tratamiento ACO OR = 1.5 Sin tratamiento ACO RR = 3.6

Riesgo de ETV recurrente

Déficit de Antitrombina III 11

Déficit de Proteína C 2.5

Déficit de Proteína S 2.5

Factor V de Leyden 1.4

Protrombina 20210A 1.4

Hiperhomocisteinemia 1.5

Anticuerpos anticardiolipina 3.3

Anticoagulante lúpico 11

TVP idiopática 2

TVP residual 2-3

TVP anterior 1.5

Varón 1.5

Trombosis residual(sin tratamiento anticoagulante después de 3 meses)

0102030405060708090

3 6 12 24 36

TVP residual

% de pacientes

meses

HR de recurrencia con trombosis residual = 2.4 (1,3 – 4,4; p<0.004 ) Ann Intern Med 2002; 137:955

Cumulative Incidence of and Hazard Ratios (HRs) for Main Outcomes

Palareti G et al. N Engl J Med 2006;355:1780-1789

Anticoagulación 3 vs 6 meses

Pacientes sin riesgo de recurrencia conocido

Seguimiento 1 año

3 meses (n 369) 6 meses (n 380)Muerte 2 3

Recurrencia no fatal 6 10

Recurrencia no fatal sin tto 23 16

Total 31 (8%) 29 (8%)

Hemorragia grave 0 8

Balance 31 (8%) 35 (9%) p=0.79

Campbell IA, BMJ 2007; 334:674-680

Predictores de recurrencia y duración del tratamiento

TVP desencadenante transitorio 3 meses

TVP distal 3 meses

TVP Idiopática 3 meses-indefinido

Déficit de Proteína C “

Déficit de Proteína S “

Factor V de Leyden “

Protrombina 20210A “

Factor VIII elevado “

Hiperhomocisteinemia “

Déficit de Antitrombina III “

Anticuerpos antifosfolípido “

Trombosis venosa anterior “

Cáncer Indefinido (HBPM 3-6 meses)

Chest 2008; 126:401S

INR 1.5-1.9

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Anticoagulación oral

INR Hemorragia Recurrencia

Sin tratamiento 7.2% / año

Baja intensidad 1.5 – 1.9 0.96 % / año 1.9 % / año

Alta intensidad* 3.1 – 4 ( 20 %) ≈ standard

Standard 2.5 (2 – 3) 0.93 % / año 0.6% /año

* Sd. antifosfolípido

Chest 2004; 126:401S

Tiempo de seguimiento en días

100806040200

Hem

orra

gia

fata

l ( a

cum

ulad

a ) ,007

,006

,005

,004

,003

,002

,001

0,000

15 días 0,31 %

( 50 % )

1er mes 0,41 %

( 68,3 % )

0,6 %

Tiempo de seguimiento en días

100806040200

Hem

orra

gia

gra

ve (

acu

mul

ada

)

,03

,02

,01

0,00

15 días 1,5 %

( 62,5 % )

1er mes 1,9 %

( 79,2 % )

2,4 %

RIETE. 17.368 pacientes.

Hemorragias graves (417) y mortales (86)

Localización

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Gastro

intest

inal

Genito

urina

ria

Intra

crane

alHem

atoma/S

CRetr

operi

tonea

l

Otras

Graves Mortales

RIETE

17.368 pacientes

Days after major bleeding

403020100

Cum

ulat

ive

inci

denc

e

,4

,3

,2

,1

0,0

Death

Re-bleeding

VTE recurrence

RIETE

17.368 pacientes

Days after major bleeding

50403020100

Cum

ulat

ive

mor

talit

y

,3

,2

,1

0,0

fatal bleeding

fatal embolism

other causes

820 pacientes

89 hemorragias

Am J Med 1998; 105: 91-9

Ruiz Jiménez N . T & H 2008; 100: 26-31

Riesgo de hemorragia en 3 meses( % de pacientes )

Derivación Validación

Riesgo N = 9.756 N = 4.773

Bajo (0-1) 0,8 ( 0,6 – 1.1 ) 0,6 ( 0,3 – 1.0 )

Intermedio (2-5) 3,3 ( 2,8 – 3,8 ) 3,3 ( 2,6 – 4,1 )

Alto (>5) 8,1 ( 6.0 – 11 ) 7,7 ( 4,9 – 11 )

Ruiz Jiménez N . T & H 2008; 100: 26-31

1.- Suspender la anticoagulación

2.- Estabilizar

3.- Intervenciones hemostáticas

4.- Reevaluar riesgo de ETV

5.- Prevención inicial de la ETV con medios mecánicos

6.- 48-72 horas de estabilización :

7.- 10-14 día de estabilización :

Revertir la anticoagulaciónUrgente : Hemorragia intracraneal

Anticoagulación excesiva

Control ecográfico, sin anticoagulación

- TVP distal y buena reserva cardiopulmonar

- EP, no TVP y buena reserva cardiopulmonar

Filtro de cava inferior (temporal)

-TVP

-Mala reserva cardiopulmonar

-Alto riesgo de EP

Riesgo de sangrado- Bajo: HBPM dosis anticoagulantes o ACO

- Moderado: HBPM dosis bajas

- Alto: Sólo filtro de cava

HBPM dosis preventivas