Post on 14-Jan-2017
-2-
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang
Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 11 Tahun 2015 tentang Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara dan Penetapan Hasil Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
Mengingat : 1. Undang-Undang 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5246);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan
Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5898);
3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 01 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum
-3-
Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008 dan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun
2008;
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 22 Tahun 2008 tentang Perubahan atas Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal
Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan
Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG REKAPITULASI HASIL
PENGHITUNGAN SUARA DAN PENETAPAN HASIL PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 11 Tahun 2015 tentang Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara dan Penetapan Hasil Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 722), diubah sebagai berikut:
-4-
1. Ketentuan huruf c ayat (1) Pasal 4 diubah dan ayat (1)
Pasal 4 ditambahkan 1 (satu) huruf, yakni huruf d,
sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 4
(1) Setelah menerima kotak suara yang tersegel dan
salinan formulir Model C-KWK, Model C1-KWK dan
lampirannya dari KPPS di wilayah kerjanya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, PPS:
a. mengumumkan hasil Penghitungan Suara dari
seluruh TPS di wilayah kerjanya menggunakan
lampiran Model C1-KWK, dengan cara
menempelkannya pada sarana pengumuman di
desa atau sebutan lain/kelurahan;
b. menjaga dan mengamankan keutuhan kotak
suara dan tidak membuka, tidak mengubah,
tidak mengganti, tidak merusak, tidak
menghitung Surat Suara, atau tidak
menghilangkan kotak suara;
c. meneruskan kotak suara yang masih tersegel
dari seluruh TPS di wilayah kerjanya kepada
PPK pada hari yang sama dengan hari
Pemungutan Suara dengan pengawalan dari
kepolisian setempat; dan
d. membantu PPK dalam pelaksanaan rekapitulasi
di kecamatan.
(2) Dalam meneruskan kotak suara dari seluruh TPS
kepada PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c, PPS membuat surat pengantar
penyampaian kotak suara tersegel yang berisi berita
acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
di TPS, dengan menggunakan formulir Model D-
KWK.
(3) Dalam hal keadaan geografis, jarak tempuh, cuaca,
atau ketersediaan transportasi pada wilayah kerja
PPS kurang memadai sehingga tidak dapat
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada
-5-
ayat (1) huruf c, PPS menyampaikan kotak suara
kepada PPK paling lama 3 (tiga) hari setelah
Pemungutan Suara.
2. Ketentuan Pasal 6 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 6
PPS melalui PPK meneruskan salinan formulir Model C1-
KWK dan lampirannya kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota
untuk dilakukan pemindaian atau scan dan meneruskan
hasil pemindaian atau scan formulir tersebut kepada
KPU untuk diumumkan pada laman KPU dan laman KIP
Kabupaten/Kota pada hari yang sama.
3. Ketentuan huruf d ayat (2) Pasal 10 diubah, sehingga
Pasal 10 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 10
(1) PPK menyiapkan perlengkapan rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (1) paling lambat 1 (satu) hari
sebelumnya.
(2) Perlengkapan rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a. ruang untuk rapat;
b. formulir berita acara dan sertifikat;
c. kotak suara tersegel yang berisi dokumen
Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS;
d. 3 (tiga) kotak suara kosong yang ditempel stiker
bertuliskan:
1) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara;
2) Daftar Pemilih; dan
3) Formulir Model C-KWK, Model C1-KWK
dan Lampirannya; dan
e. perlengkapan lainnya.
-6-
4. Ketentuan huruf c ayat (1) dan ayat (3) Pasal 13 diubah,
sehingga Pasal 13 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 13
(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 10 ayat (2) huruf e terdiri atas:
a. sampul kertas masing-masing 1 (satu) buah,
untuk setiap Pemilihan ditambah sampul
sejumlah desa atau sebutan lain/kelurahan
untuk formulir Model DAA-KWK;
b. sampul sebanyak 1 (satu) buah, untuk anak
kunci gembok kotak suara;
c. segel masing-masing 7 (tujuh) lembar, untuk
setiap Pemilihan ditambah segel sejumlah kotak
suara dari TPS;
d. spidol sebanyak 2 (dua) buah;
e. ballpoint sebanyak 8 (delapan) buah;
f. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
g. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD
projector apabila ada; dan
h. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a digunakan untuk memuat formulir Model DA-
KWK, Model DA1-KWK, Model DA2-KWK, Model
DAA-KWK dan Model DA7-KWK.
(3) Segel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,
digunakan dengan cara ditempel pada:
a. sampul kertas yang memuat formulir Model DA-
KWK, Model DA1-KWK, Model DA2-KWK, dan
Model DA7-KWK, sebanyak 1 (satu) lembar;
b. lubang gembok dan lubang kotak suara yang
berisi:
1. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara;
2. Daftar Pemilih; dan
3. Formulir Model C-KWK, Model C1-KWK
dan Lampirannya;
-7-
c. lubang gembok kotak suara yang berisi surat
suara dan alat kelengkapan TPS lainnya untuk
masing-masing TPS; dan
d. sampul kertas yang berisi anak kunci sebanyak
1 (satu) buah.
5. Ketentuan Pasal 14 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni
ayat (4), sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 14
(1) Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1)
dipimpin oleh Ketua PPK dan 1 (satu) orang Anggota
PPK, dan dibantu oleh Anggota PPS, Sekretariat PPK
dan Sekretariat PPS.
(2) Ketua dan Anggota PPK membuka rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud
pada ayat (1).
(3) Ketua PPK memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat; dan
b. tata cara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara di tingkat kecamatan.
(4) Anggota PPS dan Sekretariat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) membantu PPK dalam pelaksanaan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di tingkat
kecamatan.
6. Ketentuan ayat (2), ayat (3), huruf h ayat (5) dan huruf g
ayat (6) Pasal 15 diubah, di antara huruf e dan huruf f
ayat (6) Pasal 15 disisipkan 1 (satu) huruf, yakni huruf
e1, sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 15
(1) PPK melaksanakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara dalam:
a. 1 (satu) wilayah desa atau sebutan
lain/kelurahan; dan
-8-
b. 1 (satu) wilayah kecamatan.
(2) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan secara
berurutan dimulai dari TPS pertama di
desa/kelurahan atau sebutan lain sampai dengan
TPS terakhir dalam wilayah kerja PPK.
(3) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan
berdasarkan hasil rekapitulasi pada ayat (2) dimulai
dari PPS pertama sampai dengan PPS terakhir dalam
wilayah kerja PPK.
(4) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan secara
bersamaan, paling banyak 4 (empat) kelompok
dengan mempertimbangkan jumlah TPS dan waktu
yang tersedia.
(5) PPK melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dengan langkah sebagai berikut:
a. menyiapkan formulir rekapitulasi tingkat
kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
12 ayat (1) huruf a dan huruf b;
b. membuka kotak suara tersegel sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf c;
c. mengeluarkan dan membuka sampul tersegel
dari kotak suara sebagaimana dimaksud pada
huruf b;
d. menempelkan formulir Model DAA-KWK Plano
pada papan rekapitulasi atau menggunakan
LCD projector;
e. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
data jumlah pemilih, penggunaan Surat Suara,
perolehan suara sah dan suara tidak sah dalam
formulir Model C1-KWK;
e1. PPK membacakan kejadian khusus dan/atau
keberatan saksi dalam pelaksanaan
pemungutan dan penghitungan suara di TPS
-9-
yang tertuang dalam Model C2-KWK pada saat
proses rekapitulasi di tingkat kecamatan dan
status penyelesaiannya;
f. mencatat hasil rekapitulasi sebagaimana
dimaksud pada huruf e ke dalam formulir
Model DAA-KWK Plano;
g. menyalin formulir DAA-KWK Plano ke dalam
formulir Model DAA-KWK; dan
h. mengeluarkan DPT, DPTb, DPPh dan Model C7-
KWK masing-masing TPS untuk kemudian
dihimpun menjadi 1 (satu) bagian per wilayah
desa atau sebutan lain/kelurahan.
(6) PPK melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
dengan langkah sebagai berikut:
a. menyiapkan formulir Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara tingkat kecamatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1)
huruf c sampai dengan huruf k;
b. menempelkan formulir model DA1-KWK Plano
pada papan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara atau menggunakan LCD projector;
c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas
data jumlah pemilih, penggunaan Surat Suara,
perolehan suara sah dan suara tidak sah dalam
formulir Model DAA-KWK;
d. mencatat hasil Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara sebagaimana dimaksud pada huruf c ke
dalam formulir Model DA1-KWK Plano;
e. menyalin formulir Model DA1-KWK Plano ke
dalam formulir Model DA1-KWK;
f. membuat berita acara Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara di tingkat kecamatan
dalam formulir Model DA-KWK; dan
-10-
g. menghimpun DPT, DPTb, DPPh dan Model C7-
KWK per desa/kelurahan atau sebutan lain
dalam wilayah kecamatan untuk diteruskan
kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota bersama-
sama dengan kotak suara yang berisi dokumen
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di
tingkat kecamatan.
(7) Dalam hal Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
dilaksanakan secara bersamaan dengan Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil
Walikota, PPK terlebih dahulu melakukan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur.
7. Ketentuan ayat (3) Pasal 16 diubah, sehingga Pasal 16
berbunyi sebagai berikut:
Pasal 16
(1) Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (5) dan
ayat (6) ditandatangani oleh Ketua, Anggota PPK,
dan Saksi yang hadir.
(2) Dalam hal Ketua dan Anggota PPK dan Saksi yang
hadir tidak bersedia menandatangani formulir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), formulir
ditandatangani oleh anggota PPK dan Saksi yang
hadir yang bersedia menandatangani.
(3) PPK wajib menyerahkan salinan formulir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
menggunakan tanda terima formulir Model DA5-
KWK kepada:
a. Saksi; dan
b. Panwas Kecamatan.
-11-
8. Ketentuan Pasal 18 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 18
(1) Setelah melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, PPK
wajib segera menyerahkan masing-masing kotak
suara dalam keadaan tersegel kepada KPU/KIP
Kabupaten/Kota yang terdiri:
a. kotak suara hasil rekapitulasi penghitungan
suara yang berisi formulir Model DA-KWK,
Model DAA-KWK, Model DAA-KWK Plano, Model
DA1-KWK, Model DA2-KWK, Model DA1-KWK
Plano dan Model DA7-KWK;
b. kotak suara Hasil Penghitungan Suara di TPS
(Model C, C1, dan lampirannya);
c. kotak suara Daftar Pemilih (DPT, DPTb, dan
C7); dan
d. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara
dan formulir dari seluruh TPS di wilayah
kerjanya.
(2) Penyerahan kotak suara sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dicatat dalam formulir Model DA4-
KWK.
9. Di antara ayat (8) dan ayat (9) Pasal 20 disisipkan 1
(satu) ayat, yakni ayat (8a) sehingga Pasal 20 berbunyi
sebagai berikut:
Pasal 20
(1) Saksi atau Panwas Kecamatan dapat mengajukan
keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara kepada PPK,
apabila terdapat hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi atau Panwas
Kecamatan, PPK wajib menjelaskan prosedur
-12-
dan/atau mencocokkan selisih Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara dengan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara dalam formulir Model DAA-
KWK Plano dan/atau Model DA1-KWK Plano.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi atau
Panwas Kecamatan sebagaimana pada ayat (1) dapat
diterima, PPK seketika melakukan pembetulan.
(4) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar.
(5) Ketua PPK dan Saksi yang hadir membubuhkan
paraf pada angka hasil pembetulan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4).
(6) Dalam hal Saksi masih keberatan terhadap hasil
pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
PPK meminta pendapat dan rekomendasi Panwas
Kecamatan yang hadir.
(7) PPK wajib menindaklanjuti rekomendasi Panwas
Kecamatan di wilayah kerjanya sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) sesuai jadwal rekapitulasi
yang telah ditetapkan.
(8) Dalam hal rekomendasi Panwas Kecamatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) disampaikan
pada akhir jadwal rekapitulasi, PPK mencatat
sebagai kejadian khusus pada formulir Model DC2-
KWK untuk ditindaklanjuti dalam Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara di kabupaten/kota.
(8a) PPK bersama Panwas Kecamatan dan Saksi,
menyelesaikan kejadian khusus dan/atau keberatan
Saksi yang menjadi catatan PPL.
(9) PPK wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat
rekapitulasi pada formulir Model DA2-KWK.
(10) PPK memberi kesempatan kepada Saksi, Panwas
Kecamatan, dan Pemantau Pemilihan Dalam Negeri
dan Pemantau Pemilihan Asing untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
-13-
(11) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (10)
dapat berupa foto atau video.
10. Ketentuan Pasal 30 ditambahkan 2 (dua) ayat, yakni ayat
(4) dan ayat (5) sehingga Pasal 30 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 30
(1) Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1)
huruf e dan huruf f, ditandatangani oleh Ketua,
Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota, dan Saksi yang
hadir.
(2) Dalam hal Ketua dan Anggota KPU/KIP
Kabupaten/Kota dan Saksi yang hadir tidak
bersedia menandatangani formulir sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), formulir ditandatangani
oleh Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota dan Saksi
yang hadir yang bersedia menandatangani.
(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyerahkan salinan
formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan menggunakan tanda terima formulir Model
DB5-KWK kepada:
a. Saksi; dan
b. Panwas Kabupaten/Kota.
(4) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan
Model DAA dan Model DA1-KWK dalam bentuk
softcopy (hasil scan) kepada KPU untuk
dipublikasikan di laman KPU.
(5) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan
Keputusan KPU/KIP Kabupaten/Kota tentang
Penetapan Hasil Perolehan Suara dalam bentuk
softcopy kepada KPU pada hari yang sama dengan
penetapan keputusan hasil rekapitulasi.
-14-
11. Ketentuan Pasal 32 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni
ayat (3), sehingga Pasal 32 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 32
(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota mengumumkan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) di papan
pengumuman dan/atau laman KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau tempat yang mudah diakses
oleh masyarakat selama 7 (tujuh) hari.
(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota mengunggah formulir
Model DB1-KWK dan lampiran pada laman KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan
Keputusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31
ayat (2) kepada KPU dalam bentuk soft copy dan
hard copy dengan mempertimbangkan jangka waktu
pengajuan permohonan Perselisihan Hasil Pemilihan
di Mahkamah Konstitusi.
12. Ketentuan Pasal 45 ditambahkan 2 (dua) ayat, yakni ayat
(4) dan ayat (5), sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 45
(1) Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1)
huruf e dan huruf f, ditandatangani oleh Ketua,
Anggota KPU Provinsi/KIP Aceh, dan Saksi yang
hadir.
(2) Dalam hal Ketua dan Anggota KPU Provinsi/KIP
Aceh dan Saksi yang hadir tidak bersedia
menandatangani formulir sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), formulir ditandatangani oleh Anggota
KPU Provinsi/KIP Aceh dan Saksi yang hadir yang
bersedia menandatangani.
-15-
(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyerahkan salinan
formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan menggunakan tanda terima formulir Model
DC5-KWK kepada:
a. Saksi; dan
b. Bawaslu Provinsi.
(4) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan
Model DAA dan Model DA1-KWK dalam bentuk
softcopy (hasil scan) kepada KPU untuk
dipublikasikan di laman KPU.
(5) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan
Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh tentang
Penetapan Hasil Perolehan Suara dalam bentuk
softcopy kepada KPU pada hari yang sama dengan
penetapan keputusan hasil rekapitulasi.
13. Ketentuan Pasal 47 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni
ayat (3), sehingga Pasal 47 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 47
(1) KPU Provinsi/KIP Aceh mengumumkan Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 45 ayat (1) di papan pengumuman
dan/atau laman KPU Provinsi/KIP Aceh atau tempat
yang mudah diakses oleh masyarakat selama 7
(tujuh) hari.
(2) KPU Provinsi/KIP Aceh mengunggah formulir Model
DC1-KWK pada laman KPU Provinsi/KIP Aceh.
(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan Keputusan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (2)
kepada KPU dalam bentuk soft copy dan hard copy
dengan mempertimbangkan jangka waktu pengajuan
permohonan Perselisihan Hasil Pemilihan di
Mahkamah Konstitusi.
-16-
14. Ketentuan ayat (1) Pasal 64 diubah, di antara ayat (1) dan
ayat (2) Pasal 64 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (1a)
dan Pasal 64 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 64
berbunyi sebagai berikut:
Pasal 64
(1) Dalam hal sejak penetapan Pasangan Calon terpilih
sampai dengan pengusulan pelantikan, salah satu
Calon terpilih meninggal dunia, berhalangan tetap,
mengundurkan diri, atau ditetapkan sebagai
tersangka, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota mengusulkan pengesahan dan
pelantikan terhadap calon yang memenuhi syarat
dengan melampirkan bukti keterangan pada saat
pengusulan Pasangan Calon, meskipun tidak
berpasangan.
(1a) Dalam hal sejak penetapan Pasangan Calon terpilih
sampai dengan pengusulan pelantikan, salah satu
Calon terpilih ditetapkan sebagai terdakwa atau
terpidana, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota mengusulkan pengesahan dan
pelantikan terhadap Pasangan Calon dengan
melampirkan bukti keterangan bahwa salah satu
calon terpilih telah ditetapkan sebagai tersangka
atau terpidana pada saat pengusulan Pasangan
Calon.
(2) Dihapus.
15. Di antara Pasal 72 dan Pasal 73 disisipkan 5 (lima) pasal,
yakni Pasal 72A, Pasal 72B, Pasal 72C, Pasal 72D dan
Pasal 72E sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 72A
Ketentuan mengenai rekapitulasi hasil penghitungan
suara dan penetapan hasil Pemilihan dalam Pemilihan
dengan 1 (satu) Pasangan Calon berpedoman pada
Peraturan KPU tentang Pemilihan Gubernur dan Wakil
-17-
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota dengan Satu Pasangan Calon,
kecuali ditentukan lain dalam Peraturan KPU ini.
Pasal 72B
(1) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota menetapkan Pasangan Calon
terpilih dalam Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan
Calon, apabila memperoleh lebih dari 50% (lima
puluh persen) suara sah pada kolom yang memuat
foto dan nama Pasangan Calon.
(2) Dalam hal jumlah suara sah pada kolom yang
memuat foto dan nama Pasangan Calon sama
dengan jumlah suara sah pada kolom kosong yang
tidak bergambar, penentuan Pasangan Calon terpilih
dalam Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan Calon,
dilakukan berdasarkan persebaran jumlah wilayah
perolehan suara sah yang lebih banyak secara
berjenjang.
Pasal 72C
(1) Dalam hal pada Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur dengan 1 (satu) Pasangan Calon, jumlah
suara sah pada kolom yang memuat foto dan nama
Pasangan Calon sama dengan jumlah suara sah
pada kolom kosong yang tidak bergambar, Pasangan
Calon terpilih ditentukan berdasarkan persebaran
perolehan suara sah memberikan pilihan untuk
Pasangan Calon yang lebih banyak di tingkat
kabupaten/kota.
(2) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat
kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) masih sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan
berdasarkan persebaran perolehan suara sah
memberikan pilihan untuk Pasangan Calon yang
lebih banyak di tingkat kecamatan.
-18-
(3) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat
kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
masih sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan
berdasarkan persebaran perolehan suara
memberikan pilihan untuk Pasangan Calon yang
lebih banyak di tingkat desa atau sebutan
lain/kelurahan.
(4) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat
desa atau sebutan lain/kelurahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) masih sama, Pasangan
Calon terpilih ditentukan berdasarkan persebaran
perolehan suara memberikan pilihan untuk
Pasangan Calon yang lebih banyak di tingkat tempat
pemungutan suara.
Pasal 72D
(1) Dalam hal pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
atau Walikota dan Wakil Walikota dengan 1 (satu)
Pasangan Calon, jumlah suara sah pada kolom yang
memuat foto dan nama Pasangan Calon sama
dengan jumlah suara sah pada kolom kosong yang
tidak bergambar, Pasangan Calon terpilih
ditentukan berdasarkan persebaran perolehan suara
sah memberikan pilihan untuk Pasangan Calon yang
lebih banyak di tingkat kecamatan.
(2) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat
kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
masih sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan
berdasarkan persebaran perolehan suara sah
memberikan pilihan untuk Pasangan Calon yang
lebih banyak di tingkat desa atau sebutan
lain/kelurahan.
(3) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat
desa atau sebutan lain/kelurahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) masih sama, Pasangan
Calon terpilih ditentukan berdasarkan persebaran
perolehan suara sah memberikan pilihan untuk
-19-
Pasangan Calon yang lebih banyak di tingkat tempat
pemungutan suara.
Pasal 72E
Apabila perolehan suara sah memberikan pilihan untuk
Pasangan Calon kurang dari atau sama dengan 50%
(lima puluh persen) sebagaimana dimaksud dalam Pasal
72B ayat (1), KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota menetapkan penyelenggaraan
Pemilihan kembali pada Pemilihan serentak periode
berikutnya.
Pasal II
Peraturan KPU ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
-20-
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan
Peraturan KPU ini dengan penempatannya dalam Berita
Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 September 2016
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
JURI ARDIANTORO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 14 September 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1391
LAMPIRAN
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM NOMOR 11 TAHUN
2015 TENTANG REKAPITULASI HASIL
PENGHITUNGAN SUARA DAN
PENETAPAN HASIL PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DAN
PENETAPAN HASIL PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
1. MODEL D-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
TPS.
2. MODEL D1-KWK : Tanda Terima Penyampaian Surat
Pemberitahuan (Model C6-KWK) yang Tidak
Terdistribusi.
3. MODEL D2-KWK : Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir
Model C6-KWK yang Tidak Terdistribusi dari
Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
4. MODEL DAA-KWK
PLANO
: Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari
Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa di
Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
- 2 -
5. MODEL DAA-KWK
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap TPS
dalam Wilayah Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
6. MODEL DA-KWK
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
7. MODEL DA1-KWK
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap
Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
8. MODEL DA1-KWK
PLANO
: Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari
Setiap Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
9. MODEL DA2-KWK : Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
10. MODEL DA3-KWK
: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan
Perolehan Suara dari TPS dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
11. MODEL DA4-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara
Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan.
- 3 -
12. MODEL DA5-KWK
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
13. MODEL DA6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan.
14. MODEL DA7-KWK
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
15. MODEL DB-KWK
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
16. MODEL DB1-KWK
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap
Kecamatan di Tingkat Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
17. MODEL DB2-KWK
: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
18. MODEL DB3-KWK
: Berita Acara Penerimaan Hasil Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara dari Kecamatan
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
- 4 -
19. MODEL DB4-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kabupaten/Kota.
20. MODEL DB5-KWK
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
21. MODEL DB6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota.
22. MODEL DB7-KWK
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
23. MODEL DB8-KWK : Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir
Model C6-KWK yang Tidak Terdistribusi dari
Setiap Desa/Kelurahan dalam Wilayah
Kabupaten/Kota dalm Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
24. MODEL DC-KWK : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
25. MODEL DC1-KWK
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap
Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
26. MODEL DC2-KWK : Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur.
- 5 -
27. MODEL DC3-KWK
: Berita Acara Penerimaan Hasil Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara dari
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur.
28. MODEL DC4-KWK : Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur.
29. MODEL DC5-KWK
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur.
30. MODEL DC6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.
31. MODEL DC7-KWK : Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir
Model C6-KWK yang Tidak Terdistribusi dari
Setiap Kabupaten/Kota dalam Wilayah Provinsi
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
32. MODEL D-KWK
SATU PASLON
: Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
TPS.
33. MODEL D1-KWK
SATU PASLON
: Tanda Terima Penyampaian Surat
Pemberitahuan (Model C6-KWK) yang Tidak
Terdistribusi.
34. MODEL D2-KWK
SATU PASLON
: Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir
Model C6-KWK yang Tidak Terdistribusi dari
Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
- 6 -
35. MODEL DAA-KWK
PLANO SATU
PASLON
: Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari
Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa di
Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
36. MODEL DAA-KWK
SATU PASLON
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap TPS
dalam Wilayah Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
37. MODEL DA-KWK
SATU PASLON
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
38. MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap
Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
39. MODEL DA1-KWK
PLANO SATU
PASLON
: Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari
Setiap Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
40. MODEL DA2-KWK
SATU PASLON
: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
- 7 -
41. MODEL DA3-KWK
SATU PASLON
: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan
Perolehan Suara dari TPS dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
42. MODEL DA4-KWK
SATU PASLON
: Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara
Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan.
43. MODEL DA5-KWK
SATU PASLON
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
44. MODEL DA6-KWK
SATU PASLON
: Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kecamatan.
45. MODEL DA7-KWK
SATU PASLON
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
46. MODEL DB-KWK
SATU PASLON
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
47. MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap
Kecamatan di Tingkat Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
48. MODEL DB2-KWK
SATU PASLON
: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur
- 8 -
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
49. MODEL DB3-KWK
SATU PASLON
: Berita Acara Penerimaan Hasil Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara dari Kecamatan
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
50. MODEL DB4-KWK
SATU PASLON
: Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kabupaten/Kota.
51. MODEL DB5-KWK
SATU PASLON
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
52. MODEL DB6-KWK
SATU PASLON
: Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota.
53. MODEL DB7-KWK
SATU PASLON
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
54. MODEL DB8-KWK
SATU PASLON
: Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir
Model C6-KWK yang Tidak Terdistribusi dari
Setiap Desa/Kelurahan dalam Wilayah
Kabupaten/Kota dalm Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
55. MODEL DC-KWK
SATU PASLON
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
56. MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap
Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
- 9 -
57. MODEL DC2-KWK
SATU PASLON
: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur.
58. MODEL DC3-KWK
SATU PASLON
: Berita Acara Penerimaan Hasil Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara dari
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur.
59. MODEL DC4-KWK
SATU PASLON
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur.
60. MODEL DC5-KWK
SATU PASLON
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan
Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur.
61. MODEL DC6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.
62. MODEL DC7-KWK
SATU PASLON
: Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir
Model C6-KWK yang Tidak Terdistribusi dari
Setiap Kabupaten/Kota dalam Wilayah Provinsi
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota
dan Wakil Walikota.
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat TPS
-------------------------------------------
Bersama ini diteruskan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan dan
penghitungan perolehan suara seluruh TPS di :
TPS : Nomor ................. s/d Nomor .....................
Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................
Kecamatan : …….................………...................................
Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................
Provinsi : ………………………........................................
Jenis dokumen yang diteruskan terdiri dari :
1 Model C-KWK Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di
TPS.
Model C1-KWK
Berhologram Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
Lampiran Model C1-
KWK Berhologram
Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara Sah
Pasangan Calon.
2 Model C1-KWK
Plano Berhologram Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
3 Model C2-KWK Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi
dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan
Suara di TPS.
4 Model C3-KWK Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
5 Model C5-KWK Tanda Terima Penyampaian Model C-KWK, Model C1-
KWK dan lampirannya, serta Model C2-KWK kepada
Saksi dan PPL.
6 Model C6-KWK Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada
Pemilih.
Kepada : Yth. Ketua PPK………………
di -
……………………...
MODEL D-KWK
A.
7 Model C7-KWK Daftar Hadir Pemilih di TPS
8 Model A3-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
9 Model A4-KWK Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh).
10 Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.
12 Model A.Tb-KWK Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) bagi pemilih yang
memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP
Elektronik atau Surat Keterangan.
B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara
rusak/salah coblos.
C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud
pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi
dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B
berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN *)...............................
………………………………………
(Nama Lengkap)
……………….., ……………………. .........
YANG MENERIMA,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ..............................................
………………………………………
(Nama Lengkap)
*) coret yang tidak perlu
BERITA ACARA PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI.
Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……
Desa/Kelurahan *) : ..…............…….…........
Kecamatan : ..…............…….…........
Kabupaten/Kota *) : ..…............…….…........
Provinsi : ..…............…….…........
Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar
1. Meninggal dunia : ……………………… lembar
2. Pindah alamat : ……………………… lembar
3. Tidak dikenal : ……………………… lembar
4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar
5. Lain-lain : ……………………… lembar
YANG MENYERAHKAN, KPPS
……………………………………… Nama Lengkap
…………………….., ……………………. .........
YANG MENERIMA, PPS
……………………………………… Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu;
Keterangan :
Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS dan;
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS.
MODEL D1-KWK
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
ITPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
1 2 3
TIDAK DAPAT DITEMUI
PINDAH ALAMAT
TIDAK DIKENAL
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MENINGGAL DUNIA
HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model D1-KWK)
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-TPS
MODEL D2-KWK Halaman 1
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
ITPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
1 2 3
JUMLAH RINCIAN PER-TPS
PINDAH ALAMAT
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
TIDAK DIKENAL
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D2-KWK Halaman 2
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
ITPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
1 2 3
JUMLAH RINCIAN PER-TPS
: ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
TANGGAL/BULAN/TAHUN
TIDAK DIKENAL
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
PINDAH ALAMAT
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D2-KWK Halaman 3
NO.
ITPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
NAMA/TANDA TANGAN PPK
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2
1. (Nama saksi)
Jumlah Suara Sah Calon
4 5
CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK
PROVINSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
2. (Nama saksi)
3
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah Calon
Jumlah Suara Tidak Sah Calon
1 2
MODEL DAA-KWK Halaman 1
PLANO
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
1. (Nama saksi)
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan)
: ……………………………………………………………………………………….
2. (Nama saksi)
4 5
RINCIANNAMA PASANGAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
Jumlah Suara Sah Calon
KABUPATEN/KOTA*)
(Tanda tangan)
3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
2
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
Jumlah Suara Tidak Sah Calon
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah Calon
1 2
MODEL DAA-KWK Halaman 2
PLANO
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
2
: ……………………………………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA *)
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
Jumlah Suara Sah Calon
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON
PROVINSI
2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
KECAMATAN
Jumlah Suara Tidak Sah Calon
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah Calon
MODEL DAA-KWK Halaman 3
PLANO
NO.
A. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2 Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Pemilih disabilitas/penyandang cacat
1. (Nama saksi)
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK)
PROVINSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
1 53 42
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
1. Pemilih terdaftar DPT
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/pengguna KTP
Elektronik dan Surat Keterangan
2
DATA PEMILIH
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
PENGGUNA HAK PILIH
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat
Keterangan
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2. (Nama saksi)
MODEL DAA-KWK Halaman 1
NO.
A. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
PROVINSI
1. Pemilih terdaftar DPT
Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
2
Pemilih disabilitas/penyandang cacat
(Tanda tangan)
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN PPK
RINCIAN
1. (Nama saksi)
: ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*)
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
53
RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
4
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat
Keterangan
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
1 2
URAIAN
DATA PEMILIH
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/pengguna KTP
Elektronik dan Surat Keterangan
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
KECAMATAN
MODEL DAA-KWK Halaman 1 .......
NO.
A. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
2
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
URAIAN RINCIAN
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
2. (Nama saksi)
: ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
1. (Nama saksi)
URAIAN
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
NAMA/TANDA TANGAN PPK
3 4 51 2
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN/KOTA*)
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/pengguna KTP
Elektronik dan Surat Keterangan
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat
Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
2
DATA PEMILIH
1. Pemilih terdaftar DPT
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
PENGGUNA HAK PILIH
MODEL DAA-KWK Halaman 1 ......
NO.
I. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
II. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
III.TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
KELURAHAN/DESA *)
KABUPATEN/KOTA*)
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
2
RINCIANURAIAN
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
: ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
1. (Nama saksi)
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
3
URAIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON2
1
NAMA/TANDA TANGAN PPK
5
Jumlah Suara Sah Calon
RINCIAN
2
2. (Nama saksi)
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%
(2+3+4)
Jumlah Suara Tidak Sah
PROVINSI
2
4
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
MODEL DAA-KWK Halaman 2
NO.
I. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
II. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
III. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
2
Jumlah Suara Sah Calon
URAIAN
1. (Nama saksi)
Jumlah surat suara yang digunakan
NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
: ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN RINCIAN
KABUPATEN/KOTA*)PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%
(2+3+4)
1
RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
RINCIAN
3
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
42
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
MODEL DAA-KWK Halaman 2 .......
NO.
I. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
II. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
III. JUMLAH PINDAHANTPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
2
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
(Tanda tangan)
2. (Nama saksi)
4
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%
(2+3+4)
Jumlah Suara Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA PASANGAN CALON
2
: ……………………………………………………………………………………….
1. (Nama saksi)
KABUPATEN/KOTA*)
URAIAN
2
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
RINCIAN
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
KECAMATAN
5
: ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan)
3
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI
Jumlah Suara Sah Calon
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON
1 2
URAIAN RINCIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
MODEL DAA-KWK Halaman 2 ......
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
Pada hari ini ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ................, Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ........................................... mengadakan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara bertempat di: ......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) disaksikan oleh Saksi Pasangan
Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *).
Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan data-data :
a. dari TPS diseluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model C1-KWK dan
dituangkan dalam formulir Model DAA-KWK dan DAA-KWK Plano.
b. dari seluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model DAA-KWK dan
dituangkan dalam formulir Model DA1-KWK dan DA1-KWK Plano.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ……………) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta Saksi yang hadir.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. 2. 3. 4. 5.
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
SAKSI PASANGAN CALON
1. 2.
………………………. ……………………….
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
MODEL DA-KWK
NO.
I. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK
PROVINSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
1
2
DATA PEMILIH
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
53 4
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
MODEL DA1-KWK Halaman 1
NO.
I. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
: ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI
1 2 3
RINCIAN
1. (Nama saksi)
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN PPK
2. (Nama saksi)
: ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*)
: ……………………………………………………………………………………….
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
4
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
5
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
DATA PEMILIH
KECAMATAN MODEL DA1-KWK Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
KABUPATEN/KOTA*)
URAIAN
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
NAMA/TANDA TANGAN PPK
3 4 5
2
DATA PEMILIH
1 2
RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PROVINSI
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………. MODEL DA1-KWK Halaman 1 ......
NO.
II. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
PROVINSI
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
2
RINCIAN
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON2
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
3
URAIAN RINCIAN
1
NAMA/TANDA TANGAN PPK
4
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi)
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
2
URAIAN RINCIAN
2. (Nama saksi)
Jumlah Suara Sah Calon
2
KECAMATAN
5
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
: ………………………………………………………………………………………. MODEL DA1-KWK Halaman 2
NO.
II. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NAMA PASANGAN CALON
URAIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON
: ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
URAIAN
RINCIAN
Jumlah Suara Sah
2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)
Jumlah surat suara yang digunakan
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
KABUPATEN/KOTA*)
RINCIAN
5
NAMA/TANDA TANGAN PPK
RINCIAN
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN
4
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
3
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
1 2
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
2
URAIAN
Jumlah Suara Sah Calon
2
MODEL DA1-KWK Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
: ……………………………………………………………………………………….
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
KECAMATAN
(Tanda tangan)
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI
4
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Sah
RINCIAN
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2
KABUPATEN/KOTA*)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara yang digunakan
URAIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
2
5
: ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan)
Jumlah Suara Sah Calon
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON
31 2
URAIAN RINCIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
MODEL DA1-KWK Halaman 2 ......
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1 2 3
2. (Nama saksi)
5
CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK
PROVINSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2
1. (Nama saksi)
Jumlah Suara Sah Calon
4
NAMA/TANDA TANGAN PPK
(Tanda tangan)
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah Calon
(Tanda tangan)
Jumlah Suara Tidak Sah Calon
MODEL DA1-KWK Halaman 1
PLANO
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
1 2 3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
2
NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
Jumlah Suara Sah Calon
KABUPATEN/KOTA*)
(Tanda tangan)
: ……………………………………………………………………………………….
2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
4 5
RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah Calon
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah Calon
(Tanda tangan)
MODEL DA1-KWK Halaman 2
PLANO
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
KECAMATAN
Jumlah Suara Sah Calon
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2 3 4 5
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
KABUPATEN/KOTA*)
Jumlah Suara Tidak Sah Calon
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah Calon
NAMA PASANGAN CALON
PROVINSI
2
MODEL DA1-KWK Halaman 3
PLANO
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota *) : ......……………….........................................
Provinsi : ......……………….........................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
……………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DA2-KWK ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan apabila terdapat keberatan Saksi, Model DA2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi
dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA2-KWK
…………………………, ................. ......
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
KETUA
…………………………………………
CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
(Desa/Kelurahan *) .....................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DARI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL
BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……… tahun..................., Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Pemungutan dan Penghitungan Perolehan Suara di seluruh TPS dari :
TPS : Nomor ................. s/d Nomor .....................
Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................ Kecamatan : …….................………................................... Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................
Provinsi : ………………………........................................
yaitu berupa :
A. 1 Model C-KWK
Model C1-KWK
2 Model C1-KWK Plano
3 Model C2-KWK
4 Model C3-KWK
5 Model C5-KWK
6 Model C6-KWK
7 Model C7-KWK
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam
kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL DA3-KWK
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(Kecamatan ........................................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
Cap
PPK
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan
---------------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan
suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :
Kecamatan : ............................................…….................…………
Kabupaten/Kota *) : ............………. Provinsi : ……………………….........…
Dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara terdiri dari :
A. 1 Model DAA-KWK
Model DAA-KWK Plano
2 Model DA-KWK
Model DA1-KWK
3 Model DA1-KWK Plano
4 Model DA2-KWK
5 Model DA3-KWK
6 Model DA5-KWK
7 Model DA6-KWK
8 Model DA7-KWK
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ....................................
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
……………….., ……………………. ......
YANG MENERIMA,
KPU KABUPATEN/KOTA *) ..............................................
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk PPK b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.
Kepada : Yth. Ketua KPU
Kabupaten/Kota *) ……………… di - ……………………...
MODEL
DA4-KWK
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN
WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________ PROVINSI : ________________________________
No N a m a Saksi dari Pasangan Calon
/Panwascam Tanda tangan
1. ………………... Nama Pasangan Calon 1………………………...
2. ………………... Nama Pasangan Calon 2………………...
3. ………………... Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan 3………………………...
........................, ... ........ …….
Yang Menyerahkan Ketua PPK .................
…………………………..
(Nama Lengkap)
MODEL DA5-KWK
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN........................................................... KABUPATEN............................................................
PROVINSI ...............................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Panitia Pemilihan Kecamatan mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat kecamatan yang
dilaksanakan pada: H a r i : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap Saksi pasangan calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon;
b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye tingkat kabupaten/kota kepada PPK.
c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
……………………………………., ………………… ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, K E T U A
……………………………….. (Nama Lengkap)
Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota *) ………………………………………………
MODEL DA6-KWK
Kepada Yth. 1. Ketua dan Anggota PPS Di Wilayah
Kecamatan .......... 2. Saksi Pasangan Calon ...……………… 3. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan
di ……………………
Nomor : Perihal :.Undangan Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan .
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN …….
Kecamatan : ………………………
Kabupaten/Kota : .............................
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA
/ORGANISASI TANDA TANGAN
MODEL DA7-KWK
TandaTangan
Ketua PPK
( ....................................)
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun .........................,
KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi
penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur / Bupati Dan Wakil Bupati /
Walikota Dan Wakil Walikota *) bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan
diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DA1-KWK dari seluruh kecamatan dan dituangkan dalam
formulir Model DB1-KWK.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta Saksi dari Pasangan Calon yang
hadir.
KPU KABUPATEN/KOTA
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
SAKSI PASANGAN CALON
1. 2.
Saksi Pasangan Calon Saksi Pasangan Calon
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
***) Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
MODEL DB-KWK
NO.
A. KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pemilih terdaftar dalam DPT
3. Pengguna DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
2
DATA PEMILIH
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
53 41
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DA1-KWK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
2
2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
(Tanda tangan)
URAIAN RINCIAN
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
MODEL DB1-KWK Halaman 1
NO.
A. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
DATA PEMILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
3. Pengguna DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pemilih terdaftar dalam DPT
PENGGUNA HAK PILIH
4
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
5
(Tanda tangan)
: ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
URAIAN RINCIAN
1. (Nama saksi)
PROVINSI
1 2 3
(Tanda tangan)
2. (Nama saksi)
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
MODEL DB1-KWK Halaman 1 .......
NO.
A. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
3. Pengguna DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4 5
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
1. Pemilih terdaftar dalam DPT
2
DATA PEMILIH
KABUPATEN/KOTA*)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN
1 2
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
3
URAIAN
2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
MODEL DB1-KWK Halaman 1 ......
NO.
I. KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
II. KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
III.KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
RINCIAN
2
4 5
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak dan/atau keliru coblos
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2. (Nama saksi)
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
1
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
3
URAIAN
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
1. (Nama saksi)
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON
2
URAIAN
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….: ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
2
RINCIAN
2
(Tanda tangan)
PROVINSI
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Calon
(Tanda tangan)
MODEL DB1-KWK Halaman 2
NO.
I. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
II. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
III. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
2
2
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak dan/atau keliru coblos
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
1
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
RINCIAN
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON
4
NAMA PASANGAN CALON
3
KABUPATEN/KOTA*)
Jumlah surat suara yang digunakan
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN
5
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
URAIAN RINCIAN
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
: ……………………………………………………………………………………….
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
URAIAN
1. (Nama saksi)
2
2. (Nama saksi)
MODEL DB1-KWK Halaman 2 .......
NO.
I. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
II. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
III. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak dan/atau keliru coblos
URAIAN RINCIAN
2
531 2
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
(Tanda tangan)
Jumlah Suara Sah Calon
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
RINCIAN
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah surat suara yang digunakan
URAIAN
: ……………………………………………………………………………………….
2
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
PROVINSI
(Tanda tangan)
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
4
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….MODEL DB1-KWK
Halaman 2 ......
Kabupaten/Kota *) : ....……………………….............................……………
Provinsi : ....……………………….............................……………
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
……………………………………………..
*) Coret yang tidak Perlu
**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DB2-KWK ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, sedangkan apabila terdapat keberatan saksi, Model DB2-KWK ditandatangani
bersama oleh Saksi Pasangan Calon dan Ketua KPU Kabupaten/Kota pada saat dilakukan rekapitulasi
di tingkat KPU Kabupaten/Kota.
MODEL DB2-KWK
…………………………, ........... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*).......................
KETUA
…………………………………………
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(KECAMATAN ……………..........)
............................................. (NAMA LENGKAP)
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI
KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun.........., KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara dari : Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................ Provinsi : ................................................................................
yaitu berupa :
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada didalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
A. 1 Model DA-KWK
Model DA1-KWK dan lampirannya
Model DA1-KWK Plano
2 Model DA2-KWK
3 Model DA3-KWK
4 Model DA5-KWK
5 Model DA6-KWK
6 Model DA7-KWK
7 Model DAA-KWK dan lampirannya
8 Model DAA-KWK Plano
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS
MODEL DB3-KWK
KPU KABUPATEN KOTA (KABUPATEN/KOTA *) ……....................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
Cap
KPU
Kab/Kota
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di tingkat
Kabupaten/Kota
-------------------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di :
Kabupaten/Kota *) : …………………………………..........................…………….
Provinsi : …………………………...................................…………….
Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota,
terdiri dari :
1 Model DB-KWK
Model DB1-KWK dan lampirannya
2 Model DB2-KWK
3 Model DB3-KWK
4 Model DB5-KWK
5 Model DB6-KWK
6 Model DB7-KWK
Dokumen tersebut pada Angka 1 sampai dengan angka 6 berada di dalam sampul yang disegel dan
dimasukkan kedalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
YANG MENYERAHKAN,
KPU KABUPATEN/KOTA
(KABUPATEN/KOTA *) ..................................)
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
……………………….., ……………………. .........
YANG MENERIMA,
KPU PROVINSI
..............................................
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
Kepada :
Yth. Ketua KPU Provinsi
…………….……………
di -
……………………...
MODEL DB4-KWK
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________
PROVINSI : ________________________________
No N a m a Saksi Pasangan Calon/Panwas Tanda tangan
1. ………………... Nama Pasangan Calon 1………………………...
2. ………………... Nama Pasangan Calon 2………………...
3. ………………... Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten/Kota 3………………………...
.................................., ........... …….. Yang Menyerahkan
Ketua KPU Kabupaten/Kota
…………………………….. (Nama Lengkap)
MODEL DB5-KWK
KPU Kabupaten/Kota *) ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur /
Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat Kabupaten/Kota yang dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap Saksi Pasangan Calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan
Calon; b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat
mandat yang ditanda-tangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye
tingkat kabupaten/kota kepada KPU Kabupaten/Kota. c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
……………………………………., ………………… .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)...........................
K E T U A
………………………………..
(Nama Lengkap)
*) Coret yang tidak perlu
Tembusan :
Ketua KPU Provinsi ………………………………………………
MODEL DB6-KWK
Kepada Yth. 1. Ketua PPK
Di Wilayah Kabupaten/Kota *) ...............................................................
2. Saksi Pasangan Calon............................. 3. Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten/Kota *)…………………………… di ……..........………………
Nomor : Perihal : Undangan Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota
KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA............................................................
PROVINSI................................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …….
Kabupaten/Kota : .............................
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA
/ORGANISASI TANDA TANGAN
MODEL DB7-KWK
TandaTangan
Ketua KPU PROVINSI
( ....................................)
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
TIDAK DAPAT DITEMUI
PINDAH ALAMAT
MENINGGAL DUNIA
1
HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP DESA/KELURAHAN DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model D2-KWK)
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
TIDAK DIKENAL
52 3 4
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
MODEL DB8-KWK Halaman 1
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
PINDAH ALAMAT
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
4 5
TIDAK DIKENAL
KETERANGAN RINCIAN
MODEL DB8-KWK Halaman 2
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
TIDAK DIKENAL
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
PINDAH ALAMAT
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN
TIDAK DAPAT DITEMUI
MODEL DB8-KWK Halaman 3
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN …………
Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun .........................,
KPU Provinsi ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan
suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan
diawasi oleh BAWASLU Provinsi dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DB1-KWK dari seluruh Kabupaten/Kota dan dituangkan dalam
formulir Model DC1-KWK.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta Saksi dari Pasangan Calon yang hadir.
KPU PROVINSI
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
SAKSI PASANGAN CALON
1. 2.
Saksi Pasangan Calon Saksi Pasangan Calon
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
MODEL DC-KWK
NO.
A. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DB1-KWK
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
1
2
DATA PEMILIH
53 4
1. Pemilih terdaftar dalam DPT
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat
Keterangan
3. Pengguna hak pilih DPTb/pengguna KTP
Elektronik dan Surat Keterangan
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
MODEL DC1-KWK Halaman 1
NO.
A. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
URAIAN
(Tanda tangan)
PROVINSI
1 2 3
RINCIAN
1. (Nama saksi)
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
1. Pemilih terdaftar dalam DPT
4
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2. (Nama saksi)
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
PENGGUNA HAK PILIH
5
(Tanda tangan)
3. Pengguna hak pilih DPTb/pengguna KTP
Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
DATA PEMILIH
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat
Keterangan
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
MODEL DC1-KWK Halaman 1 .......
NO.
A. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NO.
B. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
(Tanda tangan)
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
3 4 5
2
DATA PEMILIH
1 2
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PROVINSI
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
1. Pemilih terdaftar dalam DPT
PENGGUNA HAK PILIH
2. Pemilih terdaftar dalam DPPh
3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat
Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
3. Pengguna hak pilih DPTb/pengguna KTP
Elektronik dan Surat Keterangan
MODEL DC1-KWK Halaman 1 ......
NO.
II. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
V.KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
2
RINCIAN
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
PROVINSI
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
Jumlah Suara Tidak Sah
2
RINCIAN
Jumlah Suara Sah
URAIAN
: ……………………………………………………………………………………….
1. (Nama saksi)
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
2
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
3
URAIAN
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON2
1
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
4
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2. (Nama saksi)
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
MODEL DC1-KWK Halaman 2
NO.
II. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
V. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
URAIAN
2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)
RINCIAN
Jumlah surat suara yang digunakan
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN
5
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
RINCIAN
URAIAN
2
2
4
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON
1
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
3
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
Jumlah Suara Sah Calon
2
MODEL DC1-KWK Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
V. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
(Tanda tangan)
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI
4
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
(Tanda tangan)
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Sah
RINCIAN
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
2
5
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara yang digunakan
URAIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah Calon
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON
31 2
URAIAN RINCIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
MODEL DC1-KWK Halaman 2 ......
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN ..............
Provinsi : ..............................................................................…
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila hanya terjadi Kejadian Khusus, Model DC2-KWK ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, sedangkan bila ada keberatan saksi, Model DC2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi dan
Ketua KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di Tingkat Provinsi.
MODEL DC2-KWK
…………………………, ................... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .............................,
KETUA
…………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
…………………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA ..................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
Pada hari ini .................. tanggal ................... bulan ...................... tahun ................., KPU Provinsi menerima dokumen Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
dari : Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
Provinsi : ................................................................................ yaitu berupa :
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 6 berada didalam sampul yang disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang dikunci dan
disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
1 Model DB-KWK
Model DB1-KWK
2 Model DB2-KWK
3 Model DB3-KWK
4 Model DB5-KWK
5 Model DB6-KWK
6 Model DB7-KWK
MODEL
DC3-KWK
Cap
KPU PROVINSI
KPU PROVINSI
.................................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI KABUPATEN/KOTA DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ..............
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN …….
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA/
ORGANISASI TANDA TANGAN
JUMLAH
MODEL DC4-KWK
TandaTangan
Ketua KPU Provinsi
( ....................................)
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ...........
PROVINSI : ________________________________
NO NAMA SAKSI PASANGAN CALON /
BAWASLU PROVINSI TANDA TANGAN
………………... Nama Pasangan Calon ………………………...
………………... Nama Pasangan Calon ………………...
………………... BAWASLU PROVINSI ………………………...
........................, ............ ……. Yang Menyerahkan
Ketua
Komisi Pemilihan Umum Provinsi ................................
……………………………..
( Nama Lengkap)
MODEL DC5-KWK
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI ..............................................
KPU Provinsi ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat Provinsi yang dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap saksi Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur hanya dapat menjadi
saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon. b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat
mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon dan Ketua Tim Kampanye tingkat Provinsi kepada KPU Provinsi.
c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
………………………., ……… ..........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .................................
K E T U A
(………………………………..)
Tembusan :
Ketua KOMISI PEMILIHAN UMUM
MODEL DC6-KWK
Kepada Yth. 1. Ketua KPU Kabupaten/Kota
Di wilayah Provinsi .............................................................
2. Saksi Pasangan Calon ……………………. 3. BAWASLU Provinsi ………………............
di ……………………
Nomor : Perihal:.Undangan Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara
di Tingkat Provinsi.
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IKAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
52 3 4
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model DB8-KWK)
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-KABUPATEN/KOTA
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
TIDAK DAPAT DITEMUI
PINDAH ALAMAT
MENINGGAL DUNIA
1
TIDAK DIKENAL
MODEL DC7-KWK Halaman 1
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
4 5
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
2
MENINGGAL DUNIA
PINDAH ALAMAT
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-KABUPATEN/KOTA
TIDAK DIKENAL
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
1 2 3
MODEL DC7-KWK Halaman 2
MODEL DC7-KWK
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
1 2 3 4 5
TANGGAL/BULAN/TAHUN
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-KABUPATEN/KOTA
: ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
TIDAK DIKENAL
TIDAK DAPAT DITEMUI
PINDAH ALAMAT
MODEL DC7-KWK Halaman 3
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat TPS
-------------------------------------------
Bersama ini diteruskan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan dan
penghitungan perolehan suara seluruh TPS di :
TPS : Nomor ................. s/d Nomor .....................
Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................
Kecamatan : …….................………...................................
Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................
Provinsi : ………………………........................................
Jenis dokumen yang diteruskan terdiri dari :
1 Model C-KWK Satu
Paslon
Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di
TPS.
Model C1-KWK Satu
Paslon Berhologram Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
Lampiran Model C1-
KWK Satu Paslon
Berhologram
Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara Sah
Pasangan Calon.
2 Model C1-KWK
Plano Satu Paslon
Berhologram
Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.
3 Model C2-KWK Satu
Paslon
Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi
dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan
Suara di TPS.
4 Model C3-KWK Satu
Paslon
Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
5 Model C5-KWK Satu
Paslon
Tanda Terima Penyampaian Model C-KWK Satu
Paslon, Model C1-KWK Satu Paslon dan lampirannya,
serta Model C2-KWK Satu Paslon kepada Saksi dan
PPL.
Kepada : Yth. Ketua PPK………………
di -
……………………...
MODEL D-KWK SATU PASLON
A.
6 Model C6-KWK Satu
Paslon
Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada
Pemilih.
7 Model C7-KWK Satu
Paslon
Daftar Hadir Pemilih di TPS
8 Model A3-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
9 Model A4-KWK Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh).
10 Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.
12 Model A.Tb-KWK Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) bagi pemilih yang
memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP atau
identitas kependudukan lainnya.
B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara
rusak/salah coblos.
C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud
pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi
dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B
berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN *)...............................
………………………………………
(Nama Lengkap)
……………….., ……………………. .........
YANG MENERIMA,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ..............................................
………………………………………
(Nama Lengkap)
*) coret yang tidak perlu
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI.
Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……
Desa/Kelurahan *) : ..…............…….…........
Kecamatan : ..…............…….…........
Kabupaten/Kota *) : ..…............…….…........
Provinsi : ..…............…….…........
Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar
1. Meninggal dunia : ……………………… lembar
2. Pindah alamat : ……………………… lembar
3. Tidak dikenal : ……………………… lembar
4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar
5. Lain-lain : ……………………… lembar
YANG MENYERAHKAN, KPPS
……………………………………… Nama Lengkap
…………………….., ……………………. .........
YANG MENERIMA, PPS
……………………………………… Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu;
Keterangan :
Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS dan;
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS.
MODEL D1-KWK SATU PASLON
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
ITPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
1 2 3
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
TIDAK DIKENAL
PINDAH ALAMAT
MENINGGAL DUNIA
HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model D1-KWK
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-TPS
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
TIDAK DAPAT DITEMUI
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D2-KWK SATU PASLON
Halaman 1
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
ITPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
1 2 3
MENINGGAL DUNIA
PINDAH ALAMAT
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-TPS
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
TIDAK DIKENAL
NAMA/TANDA TANGAN PPS
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MODEL D2-KWK SATU PASLON
Halaman 2
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
ITPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
1 2 3
TIDAK DIKENAL
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-TPS
: ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
TANGGAL/BULAN/TAHUN
PINDAH ALAMAT
NAMA/TANDA TANGAN PPS
MODEL D2-KWK SATU PASLON
Halaman 3
NO.
ITPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
: ……………………………………………………………………………………….
3
2
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah Suara Tidak Sah
4 5
CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK
PROVINSI
KECAMATAN
KELURAHAN/DESA *)
: ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
1 2
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
Jumlah Suara Sah
MODEL DAA-KWK PLANO SATU PASLON
Halaman 1
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah Suara Sah
: ……………………………………………………………………………………….
4
NAMA PASANGAN CALON
: ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*)
RINCIAN
: ……………………………………………………………………………………….
1
SAKSI
KECAMATAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2 3
NAMA/TANDA TANGAN PPK
2
5
NAMA TANDA TANGAN
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
MODEL DAA-KWK PLANO SATU PASLON
Halaman 2
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
: ……………………………………………………………………………………….
2
: ……………………………………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA *)
NAMA PASANGAN CALON
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
5
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
Jumlah Suara Sah
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
SAKSI
KECAMATAN
2 3 4
NAMA TANDA TANGAN
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
KABUPATEN/KOTA*)
MODEL DAA-KWK PLANO SATU PASLON
Halaman 3
NO.
I. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA/TANDA TANGAN PPK
SAKSI
2
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA/KELURAHANDI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK SATU PASLON
PROVINSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
DATA PEMILIH
53 4
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/ pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
2
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
TANDA TANGAN
1
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
NAMA
MODEL DAA-KWK SATU PASLON
Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
1 2
: ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI
RINCIAN
3
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN PPK
: ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*)
: ……………………………………………………………………………………….
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
4
SAKSI
5
PENGGUNA HAK PILIH
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
DATA PEMILIH
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/ pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
NAMA TANDA TANGAN
KECAMATAN
MODEL DAA-KWK SATU PASLON
Halaman 1 ......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*)
3 4 5
SAKSI
2
DATA PEMILIH
1 2
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
PENGGUNA HAK PILIH
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
: ……………………………………………………………………………………….
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/ pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
KECAMATAN
NAMA TANDA TANGAN
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
MODEL DAA-KWK SATU PASLON
Halaman 1 ..........
NO.
II. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
KELURAHAN/DESA *)
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
pilih
2
URAIAN RINCIAN
PROVINSI
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
2
RINCIAN
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….: ……………………………………………………………………………………….
Jumlah Suara Sah
Jumlah Suara Tidak Sah
URAIAN
NAMA PASANGAN CALON
2
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
3
URAIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
5
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
1
NAMA/TANDA TANGAN PPK
SAKSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%
(2+3+4)
RINCIAN
2
Jumlah Suara Sah
4
NAMA TANDA TANGAN
MODEL DAA-KWK SATU PASLON
Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
2
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
URAIAN RINCIAN
SAKSI
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
pilih
5
Jumlah surat suara yang digunakan
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
URAIAN RINCIAN
KABUPATEN/KOTA*)
RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
Jumlah Suara Sah
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%
(2+3+4)
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
2
Pemilih disabilitas/penyandang cacat
NAMA/TANDA TANGAN PPK
4
RINCIAN
31
NAMA TANDA TANGAN
2
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
NAMA PASANGAN CALON
KECAMATAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
2
: ……………………………………………………………………………………….
Jumlah Suara Sah
MODEL DAA-KWK SATU PASLON
Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 182
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
URAIAN
KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
2
Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
pilih
RINCIAN
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%
(2+3+4)
Jumlah Suara Tidak Sah
: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Sah
RINCIAN
: ……………………………………………………………………………………….
2
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara yang digunakan
URAIAN
KABUPATEN/KOTA*)
NAMA TANDA TANGAN
SAKSI
4
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
3
KECAMATAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
URAIAN RINCIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
51 2
Jumlah Suara Sah
MODEL DAA-KWK Halaman 2 ......
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
Pada hari ini ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ................, Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ........................................... mengadakan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara bertempat di: ......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) disaksikan oleh Saksi Pasangan
Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *).
Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan data-data :
a. dari TPS diseluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model C1-KWK SATU
PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DAA-KWK SATU PASLON dan DAA-KWK SATU PASLON
Plano.
b. dari seluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model DAA-KWK SATU
PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dan DA1-KWK SATU PASLON
Plano.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ……………) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta Saksi yang hadir.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. 2. 3. 4. 5.
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
MODEL DA-KWK SATU PASLON
NO.
I. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NAMA TANDA TANGAN
2
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK SATU PASLON
PROVINSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
53 41
SAKSI
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
2
DATA PEMILIH
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 1
NO.
I. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
RINCIANURAIAN
1 4
2
NAMA/TANDA TANGAN PPK
KABUPATEN/KOTA*)
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
: ……………………………………………………………………………………….
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
KECAMATAN
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
2 3
NAMA TANDA TANGAN
SAKSI
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
PENGGUNA HAK PILIH
5
DATA PEMILIH
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PROVINSI
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NAMA TANDA TANGAN
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
SAKSI
KABUPATEN/KOTA*)
NAMA/TANDA TANGAN PPK
3 4 5
2
DATA PEMILIH
1
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
PENGGUNA HAK PILIH
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
2
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan
MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 1 ......
NO.
II. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
TANDA TANGAN
KECAMATAN
PROVINSI
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN/KOTA*)
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Suara Sah
: ……………………………………………………………………………………….
2
2
RINCIAN
SAKSI
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
2
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2
1 3
RINCIAN
4
Jumlah Suara Sah
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
2
URAIAN
URAIAN
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN
NAMA
NAMA/TANDA TANGAN PPK
5
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
URAIAN
Jumlah surat suara yang digunakan
: ………………………………………………………………………………………. MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 2
NO.
II. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
Jumlah Suara Sah
Jumlah surat suara yang digunakan
NAMA TANDA TANGAN
PROVINSI
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
NAMA PASANGAN CALON
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
URAIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
1
Jumlah Suara Sah
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
5
NAMA/TANDA TANGAN PPK
RINCIAN
KECAMATAN
2
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
42
2
URAIAN
KABUPATEN/KOTA*)
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
: ……………………………………………………………………………………….
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN
2
RINCIAN
SAKSI
3
MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
KABUPATEN/KOTA*)
NAMA TANDA TANGAN
: ……………………………………………………………………………………….
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI
4
Jumlah Suara Sah
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Sah
SAKSI
2
2
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
URAIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
3
: ……………………………………………………………………………………….
51 2
URAIAN RINCIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
RINCIAN
KECAMATAN MODEL DA1-KWK SATU PASLON Halaman 2 ......
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA TANDA TANGAN
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
Jumlah Suara Tidak Sah
3
SAKSI
CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK SATU PASLON
PROVINSI
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2
4 51 2
NAMA/TANDA TANGAN PPK
Jumlah Suara Sah
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 1 PLANO
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA TANDA TANGAN
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK
SAKSI
KABUPATEN/KOTA*)
NAMA PASANGAN CALON
1 2
: ……………………………………………………………………………………….
4 5
RINCIAN
Jumlah Suara Sah
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
3
2
KOLOM KOSONG
MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 2 PLANO
NO.
IJUMLAH
PINDAHAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA TANDA TANGAN
KECAMATAN
SAKSI
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2 3 4 51
KABUPATEN/KOTA*)
KOLOM KOSONG
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA/TANDA TANGAN PPK
: ……………………………………………………………………………………….
Jumlah Suara Sah
NAMA PASANGAN CALON
PROVINSI
2
NAMA PASANGAN CALON
MODEL DA1-KWK SATU PASLON
Halaman 3 PLANO
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota *) : ......……………….........................................
Provinsi : ......……………….........................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
……………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DA2-KWK ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan apabila terdapat keberatan Saksi, Model DA2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi
dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA2-KWK SATU PASLON
…………………………, ................. ......
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
KETUA
…………………………………………
CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
(Desa/Kelurahan *) .....................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DARI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL
BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……… tahun..................., Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Pemungutan dan Penghitungan Perolehan Suara di seluruh TPS dari :
TPS : Nomor ................. s/d Nomor .....................
Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................ Kecamatan : …….................………................................... Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................
Provinsi : ………………………........................................
yaitu berupa :
A. 1 Model C-KWK SATU PASLON
Model C1-KWK SATU PASLON
2 Model C1-KWK SATU PASLON Plano
3 Model C2-KWK SATU PASLON
4 Model C3-KWK SATU PASLON
5 Model C5-KWK SATU PASLON
6 Model C6-KWK SATU PASLON
7 Model C7-KWK SATU PASLON
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam
kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
MODEL DA3-KWK SATU PASLON
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(Kecamatan ........................................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
Cap
PPK
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan
---------------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan
suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :
Kecamatan : ............................................…….................…………
Kabupaten/Kota *) : ............………. Provinsi : ……………………….........…
Dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara terdiri dari :
A. 1 Model DAA-KWK SATU PASLON
Model DAA-KWK SATU PASLON Plano
2 Model DA-KWK SATU PASLON
Model DA1-KWK SATU PASLON
3 Model DA1-KWK SATU PASLON Plano
4 Model DA2-KWK SATU PASLON
5 Model DA3-KWK SATU PASLON
6 Model DA5-KWK SATU PASLON
7 Model DA6-KWK SATU PASLON
8 Model DA7-KWK SATU PASLON
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ....................................
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
……………….., ……………………. ......
YANG MENERIMA,
KPU KABUPATEN/KOTA *) ..............................................
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk PPK b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.
Kepada : Yth. Ketua KPU
Kabupaten/Kota *) ……………… di - ……………………...
MODEL DA4-KWK SATU PASLON
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN
WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..
KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________ PROVINSI : ________________________________
No N a m a Saksi dari Pasangan Calon
/Panwascam Tanda tangan
1. ………………... Nama Pasangan Calon 1………………………...
2. ………………... Panitia Pengawas Kecamatan 2………………………...
........................, ... ........ …….
Yang Menyerahkan Ketua PPK .................
…………………………..
(Nama Lengkap)
MODEL DA5-KWK SATU PASLON
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN........................................................... KABUPATEN............................................................
PROVINSI ...............................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
Panitia Pemilihan Kecamatan mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat kecamatan yang
dilaksanakan pada: H a r i : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap Saksi pasangan calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon;
b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye tingkat kabupaten/kota kepada PPK.
c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
……………………………………., ………………… ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, K E T U A
……………………………….. (Nama Lengkap)
Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota *) ………………………………………………
MODEL DA6-KWK SATU PASLON
Kepada Yth. 1. Ketua dan Anggota PPS Di Wilayah
Kecamatan .......... 2. Saksi Pasangan Calon ...……………… 3. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan
di ……………………
Nomor : Perihal :.Undangan Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan .
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN …….
Kecamatan : ………………………
Kabupaten/Kota : .............................
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA
/ORGANISASI TANDA TANGAN
MODEL DA7-KWK SATU PASLON
TandaTangan
Ketua PPK
( ....................................)
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun .........................,
KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi
penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur / Bupati Dan Wakil Bupati /
Walikota Dan Wakil Walikota *) bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan
diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dari seluruh kecamatan dan
dituangkan dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta Saksi dari Pasangan Calon yang
hadir.
KPU KABUPATEN/KOTA
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
MODEL DB-KWK SATU PASLON
NO.
I. KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
5
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
2
URAIAN
PENGGUNA HAK PILIH
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DA1-KWK SATU PASLON
PROVINSI
1
RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
3 4
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan
DATA PEMILIH
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
MODEL DB1-KWK SATU PASLON
Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NAMA TANDA TANGAN
RINCIAN
SAKSI
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA*)
1 2 3
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
4 5
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
: ……………………………………………………………………………………….
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
DATA PEMILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
PENGGUNA HAK PILIH
MODEL DB1-KWK SATU PASLON
Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
5
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
URAIAN
PROVINSI
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
3 41
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
RINCIAN
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
2
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
PENGGUNA HAK PILIH
2
DATA PEMILIH
KABUPATEN/KOTA*)
MODEL DB1-KWK SATU PASLON Halaman 1 ......
NO.
II. KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
RINCIAN
5
Jumlah Suara Sah
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
Jumlah Suara Sah
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
2
2
URAIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
2
Jumlah surat suara yang digunakan
NAMA PASANGAN CALON
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
Jumlah Suara Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
URAIAN
31
PROVINSI
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
RINCIANURAIAN
KABUPATEN/KOTA*)
4
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
: ……………………………………………………………………………………….: ……………………………………………………………………………………….
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
MODEL DB1-KWK SATU PASLON
Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
URAIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Suara Sah
5
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
2
RINCIAN
2
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
PROVINSI: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
: ……………………………………………………………………………………….
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
KABUPATEN/KOTA*)
URAIAN RINCIAN
31
RINCIAN
4
Jumlah surat suara yang digunakan
2
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
MODEL DB1-KWK SATU PASLON
Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
JUMLAH
PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.JUMLAH
PINDAHAN
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......
KECAMATAN
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
URAIAN
Jumlah surat suara yang digunakan
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
Jumlah Suara Sah
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
dan/atau keliru coblos
RINCIAN
RINCIAN
PROVINSI
4
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah Suara Sah
RINCIAN
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
2
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA
PASANGAN CALON2
URAIAN
3
Jumlah Suara Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
1 2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
URAIAN RINCIAN
5
MODEL DB1-KWK SATU PASLON Halaman 2 ......
Kabupaten/Kota *) : ....……………………….............................……………
Provinsi : ....……………………….............................……………
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
……………………………………………..
*) Coret yang tidak Perlu
**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DB2-KWK SATU PASLON ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, sedangkan apabila terdapat keberatan saksi, Model DB2-KWK SATU PASLON
ditandatangani bersama oleh Saksi Pasangan Calon dan Ketua KPU Kabupaten/Kota pada saat
dilakukan rekapitulasi di tingkat KPU Kabupaten/Kota.
MODEL DB2-KWK SATU PASLON
…………………………, ........... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*).......................
KETUA
…………………………………………
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(KECAMATAN ……………..........)
............................................. (NAMA LENGKAP)
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI
KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun.........., KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara dari : Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................................ Provinsi : ................................................................................
yaitu berupa :
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada didalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
A. 1 Model DA-KWK SATU PASLON
Model DA1-KWK SATU PASLON dan lampirannya
Model DA1-KWK SATU PASLON Plano
2 Model DA2-KWK SATU PASLON
3 Model DA3-KWK SATU PASLON
4 Model DA5-KWK SATU PASLON
5 Model DA6-KWK SATU PASLON
6 Model DA7-KWK SATU PASLON
7 Model DAA-KWK SATU PASLON dan lampirannya
8 Model DAA-KWK SATU PASLON Plano
B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS
MODEL DB3-KWK SATU PASLON
KPU KABUPATEN KOTA (KABUPATEN/KOTA *) ……....................)
.............................................
(NAMA LENGKAP)
Cap
KPU
Kab/Kota
SURAT PENGANTAR
Perihal : Penyampaian Berita Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di tingkat
Kabupaten/Kota
-------------------------------------------------
Bersama ini disampaikan dokumen rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di :
Kabupaten/Kota *) : …………………………………..........................…………….
Provinsi : …………………………...................................…………….
Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota,
terdiri dari :
1 Model DB-KWK SATU PASLON
Model DB1-KWK SATU PASLON dan lampirannya
2 Model DB2-KWK SATU PASLON
3 Model DB3-KWK SATU PASLON
4 Model DB5-KWK SATU PASLON
5 Model DB6-KWK SATU PASLON
6 Model DB7-KWK SATU PASLON
Dokumen tersebut pada Angka 1 sampai dengan angka 6 berada di dalam sampul yang disegel dan
dimasukkan kedalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
YANG MENYERAHKAN,
KPU KABUPATEN/KOTA
(KABUPATEN/KOTA *) ..................................)
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
……………………….., ……………………. .........
YANG MENERIMA,
KPU PROVINSI
..............................................
………………………………………
(NAMA LENGKAP)
Kepada :
Yth. Ketua KPU Provinsi
…………….……………
di -
……………………...
MODEL DB4-KWK SATU PASLON
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………
KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________
PROVINSI : ________________________________
No N a m a Saksi Pasangan Calon/Panwas Tanda tangan
1. ………………... Nama Pasangan Calon 1………………………...
2. ………………... Panwas Kabupaten/Kota 2………………………...
.................................., ........... …….. Yang Menyerahkan
Ketua KPU Kabupaten/Kota
…………………………….. (Nama Lengkap)
MODEL DB5-KWK SATU PASLON
KPU Kabupaten/Kota *) ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur /
Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat Kabupaten/Kota yang dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap Saksi Pasangan Calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan
Calon; b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat
mandat yang ditanda-tangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye
tingkat kabupaten/kota kepada KPU Kabupaten/Kota. c. Saksi Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
……………………………………., ………………… .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)...........................
K E T U A
………………………………..
(Nama Lengkap)
*) Coret yang tidak perlu
Tembusan :
Ketua KPU Provinsi ………………………………………………
MODEL DB6-KWK SATU PASLON
Kepada Yth. 1. Ketua PPK
Di Wilayah Kabupaten/Kota *) ...............................................................
2. Saksi Pasangan Calon............................. 3. Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten/Kota *)…………………………… di ……..........………………
Nomor : Perihal : Undangan Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota
KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA............................................................
PROVINSI................................................................
Jl. ……………………………… Telp. ………………..
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …….
Kabupaten/Kota : .............................
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA
/ORGANISASI TANDA TANGAN
MODEL DB7-KWK SATU PASLON
TandaTangan
Ketua KPU PROVINSI
( ....................................)
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
52 3 4
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP DESA/KELURAHAN DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model D2-KWK)
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
TIDAK DIKENAL
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
TIDAK DAPAT DITEMUI
PINDAH ALAMAT
MENINGGAL DUNIA
1
MODEL DB8-KWK SATU PASLON
Halaman 1
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
4 5
TIDAK DIKENAL
KETERANGAN RINCIAN
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
PINDAH ALAMAT
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3
MODEL DB8-KWK SATU PASLON
Halaman 2
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IDESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5 LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN
TIDAK DAPAT DITEMUI
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
2
MENINGGAL DUNIA
TIDAK DIKENAL
PINDAH ALAMAT
MODEL DB8-KWK SATU PASLON
Halaman 3
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN …………
Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun .........................,
KPU Provinsi ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan
suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan
diawasi oleh BAWASLU Provinsi dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON dari seluruh Kabupaten/Kota dan
dituangkan dalam formulir Model DC1-KWK SATU PASLON.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta Saksi dari Pasangan Calon yang hadir.
KPU PROVINSI
1. 2. 3. 4. 5.
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
MODEL DC-KWK SATU PASLON
NO.
I. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
21
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DB1-KWK SATU PASLON
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
2
DATA PEMILIH
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
53 4
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) /pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)
MODEL DC1-KWK SATU PASLON
Halaman 1
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
PROVINSI
1 2 3 4 5
URAIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
RINCIAN
: ……………………………………………………………………………………….
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) /pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PENGGUNA HAK PILIH
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
DATA PEMILIH
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
MODEL DC1-KWK SATU PASLON
Halaman 1 .......
NO.
I. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
4 5
: ……………………………………………………………………………………….
URAIAN
2
DATA PEMILIH
1 2
RINCIAN
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)
3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) /pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
4. Jumlah Pemilih (1+2+3)
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PROVINSI
PENGGUNA HAK PILIH
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan
3
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
NAMA TANDA TANGAN
SAKSI
MODEL DC1-KWK SATU PASLON
Halaman 1 ......
NO.
II. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
2
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
2
PROVINSI
Jumlah Suara Tidak Sah
2
Jumlah surat suara yang digunakan
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN
: ……………………………………………………………………………………….
NAMA PASANGAN CALON RINCIAN
URAIAN
2
RINCIAN
1
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
3
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON
4
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak dan/atau keliru coblos
RINCIAN
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
Jumlah Suara Sah
RINCIANURAIAN
5
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
Jumlah Suara Sah
MODEL DC1-KWK SATU PASLON
Halaman 2
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NAMA PASANGAN CALON
KOLOM KOSONG
URAIAN
Jumlah Suara Sah
RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
NAMA PASANGAN CALON
1 2
URAIAN
URAIAN
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
Jumlah Suara Sah
Jumlah surat suara yang digunakan
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
4
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON
RINCIAN
5
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
RINCIAN
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
RINCIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
3
2
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak dan/atau keliru coblos
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
2
SAKSI
NAMA TANDA TANGAN
MODEL DC1-KWK SATU PASLON
Halaman 2 .......
NO.
II. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
NO.
III. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
NO.
IV. JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
NO.
V.JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......JUMLAH AKHIR
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KOLOM KOSONG
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
2
NAMA PASANGAN CALON
SAKSI
URAIAN RINCIAN
DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
2
PROVINSI
4
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
NAMA PASANGAN CALON
Jumlah Suara Sah
: ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN
DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
Jumlah surat suara yang digunakan
URAIAN
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
RINCIAN
RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON
31 2
URAIAN RINCIAN
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak dan/atau keliru coblos
Jumlah Suara Sah
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
NAMA TANDA TANGAN
5
MODEL DC1-KWK SATU PASLON
Halaman 2 ......
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN ..............
Provinsi : ..............................................................................…
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila hanya terjadi Kejadian Khusus, Model DC2-KWK SATU PASLON ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, sedangkan bila ada keberatan saksi, Model DC2-KWK SATU PASLON
ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di
Tingkat Provinsi.
MODEL DC2-KWK SATU PASLON
…………………………, ................... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .............................,
KETUA
…………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
…………………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA ..................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
Pada hari ini .................. tanggal ................... bulan ...................... tahun ................., KPU Provinsi menerima dokumen Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
dari : Kabupaten/Kota *) : ................................................................................
Provinsi : ................................................................................ yaitu berupa :
Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 6 berada didalam sampul yang disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang dikunci dan
disegel.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
1 Model DB-KWK SATU PASLON
Model DB1-KWK SATU PASLON
2 Model DB2-KWK SATU PASLON
3 Model DB3-KWK SATU PASLON
4 Model DB5-KWK SATU PASLON
5 Model DB6-KWK SATU PASLON
6 Model DB7-KWK SATU PASLON
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI KABUPATEN/KOTA DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ..............
MODEL DC3-KWK SATU PASLON
Cap
KPU PROVINSI
KPU PROVINSI
.................................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN …….
Provinsi : .............................
No Nama INSTANSI/LEMBAGA/
ORGANISASI TANDA TANGAN
JUMLAH
MODEL DC4-KWK SATU PASLON
TandaTangan
Ketua KPU Provinsi
( ....................................)
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ...........
PROVINSI : ________________________________
NO NAMA SAKSI PASANGAN CALON /
BAWASLU PROVINSI TANDA TANGAN
………………... Nama Pasangan Calon ………………………...
………………... BAWASLU PROVINSI ………………………...
........................, ............ …….
Yang Menyerahkan Ketua
Komisi Pemilihan Umum
Provinsi ................................
…………………………….. ( Nama Lengkap)
MODEL DC5-KWK SATU PASLON
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI ..............................................
KPU Provinsi ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat Provinsi yang dilaksanakan pada:
H a r i : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat/Alamat : ……………………………
……………………………
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap saksi Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur hanya dapat menjadi
saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon. b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat
mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon dan Ketua Tim Kampanye tingkat Provinsi kepada KPU Provinsi.
c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.
………………………., ……… ..........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .................................
K E T U A
(………………………………..)
Tembusan :
Ketua KOMISI PEMILIHAN UMUM
MODEL DC6-KWK
Kepada Yth. 1. Ketua KPU Kabupaten/Kota
Di wilayah Provinsi .............................................................
2. Saksi Pasangan Calon ……………………. 3. BAWASLU Provinsi ………………............
di ……………………
Nomor : Perihal:.Undangan Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara
di Tingkat Provinsi.
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IKAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
2
TIDAK DAPAT DITEMUI
PINDAH ALAMAT
MENINGGAL DUNIA
1
TIDAK DIKENAL
HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model DB8-KWK)
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-KABUPATEN/KOTA
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
52 3 4
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
MODEL DC7-KWK SATU PASLON
Halaman 1
MODEL DC7-KWK
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
IKAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
1 2 3
2
MENINGGAL DUNIA
PINDAH ALAMAT
TIDAK DAPAT DITEMUI
LAIN LAIN
JUMLAH RINCIAN PER-KABUPATEN/KOTA
TIDAK DIKENAL
TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….
4 5
KETERANGAN RINCIAN
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
MODEL DC7-KWK SATU PASLON
Halaman 2
MODEL DC7-KWK