Post on 25-Aug-2018
AAAAlergijsklergijsklergijsklergijskaaaa astmastmastmastmaaaa i rinitisi rinitisi rinitisi rinitis----udruudruudruudružene ene ene ene
bolesti sistema za disanjebolesti sistema za disanjebolesti sistema za disanjebolesti sistema za disanje
Prof.dr Biljana Zvezdin
Institut za pluInstitut za pluInstitut za pluInstitut za plućne bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodine
Sremska KamenicaSremska KamenicaSremska KamenicaSremska Kamenica
““““““““ ČČesto esto esto esto esto esto esto esto ččistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili plućća ! a ! a ! a ! a ! a ! a ! a ! ””””””””
GalenGalenGalenGalenGalenGalenGalenGalen
Nos je deo pluća dostupan prstima !
“ From sneeze to wheeze…. “
“Kada mi je nos dobar, dobra mi je i astma !”
Respiratorni sistem je jedinRespiratorni sistem je jedinRespiratorni sistem je jedinRespiratorni sistem je jedinsssstvena tvena tvena tvena
anatomskoanatomskoanatomskoanatomsko----funkcionalna jedinicafunkcionalna jedinicafunkcionalna jedinicafunkcionalna jedinica!!!!!!!!
Povezanost je evidentna i dokazana u
� epidemioloepidemioloepidemioloepidemiološššškkkkom smisluom smisluom smisluom smislu
� anatomskanatomskanatomskanatomskim i fizioloim i fizioloim i fizioloim i fiziološššškim kim kim kim karakterstikamaarakterstikamaarakterstikamaarakterstikama
� imunopatoloimunopatoloimunopatoloimunopatološššškkkkim karakterstikamim karakterstikamim karakterstikamim karakterstikamaaaa
� patofiziolopatofiziolopatofiziolopatofiziološššškkkkim osobinama i im osobinama i im osobinama i im osobinama i funkcionalnfunkcionalnfunkcionalnfunkcionalnimimimim
posledicaposledicaposledicaposledicamamamama
� terapijskterapijskterapijskterapijskom smislu, naroom smislu, naroom smislu, naroom smislu, naročitoitoitoito
Interpretacija respiratorne alergije je izmenjena i nterpretacija respiratorne alergije je izmenjena i nterpretacija respiratorne alergije je izmenjena i nterpretacija respiratorne alergije je izmenjena i
posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !
Brojni su termini predloBrojni su termini predloBrojni su termini predloBrojni su termini predloženi za ovaj fenomen:eni za ovaj fenomen:eni za ovaj fenomen:eni za ovaj fenomen:
...kombinovani alergijski rinitis-astma sindrom, alergijski rinobronhitis, alergijska astma-rinitis povezanost, alergijski rinitis/astma sindrom, alergijski rinitis i astma komorbiditet, alergijski rinitis i astma-ista bolest, hronični alergijskiinflamatorni respiratorni sindrom, jedinstvena bolest disajnih puteva, generalizovana respiratorna inflamacija, totalna disajna inflamacija,.....
ARIAARIAARIAARIA ((((AAAAlergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)lergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)lergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)lergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)
GINAGINAGINAGINA (Globalna inicijativa za astmu) (Globalna inicijativa za astmu) (Globalna inicijativa za astmu) (Globalna inicijativa za astmu)
Indirektni:Indirektni:Indirektni:Indirektni: obstrukcija nosa
Direktni:Direktni:Direktni:Direktni: ---- aspiracija nosnog sekreta (postnazalni “drip” -UACS)---- resorpcija inflamatornih ćelija i medijatora iz
sistemske cirkulacije---- nazo-bronhijalni refleks
Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg
dela disajnog stabladela disajnog stabladela disajnog stabladela disajnog stabla
Epidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astme
�� SZO (2000. g.):SZO (2000. g.): 100100--150 miliona ljudi u svetu ima astmu (5%)150 miliona ljudi u svetu ima astmu (5%)
�� GINA (2004. g.):GINA (2004. g.): 300 miliona osoba svih uzrasta ima astmu (procenjuje se 300 miliona osoba svih uzrasta ima astmu (procenjuje se
da da ćće joe jošš 100 miliona oboleti do 2025. godine)100 miliona oboleti do 2025. godine)
Prevalenca astme (deca i odrasli) u perioduPrevalenca astme (deca i odrasli) u periodu 19801980--
20072007. . godinagodina
0
2
4
6
8
10
12
14
198019
8219
8419
8619
8819
9019
9219
9419
9619
9820
0020
0220
0420
06
Year
Prevalence (%)
• Deca
�Odrasli
National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics
Prevalenca astmePrevalenca astme u perioduu periodu 19801980--
20072007.godina, u odnosu na pol.godina, u odnosu na pol
0
2
4
6
8
10
12
14
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006 Year
Prevalence (%)
• Žene� Muškarci
National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics
Alergijski Rinitis
AlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergijskijskijskijskijskijskijskijski rrrrrrrrinitisinitisinitisinitisinitisinitisinitisinitis i ai ai ai ai ai ai ai astma stma stma stma stma stma stma stma imaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliččnu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencu
Studija svetske prevalence atopijskih oboljenja u 463,801 dece 13–14 godina. Simpotomi trajanja iznad 12 meseci koje su deca sama prijavila korišćenjem upitnika.
Adaptirano iz International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998;351:1225–1232.
UKAustraliaCanadaBrazilUSA
South AfricaGermanyFrance
ArgentinaAlgeriaChinaRussia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% Prevalence
UKAustraliaCanadaBrazilUSA
South AfricaGermanyFrance
ArgentinaAlgeriaChinaRussia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% Prevalence
Astma
�� ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE
ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG
TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!
��ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD 2525252525252525--------35%35%35%35%35%35%35%35% OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA
ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.
��RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD 80%80%80%80%80%80%80%80% (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA
ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.
ISAAC, GINA,...
ISSAC, III faza, 2009.
685
443 (64,7%)
217
75 (34,6%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alergijska astma Nealergijska astma
Rinitis
Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin B B B B B B B B i sari sari sari sari sari sari sari sar........ 2009.2009.2009.2009.2009.2009.2009.2009.60%
40%
Pojava rinitisaranijeIstovremenipočetak
UUččestalost rinitisa u odnosu na vrstu astmeestalost rinitisa u odnosu na vrstu astme,, u periodu od u periodu od 2004. do 2009.godine2004. do 2009.godine,, u Institutu za u Institutu za
plupluććne bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodine
National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.
Astma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitis: : hronihronihronihronihronihronihronihroniččne ine ine ine ine ine ine ine inflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatorne bolestine bolestine bolestine bolestine bolestine bolestine bolestine bolesti
AstmaAstma�� InflamaInflamacija u donjim disajnim putevima dovodi do cija u donjim disajnim putevima dovodi do
bronhobronhokkonstrionstrikkcicije i poveje i poveććane osetljivosti (BHR)ane osetljivosti (BHR)
AlergiAlergijskijski rinitisrinitis--InflamaInflamacija cija nanazzalalnene sluznice posredovana sluznice posredovana IgE antitelimaIgE antitelima
simptomi astme
simptomi rinitisa
INFLAMAINFLAMACIJACIJA
BronhoopstrukcijaNazalna kongestija
SIMPTOMIKašalj, vizing, dispnea,
nosni simptomi
FAKTORI POGORŠANJAAlergeni, napor,
hladan vazduh, polutanti
Hiperosetljivostdisajnih puteva(genetski faktor)
UZROČNICIAlergeni, hemijske materije,
aerozagađenje, virusne infekcije.
AlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergijska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitis::::::::
iste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorne ććelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatoriiiiiiii iiiiiiiinflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacije
Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49;
Kay AB. N Engl J Med. 2001;344:30–37.
Rani odgovorRani odgovorRani odgovorRani odgovor
Kasni odgovorKasni odgovorKasni odgovorKasni odgovorT ćelije Inflamatorni medijatori
Alergeni
Citokini
Prethodno formiranimedijatori
Cisteinil leukotrijeniProstaglandiniFaktor aktivacije
trombocita
Eozinofili
IgE vezani za membranu ćelije
Mastociti
AlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergijska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis: slislislislislislislisliččan ian ian ian ian ian ian ian inflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatorni ni ni ni ni ni ni ni
pppppppprocesrocesrocesrocesrocesrocesrocesroces koji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se deššššššššava u mava u mava u mava u mava u mava u mava u mava u muuuuuuuukkkkkkkkoooooooozizizizizizizizi
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.
InfiltraInfiltraInfiltraInfiltracija eozinofilimacija eozinofilimacija eozinofilimacija eozinofilima
AlergiAlergiAlergiAlergijski rjski rjski rjski rinitisinitisinitisinitis AstmaAstmaAstmaAstma
NaNaNaNazzzzalalalalnananana mmmmuuuukkkkoooozzzzaaaa BronhiBronhiBronhiBronhijjjjalalalalnananana mmmmuuuukkkkoooozzzzaaaa
RinitisRinitis-- faktor rizika za nastanak astme !?faktor rizika za nastanak astme !?
Jedinstvena sistemska alergijska bolest ?Jedinstvena sistemska alergijska bolest ?
AlergiAlergijskijski rinitisrinitis je poveje poveććaoao ririzizik ok odd astmastme za okoe za oko 33--putaputa
23-ogodišnje praćenje studenata I godine podvrgnutih alergološkom testu; 738 ispitanika (69% muškarci) u proseku 40 godina starosti
Adapted from Settipane RJ et al. Allergy Proc. 1994;15:21–25.
12
10
8
6
4
2
0
% pacijenata koji je razvio
astmu
10.5
Sa alergijskimrinitisom prethodno
(n=162)
3.6
Bez alergijskog rinitisa prethodno (n=528)
P<0.002
EVOLUTIVNI TOKEVOLUTIVNI TOKEVOLUTIVNI TOKEVOLUTIVNI TOK
EVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTI
C. Lombardi et al, Respiratory Medicine 2001
Patogenetski aspekti povezanosti astmaPatogenetski aspekti povezanosti astma--rinitisrinitis
�� Pacijenti sa AR imaju nespecifiPacijenti sa AR imaju nespecifiččnu BHR (nu BHR (““prelazna fazaprelazna faza””))
rani tretman ??rani tretman ??
�� Eozinofilna inflamacija u nosu postoji kod astmatiEozinofilna inflamacija u nosu postoji kod astmatiččara bez ara bez
simptoma rinitisa (ev.simptoma rinitisa (ev.AA))
�� Inflamatorne promene u bronhu nastaju nakon alergenske Inflamatorne promene u bronhu nastaju nakon alergenske
provokacije kod pacijenata koji imaju simptome ARprovokacije kod pacijenata koji imaju simptome AR,, a nisu a nisu
astmatiastmatiččariari
�� Bronhijalna provokacija indukuje nazalnu inflamacijuBronhijalna provokacija indukuje nazalnu inflamaciju
�� Nazalna provokacija indukuje bronhijalnu inflamacijuNazalna provokacija indukuje bronhijalnu inflamaciju
Cruz A, Popov T, Pawankar R, et al. Review article. Allergy 2007
Ciprandi G, Passalacqua G. Allergy and the nose. Clin and Experimet Immunology 2008, 153:22-26.
InflammationInflammationInflammationinflamacija
Inflamacija mukoInflamacija mukoInflamacija mukoInflamacija mukoze je prisutna u celom ze je prisutna u celom ze je prisutna u celom ze je prisutna u celom
respiratornom sistemu kod pacijenata sa respiratornom sistemu kod pacijenata sa respiratornom sistemu kod pacijenata sa respiratornom sistemu kod pacijenata sa
alergijskim rinitisom i/ili astmomalergijskim rinitisom i/ili astmomalergijskim rinitisom i/ili astmomalergijskim rinitisom i/ili astmom....
Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto
udruudruudruudružena sa bronhijalnom hiperreaktivnoena sa bronhijalnom hiperreaktivnoena sa bronhijalnom hiperreaktivnoena sa bronhijalnom hiperreaktivnoššššću.u.u.u.
Remodelovanje donjih disajnih puteva je Remodelovanje donjih disajnih puteva je Remodelovanje donjih disajnih puteva je Remodelovanje donjih disajnih puteva je
prisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisuprisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisuprisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisuprisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisu.
KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA ASTASTASTASTASTASTASTASTMEMEMEMEMEMEMEME JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD
CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM
PREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMA !!!!!!!!
��Pacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loššššššššom kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju lololololololološššššššš kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet žživotaivotaivotaivotaivotaivotaivotaivota
��ZnaZnaZnaZnaZnaZnaZnaZnaččajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereććenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleššššššššćću u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostima
Činjenica iz svakodnevne prakse !
Rabe KF, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:40-7Partridge MR, et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13Accordini S, et al for the Therapy and Health Economics Working Group of the European Community Respiratory Health Survey II. The socio-economic burden of asthma is substantial
in Europe. Allergy. 2008;63:116-24
5545 45
6172
56
01020304050607080
Sveu
kupn
o
UK
Špan
ija
Italija
Fran
cusk
a
Desfougeres JL et al. 2007
Nekontrolisani pacijenti sa astmom (% lečenih pacijenata)
% nekontrolisanih pacijenata
RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?
VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO ČČESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT,
NEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELEČČEN EN EN EN EN EN EN EN
PRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUŽŽENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!
�� HroniHroniHroniHroniHroniHroniHroniHroniččni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis
�� LoLoLoLoLoLoLoLošššššššša komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman
�� PuPuPuPuPuPuPuPuššššššššaaaaaaaaččka navikaka navikaka navikaka navikaka navikaka navikaka navikaka navika
�� Psihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktori
�� Neadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacija
�� Dalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroččnim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorima
�� Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije
�� Gastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolest
�� Virusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog trakta
Evidence base medicine, GINA,…
Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike iiiiiiii neadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmana
rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa ii astme:astme:astme:astme:astme:astme:astme:astme:
Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su
-- hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani ččeeeeeeeeššššššššććeeeeeeee-- koriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste višššššššše sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenog ososososososososiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranja
-- koriste koriste koriste koriste koriste koriste koriste koriste vevevevevevevevećće kolie kolie kolie kolie kolie kolie kolie količčine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekova
-- imaju loimaju loimaju loimaju loimaju loimaju loimaju loimaju loššššššššiji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet žživotaivotaivotaivotaivotaivotaivotaivota
u odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisa........
Slide 7
ALERGIJSKI RINITIS UVEĆAVA RIZIK ZA NASTANAK AKUTNIH EGZACERBACIJA ASTME
“Post hoc “ analiza egzacerbacija astme u zavisnosti od prisustva konkomitantnog rinitisa, tokom 52 nedelje
Bousquet J et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:723–727.
25
20
15
10
0
% PACIJENATA
21.3
Pacijenti sa astmom i alergijskim rinitisom
(n=893)
17.1
Pacijenti sa astmom(n=597)
P=0.046
Slide 10
Alergijski rinitis povećava potrebu za primenom kratko delujućih bronhodilatatora
Price D et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:282–287. Retrospective Cohort Study of UK Mediplus Database
Pacijenti sa astmom i alergijskim rinitisom
(n=4611)
Pacijenti sa astmom(n=22,692)
3.33.2
3.1
3.0
2.92.82.72.62.52.4
0
Godišnja potrošnja po pacijentu
3.2
2.7
P<0.0001
�� 1717--23% pacijenata 23% pacijenata ne znane zna da ima ARda ima AR
�� 1515--20% lekara op20% lekara opššte medicine te medicine ne ne prihvataprihvata AR kao bolest koju treba leAR kao bolest koju treba leččitiiti
�� 1515--27% 27% ne sprovede terapijune sprovede terapiju AR AR adekvatnoadekvatno
�� 2020--30% se 30% se lelečči ispravnoi ispravno i sa dobrim i sa dobrim rezultatimarezultatima
J Allergy Clin Immunol 2007J Allergy Clin Immunol 2007J Allergy Clin Immunol 2007J Allergy Clin Immunol 2007
Činjenice iz svakodnevne prakse
80% pacijena80% pacijena80% pacijena80% pacijenatatatata je prijavilo je prijavilo je prijavilo je prijavilo
pogorpogorpogorpogorššššanje astme sa anje astme sa anje astme sa anje astme sa
pojavom simptoma ARpojavom simptoma ARpojavom simptoma ARpojavom simptoma AR
IPSOS Strategic Marketing, Research on General population – Asthma and Allergic Rhinitis, December 2010
ISPITIVANJE U SRBIJI NA OPŠTOJ POPULACIJI 2010
8 od 10 ispitanika je prijavilo da se 8 od 10 ispitanika je prijavilo da se 8 od 10 ispitanika je prijavilo da se 8 od 10 ispitanika je prijavilo da se astma pogorastma pogorastma pogorastma pogorššššavaavaavaava kada se jave simptomi kada se jave simptomi kada se jave simptomi kada se jave simptomi
alergijskog rinitisa alergijskog rinitisa alergijskog rinitisa alergijskog rinitisa
AR simptomi
..zapušen nos, svrab u nosu, kijanje, bistra sekreciju u nosu, suzenje očiju...
Kod 60% pacijenata Kod 60% pacijenata Kod 60% pacijenata Kod 60% pacijenata
ovo pogorovo pogorovo pogorovo pogorššššanje anje anje anje
znaznaznaznačajno utiajno utiajno utiajno utiče na e na e na e na
kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet životaivotaivotaivota
Dijagnoza astmeDijagnoza astme i rinitisai rinitisa-- anamneza (!) i anamneza (!) i
funkcionalni dijagnostifunkcionalni dijagnostiččki testoviki testovi
�� Neprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaššššššššalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroččito noito noito noito noito noito noito noito noććuuuuuuuu
�� Budjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaššššššššljaljaljaljaljaljaljalja
�� KaKaKaKaKaKaKaKaššššššššalj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fiziččkih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnosti
�� Tegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonama
�� KaKaKaKaKaKaKaKaššššššššalj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon
ekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenima
�� Prehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje dužže od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 dana
�� OlakOlakOlakOlakOlakOlakOlakOlakššššššššanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekova
Simptomi rinitisaSimptomi rinitisaSimptomi rinitisaSimptomi rinitisa-zapušenost nosa
sekrecija
kijavica
osećaj svraba
VAS VAS VAS VAS --------------------------------------------10 cm10 cm10 cm10 cm----------------------------------------------------------------
<<<< 3 3 3 3 –––– 8 8 8 8 >>>>
Klasifikacija rinitisa (Klasifikacija rinitisa (ARIAARIA 20012001, 2008, 2010, 2008, 2010))
IntermitentanIntermitentansimptomi
• < 4 dana nedeljno
• ili < 4 nedelje
PerzistentanPerzistentansimptomi
• > 4 dana nedeljno
• i > 4 nedelje
BlagBlagSve od navedenog
• Normalno spavanje
• Bez poremećaja dnevnih aktivnosti, sporta, rekreacije
• Bez poremećaja na radnom mestu i školi
• Bez neprijatnih simptoma
Umeren Umeren –– tetežžakakJedan ili više od navedenog
• Poremećeno spavanje
• Poremećaj dnevnih aktivnosti,sporta, rekreacije
• Problemi na radnom mestu ili školi
• Neprijatni simptomi
Cilj terapije astme je kontrola bolesti, Cilj terapije astme je kontrola bolesti, Cilj terapije astme je kontrola bolesti, Cilj terapije astme je kontrola bolesti,
tako da pacijenti mogu tako da pacijenti mogu tako da pacijenti mogu tako da pacijenti mogu aktivno aktivno aktivno aktivno živeti iveti iveti iveti
““““pun pun pun pun životivotivotivot””””, uz minimiziranje rizika za , uz minimiziranje rizika za , uz minimiziranje rizika za , uz minimiziranje rizika za
egzacerbacije i druge probleme.egzacerbacije i druge probleme.egzacerbacije i druge probleme.egzacerbacije i druge probleme.””””
Prof BusseProf BusseProf BusseProf Busse
TRETMAN ASTME
�PROCENITI PROCENITI PROCENITI PROCENITI STEPEN TESTEPEN TESTEPEN TESTEPEN TEŽINE ASTMEINE ASTMEINE ASTMEINE ASTME
�POSTIPOSTIPOSTIPOSTIĆI KONTROLUI KONTROLUI KONTROLUI KONTROLU ASTMEASTMEASTMEASTME
�ODRODRODRODRŽATI KONTROLUATI KONTROLUATI KONTROLUATI KONTROLU ASTME U ASTME U ASTME U ASTME U
DUDUDUDUŽEM VREMENSKOM TRAJANJUEM VREMENSKOM TRAJANJUEM VREMENSKOM TRAJANJUEM VREMENSKOM TRAJANJU
KONTROLA OKRUKONTROLA OKRUKONTROLA OKRUKONTROLA OKRUŽENJA !!ENJA !!ENJA !!ENJA !!
PREVENTIVNE MERE !!PREVENTIVNE MERE !!PREVENTIVNE MERE !!PREVENTIVNE MERE !!
Farmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisa
LekLek AstmaAstma ARAR Astma Astma ii ARAR
IInhalatorni KSnhalatorni KS �� –– ––
DDBDDDBD �� –– ––
IntranaIntranazalni KSzalni KS –– �� ––
AntihistaminAntihistaminiciici –– �� ––
AntileukotrijeniAntileukotrijeni �������� �������� ��������
Anti IgE, imunoterapija
Korak 1Korak 1 Korak 2Korak 2 Korak 3Korak 3 Korak 4Korak 4 Korak 5Korak 5
Edukacija o astmiEdukacija o astmi
Kontrola sredine u okruKontrola sredine u okružženjuenju
Po potrebi Po potrebi brzodebrzode--
lujlujuućći i ββ22--agonistagonistPo potrebi brzodelujuPo potrebi brzodelujućći i ββ22--agonistagonist
Opcije lekova Opcije lekova
za kontroluza kontrolu
IzaberiteIzaberite jednujednu IzaberiteIzaberite jednujednuDodati Dodati jedanjedan
ili viili višše e Dodati jedan ili Dodati jedan ili
obaoba
Niska doza IKSNiska doza IKSNiska doza IKS Niska doza IKS
plus dugodelujuplus dugodelujućći i
ββ22--agonistagonist
Srednja ili visoka Srednja ili visoka
doza IKS plus doza IKS plus
dugodelujudugodelujuććii
ββ22--agonistagonist
Oralni Oralni
kortikosteroid kortikosteroid
(najni(najnižža doza)a doza)
Modifikator Modifikator
leukotrienaleukotrienaSrednja ili visoka Srednja ili visoka
doza IKSdoza IKSModifikator Modifikator
leukotrienaleukotrienaLeLeččenje saenje sa
AntiAnti--IgEIgE
Niska doza IKS Niska doza IKS
plus modifikator plus modifikator
leukotrienaleukotriena
SporooslobađajuSporooslobađajućći i
teofilinteofilin
Niska doza IKS Niska doza IKS
plus plus
sporooslobađajusporooslobađajućći i
teofilinteofilin
Koraci u terapijismanjenje povećanje
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi
kijanjekijanje rinorejarinoreja zapuzapuššenost enost nosanosa
svrabsvrab ooččni ni simptomisimptomi
H1 ANTIHISTAMI
NICI
OralnoOralno ���� ���� �� ������ ����
IIntranazalnontranazalno ���� ���� �� ���� 00
IIntraokularnontraokularno 00 00 00 00 ������
NAZALNI KS ������ ������ ������ ���� ����
KROMONI
IntranazalnoIntranazalno �� �� �� �� 00
Intraokularno Intraokularno 00 00 00 00 ����
DEKONGESTANTI
IntranazalnoIntranazalno 00 00 �������� 00 00
OOralniralni 00 00 �� 00 00
ANTIHOLINERGICI
00 ���� 00 00 00
ANTILEUKOTRIENI
���� ���� �� ���� ����
ARIA i GINA vodiči preporučuju kombinovani pristup
kontroli astme i alergijskog rinitisa
� Misliti i identifikovati “udruženu bolest” respiratornog
sistema
� Primenjivati farmakoterapiju poštujući smernice
� Upotreba kombinovane strategije za terapiju Upotreba kombinovane strategije za terapiju Upotreba kombinovane strategije za terapiju Upotreba kombinovane strategije za terapiju inflamacijeinflamacijeinflamacijeinflamacije i i i i
gornjih i donjih disajnih putevagornjih i donjih disajnih putevagornjih i donjih disajnih putevagornjih i donjih disajnih puteva
ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; GINA=Global Initiative for Asthma
ARIA Adapted from Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2007.
GINA rev 2009.
ZakljuZakljuZakljuZaključcicicici
� Rinitis najRinitis najRinitis najRinitis najčeeeeššššće prethodi pojavi astmee prethodi pojavi astmee prethodi pojavi astmee prethodi pojavi astme
� Sistemska inflamacijaSistemska inflamacijaSistemska inflamacijaSistemska inflamacija karakterikarakterikarakterikarakterišššše obe bolestie obe bolestie obe bolestie obe bolesti
� Povezanost gornjeg i donjeg dela Povezanost gornjeg i donjeg dela Povezanost gornjeg i donjeg dela Povezanost gornjeg i donjeg dela
respiratornog sistema je respiratornog sistema je respiratornog sistema je respiratornog sistema je ““““bibibibi-direktnadirektnadirektnadirektna””””
� Farmakoterapijski pristup stepenast, strategija kombinovana, uz ostale mere,
za obe bolesti
““““ Kada vidiKada vidiKada vidiKada vidišššš rinitis, misli na astmu!rinitis, misli na astmu!rinitis, misli na astmu!rinitis, misli na astmu!
Kada vidiKada vidiKada vidiKada vidišššš astmu, misli na rinitis! astmu, misli na rinitis! astmu, misli na rinitis! astmu, misli na rinitis! ““““
J. BousquetJ. BousquetJ. BousquetJ. Bousquet