27 mars 2003

AIT : LE SYNDROME DE MENACE DU CERVEAU

ERIC CREISSON: LE CERVEAU!

D.HEILIGENSTEIN: LE CŒUR!

Et les vaisseaux…entre les 2!

AIT : OBJECTIFS 1-Définir l’AIT et citer les principaux diagnostics

différentiels 2-Connaître l’urgence de la prise en charge d’un Connaître l’urgence de la prise en charge d’un

AITAIT 3-Citer les principales causes d’infarctus cérébral et

leur fréquence relative. 4- Énumérer, en les hiérarchisant, les examens

complémentaires utiles au diagnostic étiologique d’un infarctus cérébral.

5- Énumérer les mesures de prévention secondaire après un AIT avec indications et risques des médications antithrombotiques et de la chirurgie carotidienne.

AIT : GénéralitésFREQUENCECLINIQUE: CE QUI N’EST PAS UN AITPREVENIR L’AVC CONSTITUE:

URGENCE +++URGENCE +++STATUT CARDIO-VASCULAIRE

GENERAL : ATHEROMATEUX SVT++

AIT : GENERALITES AVCAVC: 3ème cause de mortalité, 1ère cause

de handicap, 150 000 nouveaux cas par an (80%d’AIC), mortalité de 20% à 1 mois, 30% de récidive à 5 ans. 75% des patients ont plus de 65 ans

L’AIT est une urgence médicaleL’AIT est une urgence médicale compte-tenu du risque d’infarctus cérébral dans les semaines suivantes.

Incidence AIT: 30/100000 pop. générale, 100/100000 au delà de 65ans. L’incidence diminue mais le nbre de patients âgés …

HTA principal facteur de risque.

AIT-AVC pour 100 000 hab240 pris en charge:180 avc1,60 avc2,

50 ait 48 dc le 1er mois, 70 dc ds l’année, 60

dépendants170 surivants (60 dépendants)s’ajoutent

au pool des 12001200 ayant déjà eu un AIT(300),AVC(800)ou les 2(100). Sur ces 1200, 80(7%) vont faire un AVC chaque année.

L’AIT : GENERALITES DéfinitionDéfinition: l’AIT est un déficit neurologique focal,

d’origine ischémique, d’installation brutale et entièrement régressif en moins de 24h ( le + svt en moins de 30 mn). Sa durée doit dépasser qques dizaines de secondes. Son diagn est difficile du fait de la brièveté des phénomènes et dépens de la qualité de l’interrogatoire.

La réversibilité clinique ne signifie pas l’absence de La réversibilité clinique ne signifie pas l’absence de lésion parenchymateuse,lésion parenchymateuse, près de 20% des AIT s’associent à des lésions ischémiques au scanner.

AIT et AIC ont les mêmes causesAIT et AIC ont les mêmes causes : 30% des AIC sont précédés d’un AIT et 25% des AIT vont avoir un AIC dans les 5 ans, surtout au cours du 1er mois : URGENCEURGENCE.

Bilan et causes des AIT Dans tous les casDans tous les cas: - biologie de base: NFS,plaq, iono, glycémie

et lipides - ECG - Écho-doppler TSA - ETT Et selon les casEt selon les cas: - doppler transcranien, - ARM intracrânien et cervical - ETO (auricule G,SIA, crosse aorte) - Hémostase complète (thrombophilie:

déficit en protéineS,C,A III).

AIT : CAUSES

Multiples mais de fréquence très variable

Dans 30% des cas inexpliqués.

Causes parfois associéesassociées. 1) Athérosclérose 2) Cardiopathies emboligènes 3) Infarctus dits « lacunaires » HTA 4) Autres causes

AIT : CAUSES1. L’ATHEROSCLEROSEL’ATHEROSCLEROSE 30% des AIC AIC thrombo-emboliques le + svt :

fragmentation d’un thrombus sur plaque et occlusion artère distale ou occlusion sur plaque, rarement hémodynamique (sténose serrée):

origine CI, siphon carotidien, art. vertébrales, sylvienne, tronc basilaire

Diagn: sténose de plus de 50% de l’artère d’amont + les facteurs de risque.

AIT : CAUSES2. CARDIOPATHIES EMBOLIGENESCARDIOPATHIES EMBOLIGENES: 20% des AIC FAFA pour la moitié des cas Facteurs de risque : + HTA, âge, ATCD

d’accident ischémique, dilatation OG..Risques majeurs: FA, RM, Prothèse

valv. mécanique, IDM récent, thrombus VG, myxome, EI, CMNO.

Risque mineur ou inexistant: prolapsus mitral, calcif. anneau mitral, FOP, ASI, RAC, strands mitraux.

AIT: CAUSES

3. INFARCTUS INFARCTUS DITS   »LACUNAIRES »DITS   »LACUNAIRES »

20% des AIC

Petits infarctus profonds (moins de 15 mm ) par occlusion d’une artériole profonde

HTA : lipohyalinose.Souvent diagnostic d’exclusion ( une

cause thromboembolique peut entraîner un petit AIC).

AIT : CAUSES- dissection des artères cervico- dissection des artères cervico-

encéphaliques:encéphaliques:

20% des AIC du sujet jeune

- causes rarescauses rares : artériopathies inflammatoires, infections, post-radiothérapie, hématologiques …

AIT: les examens cardiologiques.1- ECGECG : FA, ischémie (holter).2- Echo TSAEcho TSA : 20% des AIT auraient

une sténose C serrée; Doppler transcranien (microsignaux). ARM ++

3- ETT ETT : card valv, cardiopmyopathies, akinésies localisées

4-ETOETO : aorte: athérome protrusif, thrombus auriculaire (auricule G), anevrysme SIA, F.O.P., Tumeur, végétations valvulaires.

Facteurs de risque d’AIT Ceux des cardiopathies ischémiques mais

l’ordre d’importance est différent:

1 HTA RR=4 hta chronique pour la ½ des avc

2 tabac RR=2 carotides ++3 cholestérol RR=1,5 hypo---) Hies!4 Diabète RR=1,5 à 2.5 alcool alcool : courbe en j RR=0,3 à 1 pour 1 à 2

verres6 migraine migraine si F jeune + tabac + C.O.7 C.OC.O. : risque faible, surtout si tabac+

AIT : prévention1 PREVENTION SECONDAIREPREVENTION SECONDAIRE

A/ principes généraux:

- prise en charge des F de R modifiablesF de R modifiables HTA, tabac,lipides etc.

- thérapeutiques antithrombotiquesthérapeutiques antithrombotiques:

ASPIRINE 100 à 325 mg :\\ le risque de 20% soit –19 éven pour 1000 patients traités.

Plavix – 24 éven pour «  » » » » » » »

Asasantine ( 50mg + 400mg)

AVK : card emboligènes(FA),thrombophilies, dissection

-Endartériectomie carotidienne ou angioplastieEndartériectomie carotidienne ou angioplastie

AIT HTA :quels médicaments?But : diminution progressive des chiffres

vers 130/85Mesures hygiéno-diététiques et

médicaments: tous égaux?Etude Life :losartan sup à aténolol pour

la réduction des AVC – 25%

AIT AVC & HTAL’étude PROGRESS (Lancet:sept

2001)

- 6105 avec avc ou ait, hta ou nonhta ou non- Perindopril 4mg +- indapamide- 4 ans, -9/4 mm Hg sous trait.actif- 307 AVC vs 420 = réd. relative de 28%(- 43% avec la combinaison). Donc qque soit le niveau de PA, une

combinaison IEC+diurétiques diminue le risque de récidive en P.secondaire.

AIT : prévention B/ Traitement selon la cause « culprit lesion »

1 A.SA.S.: facteurs de risque (HTA,statines?), aspirine, si CI)70% + S.= endarteriectomie, pas d’indication des AVK

22 card. emboliquescard. emboliques FA : AVK (INR 2à3)\\ des 2/3 des récidives aspirine que si CI Prothèses valvulaires : INR ) 3 +/- aspirine Card à risque embolique modéré ou mal

déterminé : risque AVK sup aux bénéfices? 33 petits infarctus profondspetits infarctus profonds : aspi sans preuve. 44 autres causesautres causes: dissection : AVK, sans

cause: AAP

AIT : prévention primaireLa stratégie de « groupe à haut risque » et la

stratégie de « masse ».- F de RF de R: HTA à tous âges: une baisse de la

PAD de 5mm pendant 5 ans diminuerait de 45% le risque d’AVC. IC plus que diurétique? Tabac: RR faible mais fréquence++

- AspirineAspirine de principe : pas de preuve de bénéfice en l’absence d’AIT

- FA FA : AVK sauf si jeune sans FR.- Sténoses CISténoses CI : asymptomatiques : risque

spontané de 2% par an, op 3% Si sténose 70 à 90% sympt: 8 patients à

opérer pour éviter un AVC, si Asympt : 83 patients;

AITAIT URGENCE ++++URGENCE ++++

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIREPLURIDISCIPLINAIRE

PREVENTION : hta, tabac…PREVENTION : hta, tabac…

Coût d’un AVC= 80 000 $

SOS AITOuverture d’un SOS AIT à BichatN° vert 0 800 888 248 H24

Donne l’exemple de la marche à suivre: adaptation locale? Mais … 6 neurolo-gues vasculaires à Bichat …