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7/23/2019 Abordaje Inicial del Trauma en el Servicio de EMG
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TRAUMA
Abordaje inicial en el Servicio
Emergencia
Italo
R
Medicina de Emergen
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Introducción
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Percentage of Wounded American Soldier
Died from Their Wounds
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Surgical Mortality for Head, Chest, and Abd
Wounds in Soldiers from U.S. Army
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Mortalidad global relacionada con les
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Distribución por “causa” de la morta
Global en Trauma
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10 Leading Causes of Death by Age Group, United States - 2008
Source: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System. Ten Leading
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Historia
James Styner, M
Accidente en N
1976
Primer curso A
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0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 2 wks 3 wks
Distribución Trimodal del Trauma
Lacerations• Brain• Brainstem
• Aorta• Cord• Heart Epidural
SubduralHemopneumothoraxPelvic fracturesLong bone fractures
Abdominal injuries
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EL PROBLEMA REAL
El abordaje tradicional para diagnosticar enseñado aestudiantes de medicina, no satisface las necesidades pacientes con lesiones amenazantes de vida.
El ATLS fue creado para desarrollar un abordaje sistemdisminuya la morbimortalidad.El ATLS ha demostrado disminuir los índices de mortaláreas donde los médicos tienen preparación en ATLS.
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Tres conceptos básicos del AT
Abordaje sistemático que:
1-Trata o maneja las amenazas de vida primero
2-No detiene el plan de Tx por falta de un Dx
definitivo.3-Evalúa un Pcte. agudamente lesionado sin lanecesidad de una historia detallada.
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Cuando hay lesiones como ésta
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Lesiones impresionantes como es
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EVALUACIÓN INICIAL (PRIMARY SUR
TRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia
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Abordaje Sistemático del Trau
1. Preparación para manejo coordinado al arrivo del traumatiz
2-Triage para priorizar la atención
3-Evaluación primaria con resucitación
4- Evaluación secundaria incluyendo examen de cabeza a los p
5-Reevaluación
6-Decision definitiva del manejo
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Preparación
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Prehospitalario
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Intra-hospitalario
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Preparación
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TRIAGE
• Paciente único: – Tratar las lesiones amenazantes en secuencia
• Múltiples lesionados: – Tratar pctes. con lesiones amenazantes de la
multisistémicas primero.
• Desastres Masivos: – Tratar pctes. con mayor oportunidad de sobre
los que requieran menos recursos.
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2011 Guidelines for Field Triage of Injured Patien
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Published: January
Available for FREEwww.cdc.gov/Field
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“If you are severely injured, care
at a Level I trauma center, rather than a nontrauma center, lowers
your risk of death by 25%.”
Source: MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med . 2006 Jan 26
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National Expert Panel on Field Tria
• Membership
– National leadership, expertise, andcontributions in the realm of injuryprevention and control
• Members – EMS Providers and Medical Directors – Emergency Medicine Physicians and
Nurses – Trauma Surgeons – Public Health – Federal Agencies – Automotive Industry
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2011 Guidelines for FieldTriage of Injured Patients
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Step 1: Physiologic CriteriaStep 1: Physiologic Criteria
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Step 1: 2011 Changes
• Modified
– Glasgow Coma Scale
(GCS) from <14 to
GCS < 13.
• Added – Or need for Ventilatory
Support
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Step 2: Anatomic Criteria
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Step 2: 2011 Changes
• Modified
– Crushed, degloved,mangled, or pulselessextremity
– Chest wall instability or deformity (e.g. flail chest)
– Penetrating injuries to head,neck, torso and extremitiesproximal to elbow or knee
– Amputation proximal to wristor ankle
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Step 3: Mechanism of Injury Cri
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Step 3: 2011 Changes
• Modified
– High-risk
automobile
crash
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Step 4: Special Consideration
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Step 4: 2011 Changes
• Modified
– Older adults
– Anticoagulatio
n and
bleedingdisorders
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Step 4: 2011 Changes
• Removed
– End-stage renal
disease requiring
dialysis
– Time sensitive
extremity injury
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Endorsing Organizations (Partial Listing
Endorsing Organizations
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Endorsing Organizations
(Partial Listing)
• With concurrence from the National Highway Traffic Safety Adm
E l ió I i i l
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Evaluación Inicial
A = Airway (Vía Aérea & Control Cervical)
B = Breathing (Ventilación)
C = Circulation (Circulación y Control de Hemorrag
D= Disability (Discapacidad)
E = Exposure (Exposición & evitar hipotermia)
Ai
(Ví Aé & C t l C
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Airway (Vía Aérea & Control Cer
• Inmovilización Cervical
• Verificar si habla: “¿Sr. Está Ud. Bien?
– Si responde: VA permeable
– Si no responde: Permeabilizar VA
Có bili VA?
B
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¿Cómo permeabilizamos VA?- B
• Maniobras manuales: – Tracción mandibular – Desplazamiento mandibular
• Dispositivos básicos:
– Cánula orofaríngea – Cánula nasofaríngea
• Aspiración de secreciones
Có bili VA?
A
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¿Cómo permeabilizamos VA?- Avan
• Dispositivos extraglóticos:
– Máscara laríngea – Tubo laríngeo – Combitube
• VA definitiva: – IOT – INT – Quirúrgica: CTQx, TQTx
A i íti
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Acciones críticas
¿Qué hacemos en este caso?
Inmovilizar
Aspirar
¿Tracción o elevación de mandíbula?
Dispositivos avanzados: Airtraq / FBC
B thi
(V til ió )
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Breathing (Ventilación)
• Inspección:
– Objetos impalantes – Lesiones superficiales y equimosis – Patrón ventilatorio
• Auscultación – 6 campos pulmonares verificando sólo pasaje de aire
• Palpación: – 6 zonas donde se auscultó aprox.
• Percusión: – En tórax anterior
A i íti
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Acciones críticas
Detección de:
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable
• Hemotórax masivo• Taponamiento cardíaco
• Contusión miocárdica
Manejo con:
• O2 por mascarilla re• Ventilación manual
con MVB
• Descomprensión de
• Colocación de dren • Vendaje adhesivos e
costales
• Pericardiocentesis
Acciones críticas
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Acciones críticas
¿Qué hacemos en este
caso?
Ventilación
E-FAST (torácica)
Toracostomía
Cierre de heridas/Debridamiento
Circulation
(Circulación y control
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Circulation (Circulación y control
hemorragias)
• Detención de hemorragias: – Compresión – Torniquetes
• Perfusión: – Piel
– Pulso – Llenado capilar
• Otros: – Abdomen:
• Inspección y palp
– Pelvis:• Palpación
Acciones Críticas
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Acciones Críticas
¿Qué hacemos en este caso?
Detención de hemorragias
E-FAST
Resuscitación Control Daños
Sala Temperada (T° 28° C)
Disability
(Discapacidad)
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Disability (Discapacidad)
• Evaluación del estado de conciencia:
– Score de Glasgow• Pupilas
– Simetría – Tamaño – Reactividad a la luz
• Déficit: – Motor – Sensitivo
Acciones críticas
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Acciones críticas
¿Qué hacemos en este caso?
RSI
Hiperventilación moderada
Nuevos objetivos de PAS (>100mmHg)
Anticonvulsivantes
TAC simple
Exposición
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Exposición
• Abdomen, pelvis y huesos largos si aún
fueron explorados
• Lesiones ocultas
• Evitar la hipotermia
A d l ió i
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Anexos de evaluación primar
• SV: PA, FR, FC, T°, SatO2,diuresis
• Labs: AGA y e, menosimportante: Hto/Hb, GS y FRh
• Monitoreo cardíaco continuo
• Catéteres urinarios y gástricos
•Imágenes: – RXs: Cervical
Pelvis
• TAC: – Cráneo
– Cervical
• Procedimientos: LFAST
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EVALUACIÓN SECUNDARIA
TRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia
EVALUACION SECUNDARI
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EVALUACION SECUNDARI
• Situación y mecanismo del trauma.
– Alergias – Medicaciones – Previa historia médica – La ultima comida
– Eventos asociados• Examen de pie a cabeza.• Pruebas de laboratorio e imágenes especi
EVALUACION SECUNDARI
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EVALUACION SECUNDARI
• Imágenes:
– TAC cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis
– Angiografía (ó Angio-scan)
– Urografía
– FBC, esofagograma, esofagoscopia
Re
-
evaluación
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Re evaluación
• ABCDE
• Signos vitales + EtCO2 + SatO2
• Gasto urinario
– Adulto: 0.5mL/Kg/h
– Pediátrico > 1año: 1mL/Kg/h
– Menores de 1 año: 2mL/Kg/h
Cuidados definitivos
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Cuidados definitivos
• Puede el centro realizar Cirugía de Cont
Daños adecuadamente?
• Si no es posible, hay un hospital cerca qhace? Si es positivo, refiera.
• Si se puede realizar, el pcte. se transfiera OR o a UCI tan pronto como sea posib
Resumen
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Resumen
• El abordaje sistemático y coordinado salva
• Trate los problemas amenazantes de vida,primer lugar vía aérea.• Detenga el sangrado, si es interno o no
controlable, llevar a OR.
• Si definitivamente su hospital no puede mel paciente, refiera tan pronto como sea p
• Reevalúe una y otra vez.
Resumen
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Resumen
• Como hospitales de trauma, las expectativas d
comunidad y del país son altas. Ya no es suficiegran maestro cirujano en OR, el ATLS extienderesponsabilidad a la atención prehospitalaria (para el manejo de pacientes en la escena del in
• No importa cuan importante sea el cuidado enhospitales de trauma, los programas preventivefectivos son de mayor significancia y resultad
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