Abordaje del paciente con

choque en el servicio

de urgencias

29 de septiembre 2017

Juan José Vélez C.

Medico Urgentólogo Intensivista

U. de A.

CHOQUE: DEFINICIÓN

“Es definido como un estado de hipoxia celular y tisular”

Reducción en la entrega de Oxigeno (DO2) – Incremento en el consumo de

Oxigeno

Inadecuado utilización del Oxigeno

Tiempo es TEJIDO!!

PA??

Clasificación

• Distributivo: Sepsis, SIRS, choque neurogénico,

anafiláctico, toxico, endocrinológico, estados terminales

hepáticos (62%)

• Cardiogénico: IAM – Arritmias – ICC – Valvulopatias –

miocarditis (16%)

• Hipovolémico: Hemorrágico y/o deshidratación (16%)

• Obstructivo: TEP – HTP – Neumotórax a tensión –

Pericarditis constrictiva – Miocarditis restrictiva (6%)

Clasificación

¿Cuándo sospechar un

choque?

• Hipotensión

• Taquicardia

• Polipnea

• Oliguria - Anuria

• Desorientación – estado mental anormal

• Frialdad – piel moteada – diaforesis “pagachento”

• Acidosis metabólica

• Hiperlactatemia

Choque distributivo

• Choque séptico:

Choque distributivo

Choque distributivo

• Choque séptico:

• PVC: 8-12 mm Hg

• PAM ≥ 65 mm Hg

• GU: ≥ 0.5 mL/kg/hr

• ScvO2 ≥ 70%

Choque distributivo

• Choque séptico:

Choque distributivo

• Choque séptico:

Choque distributivo

• Choque séptico: Paquete de medidas (Bundles)

• LEV: Cristaloides (SSN y/o Lactato Ringer)

• Soluciones balanceadas – Multielectrolitos

• 30 cc/k en bolo iv en las 3 primeras hr

• Toma cultivos – remover abscesos

• Inicio de Antibióticos: En la primera hora

• Según patrón epidemiológico local

• Inicio Vasopresor: Idealmente Norepinefrina

• Vasopresina: 0.03 – 0.06 UI/min

• IOT y soporte VM temprano

• Reanimación guiada por lactato

Choque séptico

N Engl J Med 2015;372:1301-11

n engl j med 371;16 nejm.org october 16, 2014

Choque distributivo

• Choque séptico:

Choque distributivo

• Choque Neurogénico:

• Pacientes con TEC y/o TRM

• Interrupción de las vías autónomas

• Alteración tono vagal y disminución de la

resistencia vascular

• Hipotenso + bradicardico

• Soporte vasopresor Dopamina

• Choque Anafiláctico:

• Mediado por IgE

• Reacciones alérgicas

• Medicamentos – Insectos – Alimentos

• Colapso hemodinámico + broncoespasmo +

incremento de resistencia en la vía aérea

• Adrenalina IM + Esteroides + Soporte ventilatorio

Choque distributivo

• Choque inducido por drogas o toxinas:

• Narcóticos - antiHTA

• Mordedura serpientes

• Picadura insectos como arañas y alacranes

• Reacciones Transfusionales

• Envenenamientos por metales pesados

• Choque Endocrinológico:

• Falla adrenal (HipoNa)

• Mixedema

• Tirotoxicosis

Choque Cardiogénico

• Cardiomiopatías:

• IAM (>40% LV)

• Infarto VD severo

• Aturdimiento miocárdico por isquemia prolongada

• Exacerbación aguda y severa de ICC por

cardiomiopatía dilatada

• Miocarditis

• Contusión miocárdica

• Inducida por medicamentos (BB)

• Choque séptico avanzado

• Arritmogénico:

• Bradicardias

• Taquicardias

Choque Cardiogénico

• Lesiones Mecánicas:

• Insuficiencia valvular severa

• Ruptura valvular aguda

• Estenosis valvular critica

• Defectos de la pared septal

ventricular

• Ruptura de la pared libre del

ventrículo

• Mixoma atrial

Choque Cardiogénico

“Es una disminución del Gasto Cardiaco, resultando en hipotensión,

hipoperfusión e hipoxia”

• Mortalidad: 27% al 51% luego del ingreso de la PCI

Choque Cardiogénico

Fenotipos Hemodinámicos

Choque Cardiogénico

• Laboratorio:

• Troponina I

• BNP – NT pro-BNP

• IC – IRVS – SvO2 – Lactato

• EKG

• Rx de tórax

• HLG – Función renal y hepática – Iones – Gases Arteriales

Choque Cardiogénico

• Monitoria:

Choque Cardiogénico

• Monitoria:

Choque Cardiogénico

• Monitoria:

Choque Cardiogénico

• Monitoria: PiCCO

Choque Cardiogénico

Choque Cardiogénico

• Revascularización Temprana:

• <12 horas posterior a la presentación del choque (SHOCK trial)

• Trombolisis: Estreptoquinasa

• Fibrinólisis: rTPa – Tecneteplase

• PCI

• CABG

Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico:

Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico:

Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico: Mecánico

Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico: Mecánico

Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico: Mecánico - Impella

Choque Cardiogénico

• Otros Soportes:

• IOT y Ventilación Mecánica

• Disminuye trabajo cardiaco y por ende disminución

consumo de Oxigeno

• Terapias reemplazo renal continua temprana

• LEV???

Choque Cardiogénico

• Otros Soportes: LEV !!!

Choque Cardiogénico

• Otras Terapias:

Choque Hipovolémico

Choque Hipovolémico

“Perdida aguda de volumen intravascular que lleva a hipotensión,

hipoperfusión e hipoxia”

• Manifestaciones Clínicas:

• Hipotensión

• Taquicardia

• Agitación inicialmente y luego estupor

• Polipnea

• Hipoperfusión

• Palidez

• Mucosas secas

Choque Hipovolémico

• Etiología:

• Vomito

• Diarrea

• Hematemesis

• Hematoquezia

• Hemorragia

• Lesiones vasculares (Ruptura de aneurismas)

TRAUMATICO NO TRAUMATICO

Choque Hipovolémico

Choque Hipovolémico

• Identificación Temprana:

• Índice de Shock IS:

Choque Hipovolémico

• ATLS:

Choque Hipovolémico

• Reanimación Volumétrica:

• Cristaloides Vs Coloides !!!

• Soluciones Balanceadas - Multielectrolitos

Choque Hipovolémico

• Reanimación Volumétrica:

• Cristaloides Vs Coloides !!!

n engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004

Choque Hipovolémico

• Reanimación Volumétrica:

Choque Hipovolémico

Choque Hipovolémico

Choque Hipovolémico

Choque Hipovolémico

Choque Obstructivo

• Manifestaciones Clínicas:

• Hipotensión + dilación de las venas del cuello

• Dolor pleurítico

• Disnea aguda

• Desviación traqueal

• Pulso paradójico

Choque Obstructivo

• Etiología:

• TEP

• Neumotórax a tensión

• Taponamiento Cardiaco

• Pericarditis constrictiva

• Cardiomiopatía restrictiva

Choque Obstructivo

• Etiología:

• TEP

Choque Obstructivo

• Etiología:

• Neumotórax a tensión

Choque Obstructivo

• Etiología:

• Taponamiento Cardiaco

Choque Obstructivo

• Manejo:

• SOLUCIONAR LA CAUSA !!!

¡Gracias!