Post on 30-Jul-2018
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Tema 44:
Adenopatías y esplenomegalia
Lectura recomendada
Tierney LM, Henderson MC
Capítulo 11: Lymphadenopathy
Ganglios linfáticos
Estaciones de drenaje locoregional
Lugar de la mayoría de las respuestas inmunológicas
Adenopatía
Aumento del tamaño de un ganglio:
Palpable
Imagen (Eco, TAC): >1 cm en eje corto
El bazo
“Filtro” en la circulación sistémica
(gérmenes, células sanguíneas)
Lugar de respuestas inmunológicas, especialmente a Ag T-independientes
Esplenomegalia
Aumento del tamaño del bazo:
Palpable
Imagen (Eco, TAC): >12-13 cm longitudinal
Principales territorios (“cadenas”) ganglionares
Palpables (“accesibles”)
No palpables (imagen)
Angiomas, quistes,
neoplasias primarias…
(-)Enfermedades primarias de
Hipertensión portal(-)Congestiva
Neoplásica
- Proc.s linfoproliferativos
- Síndr.s mieloproliferativoscrónicos
No neoplásica
- Ej. enf.s de depósito o
granulomas (sarcoidosis)
Neoplásica
- Proc.s linfoproliferativos
-Metástasis de carcinomas
No neoplásica
- Ej. granulomas
(tuberculosis, sarcoidosis…)
“Infiltrativa”
Procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos
Anemias hemolíticas
Procesos infecciosos o inflamatorios
- Locorregionales
- Sistémicos
“Reactiva”
EsplenomegaliaAdenopatíasCausa
Causas de adenopatías y de esplenomegalia
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Manifestaciones locales
Algunos tumores se detectan frecuentemente porque el propio paciente (por lo demás asintomático) los ve o los palpa:
Nódulo o mácula en la piel (cáncer de piel)
Nódulo mamario (cáncer de mama)
Adenopatías (linfomas o metástasis)
Masa abdominal (tumoraciones intra-abdominales, ascitis por diseminación peritoneal)
…
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(1) A la consulta no viene una adenopatía, sino un paciente con adenopatías
Historia clínica completa
Exploración física completa, incluidas todas las cadenas ganglionares
Anotar (y/o) dibujar:
Localización
Tamaño
Consistencia (blanda, elástica, dura, pétrea)
Fijación a planos (móvil [rodadera], profundos o piel)
Dolor a la palpación o signos inflamatorios locales
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(2) La mayoría de las adenopatías no son neoplásicas
… aunque depende de la edad
La prevalencia de neoplasia es mayor cuanto mayor es la edad
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(3) Las adenopatías generalizadas orientan a infección
… sobre todo si:
Son simétricas
Se acompañan de fiebre
Se acompañan de mononucleosis en sp
Ocurren en jóvenes
En el adulto de edad avanzada “ya no hay
primoinfecciones”: considerar linfoma de bajo grado
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(4) La presencia de datos inflamatorios en la adenopatía o la
presencia de un proceso inflamatorio/infeccioso de vecindad sugieren que la adenomegalia es reactiva al mismo
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Adenopatías regionales
en…
Adenopatías inflamatorias
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(5) Algunas localizaciones sugieren no-malignidad
Las adenopatías aisladas en las regiones:
Occipital
Auricular posterior
Inguinal
Axilar
Laterocervical media/alta
Casi siempre
Muchas veces
Son reactivas a
procesos inflamatorios en la
zona de drenaje
Es normal palpar pequeñas adenopatías submandibulares o inguinales
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(6) “Sugieren” no quiere decir “es seguro”
Adenopatía laterocervical de crecimiento progresivo:
En el adulto joven: pensar en Tb, linfoma o cáncer de cavum
En el adulto mayor fumador: pensar en cáncer epidermoidede cabeza y cuello
Adenopatía axilar de crecimiento progresivo:
En mujer adulta: pensar en cáncer de mama
LinfomaAproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(7) Algunas localizaciones sugieren ser “infiltrativas”
Las adenopatías aisladas y de tamaño en las regiones:
Supraclavicular
IzquierdaDerecha
Mediastínica Retroperitoneal
… casi nunca son reactivas inespecíficas y muchas veces son neoplásicas
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Ganglio de Virchow: típico (no exclusivo) de metástasis de adenocarcinoma gástrico
Adenopatías mediastínicas
Linfoma
Adenopatías retroperitoneales
Linfoma
Linfadenitis tuberculosa cervical/supraclavicular (fistulización a piel:
escrofulodermia)
Linfadenitis tuberculosa
abdominal
Adenopatías hiliares
bilaterales: sarcoidosis
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(8) Las características de la adenopatía pueden ser orientativas
Blanda, dolorosa, signos inflamatorios → Reactiva, inflamatoria
Dura (leñosa, pétrea), adherida a planos → Neoplásica, metastásica
… pero no todas las adenopatías neoplásicas son duras y adheridas, sobre todo las de los linfomas (consistencia elástica,
rodaderas)
… y adenopatías como las tuberculosas pueden estar adheridas a
planos profundos
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Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(9) La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) puede ser muy útil
Puede ser diagnóstica en
Enf.s granulomatosas
Metástasis ganglionares de carcinomas
No es diagnóstica (sólo indicativa) en los linfomas, sobre todo en los de bajo grado
Citología indicativa de linfoma
Citología indicativa de carcinoma
Aproximación diagnóstica al paciente con adenopatías
(10) El diagnóstico fidedigno de malignidad es histológico, sobre todo en los linfomas
Biopsia, preferentemente un ganglio entero
Buen procesamiento
Buena colaboración con un buen patólogo
Enfermedad de
Hodgkin
Linfadenitis tuberculosa
necrotizante
Resumen
1. En las adenopatías de nueva aparición, en casos de bajo riesgo, se puede esperar y ver su evolución espontánea durante un período de tiempo corto
2. Las adenopatías de nueva aparición, sin causa aparente, que midan más de 1 cm y que persistan más de 4-6 semanas se deben estudiar anatomopatológicamente
Esplenomegalia
Clínica:
Poco o nada sintomática (replección gástrica
precoz)
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Exploración: Palpación del bazo
Imagen
TAC
ECO
Rx simple
Pancitopenia
Infiltración, aplasia (incluido
fármacos), displasia, déficit de B12 (no de Fe)
Esplenomegalia →hiperesplenismo
Angiomas, quistes,
neoplasias primarias…
(-)Enfermedades primarias de
Hipertensión portal(-)Congestiva
Neoplásica
- Proc.s linfoproliferativos
- Síndr.s mieloproliferativoscrónicos
No neoplásica
- Ej. enf.s de depósito o
granulomas (sarcoidosis)
Neoplásica
- Proc.s linfoproliferativos
-Metástasis de carcinomas
No neoplásica
- Ej. granulomas
(tuberculosis, sarcoidosis…)
“Infiltrativa”
Procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos
Anemias hemolíticas
Procesos infecciosos o inflamatorios
- Locorregionales
- Sistémicos
“Reactiva”
EsplenomegaliaAdenopatíasCausa
Causas de adenopatías y de esplenomegalia
Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia
(1) La causa más frecuente de esplenomegalia persistente en el adulto, en nuestro medio, es la cirrosis hepática
Búsqueda de datos clínicos y complementarios de hepatopatía crónica
(varices esofágicas)
Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia
(2) Esplenomegalia y fiebre sugiere enfermedad infecciosa… o linfoma
Vírica:
Primoinfección por virus grupo Herpes…
Bacteriana:
Endocarditis infecciosa
Brucelosis, fiebre tifoidea…
Protozoaria
Malaria
Leishmaniasis…
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Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia
(3) Esplenomegalia y adenopatías sugiere síndrome linfoproliferativo (linfoma) o infección
Frecuentemente con LOES
Angiomas, quistes,
neoplasias primarias…
(-)Enfermedades primarias de
Hipertensión portal(-)Congestiva
Neoplásica
- Proc.s linfoproliferativos
- Síndr.s mieloproliferativoscrónicos
No neoplásica
- Ej. Enf.s de depósito o
granulomas (sarcoidosis)
Neoplásica
- Proc.s linfoproliferativos
- Metástasis de carcinomas
No neoplásica
- Ej. granulomas
(tuberculosis, sarcoidosis…)
“Infiltrativa”
Procesos inflamatorios o infecciosos sistémicos
Anemias hemolíticas
Procesos infecciosos o inflamatorios
- Locorregionales
- Sistémicos
“Reactiva”
EsplenomegaliaAdenopatíasCausa
Causas de esplenomegalia con adenopatías
Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia
(4) Esplenomegalia gigante (sobrepasa la línea media y/o alcanza la cresta ilíaca) sugiere:
Síndromes mieloproliferativos crónicos (hematopoyesis extramedular)
Algunos síndromes linfoproliferativos
(ej leucemia de células peludas)
Algunas formas de HT portal (presinusoidal)
Algunas enfermedades infecciosas
(ej leishmaniasis visceral)
Algunas enfermedades de depósito (ej enfermedad de Gaucher)
Aproximación diagnóstica al paciente con esplenomegalia
(5) La esplenomegalia casi nunca es un problema aislado (suele ser “X y esplenomegalia”; en la “X” suele estar la clave)
Las claves en el diagnóstico
Una buena historia
Una buena exploración
Identificar los problemas y…
… con sentido (pruebas complementarias pertinentes)