Å forstå det uforståelige

Traumebegreper

• Smerteuttrykk • det nye paradigmet: S – A – R • spør ikke: ”hva er det som feiler barnet/ungdommen,

spør heller: ”Hva er det han/hun har opplevd”

• Trigger og reaktivering • ”han må ha en god grunn til å gjøre dette”

• Aktivering • nevrologisk/biologisk prosess ved reaktivering • det handler ikke om vilje og intensjon

• «The brain is built more for war than for love» (Stan Tatkin, 2013)

Komponenter i traumebevisst omsorg

• Forståelse (hva er det som foregår?)• Fokus på seg selv (Selvforståelse)• Konstruktive måter å møte barnet (den traumeutsatte) på• Fokus: reprogrammere hjernen

Smart Langsom

«Dum»

Rask

Prevalence of Adverse Childhood Experiences

Abuse, by Category Psychological (by parents) 11% Physical (by parents) 28% Sexual (anyone) 22%

Neglect, by Category Emotional 15% Physical 10%

Household Dysfunction, by Category Alcoholism or drug use in home 27% Loss of biological parent < age 18 23% Depression or mental illness in home 17% Mother treated violently 13% Imprisoned household member 5%

Prevalence (%)

Psykologiske traumer• Opplevelser som er overveldende, og utenfor det

”vanlige mestringsapparatet”• ”Single-event trauma”• Utviklingstraume, relasjonstraume, komplekse traumer,

type 1/type 2 traume• Interpersonlig nevrobiologi• Stress

Kompleksetraumer

Single-event traume

Hjernens organiseringog utvikling

Gjenopplevelse av traumet

Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distansetil andre mennesker

Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdrevenVaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap

Vold og overgrep blir ikke avdekket i behandlingssystemene• Pasienter ved BUP, 0,4% registrert med ”ofre for vold,

vitne til vold”. Ved å intervjue de samme barna; 60.2% rapporterer ”abuse and neglect” i samme periode de var registrert som pasienter ved BUP. 25.5% rapporterte mer enn en type ”abuse”, 33.9 % rapporterte familievold

• Henvisningsgrunner for disse barna var depresjon, selvmordsfare, atferdsproblemer og rus• (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006)

Hvilke diagnoser og merkelapper får disse barna?• Angst (58% separasjonsangst)• Fobier (36%)• Atferdsforstyrrelser (22%)• ADHD (22%)• PTSD (35%)

(Ackerman et al 1998)

Halvparten av alle barn utsatt for seksuelle overgrep oppfyller kriteriene for ADHD

Voksne pas med 4 el flere barndomstraumer oppfylte i gjennomsnitt kriterier for mer enn 6 DSM diagnoser (Putnam et al 2008)

Adverse Childhood Experiences, ACE-studien

Functional division

Constituent Parts Developmental division

Age of Functional Division

Functions

Neocortex Cerebral CortexTemporal Lobes

Telencephalon Puberty

Childhood

AbstractionSelf ImageSocializationAffiliation

LimbicCCAmygdalaHippocampusSeptum

AmygdalaHippocampusBasal gangliamm

Telencephalon

Early Childhood

AttachmentMood reg. Fine motorLarge motor

Diencephalon Diencephalon Infancy Complex state regulation

Brainstem MidbrainCerebellumPonsMedulla Obl.

MesencephalonMetencephalon

Myelencephalon

Six months

Third trimester

Primary state regulation

Spinal Cord Third trimester Core physiological reflexes and regulation

Nyeurogenesis First trimester In utero 99% of 100 billion neurons born by birth

Cell birth in hippocampus in adults

Migration First trimester Utero through first year

majority of migration complete by age 3

Possible migration following brain injury

Differentiation First- second trimester

Third trimester throug first year

Primary differentiation complete by age 3

Cont. throughout life

Apoptosis third trimester First year Age 1

Arborization Third trimester First year PDA present by age 3

Cont. sensitivity through life

Synaptogenesis Third trimester 8 months Activity dep. life

Synaptic sculpting

Birth First four years Second phase in puberty

Myelination birth First four years Untill early adulthood

KeyProcesses Age Beginning Greatest period of Age of Equilibrium Other Avtivity

• Hjernen formes av bruken• Use it or loose it!• Hjernen formes gjennom det tidlige samspillet med

miljøet• Første leveår; 250 000 oppkoblinger (kontakt mellom

nerveceller) i timen• ”Windows of opportunities”, åpnes og lukkes i en

genetisk styrt prosess

Disrupted neurodevelopment:

• Når hjernen logger seg på et utrygt, skremmende, uforutsigbart, eller stimulusfattig miljø..

Stress hormoner

Konsekvenser av komplekse traumerFellesnevnere (van der Kolk, 2009, Nordanger, 2010)

• Vansker med regulering på alle områder!

konsekvenser

• Regulering av affekt og kroppslige tilstander

• Affekt:• Veksling mellom affektive tilstander • Vansker med å roe seg ned etter sterke følelsesmessige oplevelser • Hypersensitivitet for affektive stimuli • Fører ofte til reaktivt utløst aggresjon (intro/ekstro)

• Kroppslig:• Forstyrret motorisk utvikling • Søvnforstyrrelser• Spise- og fordøyelsesvansker • Hypersensitivitet for lyder og berøring

konsekvenser

• Regulering av oppmerksomhet og atferd

• ”trusselorientert” oppmerksomhetsfokus • Mistolking av sosiale signaler og kontekst • Sosial utrygghet / mistillit til andres intensjoner • Redusert evne til konsekvensanalyse • Økt risiko for selvskading eller annen ”selvtrøstende” atferd

konsekvenser

• Regulering av oppmerksomhet og atferd

• ”trusselorientert” oppmerksomhetsfokus • Mistolking av sosiale signaler og kontekst • Sosial utrygghet / mistillit til andres intensjoner • Redusert evne til konsekvensanalyse • Økt risiko for selvskading eller annen ”selvtrøstende” atferd

Dette skyldes

• Mangelfull myelinisering• Mangelfullt utviklede nevrale nettverk (sammenkoblinger

av nerveceller)• Direkte skader på nerveceller• Undertrykking av grunnleggende funksjoner• Dårlig kommunikasjon mellom ulike deler av hjernen

Effekter på hjernen

• Mindre hjerne• Undertrykking av aktivitet i venstre frontal cortex;

observerende ego,metakognisjon,integrasjon• Underutvikling av venstre orbitofrontal cortex; evne til

selvregulering• Effekt på cerebellum; koordinasjon av bevegelse,

balanse

Effekter på nervesystemet av komplekse traumer• Direkte effekter av forlenget eksponering til cortisol

• Skader i hippocampus, mindre volum• Manglende integrasjon mellom ulike deler av hjernen• Manglende integrasjon mellom hjernehalvdelene• Fortrengning av vanlige, nødvendige kroppslige prosesser,

effekter på generell utvikling

• Hypersensitivitet

Den tredelte hjerne

tenke

føle

sanse

Tilknytning

System for krisehåndtering, stressrespons

Emosjoner

Episodisk Hukommelse

Mentalisering

(Siegel, 1999)

Top-down

Bottom-up

La oss se på noen av disse systemene..

• Stress-respons

• Affekt/emosjoner

• Hukommelse

• Tilknytning

• Mentalisering

Underkastelse

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Gra

d av

stre

ssOveraktivert

Toleransevindu

Lavaktivert

FIGHT FLIGHT

Rasjonell(normal)

OVER-GIVELSE

FREEZE

Kaptein

Ikke kaptein

Ikke kaptein

40

Over- og underaktivering som reaksjoner på fare

Sympatisk aktivering; Kamp/fluktØkt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur

Parasympatisk aktivering: underkastelse:Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse

A

K

T

I

V

E

R

I

N

G

Tilstandsavhengig fungering

Tids-opplevelse

Langt frem Dager/timer

Timer, minutter

Minutter, sekunder

Uten tids-opplevelse

Primære/sekundære hjerneområder

NeocortexSubcortex

SubcortexLimbisk

LimbiskMidbrain

MidbrainBrainstem

BrainstemAutonom

Kognisjon Abstrakt Konkret Emosjonell Reaktiv Refleksiv

Mental tilstand

Rolig,Calm

Våken, alert, aktiv

Alarm Fear Sterk fryktTerror

Biologisk system for kriseshåndtering

• ..\..\Videos\LINK - Do you control anger - YouTube.flv

Emosjoner

• Affekt/emosjonssystemet er et signalsystem• Skal gi informasjon om hensiktsmessige måter å møte

situasjoner• Og signal til andre om vår tilstand, som informasjon til

dem om handlingsalternativer• Hvis affektene ikke blir forstått og regulert av kapteinen,

utløser de «automatiske» handlingsresponser

Hvilken affekt blir utløst?

• Affekt:

• Handlings-

alternativ

Sinne Tristhet

Agg-resjon

Vold

Gråt

Tilbake-trekning

• ..\..\Videos\Facial Expression (Emotion) Recognition - YouTube.flv

Grunnaffektene

(Oppmerksomhet/interesse• Velbehag/glede• Ømhet/kjærlighet• Selvtillit/stolthet• Engstelse/redsel• Vemod/tristhet• Irritasjon/sinne• Uvilje/vemmelse• Overlegenhet/forakt• Forlegenhet/skam• Savn/misunnelse• Skyldfølelse/dårlig samvittighet

Skammens kompass

Positive affekterGlede

Interest-Excitement

Surprise, startle

Fear

Distress-anguish

Løsningen på affektregulering

Affect display…

Prosedural (automatisert) Hukommelse (sanse-motorikk)

Episodisk hukommelse

Semantisk hukommelse

Eksplisitt

Implisitt

Tilknytning (og mye annet

• ..\Spedbarn Samspill\VTS_06_1.VOB

• Tilknytning som biologisk system for ivaretakelse

Eksempel på ikke-regulering

• ..\..\Videos\Still Face Experiment Dr. Edward Tronick - YouTube.flv

Kapteinen..

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Gra

d av

stre

ssOveraktivert

Toleransevindu

Lavaktivert

FIGHT FLIGHT

Rasjonell(normal)

OVER-GIVELSE

FREEZE

Kaptein

Ikke kaptein

Ikke kaptein

Den logiske følgen: det som er skadet må repareres

• Stress-respons systemet• Tilknytning (relasjon)• Følelser (affektregulering og integrering)• Integrasjon av hukommelsesmateriale• Øke evne til refleksjon (mentalisering)

Dissosiasjon

• Automatisk aktivering av unngåelsesresponser;tanker, persepsjon, identitet og affekt.

• Maskinisten handler på egenhånd

• Betinget unngåelse når traumatiske minner ”truer med å bli husket” (Silberg, 2009)

• Remember ”not to remember”

Bottoms-up

Bruce Perry, CTA

MaskinistFølelser

Kaptein

Fornuft

FyrbøterSanser/akt

Rytme, balanse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthetForståelse,

refleksjon, kontroll