Post on 25-Apr-2015
PLAN DE INGRIJIRE
29 IUN 2011 26 comentarii
by Virginia Radwan in Nursing
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.
DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A
MEMBRULUI INFERIOR DREPT
II.B.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor : - interviul
- observatia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare : – directe : – pacientul
- indirecte : - familia, apartinatorii
- membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE :
Nume: N
Prenume: C
Vârsta: 41 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament
compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator – 15 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe
munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg
Înaltime: 1,79 cm
Grup sangvin: 0 I
Rh: pozitiv (+)
I.2.b. LIMITE SENZORIALE :
Alergii: – nu prezinta
Proteze: – nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale
Somn: - perturbat
Mobilitate: - alterata
Alimentatia: – echilibrata
Eliminari: – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza
prezente)
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)
PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II
(chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu
urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b. Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in
care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia
a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul
gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia
urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru
investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei
drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de
Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.
s
1.3.c. Diagnosticul la internare :
FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A
MEMBRULUI INFERIOR DREPT
1.3.d. Data internarii :
20. 03. 2010
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior
drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral,
cai respiratorii permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine
batute, fara sufluri, TA – 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,
nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.
II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDA-
MENTALA
MANIFESTARI
DE
INDEPENDENTA
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSE DE
DIFICULTATE
PROBLEMA
DE DEPENDENTA
1. A
respira şi a avea
o buna circulatie
-Respiratie de tip costal
inferior-Miscari respiratorii
simetrice
-mucoasa respiratorie
umeda
R= 19r/min
_ _
A.V.= 80b/min
T.A.=130/70
mmHg
2. A bea si a
mânca
-dentitie in stare buna-
mucoasa bucala roz si
umeda-gingii roz si aderente
dintilor
-reflex de deglutitie prezent
-masticatie usoara eficace
-digestie lenta si
nestingherita
-apetit prezent
-hidratare corespunzatoare
1500-2000 ml/zi
_ _ _
3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5-6/zi-
scaun prezent
-diureza prezenta
-urina de culoare
deschisa,clara, transparenta
-densitate normala
-transpiratia normala
-perspiratia normala
_ _ _
4. A se misca şi
a avea o buna
-miscari active si pasive-
pozitie fiziologica
-impotenta functionala a
membruluiinferior drept
-durere vie-
imobilizare in
-imobilitate-
postura
postura a membrelor superioare si
inferioare
-mobilitate anormala-
pozitie procliva,
inadecvata in decubit
dorsal
-repaus la pat
aparat ghipsat
-alterarea
integritatii
aparatului
locomotor
inadecvata
-dificultate
de a se
deplasa
5. A dormi si a
se odihni
-perioada de repaus-
perioada de relaxare si timp
liber-somnul este calitativ si
cantitativ, odihnitor
-disconfort-somn
perturbat
-anxietate
-durere vie la
nivelulgleznei
drepte
-imobilitate
-spitalizare
-dificultatede a
dormi
si a se odihni
6. A se îmbraca
si dezbraca
-Îsi alege vesmintele dupa
circumstante, cu bun gust,
sunt adecvate climatului-
aspect ingrijit, curat
-incapacitate fizica de a
se imbraca si dezbraca
-durere-
diminuarea
motricitatii
membrului inferior
drept
-imobilizare
in aparat ghipsat
-dificultatein a se
imbraca si
dezbraca
7. A-si mentine
temperatura
corpului în
limite normale
-temperatura corpului
normalaT=36,7°C-culoarea
tegumentelor roz
-senzatie placuta de frig sau
caldura
-transpiratie minima
_ _ _
8.A fi
curat,îngrijit, a-
-igiena corespunzatoare, cu
mucoasa bucalaumeda si roz
-nu-si poateacorda
ingrijiri igienice fara
-atela ghipsata-
imobilitate
-dificultateade a-si
si proteja
tegumentele si
mucoasele
-gingii aderente dintilor-
urechi,nas curate
-unghii îngrijite,
taiate,curate
-piele curata, elastica,
neteda
-par curat, pieptanat, ingrijit
-deprinderi igienice
ajutor -impotenta
functionala
a membrului
inferior
drept
acorda
ingrijiri igienice
9.A de a evita
pericolele
-mediul ambient salubru-
mediul de siguranta,
securitate fizica,
psihologica, sociologica-apt
pentru a evita pericolele
-predispozitiela
accidente
prin caderi,
loviri
-anxietate
-mobilizarea in
aparat ghipsat-
impotenta
functionala
a membrului
inferior drept
-dificultateade a
evita pericolele
-vulnerabili-
tate fata de
pericole
10. A comunica -atitudine receptiva-debit
verbal usor, ritm moderat-
limbaj clar, precis
-stabilirea de relatii
armonioase cu cei din jur
_ _ _
11.A acţiona
conform
propiilor
convingeri şi
valori, de a
practica religia
-apartenenta religioasa-
poarta obiecte
semnificativeactioneaza
conform propriilor credinte
si obiceiuri-are libertate
deplina si sanatate mintala
optima
_ _ _
12. A fi
preocupat în
-prezinta receptivitate fata
de ce se intampla in jur-
_ _ _
vederea
realizării
integritate fizica si psihica
-stima de sine
-ambitie
-motivatie
-luarea de decizii
-comportament normal
13. A se recreea -existenta unor modalitati
derelaxare, recreere
-destindere
-satisfactie
-incapacitatea de a
indeplini unele activitati
recreative-anxietate-
spitalizare
-imobilizarein
aparat ghipsat
-spitalizare
-dificultateade a
se recrea
14. A invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea
-prezinta capacitatea de a
acumula noi cunostinte-
formarea unor atitudini si
deprinderi corecte pentru
obtinerea unei stari
de bine
-dorinta si interesul
de a fi independent
-cunostinte insuficiente
despre diagnosticul
medical, boala,
tratament, complicatii,
recuperare
-modificarea
schemei corporale-
lipsa de informatii
-deficit de
cunostinte
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
ACTUALE:
Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recrea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare
Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Total 24 puncte = Nivel de dependenta II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a
imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului
inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin
disconfort, somn perturbat, anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a
impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si
dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului
ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice
fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior
drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele
activitati recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat
prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii,
recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior
drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara,
anchiloza).
II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
III.1. OBIECTIVE
III.2. INTERVENTII
NR
CRT
OBIECTIV INTERVENTII
1. Pregatire psihica: pacientul sa fie
echilibrat psihic pe perioada
spitalizarii( 3 zile)
- i se asigura un climat de
incredere pentru echipa
medicala, medic-este asigurat
ca va primi ingrijiri de calitate-
este informat despre procesul
de recuperare fizica si despre
tratamentul ortopedic
2. Pacientul sa-si exprime diminuarea - incurajez pacientul pentru
durerii in termen de 24 ore mobilizarea activa a celorlalte
segmente ale corpului-
administrez la indicatia
medicului tratamentul
medicamentos antialgic si
antiinflamator- Algocalmin 1
fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1
tb/ 2x zi per os (dupa masa)- ii
explic scopul interventiei
(reducerii ortopedice)
3 De a merge
4. Pacientul sa beneficieze de un somn
corespunzator calitativ si cantitativ pe
toata durata spitalizarii
-identific cauza care duce la
alterarea somnului si le inlatur
pe cat se poate-administrez
antialgice pentru diminuarea
durerii la indicatia medicului-
educ pacientul sa practice
tehnici de relaxare
-recomand pacientului sa
serveasca o cana cu lapte cald
sau ceai de tei inainte de
culcare
5. Pacientul sa se poata imbraca si
dezbraca singur in termen de 24 ore
-identific limitele pacientului-
sugerez familiei sa-i procure
haine lejere, din bumbac-ajut
pacientul si il invat cum sa se
imbrace-imbracarea incepe
intotdeauna cu membrul bolnav
iar dezbracarea se face invers
6. Pacientul sa prezinte tegumente si
mucoase curate pe perioada spitalizarii
-asigur conditiile necesare
acordarii ingrijirilor de igiena-
ajut pacientul si il invat cum sa-
si protejeze aparatul ghipsat in
timpul dusului-asigur climat de
siguranta si confort
7. Pacientul sa se recreeze in masura
posibilitatilor pe perioada spitalizarii
- explorez activitatile preferate
ale pacientului-ii ofer reviste,
carti, ziare-antrenez pacientul
in discutii
-ii facilitez iesirea in parcul din
curtea spitalului sa poata juca
sah si table
-corectez deprinderile
daunatoare sanatatii
8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte,
sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si
deprinderi noi
-educ pacientul cu privire la:-
folosirea mijloacelor de
sustinere-protejarea membrului
fracturat-mod de viata
echilibrat
-respectarea tratamentului
-importanta controalelor
medicale periodice
-consecintele sprijinirii precoce
pe membrul afectat
-importanta exercitiilor de
recuperare fizica a membrului
fracturat
9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe
perioada spitalizarii
-orientez pacientul in timp si
spatiu, anturaj-determin factorii
de risc-asigur conditiile de
mediu adecvate pentru a evita
pericolele prin accidentare
-favorizez adaptarea
pacientului la noul mediu
10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe
toata durata spitalizarii
-administrez la indicatia
medicului medicatie
anticoagulanta Fraxiparine
0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi-verific
extremitatile membrului
inferior drept dupa imobilizarea
in aparatul ghipsat (culoare,
mobilitate)-educ pacientul sa
evite ortostatismul prelungit-ii
explic pacientului importanta
exercitiilor de recuperare fizica
pentru prevenirea atoniei
musculare si a anchilozei
II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE
NEVOIA
FUNDA-
MENTALA
DATA
PROBLEMA
OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME
SI DELEGATE
Nevoia de
a se misca
şi a avea o buna
postura
20.03.2010
diminuarea
mobilitatii fizice
-postura
inadecvata
-dificultate de a
se deplasa
-disconfort fizic
-durere
-pacientului sa-i fie
diminuata durerea în
decurs de 24 ore-
pacientul sa se poata
deplasa cu ajutorul
carjelor/bastonului in
termen de 3 zile
-pregatesc pacientul psihic si
fizic pentru examenul
radiologic-ajut pacientul sa se
ridice, sa mearga, sa se aseze
-notez tehnica in foaia de
observatie
-la indicatia medicului se
imobilizeaza
glezna dreapta in aparat
ghipsat (atela Cramer sau
20-21.03.2010
-stare generala alterata
-pacientul
acuza durere
vie la nivelul
membrului inferior
drept
-exercitii fizice pasive si
ghipsata)
-ii controlez extremitatile
dupa imobilizarea in aparatul
ghipsat (culoare, mobilitate)
-instalez pacientul
intr-un pat ortopedic cu
somiera mobila pentru
usurarea mobilitatii active
-asigur repausul la pat
-administrez la indicatia
medicului :
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,
Flamexin 20mg
1 tbx2/zi per os (dupa
masa),Fraxiparine 0,4ml-
3800UI s.c
1inj/zi
-efectuez miscari pasive la
fiecare 2 ore
- suplinesc pacientul pentru
satisfacerea nevoilor sale
active
22-23.03.2010
-stare generala
imbunatatita
-pacientul suporta bine
aparatul ghipsat
-pacientul numai
prezinta durere
-se poate deplasa
folosind mijloace de
sustinere(carje, baston,
cadru)
-tegumentele
extremităţilor sunt
normal colorate,
needemaţiate
-se externeaza cu stare
ameliorata
Nevoia
de a dorm
i si a se
20.03.2010
dificultatea
de a dormi si
-pacientul sa beneficieze
de somn corespunza-tor
calitativ si cantitativ pe
perioada spitalizarii
-invat pacientul sa
practice tehnici de relaxare-
asigur un climat linistit in
salon
-aerisesc salonul inainte de
culcare
20.03.2010
generala alterata-
disconfort-somn agitat
21-23.03.2010
odihni a se odihni -ofer pacientului o cana cu
lapte cald sau ceai de tei
inainte de culcare
-invat pacientul sa citeasca,
sa asculte muzica inainte de
culcare
-observ si notez calitatea si
orarul somnului
-ii administrez la indicatia
medicului antialgice
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m la
nevoie
-observ efectul
medicamentelor asupra
organismului
-stare imbunatatita
-somn mai putin alterat
-pacientul doarme 7
ore/
noapte
-se externeaza cu stare
ameliorata semnificativ
Nevoia
de a se imbraca
si dezbraca
20.03.2010
dificultatea de
a se imbraca
si dezbraca
-pacientul sa se poata
imbraca si dezbraca
singur in termen de 24
ore
-identific limitele pacientului-
sugerez familiei sa-i procure
haine lejere, din bumbac-ajut
pacientul si il invat cum sa se
imbrace si sa se dezbrace
-imbracarea incepe
intotdeauna cu membrul
bolnav iar dezbracarea se
face invers
-il sustin in ceea ce face si ii
arat intelegere
20.03.2010
generala alterata-
pacientul nu-si poate
satisface aceasta
nevoie datorita
aparatului ghipsat si a
lipsei cunostintelor
21-23.03.2010
-pacientul se imbraca si
se dezbraca singur
-stare generala
ameliorata
Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa prezinte
tegumente si mucoase
-asigur conditiile necesare
acordarii ingrijirilor de
20-23.03.2010
reduse-pacientul
a fi curat,
ingrijit,a-si
proteja
tegumentele
si mucoasele
dificultatea de
a-si acorda
ingrijiri igienice
curate si integer pe
perioada spitalizarii
igiena-asigur temperatura in
salon (20-22*C) si a apei (37-
38*C)-ajut pacientul si il invat
cum sa-si protejeze aparatul
ghipsat in timpul dusului-
redau increderea in sine in
ceea ce priveste capacitatea
de a-si efectua singur
ingrijirile
-asigur climat de siguranta si
confort
-verific aspectul tegumentelor
din jurul aparatului ghipsat
(culoare,aspect)
prezinta tegumente si
mucoase curate-
pacientul isi efectueaza
zilnic igiena bucala,a
parului si isi protejeaza
aparatul ghipsat in
timpul dusului
-stare generala
favorabila
Nevoia
de a evita
pericolele
20.03.2010
-durere
-anxietate
-risc de accidente
-pacientul sa fie ferit de
accidente pe perioada
spitalizarii-pacientul sa
nu prezinte risc de
complicatii pe perioada
spitalizarii
-explorez pericolele reale si
cele potentiale-determin
factorii de risc-asigur
conditiile de mediu adecvate
pentru a evita pericolele prin
accidentare-favorizez
adaptarea pacientului la noul
mediu
-calmez durerea
-sprijin aparatul ghipsat pe o
perna
-administrez la indicatia
medicului :
Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,
Flamexin 20mg 1 tb/per os,
Fraxiparine 0,4ml-3800UI s.c
1inj/zi
20-23.03.2010
pacientul numai
prezinta durere-
pacientul este
supravegheat in
permanenta-se mentin
mijloacele de siguranta
-este ferit de accidente
pe toata perioada
spitalizarii
-pacientul nu prezinta
complicatii pe perioada
spitalizarii
-starea generala este
ameliorata semnificativ
-educ pacientul sa evite
ortostatismul prelungit si
mersul fara mijloace de
sustinere
Nevoia de
a se recreea
20.03.2010
dificultatea de a
se recreea
-pacientul sa se recreeze
in masura posibilitatilor
pe perioada spitalizarii
- explorez activitatile
preferate ale pacientului-ii
ofer reviste,carti,etc.-
antrenez pacientul in discutii-
ii facilitez iesirea in parcul
din curtea spitalului sa poata
juca sah si table
-linistesc pacientul cu privire
la starea sa si ii explic ca este
o stare trecatoare si isi va
putea relua activitatile
preferate dupa ce se vindeca
20-23.03.2010
pacientul isi satisface
nevoia de a se recrea in
limita posibilitatilor-
pacientul a inteles ca
este o perioada
trecatoare-poarta
discutii cu colegii de
salon
-stare imbunatatita
pe perioada spitalizarii
Nevoia
de a invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea
20. 03. 2010 -
deficit de
cunostinte
-pacientul sa acumuleze
noi cunostinte, sa
dobandeasca atitudini,
obiceiuri si deprinderi noi
-explorez nivelul de
cunostinte al pacientului
privind boala, modul de
manifestare, masurile
preventive si curative,
modulde participare la
procesul de recuperare-
stimulez dorinta de
cunoastere
-motivez importanta
acumularii de noi cunostinte
-constientizeaza pacientul
asupra propriei sanatati
20-23.03.2010
pacientul prezinta
suficiente cunostinte
despre boala sa
constientizeaza
importanta
interventiilor echipei
de ingriire, are
incredere in echipa de
ingrijire-evolutie
satisfacatoare
EXAMENUL
CERUT
MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE VALOAREA
OBTINUTA
V.S.H. Punctie venoasa fara garou 1,6ml Bărbaţi-1-10 18mm/1h.
sânge,pe 0,4 ml Citrat de Na
3,8%Tub vacuumtainer negru
mm/1h.Femei-2-13mm/1h.
Timp de coagulare Punctie venoasa 4,5 ml sange/0,4 ml
citrate de Na 3,8%Tub vacuumtainer
bleu
11-13 sec 13sec
Hematocrit Punctie venoasa 2ml sânge care se
recolteaza pe seringa heparinizata
sau 2 ml sânge pe cristale de
EDTATub vacuumtainer mov
Bărbaţi-40-52%.Femei-
36-46%.
49,2%.
Glicemie Punctie venoasa2 ml sange/4mg
florura de NaInteparea pulpei
degetului
Glucotest
70-105 mg/dL 98mg/dL
EXAMENE PARACLINICE
Examen radiologic : – in urma efectuarii radiografiei gleznei drepte s-a pus
diagnosticul de maleola peroniera fara deplasare a membrului inferior drept.
II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externării: 23. 03.2010
Starea la externare:
- ameliorata semnificativ, pacientul suportă bine aparatul ghipsat, are o evoluţie
fără complicaţii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a
Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti.
Bilanţul autonomiei:
Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si
anticoagulanta, i s-a explicat necesitatea respectării actelor medicale si a
tratamentului medical, este constient asupra faptului ca v-a purta aparatul ghipsat
şi asupra necesitătii prezentării la sectia de fizioterapie a Spitalului Schuller
Ploiesti in vederea recuperarii posttraumatice.
In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:
1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse
- respiratie ritmica
- T.A si puls in limite fiziologice – T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min
2) Nevoia de a bea si a manca
- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare
- prezinta apetit
- alimentatie corespunzatoare
3) Nevoia de a elimina
- mictiuni fiziologice
- diureza prezenta
- pacientul utilizeaza toaleta singur
- scaune prezente
4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare
- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )
- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare
5) Nevoia de a dormi si a se odihni
- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri
- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)
- are un somn odihnitor
6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac
- protejeaza membrul fracturat
- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers
7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului
9) Nevoia de a evita pericolele
- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior
drept
- inlatura obstacolele
- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator
- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10) Nevoia de a comunica
- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica
religia
- apartenenta religioasa
- valori, morala
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
- nu prezinta sentiment de devalorizare
- este increzator in sine
- interes pentru independenta
13) Nevoia de a se recreea
- participa la activitati recreative (joaca sah, table)
- este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor
- administrarea corecta a tratamentului
- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare
Recomandări la externare:
- evitarea eforturilor fizice intense
- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic
- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie atât în timpul imobilizării, cât şi
dupa scoaterea aparatului ghipsat
- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita
membrul afectat
- revine la control medical : 09.03.2010
Contraindicatii:
- sportul intensiv
- efortul fizic intens
- ortostatismul prelungit
- expunerea la frig
Tratament:
Rp1/ – Flamexin 20mg XV tb
Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)
Rp2/ – Fraxiparine 0,4ml XX
Ds s.c 1inj/zi
Rp 3/ – Algocalmin X tb
Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie