A neuropathia kezelésénekA neuropathia kezelésénekholisztikus szemlélete krónikusholisztikus szemlélete krónikus

vesebetegségekbenvesebetegségekben

Pécsi Tudományegyetem, Klinikai KözpontII. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

Prof. Dr. Wittmann IstvánProf. Dr. Wittmann Istvánintézetvezető egyetemi tanár

A neuropathia kezelésének A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus holisztikus szemlélete krónikus

vesebetegségekbenvesebetegségekben

Wittmann István

II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum,

PTE ÁOK

49 éves nőbetegünk 15 49 éves nőbetegünk 15 hónappal pancreas-vese hónappal pancreas-vese

transzplantáció után, 2002-transzplantáció után, 2002-ben került felvételre a ben került felvételre a következő kép miattkövetkező kép miatt

Anamnézis IAnamnézis I

• 1958 (5 éves korában) 1-es típusú diabetes mellitus

1.Microvasculáris szövődmények:• 1996 Retino- et neuropathia diabetica• 1998 Uraemia vera, Dialízis kezelés,

2. Macrovasculáris szövődmények:

Cardiovasculáris állapot:• 1999 stentelés

Anamnézis IIAnamnézis II

Cerebrovasculáris állapot:• Multiplex cerebralis infarct.

Perifériás vasculáris állapot a transzplantáció előtt:• Perif. art. mindkét oldalon tapinthatók• Claudicatio nem jelentkezett • Végtag ulcus vagy gangraena soha nem volt

Anamnézis IIIAnamnézis III

2000 novemberében 2000 novemberében pancreas-vese pancreas-vese

transzplantációtranszplantáció

2002 februárjában kivizsgálás 2002 februárjában kivizsgálás

A pancreas-vese A pancreas-vese transzplantáció után 10 transzplantáció után 10

hónappal kezdődő, a bevezető hónappal kezdődő, a bevezető képeken mutatott gangrénák képeken mutatott gangrénák

miattmiatt

A bőr ulceráció leggyakoribb A bőr ulceráció leggyakoribb okaiokai

• Gyógyszerokozta:Cumarin, amiodarone

• Keringési betegségek:Vénás stasis, perifériás vasculáris betegség, nekrotizáló vasculitis, calciphylaxis

• Egyéb okok:Diabeteses neuropathia, szeptikus embolizáció, égés, trauma, irradiáció, tumor, pyoderma

Kizárható, Vizsgálandó

KivizsgálásKivizsgálás

Vércukor és inzulin kinetika Vércukor és inzulin kinetika a vércukorterhelés sorána vércukorterhelés során

0

5

10

15

20

25

30

35

Éhomi 30 60 90 120

Vércukor (mM)Inzulin (mU/l)

Idő (min)

Neuropathias vizsgálatNeuropathias vizsgálat

• Közel normális paraszimpatikus aktivitás

• Szimpatikus inaktivitás:

– Felállást követő vérnyomásesés

– Handgrip tesztre a vérnyomás egyáltalán nem emelkedik

Dr. Degrell Péter anyagából

Dr. Degrell Péter anyagából

CALCIPHYLAXISCALCIPHYLAXISSelye János 1962Selye János 1962

Selye H.: Calciphylaxis. Chicago, Univ. of Chicago press 1962

A calciphylaxis diagnózisa A calciphylaxis diagnózisa Elsősorban klinikai diagnózisElsősorban klinikai diagnózis

• Csontscintigraphia pozitivitás (lágyrésztüdő)

• Röntgen pozitivitás (lágyrésztüdő)

• Ritka esetekben, mint pl. a miénk: biopsia

Saját betegünkSaját betegünk

• Fokozott inzulin-érzékenység

• Szimpatikus idegrendszer kiesése

• Alacsony szérumfetuinszint (fokozott inzulinérzékenység +vasculáris kalcifikáció)

• Calciphylaxis-hypotonia-hypoperfusio-gangréna

• Rendszeres alfa-liponsav kezelés mellett évekig stagnált az állapota

FFA

FFA

FFA

FET-A

FET-AFET-A

FFA

TLR4FET-A CYTOKINES

ADIPOCYTES

INSULINRESISTANCE

Dasgupta S et al. 2012. Nature Medicine

A szabad zsírsavak (FFA) és a fetuin-A (FET-A szabad zsírsavak (FFA) és a fetuin-A (FET-A) együttműködése az inzulin-rezisztencia A) együttműködése az inzulin-rezisztencia

kialakulásábankialakulásában

Calcification-Calcification-related genes related genes “at work” in “at work” in

vascular vascular smooth muscle smooth muscle cells (VSMC) cells (VSMC) undergoing undergoing metaplasia. metaplasia.

Jahnen-Dechent W et al. Circulation Research 2011;108:1494-1509

Balla József professzor csoportjának eredménye szerint:

Kidney Int 2011, 80, 731-739

Neuropathia kezelésNeuropathia kezelés

• Megelőzés:– CKD nem-specifikus kezelése

• Vesepótló kezelés– HD elkezdése javít(hat)ja– HD hatékonysága, high flux kezelés– Hemodiafiltráció?– PD jobb?

KezelésKezelés

• VeseTx:– Legyorsabban zsibbadás javul– Myopathia, reflexek: akár egy év is– Autonom NeuP is javul– Ha CKD+DM is van:

• rosszabb gyógyulás• Diab. NeuP nem javul• Pancreas-veseTx javítja

Benfotiamin és Benfotiamin és cianokobalamincianokobalamin

• B12 vitamin in vivo hatékony lehet*

• Törzskönyv alapján

– Javallat:• Különböző eredetű idegrendszeri bántalmak neuropathiák és

polyneuropathiák (diabéteszes, alkohol), neuralgiák, neuritisek

– Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

* Kuwabara S et al: Intern Med 38:472–475,1999

Oki kezeléskéntOki kezeléskéntAlfa-liponsav (tioktánsav)Alfa-liponsav (tioktánsav)

• Törzskönyv alapján:

– Terápiás javallatok• Diabeteses neuropathia

• Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

Tüneti kezelés Tüneti kezelés (fájdalomcsillapítás)(fájdalomcsillapítás)

– Antikonvulzív szerek:• Gabapentin (Neurontin, Grimodin, Gordius, Gabagamma), • Pregabalin (Lyrica), • Carbamazepin (Neurotrop, Stazepine, Tegretol, Timonil, Tegretol CR)

– Antidepresszánsok:• Duloxetin (Cymbalta)

GabapentinGabapentin

• Törzskönyv szerint:– Perifériás neuropátiás fájdalom kezelése

• A gabapentin a perifériás neuropátiás fájdalom, mint a fájdalmas diabéteszes neuropátia

a A teljes napi dózist három adagban kell beadni. A csökkentett adagok vesekárosodásban szenvedő (kreatinin-clearence < 79 ml/perc) betegek esetében alkalmazandók.b 300 mg másodnaponta.c Azoknál a betegeknél, akiknek a kreatinin-clearance-e <15 ml/perc, a napi dózis a kreatinin-clearance arányában csökkentendő (pl. azok a betegek, akiknek a kreatinin-clearance-e 7,5 ml/perc, a 15 ml/perc kreatinin-clearance-szel rendelkező betegeknek adandó napi dózis felét kapják).

PregabalinPregabalin• A pregabalin adag módosítása a vesefunkció

alapján

• TID: napi három adagban• BID: napi két adagban• * A teljes napi dózist (mg/nap) az adagolási rendnek megfelelően kell felosztani, hogy megkapjuk a mg/adag

értékeket.• + A kiegészítő adag, egy további adagot jelent.

DuloxetinDuloxetin

• Törzskönyv szerint:– Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom

kezelése. – Vesefunkció:

• Enyhe vagy közepesen súlyos veseműködési zavar esetén (kreatinin clearance 30-80ml/perc) az adag módosítása nem szükséges.

• tilos alkalmazni, ha kreatinin-clearance<30ml/min

CarbamazepinCarbamazepin

• Törzskönyv szerint:– Fájdalmas diabeteses neuropathia

– Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

HTEMS kezelésHTEMS kezelés• HTEMS: high-tone external muscle stimulation• Fr.: 4.096 – 32.786 Hz

Klassen, Journal of Renal Nutrition, 18,1, 2008: pp 46–51

ÖsszefoglalásÖsszefoglalás• Calciphylaxis – neuropathia

• Fetuin: – inzulin-rezisztenciát növel– Simaizom kalcifikációt csökkent

• H2S: simaizom-kalcifikációt gátol

• Alfa-liponsav = oki kezelés

• Tüneti kezelés – fájdalomcsillapítás

Terápia

• Sandimmun 2x75 mg• Cellcept 2x1• Medrol 4 mg• Astrix 1x100 mg• Quamatel 2x20 mg• Nitrát• Adexor 3x1• Furosemid 2x1

Gabapentin

• Alkalmazás hemodialízis alatt álló betegek esetén– Olyan, hemodialízis alatt álló, anúriás betegeknek, akik még

sohasem szedtek gabapentint, 300-400 mg-os feltöltő, majd ezt követően a 200-300 mg-os gabapentin adag javasolt minden 4 órás hemodialízis kezelés után. A dialízis-mentes napokon nem szabad gabapentin-kezelést folytatni.

– Vesekárosodásban szenvedő, hemodialízis alatt álló betegek: fenntartó dózis ld. előző táblázat. A fenntartó dózison felül, egy további 200-300 mg-os adag alkalmazása javasolt minden 4 órás hemodialízis-kezelést követően.

Pregabalin

• Törzskönyv szerint:– Neuropátiás fájdalom

• perifériás és centrális neuropátiás fájdalom kezelésére ajánlott felnőtteknek.

– Hemodializált betegekben• Napi adag a vesefunkció alapján• Minden HD kezelés után +1 adag

Inzulin érzékenységi és szekréciós Inzulin érzékenységi és szekréciós indexekindexek

Inzulin érzékenység:

ISIStumvoll=0,14* Nagyon érzékeny

ISIMatsuda=7,57** Nagyon érzékeny

MCRStumvoll=11,46* Nagyon érzékeny

HOMAIR=2.26***+ NGT-vel megegyező

Inzulin szekréció:

1st Phase=963 pM* Alacsony érték

2nd Phase=247 pM* Alacsony érték

HOMAIS=104%*** NGT-vel megegyező

*, Diab. Care 2000,23,295-301; **, Diab. Care 1999,22,1462-1470; ***,Diab. Care 2001,24,2127-2133; +, Diab. Care 2001,24,245-249.

24 órás vérnyomás monitor 24 órás vérnyomás monitor (ABPM)(ABPM)

ABPM

– Nappali: 111/66 Hgmm– Éjjeli: 113 /57 Hgmm

• Diurnális index: -1/13

KezelésKezelés

• Hiányállapotok:

– Tiamin

– Piridoxin

– Metilkobalamin

KezelésKezelés

• Hyperkalaemia kezelése– Megfelelő dializátum– Iatrogenia megelőzése– Diéta

Benfotiamin és piridoxinBenfotiamin és piridoxin

• Piridoxin in vivo hatékony lehet*

• Törzskönyv alapján

– Javallat:• Bizonyítottan B1- és B6-vitaminhiány okozta, szisztémás

neurológiai betegségek kezelésére.

– Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

* Okada H,Moriwaki K, Kanno Y, et al.: NephrolDialTransplant 15:1410–1413, 2000

KöszönetnyilvánításKöszönetnyilvánítás

Dr. Kalmár Nagy Károly,

Dr. Degrell Péter,

Dr. Fehér Eszter