ABORDAJE DE TUMORES HEPATOBILIARES MALIGNOS

Dr. Sergio López Tórrez, MSc, Unidad Hepatobiliar, Servicio Cirugía General

Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. Managua, Nicaragua, 2015

• Carcinoma hepatocelular

• Colangiocarcinoma

• Intrahepático

• Extrahepático

• Cáncer de Vesícula biliar

ABORDAJE: TUMORES HEPATOBILIARES MALIGNOS

• Revisar la Epidemiologia de los cánceres hepatobiliares en Nicaragua

• Recordar las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas

• Señalar el abordaje de estos tumores

OBJETIVOS

Anatomía Quirúrgica Hepatobiliar

4

• Ultrasonido preoperatorio y transoperatorio

• Tomografia de 4 Fases

• Pruebas de función hepática

• Marcadores tumorales:

• Pronósticos o confirmación diagnósticas

• Manejo Multidisciplinario

RESECCION HEPATICA: Consideraciones

RESECCION HEPATICA: Consideraciones

1. Conocer la Anatomia Hepatobiliar

2. Selección del paciente:

• PS 0-1, Tumor resecable, Sobrevida > 3 meses

• NO contraindican: Enf. extrahepática y adenopatias

3. Técnicas de transección hepática y hemostasia

4. Anestesia: Mixta, PVC < 5cm y Restricción de líquidos

Instrumentos de Resección y hemostasia

Tissue link

Ligasure

Harmonic

Bipolar Kelly

CUSA

Hogart-Pringle Maneuver

Bisegmentectomia Hepatectomia Lateral Izq.

Hepatectomia izquierda extendida

Hepatectomia derecha

Hepatectomia derecha extendida

Couinaud nomenclature

Hepatectomia izquierda

Carcinoma hepatocelular

Carcinoma hepatocelular

• 90% de los tumores malignos • 6ta y 3ra causa de cáncer y de muerte por

cáncer a nivel mundial • Incidencia:

• 550,000-1,2 millones / año • Variación geográfica:

• América Latina: 5 casos/100.000 hab./año • Hombre > Mujer

Bosch FX, Gastroenterology, 2004; 127: S5-S16 Bruix J, Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287

300

- 400

cas

os e

n

Nica

ragu

a

Factores de Riesgo: Multifactorial

Bruix J Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287

Bravi F, Hepatology. 2007;46 (2): 430-5

SI Protegen

Riesgo(80%)

Aflatoxina

Causas de muerte en Nicaragua

• www.healthmetrics.org

Carcinoma hepatocelular

• En Nicaragua: incremento de 211% de

1990-2010

• 2do y 3er cáncer más frecuente en mujeres y hombres.

• Disponibilidad de alternativas eficaces para el control y paliación.

• Mortalidad anual casi 100%.

TRATAMIENTO: Carcinoma Hepatocelular

• Cirugía • Resección hepática • Trasplante hepático

• Técnicas percutáneas • Alcoholización • Ablación con radiofrecuencia

• Quimioembolización • Otras

Rahbari NN. al. Hepatocellular carcinoma: current management and perspective for the future. Ann of Surg. 2011;253:453-469

CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular

• Mortalidad < 5%

• Valoración Preoperatoria de la función hepática:

• Child-Pugh: A-B y Plaquetas

• Selección del paciente

• Número, tamaño y localización del tumor

• No cirróticos: Sobrevida > 50%

• Pacientes cirróticos (80% CHC)

• Child-Pugh A

• No hipertensión portal

• Bilirrubinas y Plaquetas normales

Clasificación del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Llovet JM, Bru C, Bruix J. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338 Sala et al. Sem. Liver Dis 2005

Estadio del Tumor PerformanceStatus

Características del Tumor Child Pugh

0 (Muy temprano) 0 Nódulo único < 2cm A & B

A (Temprano) 0 Nódulo único < 5 cm, 3 nódulo < cm A & B

B (Intermedio) 0-1 Grande, múltiples nódulos A & B

C (Avanzado) 1-2 invasión vascular, depósito secundario A & B

D (Terminal) 3-4 Cualquier forma C

20Barone C. et al. Multidisciplinary approach for HCC: hepatoloy for the Oncologist. Ann of Oncology 24 (suplement) 2013

Abordaje Terapéutico del Carcinoma hepatocelular

Caso No. 1

• Femenina 65 años • Ante. etilismo social/fumado • Cirrosis • Child-Pugh A (5 puntos) • Lesión de 9 cm lóbulo Izq.

Caso No. 2

• Masc. 72 años EB • Hígado sano • Agenesia del lóbulo izq • Masa incidental 10 cm

• Resección segmento VI • Sin Complicaciones

posquirúrgicas

Sobrevida: 18 meses

Caso No. 3

Femenina de 20 a AR

Buen estado general

Dolor abdominal

US y TAC: lesión de 10 cm

segmentos II-IV

Cirugía:

Hepatectomia izquierda

Carcinoma hepatocelular Fibrolamelar

Sobrevida: 3 años

Hepatectomia Lateral

Pieza Quirúrgica: Carcinoma hepatocelular bien diferenciado

Con N 1/3 positivos

Caso No. 4• Masculino 30 años

• Hepatitis B positivo y con alta carga viral

• Sin opciones de tratamiento antiviral

• Masa incidental de 14 cm

Hepatectomia Derecha

Pieza Quirúrgica: Carcinoma hepatocelular pobremente diferenciado

Caso No. 5• Femenina 70 años, Sin Hepatopatia • Masa incidental

Caso No. 6• Julio 2014

• Masc. 19 años

• Hepatitis B positivo

• Lesión en segmento 5: 9 cm

• Hepatocarcinoma moderadamente diferenciado

• Márgenes libres

Caso No. 6• Recurrencia Feb. 2015• Hepatitis B positivo con carga viral < 1000 U• Lesión en segmento V-VII: 7 x 6 cm

Caso No. 6

• Resección de los segmentos 5,6 y 7

Colangiocarcinoma

• 2do tumor más frecuente en el hígado

• CC Intrahepático:165 veces

• 10% - 15%

• CC Extrahepático: 14%

• VEGF/MUC5AC, Akt2, CK8, annexin

• Diferente ruta carcinogénica

• Incidencia 0.8-1.2 x 100,000 hb

32Olnes MJ et al.Oncology 2004, 66

He XR. et al. Chin Med Sci J 2008;23

Colangiocarcinoma

50 -

100

caso

s en

Nic

arag

ua

• Infecciones parasitarias • Opisthorcis viverrini • Clonorchis sinensis

• Congénitas • Quistes del cístico • Enfermedad de Caroli • Fibrosis hepática

• Agente químico • Tarotrast, Dioxina, Nitrosaminas • Asbestos

• Medicamentos • Anticonceptivos orales • Isoniazida

• Factores de riesgo general • > 64 a • Fumar • Obesidad • Diábetes

• Post-quirúrgico • Anastómosis bilioentéricas

• Enfermedades inflamatorias crónicas • Colangitis esclerosante primaria • Hepatolitiasis (colangiohepatitis oriental) • Hepatitis B y C • V I H • Cirrosis hepática • Genes cagA y cagE del H. pylori

Boonyanugomol W. et al. HPB, 2012, 14

Factores de riesgo: Colangiocarcinoma

• Laboratorio y marcadores tumorales:

• Raramente diagnóstico • Bilirrubinas • Fosfatasa alcalina y Gamma glutamiltransferasa • Hipoalbuminemia y prolongación del TP • CA 19-9: 20 U/mL -100U/mL • CEA: 5,2 ng/mL

Charatcharoenwitthaya P. Hepatology 2008;48

Colangiocarcinoma

Colangiocarcinoma

• Clasificación anatómica del Colangiocarcinoma

Klatskin G. Am J Med 1965;38 Bismuth H. Corlette MB. Surg Gynecol Obstet 1975;140

ColangiocarcinomaPropuesta de estadiaje para Colangiocarcinoma hiliar (MSKCC)

Estadio Criterio

T1 Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a las ramas secundarias

T2Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a las ramas secundarias e infiltración de la vena porta con/sin atrofia

lóbulo ipsilateral

T3

Tumor que envuelve la confluencia con extensión bilateral a las ramas 2rias, o extensión unilateral a las ramas secundarias con

inflitración de la vena porta contralateral, o extensión unilateral a las ramas 2rias con atrofia del lóbulo contralateral, o infiltración a la vena

porta principal

Nathan H. et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16 Jarnagin WR. Shoup M. Surgical Management of cholangiocarcinoma. Sem Liv Dis 2004;24

Colangiocarcinoma

• Resección Quirúrgica

• Es la única potencial cura para CC

• La media de sobrevida en pacientes irresecables es 6 a 12 meses

• Colangiocarcinoma distal es más resecable

Colangiocarcinoma• Criterios de irresecabilidad

• Invasión local del tumor:

• Compromiso hepático bilateral hasta las ramas 2rias

• Infiltración a la vena porta principal

• Extensión hasta las ramas 2rias con infiltración/oclusión de la v. porta o arteria contralateral

• Atrofia hepática con extensión a las ramas secundarias y vasos contralaterales.

• Enfermedad sistémica:

• Metástasis ganglionar paracavo-aórticos

• Metástasis a distanciaNathan H. et al. Ann Surg Oncol 2009;16

Jarnagin WR. Shoup M. Sem Liv Dis 2004;24

Caso No. 7• Fem. 64 a CV

• Masa incidental

• Biopsia: adenocarcinoma

• Disconfort abdominal

Hepatectomia izquierda

Sobrevida Colangiocarcinoma intrahepático

• Resección hepática Derecha/Izquierda con resección del segmento I, y reconstrucción biliodigestiva

• Linfadenectomia??

Caso No. 8• Fem. 29 años GW

• Colelitiasis y colecistectomia hacia 30 días

• Ictericia

• Colangiocarcinoma hiliar

Hepatectomia derecha, resección del caudado con linfadenectomia y anastomosis hepatoyeyunal

Sobrevida Colangiocarcinoma del hilio hepático

• Escisión de la vía biliar extrahepática, con Linfadenectomia regional, Colecistectomia y Hepatectomia parcial resección del segmento I

Sobrevida Colangiocarcinoma distal

• Resecabilidad hasta 90% de estos tumores

• Resección simple 10% sobrevida

• Duodenopancreatectomia (Whipple)/Hepatectomia parcial

44

TAC Tórax-Abdomen, CA 19-9

HiliarIntra-Hepático

Resecable

Drenaje biliar y/o

Embolización vena porta

Pre Op

Colangiocarcinoma

Distal/Extrahepático

Irresecable/ Metástasico

Cirugía Hepatectomia

Biopsia + QTx Paliativa

Cirugía Hepatectomia + resección de la Vía Biliar Cirugía-Whipple

Irresecable/ Metástasico

Stent percutáneo +Biopsia + QTx

Paliativa

Potencial resecable

Resecable Irresecable/ Metástasico

DC enfermedad inflamatoria/

Eco- endoscopia Cuidados

Paliativos

Cáncer de Vesícula Biliar

• Sexto cáncer más frecuente

• Cáncer más frecuente de la Vía biliar

• Pronóstico muy pobre

• Incidencia en aumento

Cáncer de Vesícula Biliar

FACTORES DE RIESGO Cáncer de Vesícula Biliar

Factor de Riesgo Riesgo relativoLitiasis vesicular 3.01-23.8Tamaño de litiasis

2.0-2.9 cm 2.4> 3.0 cm 9.2-10.1

Duración5-19 años 4.9>20 años 6.2

IMC Hombre Mujer30.0-34.9 1.8 2.1

InfecciónTifoidea crón. y

paratifoidea12.7-167

Helicobacter bilis 2.6-6.5

• Estadio I:

• Colecistectomia simple (ST 40%-90% 5 años)

• T2:

• Colecistectomia extendida con linfadenectomia hilio hepático (ST 35% - 90%)

• T3 y T4:

• Resección en bloque: Hepatectomia + linfadenectomia + Resección de la VB extrahepática (ST 36% 5 años)

Cáncer de Vesícula Biliar

• La re-resección del Cáncer incidental de vesícula biliar ofrece la única cura, pero su eficacia depende de la extensión de la enfermedad encontrada al momento de la reintervención.

• La presencia de enfermedad residual se correlaciona con el estadio tumoral.

Fem. 62 a CV Colelitiasis

Adenocarcinoma de Vesícula biliar que se

extiende hasta la serosa 3 semanas post

Coleconv

Hepatectomia de los segmentos IVb y V Linfadenectomia

Resección y reconstrucción de la Vía biliar extrahepática con hepaticoyeyunostomia

Caso No. 9

51

Hallazgo postoperatorioHallazgo intraoperatorio

Resecable

Cáncer de Vesícula Biliar

Diagnóstico Preoperatorio

Irresecable/ Metástasico

Resección en bloque +

Linfadenectomia

T1a Márgenes

libres

Biopsia + QTx

TAC + CA 19-9 Laparoscopia

T1b o > o márgenes positivos o no

evaluables

QTx Paliativa

Equipo con Experiencia

Equipo sin Experiencia

Cerrar y referir a Centro con experiencia

Seguimiento

T1b o > Márgenes

no evaluables

Resección en bloque +

Linfadenectomia

T1a/ Pólipo

T1b o > Metástasis

Resección en bloque +

Linfadenectomia

Colecistectomia + congelación

1) El tratamiento Oncológico de los tumores primarios malignos del Hígado:

• Carcinoma hepatocelular

• Colangiocarcinoma

• Cáncer de la Vesícula biliar

• CIRUGIA: hepatectomia o resección del árbol biliar, duodenopancreatectomia

2) La Cirugía de resección hepática es un procedimiento complejo pero seguro con resultados eficaces

3) La selección del paciente debe realizarse bajo el abordaje MULTIDISCIPLINARIO

Conclusiones

Muchas Gracias slideshare: Centro de Prevención de Cáncer

y Enfermedades Hepatobiliares sermanloto@yahoo.com

+505-8909-0203