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ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL
SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA
Vincenzo MANNA
Direttore f.f. UOC SPDC
FRASCATI ROMA
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE
AZIENDA U.S.L. ROMA 6
SEMINARIO DI STUDI SU TSO E ASO
“CRITERI PER L’ELABORAZIONE DI UN PROTOCOLLO PROCEDURALE
CONDIVISO PER LA GESTIONE DELLE URGENZE PSICHIATRICHE” GROTTAFERRATA
Biblioteca Comunale 'Bruno Martellotta' - Viale Giovanni Dusmet, 20
Venerdì 20 Maggio 2016
ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA
Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Presentazione
1. Emergenza e normativa vigente
2. Urgenza e normativa vigente
3. TSO e Stato di Necessità
4. Impatto del TSO in SPDC
5. Il TSO come strumento di cura per
migliorare Adherence e Compliance dei
pazienti in acuzie
6. Il SPDC: luogo dell’intensità delle cure
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
CONCETTO DI “EMERGENZA”
Emergenza:
Condizione patologica ad insorgenza improvvisa, ad evoluzione rapida, in cui il
pericolo di perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato
intervento sanitario, è calcolato in tempi brevi (p.es. minuti).
Per emergenza si intende, una condizione statisticamente poco frequente, coinvolgente
una o vittime di eventi che pretendono immediato ed adeguato intervento terapeutico o
ricorso a mezzi speciali di trattamento.
L’emergenza è una situazione in cui l’approccio migliore consiste nel mettere in atto tutte
le misure necessarie a correggere la sintomatologia, rimandando in un
secondo momento la diagnosi o la ricerca delle cause. In ogni modo, appare evidente
l’importanza di decidere il da farsi rapidamente, in un ridotto intervallo di tempo, il cui fine
ultimo è la sopravvivenza del paziente, nonché la riduzione degli esiti invalidanti.
Dato che Il tempo è nemico dell’emergenza,
occorre essere tempestivi, competenti ed efficaci.
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Codice Penale, articolo 582.
Lesione personale
Chiunque cagiona
ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva
una malattia nel corpo o nella mente,
è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni.
Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non
concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583
e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nell'ultima parte
dell'articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Codice Penale, articolo 591.
Abbandono di persone minori o incapaci
Chiunque abbandona una persona minore degli
anni quattordici, ovvero una persona incapace,
per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o
per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia
la custodia o debba avere cura è punito con la reclusione
da sei mesi a cinque anni. (.. omissis) Le pene sono aumentate
(c.p. 64) se il fatto è commesso dal genitore, dal figlio (c.p.540),
dal tutore o dal coniuge, ovvero dall`adottante o dall’adottato.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Codice penale, articolo 593.
Omissione di soccorso
(Modificato con legge: 9 aprile 2003, n. 72 “Modifiche al codice penale e al decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285, in
materia di omissione di soccorso”)
Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli
anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa,
per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per altra
causa, omette di darne immediato avviso all'Autorità, è punito con la
reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2.500 €.
Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri
inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo,
omette di prestare l'assistenza
occorrente o di darne immediato avviso all'Autorità.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Codice Penale, articolo 328.
Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione.
Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per
ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine
pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza
ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.
Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un
pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse
non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo,
è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a euro 1.032.
Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni
decorre dalla ricezione della richiesta stessa.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Codice Penale, articolo 54.
Stato di necessità.
Non è punibile chi ha commesso il fatto
per esservi stato costretto dalla
1) necessità di salvare sé o altri,
2) dal pericolo attuale,
3) di un danno grave alla persona,
4) pericolo da lui non volontariamente causato,
né altrimenti evitabile,
sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Codice Penale, articolo 54.
Stato di necessità.
Criteri per l’applicazione dello “stato di necessità”
1) imminenza ed attualità del pericolo;
2) non evitabilità del “danno grave” con altri mezzi;
3) rispetto del principio di proporzionalità.
Ai fini dell'integrazione dell'esimente dello stato di necessità,
accanto alla sussistenza del pericolo attuale del danno grave è
necessario che non vi sia altra concreta possibilità di salvezza priva
di disvalore penale.
Cass., Sez. 3, Sentenza n. 17592 del 12 / 01 / 2006
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
A chi spetta l’intervento di emergenza?
Sia il DPR 27. 03. 1992 (Atto di indirizzo e
coordinamento alle Regioni per la determinazione dei
livelli di assistenza sanitaria di emergenza),
sia la LR 03. 08. 2004 (Istituzione dell’ARES),
ribadiscono la titolarità assoluta dell’ARES nella
gestione delle emergenze territoriali (di tutte,
senza discriminazione per i pazienti psichiatrici)
e che la responsabilità medico-organizzativa è della
centrale operativa che si avvale di personale
opportunamente addestrato e retribuito.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
CONCETTO DI “URGENZA”
Urgenza: condizione patologica ad insorgenza improvvisa, in cui il pericolo di
perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato intervento
sanitario, è calcolato in tempi adeguati (ore o giorni).
Per urgenza si intende, quindi, una condizione statisticamente ordinaria che
riguarda pochi individui, dovuta a processi patologici per i quali non esistendo
immediato pericolo di vita è necessario comunque adottare, entro breve tempo,
l’opportuno intervento terapeutico. L’urgenza è uno stato patologico acuto che rischia di mettere
in pericolo le funzioni vitali, per cui è necessario giungere ad una
diagnosi il più presto possibile.
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
La differenza tra urgenza ed emergenza
1. L’intervento di emergenza sul territorio
dovrebbe essere gestito dall’ARES sulla base
dello stato di necessità.
2. Il ricorso all’ASO è numericamente poco
significativo.
3. Le procedure per il TSO sono applicabili
solo all’urgenza.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
La posizione di garanzia in medicina
Gli obblighi di protezione di determinati beni contro tutte le fonti di
pericolo presuppongono un particolare vincolo giuridico fra
garante e titolare del bene, in virtù del quale viene a lui affidato il
compito di tutela (es: personale sanitario per la salvaguardia
della salute dei pazienti). Mantovani,1999
Art. 3 CDM
Dovere del medico sono la tutela della vita, della salute
psico-fisica, nel rispetto della libertà e della dignità della
persona.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
La posizione di garanzia in medicina
Cass. Pen., 11. 03. 2005
Sussiste la responsabilità per colpa professionale del medico qualora si ometta
dall’assicurare la dovuta protezione nei confronti di un paziente nella fase post-
operatoria, indipendentemente dal fatto che siano stati rispettati il proprio turno di
lavoro e le regole che presiedono agli obblighi contrattuali, in quanto
ogni operatore di una struttura sanitaria è portatore
di una posizione di garanzia verso il paziente, la cui
salute va tutelata contro un qualunque pericolo che
ne minacci l’integrità. Ne consegue la responsabilità per morte del paziente sia del medico-chirurgo che
dopo avere seguito un’operazione chirurgica, pur perfettamente riuscita, lo abbia
affidato nelle mani di personale paramedico non in grado di fornire idonea
assistenza post-operatoria…..
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
La posizione di garanzia in medicina
Tribunale di Bologna, 27.1.2006
Non può sorgere alcuna incertezza di sorta sull’esistenza, in capo al medico
psichiatra oggi imputato, di un obbligo di garanzia nei confronti del malato di mente,
nella forma della posizione di controllo che impone al soggetto obbligato la
neutralizzazione di determinate fonti di pericolo in modo da tutelare tutti i beni
giuridici che si trovano in contatto con esse e che, per questa ragione, possono
versare in una situazione di pericolo. La fonte di tale posizione di garanzia risiede
principalmente nella volontaria assunzione da parte del P., psichiatra dipendente dal
D.S.M., del ruolo di consulente della Comunità…
In realtà, in tema di colpa professionale, il concreto e
personale espletamento di attività medico–terapeutica da
parte del sanitario comporta sempre l’assunzione diretta della
posizione di garanzia nei confronti del paziente,
sicché su di lui incombe l’obbligo della osservanza delle leges artis, che hanno per
fine la prevenzione del rischio non consentito ovvero dell’aumento del rischio.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
La posizione di garanzia in medicina
Art. 18 CDM (2014)
I trattamenti che incidono sull’integrità psico-fisica sono attuati al fine
esclusivo di procurare un concreto beneficio clinico alla persona.
Art. 51 CDM
Il medico, nel prescrivere e attuare un trattamento sanitario obbligatorio
(TSO), opera sempre nel rispetto della dignità della persona e nei limiti
previsti dalla legge.
In caso di trattamento sanitario obbligatorio (TSO)
il medico non deve porre in essere o richiedere
misure coattive, salvo casi di effettiva necessità, nel rispetto della dignità della persona e nei limiti previsti dalla legge.
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
ART. 34, LEGGE 23 DICEMBRE 1978, N. 833
IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
(TSO)
1. SE ESISTANO ALTERAZIONI PSICHICHE TALI DA
RICHIEDERE URGENTI INTERVENTI TERAPEUTICI;
2. SE GLI STESSI NON VENGANO ACCETTATI
DALL’INFERMO;
3. SE NON VI SIANO LE CONDIZIONI E LE CIRCOSTANZE
CHE CONSENTANO DI ADOTTARE TEMPESTIVE ED
IDONEE MISURE SANITARIE EXTRAOSPEDALIERE.
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
CAPACITÀ DI PRESTARE IL CONSENSO INFORMATO
IN AMBITO GIURIDICO IN AMBITO CLINICO
CAPACITÀ INCAPACITÀ
INCAPACITÀ DISTURBI MENTALI
CAPACITÀ
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Norme nazionali e applicazioni locali
La Regione Lazio, con le disposizioni del 20.1.1997 e successivamente
del 14.6.1999 (circolare 27), ha strutturato l’applicazione dei TSO e ASO
(articoli 32, 33 e 34 della legge 833/78) secondo modalità che hanno
prodotto notevoli difficoltà e sostanziali distorsioni delle vigenti norme.
Anche se il TSO e l’ASO sono espressione di leggi nazionali, a Roma e
in Provincia il 100% dei TSO sono eseguiti con la sola proposta motivata
di un medico, e sulla base di ciò il paziente viene condotto contro la sua
volontà presso un Pronto Soccorso Ospedaliero, dove viene eventual-
mente effettuata da un secondo medico la convalida e quindi il ricovero
presso il SPDC.
Il Sindaco di Roma e/o un suo delegato firmano l’ordinanza, ovvero
il provvedimento che dà esecutività al TSO, anche alcuni giorni
dopo che lo stesso è già stato eseguito.
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Comune di Roma
Dati ASO e TSO 2011
ASO 24
TSO 1185 (98%)
di cui proroghe 210
Totale 1209
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Il nomogramma di Gandy permette di
valutare la mobilità tra diversi ambiti
territoriali, evidenziando la relazione
esistente tra i casi di ricoveri “importati”
ed “esportati” e la domanda di ricoveri
soddisfatta nel proprio territorio di
residenza, permette quindi di esprimere
la capacità di una struttura a soddisfare
o meno la domanda del proprio
territorio o quella di persone provenienti
da zone extraterritoriali.
LEGENDA
R res = Ricoveri di residenti del proprio
bacino
R imp = Ricoveri presso il proprio istituto
di non residenti del bacino (importati)
R esp = Ricoveri di residenti del proprio
bacino avvenuti in un altro istituto
(esportati)
x=% di ricoveri residenti del proprio
bacino presso il proprio istituto sul totale
dei ricoveri presso l’istituto
Y = % di ricoveri di residenti del proprio
bacino presso il proprio istituto sul totale
dei ricoveri di residenti del bacino
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Il nomogramma di Barber è una rappresentazione grafica che
consente di eseguire confronti nel tempo, per medesimi servizi,
o tra strutture diverse, disponendo, per la valutazione dei propri
indicatori, di un’area di accettabilità (gli standard nazionali
indicano ad es.: IO=75% ; IT tra 3 e 5 giorni). Tuttavia il modello
di Barber prende in considerazione solo variabili interne al
sistema ospedaliero e non consente di valutare l’attività
ospedaliera in relazione a variabili esterne quali la disponibilità
di posti letto e il tasso di ospedalizzazione del bacino di utenza.
LEGENDA
Degenza media: corrisponde al rapporto tra le giornate complessive
di degenza ed i ricoveri effettuati nel medesimo periodo, definendo i
giorni per i quali in media risulta ricoverato un paziente che ha accesso
al servizio.
Intervallo di Turnover (IT): è il numero di giorni che
intercorre tra la dimissione di un paziente e la successiva ammissione
di un altro paziente (quindi il tempo in cui i letti non risultano occupati)
Indice di Occupazione (IO): giornate di degenza effettiva-
mente utilizzate rispetto alle giornate teoricamente disponibili (%)
Indice di Rotazione (IR): numero dei ricoveri realizzatesi
mediamente, in un anno,per ciascun letto del reparto
Nota
Gli indicatori sono stati calcolati utilizzando i posti letto NSIS2010, il
numero ricoveri avvenuti nel 2010 e le gg. Di degenza totali dei ricoveri
2010 (sotto l'ipotesi di uno stesso andamento nel tempo: n.giornate
2010 di ricoveri precedenti al 2010=n. giornate 2011 di ricoveri 2010).
Essendo grandezze legate al numero di posti letto, possono risentire
dell'utilizzo da parte delle strutture di un numero di posti letto diverso
da quello ufficiale / autorizzato (IO>100%,IT<0).
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Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Il TSO in SPDC come strumento di cura
per migliorare Adherence e Compliance
dei pazienti in acuzie
1. Assunzione della responsabilità della cura
2. Intensità della cura e presa in carico
3. Integrazione e continuità di cura
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
I nuovi scenari epidemiologici e
psicopatologici in SPDC
1. Le nuove ipotesi patogenetiche
sulla schizofrenia.
2. Le psicosi da uso di sostanze
3. ADHD e disturbi antisociali
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
Analisi della dimensione psico-sociale
nel ricovero in SPDC
1. Ruolo dei determinanti sociali
2. Ruolo dei deficit affettivi e della social cognition
3. Il ricovero come crisi della convivenza
• Gli interventi di rimedio cognitivo precoce
• Il ruolo degli interventi gruppali
• La psico-educazione
• L’intervento sul contesto
• La scelta dei farmaci (p.es. LAI negli esordi psicotici)
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Vincenzo MANNA
Grottaferrata, 20 Maggio 2016
INTEGRAZIONE DEGLI INTERVENTI SPDC – CSM L’integrazione degli interventi riguarda le prestazioni ed il livello di collaborazione che i servizi territoriali ed il servizio ospedaliero si
impegnano a fornire per ogni ricovero.
La scelta di privilegiare la collaborazione tra servizi non modifica il fatto che la responsabilità medico-legale dei pazienti, per il periodo del
ricovero, è del SPDC.
Le necessarie informazioni sulla storia clinica dei pazienti inviati a ricovero in SPDC vanno fornite dai CSM per avere elementi utili alla
gestione della crisi in atto e per perseguire specifici obiettivi terapeutici durante il ricovero, al fine di dare un senso di continuità
alla presa in carico DSM del paziente, in cui il SPDC svolge un ruolo, all’interno di un progetto terapeutico personalizzato
complessivo.
SPDC
1. Invio Email o Fax al CSM di competenza con segnalazione di ricovero.
2. Attivazione eventuale degenza ospedaliera per pazienti con patologie mediche prevalenti.
3. Appuntamento concordato presso CSM o specialista di fiducia.
4. Ricerca soluzioni alternative al ricovero in SPDC.
5. Collaborazione nell’elaborazione del progetto terapeutico personalizzato.
6. Valutazione concordata della dimissibilità del paziente.
7. Struttura clinica d’invio al momento della dimissione.
8. Trasmissione al CSM della scheda di dimissione con informazioni cliniche.
CSM 1. Trasmissione tempestiva informazioni su finalità del ricovero e storia clinica da parte del CSM.
2. Individuazione medico referente CSM.
3. Individuazione del Responsabile del CSM come sostituto del referente.
4. Appuntamento concordato presso CSM o specialista di fiducia.
5. Incontri in SPDC con operatori CSM / colloqui o contatti telefonici con operatori CSM.
6. Collaborazione nell’elaborazione del progetto terapeutico.
7. Valutazione concordata della dimissibilità del paziente.