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Desordens hemodinâmicas, trombose e choque
Aula 2
Hemostasia e trombose
Hemostasia
Trombose
Componentes
Hemostasia normal.
A. Após a lesão vascular, fatores neuro-humorais locais induzem uma vasoconstrição transitória.
B. As plaquetas aderem (através dos receptores Gplb) à matriz extracelular exposta (MEC) ligando-se ao fator de von Willbtand (FvW) sendo, então, ativadas sofrendo uma alteração de formato e liberando seus grânulos. O difosfato de adenosina (ADP) e tromboxano Aa (TXA2) liberados levam à agregação plaquetária continuada (através da ligação do fibrinogênio aos receptores Gpllb-llla das plaquetas) para formar o tampão hemostático primário.
C. A ativação local da cascata de coagulação (envolvendo o fator tecidual e os fosfolipídios das plaquetas) resulta na polimerização da fibrina, “cimentando” as plaquetas em um tampão hemostático secundário definitivo.
D. Mecanismos de contra-regulação, como a liberação de t-PA (ativador do plasminogênio tecidual, um produto da fibrinólise) e a trombomodulina (que interfere na cascata de coagulação), limitam o rpocesso hemostático ao local da lesão.
Atividades pró e anticoagulantes do
endotélio. As propriedades pró e
antifibrinolíticas do endotélio não são
mostradas. NO, óxido nítrico; PGI2,
prostaciclina, t-PA, ativador tcidual do
plasminogênio; FvW, fator de von
Willebrand. O receptor de trombina
também chamado de receptor ativado por
proteases.
Endotélio promovem o fluxo de sangue
bloqueia a adesão e agregação plaquetáriainibe a cascata de coagulaçãodestrói coágulos sanguíneos
Modulam a hemostasia Atividades anti e pró-trombóticas Propriedades antiplaquetárias Propriedades anticoagulantes Propriedades fibrinolíticas Atividades pro-coagulantes Ativação
Endotélio
Efeitos antiplaquetários
Endotélio intacto evita que plaquetas e fatores de coagulação interajam com a
MEC.
Prostaciclina (PGI2) e óxido nítrico
Difostatase de adenosina
Efeitos anticoagulantes
Endotélio Propriedades fibrinolíticas
Propriedades pró-trombóticas Secretam inibidores do ativador do plasminogênio (PAIs)
Plaquetas
Forma de disco
Expressam glicoproteínas
2 grânulos
Grânulos α – p-selectina
Corpos densos ou grânulos δ
Plaquetas Lesão Plaquetas + MEC (colágeno) + proteínas (FvW)
cálcio ionizado (importante na cascata de coagulação) Agregação
ADP e TXA2
Plaquetas
Fibrinogênio na agregação plaquetária
ADP + receptor plaquetário altera receptores GpIIb-IIIa
Clínica
Deficiência ou inatividade congênita nas desordens da
coagulação
Antagonistas na agregação plaquetária (interferindo na ligação
do ADP)
Interação plaqueta x endotélio: modulação da função plaquetária
Endotélio
PGI2 – vasodilatação e
inibição plaquetária
Plaquetas
TXA2 – ativa a agregação
plaquetária e vasoconstritor
potente
Cascata da Coagulação
Série amplificadora de conversões enzimáticas
Cada etapa cliva uma proteoliticamente uma proteína inativa formando uma
enzima ativa, formando trombina
Trombina converte fibrinogênio em fibrina (gel que envolve as plaquetas e
outras células no tampão hemostático secundário definitivo
Cada reação
Restrita ao local da reação
Cascata fibrinolítica (controla o tamanho do coágulo)
Anticoagulantes naturais (local da lesão ou na cascata de coagulação)
Esquema da coagulação
Trombos vermelhos Trombos brancos
Formação de trombinas
Visão geral da cascata de coagulação
anticoagulantes
Inibidor natural
fibrinólise
Formação do coágulo
Trombose Tríade de Virchow
Lesão endotelial Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo Hipercoagulabilidade do sangue
Lesão endotelial Coração ou circulação arterial
Trombose Tríade de Virchow
Lesão endotelial
Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo
Hipercoagulabilidade do sangue
Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo
Trombose arterial ou cardíaca
Trombos venosos
Papel das válvulas venosas. As válvulas venosas exercem um papel essencial juntamente com a bomba músculo-venosa. Elas evitam o fluxo retrógrado e direcionam o fluxo sangüíneo centralmente em direção ao coração. As válvulas das veias perfurantes permitem que o sangue
realize o fluxo das veias superficiais paras as profundas.
Trombose Tríade de Virchow
Hipercoagulabilidade do sangue
Alteração nas vias de coagulação que predispõem a trombose
Estados hereditários de hipercoagulação (mutações genéticas)
Tríade de Virchow da trombose. A integridade do endotélio é o fator mais importante. A lesão das células endoteliais também pode alterar o fluxo sanguíneo local e afetar a coagulabilidade. Por outro lado, o fluxo sanguíneo anormal (estase ou turbulência) pode causar lesão endotelial. Os fatores podem atuar de forma independente ou se combinar para promover a formação do trombo.
Estados de hipercoagulabilidade Genéticos ou primários Secundários (adquiridos)
Alto risco Menor risco
Morfologia Tamanho e formato
Local de origem e causa
Trombos arteriais ou cardíacos
Trombos venosos (flebotrombose)
Trombos arteriais
Trombos murais: luz da aorta ou na câmaras cardíacas
A porção em crescimento do trombo pode se soltar gerando um êmbolo
Destino do trombo
Propagação
Embolização
Dissolução
Organização e recanalização
Obstrução de uma artéria coronária por trombo sobreposto a placa arterosclerótica
Isquemia devido a AVC cardioembólico
Embolo alojado em bifurcações nas artérias cerebrais
Trombos murais. A. Um trombo na ponta dos ventrículos esquerdo e direito sobre uma cicatriz fibrosa esbranquiçada. B. trombo laminado em um aneurisma dilatado da aorta abdominal. Também podem ser vistos numerosos trombos murais friáveis superpostos a lesões ateroscleróticas avançadas na porção proximal da aorta. (lado esquerdo da foto)
Imagem em pequeno aumento de uma artéria com um trombo antigo. A. Coloração pela hematoxilina-eosina. B. Coloração para tecido elástico. A luz é delineada pela lâmina elástica interna (setas), estando completamente preenchida pelo trombo organizado, com vários canais recanalizados (espaços em branco)
Trombose venosa x trombose arterial Venosos Trombose venosa (flebotrombose)
Veias superficiais (veia safena) varicoses profundas da perna (poplítea, femoral ou ilíaca)
Arteriais Embolizar Infarto tecidual Obstrução vascular
Trombose cardíaca ou arterial ATEROSCLEROSE Embolos periféricos Rins, fígado e baço
Embolia
Massa intravascular livre sólida, líquida ou gasosa, carregada pelo
sangue até um local distante do seu ponto de origem.
99% eram parte de um trombo. Tromboembolia
Situam-se em vasos pequenos causando oclusão vascular parcial
ou total
Consequencias
Embolia
Tromboembolia pulmonar 20 a 25/100.000 pacientes hospitalizados Embolos pulmonares fatais – 2% (200.000 nos EUA) Origem
Trombose venal profunda acima do joelhoPassam pelo lado direito do coração / pulmãoOcluir a artéria pulmonar ou arteríolas de menor calibreEmbolos múltiplos
Embolo, proveniente de uma trombose profunda do membro inferior, ocluindo um ramo da artéria pulmonar.
Tromboembolia sistêmica Embolos na circulação arterial Origem
80% - trombos murais intracardíacos Se alojam em diversos lugares
Origem do embolo e fluxo sanguíneo Consequencias
Vulnerabilidade à isquemia calibre do vaso ocluído Fluxo sanguíneo colateral Geralmente causa infarto dos tecidos afetados
Embolia gordurosa Glóbulos microscópicos de gordura na circulação após fratura óssea (ossos longos)
Trauma dos tecidos moles
Ruptura dos sinusóides da medula óssea ou das vênulas do tecido traumatizado
90% dos indivíduos com lesões graves do esqueleto
Característica
Sintomas
1 a 3 dias após lesão com taquipnéia súbita, dispnéia e taquicardia, irritabilidade e
agitação, progredindo para o coma
Patogenia
Obstrução mecânica e lesão bioquímica
Embolo de medula óssea na circulação pulmonar. Os elementos celulares no lado esquerdo do embolo são precursores hematopoéticos, enquanto os vacúolos representam a gordura medular. A área vermelha relativamente uniforme no lado direito representa o inicio da organização do trombo.
Embolia gasosa Bolhas de ar na circulação obstruindo o fluxo sanguíneo
Lesão isquêmica Origem Doença de descompressão
Dor Pulmão
Tratamento da descompressão
Embolia de líquido amniótico
Complicação grave e rara do trabalho de parto e pós-parto
1 em 50.000 partos
Mortalidade: 20 a 40%
Entrada de líquido amniótico na circulação materna via abertura da
placenta ruptura das veias uterinas
INFARTO
Área de necrose isquêmica por oclusão do suprimento arterial,
coagulação, ou da drenagem venosa
Infarto pulmonar
Infarto intestinal – fatal
99% resultam de eventos trombóticos ou embólicos
Infartos vermelhos
INFARTO Infartos brancos (pálidos)
Oclusão arterial ou em órgãos sólidos (coração, baço, rins) hemorragia limitada Formato em cunha, com vaso ocluído no ápice e a periferia do órgão formando a
base Eritrócitos extravasados destruídos
Características gerais do infarto Necrose isquêmica de coagulação
Reação inflamatória definida em 1 a 2 dias Resposta reparadora nas margens preservadas da lesão A maioria dos infartos resulta em cicatriz Cerebro (exceção)
Infarto sético Vegetações bacterianas embolizam ou microorganismos colonizam tecido necrótico. –
abcesso, com processo inflamatório
Infarto renal antigo substituído por uma grande cicatriz fibrótica.
Infarto
Fatores
Oclusão vascular
Natureza do suprimento vascular – suprimento sanguíneo
Velocidade de desenvolvimento da oclusão
Hipóxia
Conteúdo de oxigênio do sg
CHOQUE
Via final comum de diversos eventos
Hemorragia grave
Trauma ou queimaduras extensas
Infarto do miocárdio extenso
Embolia pulmonar maciça
Septicemia bacteriana
Definição
Redução do débito cardíaco
Redução do volume de sangue circulante
CHOQUE
Choque cardiogênico
Falência da bomba cardíaca
Choque hipovolêmico
Choque anafilático
CHOQUE Choque séptico
Infecção microbiana
Mortalidade: 25 a 50% - unidades de terapia intensiva (UTI) – 200.000 óbitos nos
EUA
70% - bacilos gram-negativos (endotoxina)
Síndrome do choque
Vasodilatação sistêmica (hipotensão)
Redução da contratilidade do miocárdio
Lesão e ativação disseminadas do endotélio, causando adesão leucocitária
sistêmica e lesão difusas dos capilares alveolares nos pulmões
Ativação do sistema de coagulação, culminando em coagulação intravascular
disseminada (CID)
Falência múltipla dos órgãos (afeta fígado, rins e sistema nervoso central
80 a 90% dos pacientes jovens e saudáveis com choque hipovolêmico
sobrevivem
Efeitos do lipopolisacarídeo (LPS) (endotoxinas da parede bacteriana) e moléculas efetoras secundárias. O LPS inicia a cascata das citocinas. Além disso, o LPS e os mediadores secundários também podem estimular diretamente a produção de citocinas a jusante. Os efetores secundários que se tornam importantes incluem o óxido nítrico (NO) e o fator de ativação plaquetária (PAF). Com níveis baixos, são vistos apenas efeitos inflamatórios locais. Com níveis moderados ocorrem mais eventos sistêmicos além dos efeitos vasculares locais. Em altas concentrações a síndrome do chqoue séptico se instala. CID, coagulação intravascular disseminada; interleucina 1, IL-1, IL-6, interleucina – 6; IL-8, interleucina – 8; SARA, síndrome da angústia respiratória do adulto. TNF, fator de necrose tumoral.