Dolor abdominal en UrgenciasUna historia de amor, pasión y venganza

Alicia María Caballero GuindoMiguel Simón Serrano

CS Torreramona / Torrero-La Paz

INTRODUCCIÓN• Motivo TOP de atención en Urgencias

• Diverso

• Complicaciones graves Responsabilidad

• Muchas pruebas Saber dirigirlas

• Calmar el dolor

• SIGNOS DE ESPECIAL INTERÉS:

Blumberg: Dolor a la descompresión en FID

Murphy: Dolor a la inspiración mientras se presiona el HCD

Cullen: Equimosis cutánea periumbilical

Grey-Turner: Equimosis cutánea dorso-lumbar

CASO CLÍNICO…• Varón de 36 años que acude a Urgencias por presentar

dolor intenso en mesogastrio que irradia hacia espalda de 4h de evolución. Ha presentado náuseas sin vómitos. No alteración en las deposiciones. Febrícula de 37,3ºC.

• No presenta alergias conocidas. No antecedentes de interés.

• Exploración física: REG. NC.NH. AC y AP normal. ABD: blando, depresible, no masas ni megalias,doloroso y cierta defensa a la palpación profunda en mesogastrio. Ausc: disminución de ruidos peristálticos.EEII: no edemas ni signos de TVP.

¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO A SEGUIR?

CASO CLÍNICO…

Varón de 36 años que acude a Urgencias por presentar dolor intenso en mesogastrio que irradia hacia espalda de 4h de evolución. Ha presentado náuseas sin vómitos. No alteración en las deposiciones. Febrícula de 37,3ºC.No presenta alergias conocidas. No antecedentes de interés.

Exploración física: REG. NC.NH. AC y AP normal. ABD: blando, depresible, no masas ni megalias,doloroso y cierta defensa a la palpación profunda en mesogastrio. Ausc: disminución de ruidos peristálticos.EEII: no edemas ni signos de TVP.

¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO A SEGUIR?

Pruebas complementarias:Analítica: 7000 leucocitos con 56% de neutrófilos. BQ: Amilasa 1234 . PCR>10mg/l. Transaminasas normales.Pruebas de imagen: ·RX simple de abdomen: luminograma intestinal normal ·RX simple de tórax: sin hallazgos significativos ·Ecografía abdominal ·TAC abdominal

PANCREATITIS AGUDA• DX: 2 de los 3 criterios:• Dolor abdominal característico• Amilasa o lipasa >3veces su valor normal• TAC,ECO o RM característicos

• Signo de Cullen • Signo de Grey-Tuner

CRITERIOS DE GRAVEDAD

TRATAMIENTO• Canalización de una vía periférica venosa• Dieta absoluta• Ctes cada 8 horas• Sondaje vesical con medición de diuresis cada 4 horas• O2 con mascarilla tipo Venturi• 3000 SGS en las primeras 24h + 40-60 ClK• Metamizol iv 2gr cada 8 horas• Omeprazol iv 40mg cada 24h

• Profilaxis antibiótica si pancreatitis aguda necrosante: Meropenem 500mg cada 8 horas ó Imipenem 500mg cada 6 horas.

CASO CLÍNICO…Varón de 46 años que acude a Urgencias por dolor en FID de 24h de evolución. Presenta náuseas y vómitos. Deposiciones líquidas. Fiebre de 38ºCNo alergias conocidas ni otros antecedentes de interés.Exploración física: MEG.NC.NH. ACP normal. ABD: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, dolor y defensa a la palpación profunda en FID.EEII: no edemas ni signos de TVP…..¿¿SERÁ UNA APENDICITIS??....

…profundizando en la exploración abdominal…

Pruebas complementarias ante la sospecha de Apendicitis aguda • Analítica: leucocitosis con neutrofilia. Aumento de PCR• RX simple de abdomen: normal• Eco abdominal: nos puede dar el diagnóstico• TAC: si la ECO no es concluyente

TRATAMIENTO• Dieta absoluta• Canalizar vía venosa periférica• Fluidoterapia según situación hemodinámica• Analgesia: Paracetamol 1 gr iv cada 6 horas ó Metamizol 2gr iv cada 6

horas• APENDICECTOMÍA

CASO CLÍNICO…Mujer de 60 años que acude a Urgencias por presentar dolor en FII de 24 horas de evolución acompañado de náuseas, estreñimiento de 4 días y fiebre de 38,5ºC.No alergias medicamentosas ni antecedentes de interés.Exploración física: REG.NC.NH.ACP normal. ABD: blando, depresible, se palpa masa empastada en FII, dolor a la palpación profunda en FII no irradiado. Tacto rectal doloroso, sin productor patológicos.EEII:no edemas ni signos de TVP.

¿¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO A SEGUIR??

Pruebas complementarias• Analítica: leucocitosis y aumento de neutrófilos. PCR elevada• RX simple de abdomen• RX simple de tórax• Eco abdominal: no concluyente• TAC: diverticulitis aguda

TRATAMIENTO• Reposo intestinal• Dieta líquida• Analgesia• Antibióticoterapia vo 7-10d:

-Ciprofloxacino 500mg cada 12 h + Metronidazol 500mg cada 8 h -Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 12 h

Mujer de 42 años sin antecedentes de interés que acude por dolor en el hemiabdomen derecho de 2 días de evolución. Le empeora tras las comidas.

No refiere fiebre. Sensación distérmica no termometrada. Vómitos aislados. No cambios en el ritmo deposicional ni síntomas urinarios.

Constantes: TA 135/85, Tª 36’8ºC, FC 92

• Expl: Murphy +, resto sin alteraciones• AS: 17.000 leucocitos con 90% neutrófilos, PCR 5, Perfil hepático normal• ECG: normal• RX abdomen: luminograma inespecífico• ECO abdominal: inflamación de la pared de la vesícula biliar, con

litiasis impactada en el conducto cístico y dilatación del mismo.

Mujer de 42 años sin antecedentes de interés que acude por dolor en el hemiabdomen derecho de 2 días de evolución. Le empeora tras las comidas.

No refiere fiebre. Sensación distérmica no termometrada. Vómitos aislados. No cambios en el ritmo deposicional ni síntomas urinarios.

Constantes: TA 135/85, Tª 36’8ºC, FC 92

Colecistitis aguda• Inflamación aguda de la vesícula Litiasis, barro…otras• Mujeres > Hombres (hasta los 50 años)• Dx: Murphy positivo + Vegetatismo + ECO

AS: Leucocitosis izquierda, enzimas hepáticas normales

• TTO: Estrategia de enfriamiento DIETA ABSOLUTA SUEROTERAPIA ANALGESIA + AINEs ATB individualizado (Amoxi-Clav, Cefalosporinas 3ªG)

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA <72h

Colangitis aguda• Infección vía biliar Litiasis 90%• Dx: Charcot + ECO + ColangioRMN/CPRE

AS: Leucocitosis izquierda, enzimas hepáticas

• TTO: DIETA ABSOLUTA SUEROTERAPIA ATB (Amoxi-clav VS Piper-Tazo)

Si no se soluciona CPRE

Ictericia indolora• Desde urgencias es poco relevante• Indagar sobre tóxicos, sde constitucional• Directa vs Indirecta

Indirecta: Gilbert, Hemólisis, TBC Directa: Dubin-Johnson, Rotor, CBP, tumores

Indiferente: Hepatitis (cualquiera)

• En urgencias Analítica + ECO Extensión de estudio

Mujer de 70 años, cardiópata con marcapasos, diabética. Acude por dolor abdominal difuso, constante, desde que se ha levantado. Se acompaña de nauseas con arcadas en repetidas ocasiones, sin llegar a vomitar.

No fiebre ni sensación distérmica. Ha realizado deposición diarreica. No síntomas urinarios

Constantes: TA 100/60, Tª 35’8ºC, FC 140, impresiona MAL ESTADO

Mujer de 70 años, cardiópata con marcapasos, diabética. Acude por dolor abdominal difuso, constante, desde que se ha levantado. Se acompaña de nauseas con arcadas en repetidas ocasiones, sin llegar a vomitar.

No fiebre ni sensación distérmica. Ha realizado deposición diarreica. No síntomas urinarios

Constantes: TA 100/60, Tª 35’8ºC, FC 140, impresiona MAL ESTADO

• Expl: Abdomen doloroso difusamente, sin defensa, depresible. No otros hallazgos.

• AS: normal excepto equilibrio pH 7.62 en relación a Alcalosis Respiratoria• ECG: ritmo de marcapasos• RX abdomen: imagen en pila de monedas, no muy clara, se completa con

ECO ECO abdominal: confirma presencia de abundante aire en estómago y

duodeno. Suboclusión intestinal.

Obstrucción intestinal• Cese de movimientos intestinales Acumula aire• Más típico en ancianos institucionalizados, con IQ varias• Dx: Distensión timpánica + Metálicos/Silencio + Cese deposiciones

RX abdomen (sospecha) + TC abdominal (confirma y pronóstico)

• TTO: 75-90% se solucionan CONSERVADORAMENTE DIETA ABSOLUTA SUEROTERAPIA ANALGESIA (NO OPIÁCEOS) ATB individualizados

Cirugía si se perfora (cese del dolor), isquemia (TC), hernia estrangulada

Varón de 65 años, con antecedentes de HTA y DLP, acude por astenia de un par de semanas, acompañando alteración en el ritmo deposicional y según nos cuenta las heces son un poco oscuras pero “no se fija demasiado”.

No otros datos de interés. No dolor.

Constantes: TA 115/70, Tª 35’8ºC, FC 110

• Expl: Palidez cutánea. Abdomen molesto en epigastrio. TR melenas.• AS: Hb 10, Urea 92, resto normal• ECG: normal

Sangrados digestivos

• Hemorragias altas: Úlceras gastroduodenales (60% tienen antecedente) y Varices esofágicas Dolor epigástrico inespecífico Investigar alcohol / AINEs Actitud: AS y Pruebas cruzadas + Omeprazol iv en bolo (2 ampollas)

Se mantiene perfusión de Omeprazol a 8g/h

Hemorragia digestiva alta

• Hemorragias altas: Úlceras gastroduodenales (60% tienen antecedente) y Varices esofágicas Dolor epigástrico inespecífico Investigar alcohol / AINEs Actitud: AS y Pruebas cruzadas + Sueroterapia.

Omeprazol iv en bolo (2 ampollas) + 8mg/h HTP: Somatostatina 250µg iv bolo + 250µg/h

Hemorragia digestiva alta

¿Y LA GASTROSCOPIA?

Gastroscopia en HDANO SIEMPRE HAY QUE CORRER

URGENTE: Inestabilidad hemodinámica y/o hematemesis activa

<6 HORAS: Relacionada con HTP

12-24 HORAS: Resto de casos

Hemorragia digestiva baja• Mucho más frecuente que la HDA (x5)• Autolimitadas (hemorroides, fisuras)• Dx: Historia y Tacto rectal

• Si HDB masiva SNG (descartar HDA)

• TTO: Sintomático + Higieno-Dietéticos Baños de asiento con Rosalgin® Hemorroides: Proctoial® Fisuras: Rectogesic®

Bibliografía• F. Aguilar Rodríguez. Hospital Universitario 12 de Octubre - Manual de Diagnóstico y

terapéutica Médica, 7ª Edición, Madrid. 2012. • Fisterra. Consultado en Enero de 2017. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias

-clínicas

• semFYC. Tratado de medicina de familia y comunitaria. 2ª Edición. Barcelona. Editorial Médica Panamericana. 2012.

• L. Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias, 5ª Edición, Barcelona, Elservier. 2014.

• J. A. Cordero Torres. Manual de Urgencias y Emergencias. 2ª Edición. Barcelona. Ediciones semFYC. 2012.

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN… ¡Y A POR ESAS GUARDIAS!