Post on 13-Oct-2015
Celeleczenia
Zapobieganiezmniejszaniusimasykostnej Stabilizacjarozpoznanejjuosteoporozyuosbze
skonnocidozama Zmniejszeniedolegliwociblowych Zwikszenieaktywnociruchowej Zagodzenieobjawwdepresji
Leczeniefarmakologiczneosteoporozy
1. Lekizmniejszajceresorpcjkoci Bisfosfoniany Kalcytonina Estrogenyigestageny(HTZ) Wybirczemodulatoryreceptoraestrogenowego
(SERM) Fitoestrogeny(FlawonoidyIpriflawon)
1. Lekipobudzajcekociotworzenie Parathormon Solestrontu Fluoreksodu Steroidyanaboliczne,androgeny
Leczeniefarmakologiczneosteoporozy
1. Leczeniewspomagajce Wap WitaminaD
Leczeniefarmakologiczneosteoporozy
Bisfosfoniany Analoginaturalnychpirofosforanw,wktrychgrupa
PO32OPO3
2zostaazastpionagrupPO32CPO3
2
Obecnenarynkubisfosfonianynaledodwchgrup: Aminobisfosfoniany,zawierajcejedenlubwicejatomwazotu(np.alendronian,ibandronian,zoledronian,pamidronian,rizedronian)
Bisfosfonianybezazotowe(np.etidronian,tiludronian,klodronian)
Snajskuteczniejszeuchorychznasilonresorpcjkoci(osteoporozapierwotnaiwtrna,chorobaPageta,chorobynowotworowekoci,reumatoidalnezapaleniestaww)
Wisinapowierzchnikrysztawhydroksyapatytukostnegoitworzckompleksyniepoddajcesihydrolizieenzymatycznej,chemicznejanifizycznej,hamujjednoczenieprocesrozpuszczaniakrysztawhydroksyapatytuprzezosteoklasty
Zmniejszajaktywno inamnaaniesiosteoklastw,nasilajichapoptoz
Osabiajdziaanieparathormonu
Zmniejszajsyntezprostaglandyn
Bisfosfoniany
Mechanizmdziaanianapoziomiemolekularnym
Tworzwkomrkachnieaktywnemetabolicznieanalogiadenozynotrjfosforanu(ATP),coprowadzidozablokowaniatranslokazynukleotydwadeninowychiwefekciezahamowaniawszystkichproceswkomrkowychzalenychodATP,osabieniaaktywnociosteoklastwiichapoptozy,awefekciedoobnieniaresorpcjikoci
Bisfosfonianybezazotowe
Mechanizmdziaanianapoziomiemolekularnym
Zmniejszajprzeywalnoosteoklastwiindukujapoptozdzikihamowaniuszlakuprzemianmewalonianu,cowkonsekwencjiprowadzidozniesienialubznacznegoosabieniaprenylacjibiaekkomrkowych(hamujaktywnosyntazybisfosforanufarnezyluisyntazybisfosforanugeranylogeranylu)
Aminobisfosfoniany
SzlakprzemianmewalonianuHydroksymetyloglutarylokoenzymA(HMGCoA)
ReduktazaHMGCoA
MewalonianIzomerazaIPPDMA
Bisfosforanizopentenylu(IPP) Bisfosforandimetylallilu(DMA)
Bisfosforangeranylu(GPP) ReduktazaFPP
SyntazaFPPSyntazaskwalenu
Cholesterol SkawalenBisfosforanfarnezylu(FPP)SyntazaGGPP
Bisfosforangeranylogeranylu(GGPP)
Bisfosforanfarnezylu(FPP)
Bisfosforangeranylogeranylu(GGPP)suywanewposttranslacyjnejmodyfikacjiprenylacjimaychbiaekG(GTPaz),nalecychdowanychbiaeksygnaowych
ObnieniepoziomuprenylacjimaychbiaekGzaburzaprawidowefunkcjonowaniekomrek
MaebiakaG
Rasbiorceudziawprocesachrozmnaaniakomrek,regulacjicyklukomrkowegoiapoptozy,
Rhobiorceudziaworganizacjicytoszkieletu,procesachapoptozyiprzyleganiuosteoklastwdopowierzchnikocizapomocintegryn,
Racodgrywajcerolwfadowaniubonykomrkowejiendocytozie,
Rabodpowiedzialnezatransportpcherzykw
Wykazujzrnicowansidziaaniainatenieobjawwniepodanych
Wzgldnaaktywno: minodronian,zoledronian>10000
ibandronian,rizedronian100010000
aledronian,inkadronian,klimadronian,olpadronian1001000
neridronian,pamidronian100
klodronian,tiludronian10
etidronian1
Bisfosfoniany
lewchaniajsizprzewodupokarmowego;gwniewdwunastnicy(zaledwie13%podanejdawki;poniej10%)
Ichwchanianiejestdodatkowoosabionenaskutekprzyjmowaniazpokarmem,zwaszczabogatymwwaplubinnedwuwartociowekationy,prowadzcedochelatacjiwprzewodziepokarmowym(Fe)
Nieulegajmetabolizmowi,swydalanezmoczemikaemwstanieniezmienionym
Okresptrwaniawsurowicy=2h
Niewchodzwinterakcjezinnymilekami
Bisfosfoniany
Powinnybyprzyjmowanenaczczo, 30minprzedpierwszymposikiemczynapojem, Wpozycjipionowej(aledronian,etidronianmrizedronian)lub2
godz.przedipojakimkolwiekposikulubnapojuwdowolnymczasiewcigudniaiconajmniej30minprzedpooeniemsispa(rizedronian)
Popiteszklankczystej,odwapnionej,przegotowanejwody(120200ml)
Sokpomaraczowylubkawazmniejszajwchanianiealendronianu
Bisfosfoniany
Etydronianterapiinienaleystosowaduejni2lataiprowadzijwsposbcykliczny(400mg/24hprzez2tyg.,nastpnie76dniprzerwy,podczasktrejpodajesiwapiwit.D)
Aledronianpodawanywdawce10mg/24hlub70mgrazwtygodniuskutecznoporwnywalna
Rizedronianpodawanywdawce5mg/24hlub3550mgraznatydzie
Bisfosfoniany
Pamidronianpodanyjednorazowodoylnie,ulegaeliminacjizsurowicywcigu24godz.odiniekcji;ladoweilociwykrywanepo6mcach;wlewydoylne30mgwodstpach3mcznychlubleczeniedoustnewdawce300mgdziennie;stosowanygwniewleczeniuprzerzutwosteolitycznych,hiperkalcemiinowotworowejichorobyPagetakosci
Bisfosfoniany
Zodroniannajsilniejszyztejgrupy;dawkowaniewlewydoylne0.25,0.5lub1mgco3miesice;zewskazaonkologicznychpodawanielekuco34tygodnie
Spordpreparatwpodawanychdoustnienajlepszewynikiterapiiosteoporozyalendronianirizedronian.
Bisfosfoniany
Zaburzeniazestronyprzewodupokarmowego(dziaaniedranicewgrnymodcinkuprzewodupokarmowego;nudnoci,zgaga,wymioty,lunestolce,biegunki,zapalenieprzeyku,owrzodzenia)
Podanedoylniemogtworzytrudnorozpuszczalneagregatywnerkachipotencjalnieuszkadzanerki
Bisfosfonianybezazotowemog:zaburzamineralizacj,powodowanadmiernyprzerostchrzstkinasadowejupoledzajcjejwapnienie;niepowinnybystosowaneudzieci
Przeciwwskazania:niemonoutrzymaniapozycjipionowej,przepuklinarozworuprzeykowego,refluksowezapalenieprzeykuorazczynnachorobawrzodowa
Bisfosfonianydziaanianiepodane
Odkrytaw1962r.,zwalniaczasdziaaniaosteoklastwiskracaichczasprzeycia
Kalcytoninaludzkazbudowanaz32aminokwasw Kalcytoninawieprzowa Kalcytoninaososiowa(syntetyczna):
30krotniesilniejszaodwieprzowiny25krotniesilniejszaodkalcytoninyludzkiej
Drogipodania:doylnie,dominiowo,podskrnie(injekcje100IU/dz.)idonosowo(200IU/dz.)wpostaciaerozoluwcyklachtrzymiesicznych
Kalcytonina
Wskazania: Osteoporozapierwotnaiwtrna Hiperkalcemia(przedawkowaniewit.D) ChorobaPageta Plamistyzanikkocialgodystrofia Przerzutynowotworowedokoci(dziaaniep/blowekalcytoninyjestbardzokorzystnymdziaaniemubocznym)
Nadczynnoprzytarczyc
Kalcytonina
Nudnoci,wymioty,blebrzucha,biegunki Zaczerwienienieskry,wypryski,widskrylubreakcjealergiczne Podwyszonatemperatura Objawynaczyniowe:zaczerwienienietwarzy,uczuciegorca(twarz,
donie),drtwieniekoczyn Nieprzyjemnymetalicznysmakwustach Zaczerwienienieiblwmiejscuwstrzyknicia Objawynerkowe:czsteoddawaniemoczu,wielomocz Objawyniepodaneniesuciliweiszybkomijaj;najwikszeich
nasilenieobserwujesipopodaniudoylnym,sabszepopodskrnym,znikomepodonosowym.
Kalcytonianadziaanianiepodane
Wskazania Osteoporoza
zapobiegapomenopauzalnejutraciekoci Niedobrestrogenw
menopauzanaturalnainterwencjachirurgiczna
HormonalnaterapiazastpczaHTZ
WprowadzenieterapiiHTZwymaga
badaginekologicznychzwymazemcytologicznym ultrasonograficznychzocengrubociendometrium mammograficznych densytometrycznych(gstokoci) okreleniapoziomuestradioluiFSH,cholesterolucakowitego,
HDL,LDLitriglicerydw ocenukadukrzepnicia prbwtrobowych powtarzaniabadacorok
EstrogenystosowanewHTZmogbypodawane
Doustnie(estradiol,estriol,sprzoneestrogeny) Pozajelitowo(jakoestry,wpostaciundecylenianu,benzoesanu,
dipropionianu) Dopochwowo(estriol) Przezskrniewpostaciplastrw(estradiol) Wpostaciimplantupodskrnego(estradiol)
HormonalnaterapiazastpczaHTZ
Korzyci Skuteczneznoszeniewczesnychobjawwprei
pomenopauzalnych Zmniejszoneryzykowystpieniaosteoporozy ZmniejszoneryzykochorobyAlzheimera Poprawawyglduielastycznociskry Wyduenieczasuyciakobiety(ook.4lata) Obnienieryzykarakaokrnicy Kwestionowanedziaaniehipotensyjne,przeciwmiadycowe,
kardioprotekcyjne
HormonalnaterapiazastpczaHTZ
Czstszewystpienieinwazyjnegoraka sutka jajnika bonyluzowejmacicy
Czerniaka(Melanoma) Zapaleniepcherzykaciowego(uszkodzeniewtroby)
RyzykostosowaniaHTZ
Ukobietpomenopauziestosujcychjedynieestrogenywystpuje
Zwikszoneryzykorakaendometrium Ryzykotozmniejszasiwrazzemniejszeniemdawkiestrogenw,lubjeliprzez10dnidodatkowoprzyjmowanestakegestageny(pochodneprogesteronumedroksyprogesteron
pochodne19nortestosteronunoretysteron)
HormonalnaterapiazastpczaHTZ
Zaburzeniazakrzepowozatorowe(zatorypucne,zaway,udary;szczeglniedoustnepreparatyzawierajceestrogenyigestagenyIIIgeneracjidezogestrel,gestoden).
Ryzyko24xwyszew1rokustosowania
Krwawieniezjamymacicy;wystpujewwczas,gdydoHTZwczonespodawanecykliczniegestageny.
RyzykostosowaniaHTZ
aktywnyrakgruczoupiersiowego aktywnyrakendometrium melanoma ostrafazazakrzepicygbokichnaczykrwiononych ostraniewydolnowtroby
Bezwgldneprzeciwwskazania
Skuteczno HTZSkuteczno HTZ
RyzykoHTZRyzykoHTZ
HormonalnaterapiazastpczaHTZ
?
monastosowaniskiedawkiHTZ
nieduejni510lat
dobrpreparatumusibyindywidualny,poszczegowejocenieklinicznejiwykonaniuwszystkichzalecanychbadakontrolnych
HormonalnaterapiazastpczaHTZaosteoporoza
ograniczydokobiet,uktrychstwierdzasiobjawyostrejmenopauzy
preparatyHTZstosowawmoliwienajmniejszychdawkach
maksymalneskrciczasichstosowania
Hormonalnterapizastpczzalecasi
Selektywnemodulatoryreceptorwestrogenowych(SERM)raloksyfen,tamoksyfen,doloksyfen,idoksyfen
Fitoestrogenypochodzenianaturalnegoizoflawony,flawony,lignany,kumestany
TerapiaalternatywnadoHTZ
Wyeliminowaniedziaaniastymulujcegona: gruczosutkowy bonluzowmacicy
Zachowaniekorzystnegodziaaniana: pochw ukadsercowonaczyniowy kostny centralnyukadnerwowy
Selektywnemodulatoryreceptorwestrogenowych(SERM)
Tamoksyfen Dziaaantagonistycznienagruczosutkowy Zwikszagstokoci Dziaaagonistycznienamacic(przerostendometrium) Stosowanywleczeniuestrogenozalenegorakasutka,zapobiega
osteoporozie
DoloksyfenwleczeniurakasutkaRaloksyfenwleczeniuosteoporozyKlomifen,cyklofenilwleczeniubezpodnocispowodowanejbrakiemowulacji
Selektywnemodulatoryreceptorwestrogenowych(SERM)
Dziaaagonistycznienareceptoryzlokalizowanewtkancekostnej,zwikszagstomineralnkociiwykazujeskutecznoprzeciwzamaniow
Jestantagonistreceptorwestrogenowychwmacicyiwgruczolesutkowym;redukcjaczstociwystpowanianowotworwsutkaimacicy
StymulujeekspresjgenudlaTGFbeta3biakaowaciwociachantyosteoklastycznych,wystpujceobficiewmacierzykostnej
Raloksyfen
Niezwikszasteniatriglicerydw,niewpywanast.frakcjiHDLcholesterolu,zmniejszast.cholesterolucakowitegoijegofrakcjiLDL
Dziaaprzeciwoksydacyjnie
Wady Nielikwidujepomenopauzalnychobjawwwypadowych:uderzeniagorca,wystpowaniekurczyydek
Czstoincydentwzakrzepowozatorowychidentycznajakpostosowaniuestrogenw
Raloksyfen
Idoksyfenpochodnajodowatamoksyfenu Lewormeloksyfenpochodnabenzopiranu Lasofoksyfen Basedoksyfen MDW103323 TSE424 LY353381HCL
(SERM)wtokubada
Rolinyleczniczezawierajcefitoestrogeny
Fitoestrogenyselektywnemodulatoryaktywnocireceptorwestrogenowychwystpujwwielurolinach(np.warzywastczkowe,granat,koperwoski,nawrotlekarski,janowiecbarwierski,marchew,cebula,czosnek,rnegatunkiczerwonejkoniczyny,lukrecja,orzeszkiziemne,kiekialfalfa,winie,gruszki,jabkaitp.)
Najbardziejpoznaneiopisaneto:sojauprawna(izoflawonygenisteina,daidzeina,kumestrol),pluskwicagroniasta(izoflawonyformomonetyn,glikozydytriterpenoweacteina,cimifugozyd,kwasyaromatyczne),niepokalanekmnisi(lipofilneflawony,ketosteroidy)
Dietasojowa(poziomzawartociizoflawonw20100mg/dob)skutkuje:
wielokrotnieniszzapadalnocinanowotwory(szczeglniehormonozalene)
niszympoziomemzagroeniaosteoporozichorobamiukadukrenia spoywaniebiakaiolejusojowegoprowadzidozmniejszeniasteniaLDL
Co615%
Wycigzsoi(genisteina,daidzenina)agodziobjawypomenopauzalne,dziaachemoprewencyjnie(raksutka,gruczoukrokowego,jelitagrubego)
Sojauprawna
Fitoestrogeny
STANOWISKUTECZNIBEZPIECZNALTERNATYWDOHORMONALNEJTERAPIIZASTPCZEJ
wagodnychiumiarkowanienasilonychobjawachmenopauzy
wzmniejszeniuobrotukostegowosteoporozie jeliistniejprzeciwwskazaniadoHTZ pacjentkapreferujeleczenierodkamipochodzenianaturalnego
Wydzielanywnadmiarzeprzezprzytarczycewsposbcigy,nasilaresorpcjkoci(nadczynnoprzytarczyc)
Podawanycyklicznie,pulsacyjnie,wewstrzykniciachpodskrnych(20mglub40mg)przejawia silnedziaanieanabolicznenako przywracaodpornotkankikostnejnazamaniapoprzezstymulacj
kociotworzenianapowierzchnikoci,pogrubieniewarstwykorowejizwikszenierednicyzachowanychbeleczekkostnych
Stosowanyjestrekombinowanyludzkiparathormon,fragment134(rhPTH134,teraparatyd),wrazzdoustnpodawapniaiwitaminyD;wPolscejeszczeniestosowany
Parathormon
Otrzymywanynadrodzeinynieriigenetycznejfragmentludzkiegoparathormonu(134PTH)
Wykazujedziaanieanaboliczne Nasilaaktywnoosteoblastwwwikszymstopniuni
osteoklastw,obrtkostnyorazzwikszaprzestrzeremodelingow
Modulujewydzialanieczynnikwparakrynnych(transformujcyczynnikwzrostub)
Teriparatide(Forteo)EliLilly
Podawanypodskrniejestszybkoabsorbowanyieliminowany
Szczytsteniaosiganypook.30min Dawka20mg,biodostpnook.95% Metabolizm:wtroba,nerkiikoci CakowitywzrostBMDwodcinkuldwiowymkrgosupa13%,wkociudowej2.7%
Czasleczeniaod18do24miesicy
Teriparatide(Forsteo)
Dziaanianiepodane Kurczeydek Nudnoci Zawrotygowy Podwyszonesteniawapniawsurowicy,moczu
(hiperkalcemia) Uzwierztwzrostczstociwystpowaniaosteosarcoma Nadwraliwonalek
Teriparatide(Forteo,Forsteo)
Przeciwwskazania: Niezronitenasady(dzieci,nastolatki) ChorobaPageta Niewyjanionepodwyszenieaktywnocifosfatazyalkalicznej Chorobymetabolicznekociinneniosteoporoza Pierwotnanadczynnoprzytarczyc Osteosarcoma Przebyteleczenieradioterapeutyczne Ciaiokreskarmieniapiersi Niewydolnonerek(klirenskreatyninyponiej30ml/min)
Teriparatide(Forsteo)
Najstarszylekuywanywanabolicznejterapiiosteoporozy(zawiera45.2%fluoruelementarnego)
Zwikszaliczbiaktywnometabolicznosteoblastw Zastpieniegruphydroksylowychwhydroksyapatyciezwiksza
odpornonakwassolny, stymulujewytwarzanieimineralizacjkolagenu
Skutecznoterapiizaleyodpreparatu,jegodawki(powyej75mgliczbanowychzamaniezmniejszasi),czasuleczeniaorazindywidualnejreakcjipacjenta(2530%pacjentwreagujepozytywnienaleczenie)
Fluoreksodu(NaF)
Powodujegwniewzrostmasykocigbczastej(zwikszeniegstocikrgwod3do24%rocznie,masakocidugichniezmieniasi)
RyzykozamaobwodowychmonazminimalizowaprzezrwnoczesnepodawaniewapniaiwitaminyD.
Dziaanieniepodane Zaburzeniaodkowojelitowe(niestrawno,silneblewnadbrzuszu,
nudnoci,wymioty,owrzodzeniabonyluzowejodka) Silneblestawowe,niekiedyosteomalacja Niedokrwisto
Przeciwwskazanianiewydolnonerek,osteomalacja,czynnachorobawrzodowa,okresprzedzakoczeniemwzrastaniaizaroniciemchrzsteknasadowych
Fluoreksodu(NaF)
Strontwywieradziaaniepobudzajcekociotworzenie,jakinaprocesyresorpcyjne
Ranelinianstrontu(S12911)Protelospodawanydoustniewdawce2.0g/24hkobietomzosteoporozpomenopauzalnzmniejszaryzykonowychzamakrgwo4941%orazwzrostBMDo8.314.4%,azamapozakrgowycho16%,wtymzamabiodrao41%(badaniaSOTIiTROPOS)
Preparatdoleczeniaosteoporozyzarejestrowanynazasadachwzajemnegozaufania
Solestrontu
Metandrostenolon 17bDekaniannandrolonu Stanazolol Metandienon(Metanabol)
Stosowanerzadkoiniechtniezpowoduznanychdziaaniepodanych(dziaaniewirylizujce,zaburzeniaczynnociwtrobyiryzykorakawtroby)
Steroidyanaboliczne,androgeny
Preparatywapnia:wglanwapnia,cytrynianwapnia,mleczanwapnia,glukonianwapnia,glukobionianwapnia,fosforantriwapniowy
Ilowymaganegospoyciawapniazaleyodwieku: 00.5roku400mg/24h 0.51roku600mg/24h 13lat8001000mg/24h 49lat800mg/24h 1018lat1200mg/24h
Jednaszklankamleka=240mgwapnia
Leczniewspomagajce
WitaminaD3(cholekalcyferol)prekursoraktywnychpostaciwitaminyDpowstajcychwwtrobieinerkachtj.25(OH)D3,1,25(OH)2D3,24,25(OH)2D3;dziennezapotrzebowanie400800jm.coodpowiada10mgcholekalcyferolu
Przyczynniedoboruwit.Dmoeby: Niedostatecznapodazpokarmem(400j.m./24h) Niedostatecznaekspozycjaskrynapromieniowaniesoneczne Zaburzeniawchaniania Upoledzonewytwarzanie25(OH)D3wwtrobie Upoledzonewytwarzanie1,25(OH)2D3wnerkach
Leczniewspomagajce
Przedawkowanie: Kamicanerkowaiuszkodzenienerek(poliuria,upoledzeniefiltracji) Odkadaniesizogwsoliwapniowychwnaczyniachkrwiononychi
wtkankachmikkich Osteopeniajakowynikzwikszonejresorpcjiwapniawobrbieukadu
kostnego Przyznacznymzwikszeniust.wapniawekrwi:zmczenie,senno,
zaburzeniepracyserca,psychozyiniekiedynawetpiczka Niedobr:
Krzywica(nadmiernyrozrostchrzstkinaskutekzaburzeniajejwapnieniaizaburzeniamineralizacjitkankikostnej)
Osteomelacja(zaburzeniemineralizacjitkankikostnej)
WitaminaD
Ostatniozwracasiuwagna WitaminK
bierzeudziawkarboksylacjiosteokalcynybiakaprodukowanegoprzezosteoblasty,aniezbdnegowprocesietworzeniakoci
blokujeapoptozosteoblastw(JaponkispoywajcedueilociwitaminyK2wystpujcejwsfermentowanejsoimajznaczniezredukowaneryzykozamakoci)
Inneopcjeleczeniaosteoporozy
Osteoporozmonaskutecznieleczy
Solewapniaiwit.Dodgrywajwanrolzarwnowprofilaktycejakiwleczeniuosteoporozy
Bisfosfonianyslekamipierwszegowyboruwleczeniuosteoporozy;postpemjestwprowadzeniedoustnychpreparatwpodawanychrazwtygodniuorazpodawanychdoylnie(zoledronian)wodstpach312miesicy
Podsumowanie