Post on 29-Dec-2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Ridho-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini sesuai dengan waktunya.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Unggul
Yudatmo, Sp.OG, selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, dan kepada dokter-
dokter pembimbing di RSUD KARAWANG, atas bimbingan dan kesempatan yang telah
diberikan kepada penulis sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik
Semoga referat ini dapat menambah wawasan kita dalam dunia kesehatatan kebidanan
dan kandungan, khususnya pada topik ”Mekanisme Persalinan Normal”.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, semoga bermanfaat.
Karawang, Agustus 2012
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai
dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari
vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi
persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan
seksio sesarea.1,2,3
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang
relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin
sampai kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan
aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai
puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode
postpartum. 1
Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan
belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa
keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron
yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus
sampai mendekati akhir kehamilan.2
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1
BAB II
PERSALINAN NORMAL
Definisi Persalinan
Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable
melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1
Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang
wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan
bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah
melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang
wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa
atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala
tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan
umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau
partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor
vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1
Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang
dilahirkan, yaitu1,2
:
a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 gram.
b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.
c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.
d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37
sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah
kehamilan 42 minggu.
Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks. 1
Teori Persalinan
Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa
teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2:
1. Penurunan kadar progesteron.
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan
antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
2. Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi
otot-otot rahim.
3. Keregangan otot-otot.
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah,
timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring
dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.
4. Pengaruh janin.
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak
pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan
sering lebih lama dari biasanya.
5. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F
yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi
myiometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya
kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada
ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-teori
yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1). Faktor-faktor
humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi
disebut sebagai faktor –faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan biokimia dan
biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron.
Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. (3) Plasenta juga
menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar
estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana
keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot
uterus1.
Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan
Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat
ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan
auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang
akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese4.
1. Letak Janin
Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari
letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat
sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45°. Letak oblik tidak stabil,
dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses
persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor
predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan
anomali uterus4.
Gambar. 1 letak janin
2. Presentasi Janin
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam
jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin
dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak
memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing
membentuk presentasi kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang
melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui
serviks pada perabaan vagina.
a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.
(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.
Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian
terbawah janin, disebut presentasi belakang kepala (verteks) atau oksiput.
Gambar 2. Presentasi belakang kepala
(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung
saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi
muka
.
Gambar 3. Presentasi Muka
(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada
beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior
(ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi puncak kepala atau sinsiput.
Gambar 4. Presentasi Sinsiput
(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput
atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-
masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.
Gambar 5. Presentasi Dahi
b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat
terjadi.
o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan
badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).
o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan
ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian
terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete
breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).
Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling
atau Incomplete Breech.
3. Sikap atau Postur Janin
Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya
terhadap tulang punggung. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan
kifose sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperflesi dengan
dagu dekat dengan dada lengan bersilang didepan dada dan tali pusat terletak diantara
ektremitas dan tungkai terlipat diantara lipat paha dan lutut rapat pada badan.
Sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena janin dan
proses akomodasi terhadap kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada kepala akan
menengadah dan tulang punggung akan lordose , maka sikap ini akan menghasilkan
sikap defleksi.
4. Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian
terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap
presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum
janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan
bokong4.
Pemeriksaan Leopold
Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien,
keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya
perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang
tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan
frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus3,4
.
Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Walaupun
pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan bayi yang
kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan
dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam proses persalinan.
Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 :
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan)
karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring
terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu,
sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya.
Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari
puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis.
Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia
kehamilan, walau ada keterbatasannya.
Gambar 7. Leopold I
Leopold 2
Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk
mengetahui letak fetus dengan menggunakan jari-
jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus
dan bagian kesil (ekstremitas). Bagian-bagian janin
dapat diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 mgg
kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakan janin.
Gambar 8. Leopold II
Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawlik’s grip. Pemeriksa memegang
bagian teratas dan terendah janin dengan meletakan jari di
atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini
dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang
biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk
dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.
Gambar 9. Leopold III
Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.
Gambar 10. Leopold IV
2.5 Pemeriksaan Vagina
Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina
sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,
informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan
membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagian-
bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii
ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina
untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:
1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah
janin untuk membedakan presentasi janin.
2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan
ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari
akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan,
dengan ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.
3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun
kemudian diperiksa dan diidentifikasi.
4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat
ditentukan.
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi
kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23 % di kanan depan, ±
11% di kanan belakang, dan ±8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya
ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1
Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :
1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang
volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.
2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah.
Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas
panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala
bertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki
panggul, dengan ukuran yang terkecil :
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.
BAB III
MEKANISME PERSALINAN NORMAL
3.1 Proses Persalinan
Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE, PASSENGER” 2:
A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu :
his
tenaga mengejan/meneran
B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
C. gerakan anak pada persalinan
FASE-FASE PERSALINAN NORMAL
Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang
menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir.
Banyak energi dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah “in labour”
(kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada
persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan
proses ini.
TIGA KALA PERSALINAN
Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu
persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan
durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu
persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm) sehingga
memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina disebut stadium
pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah
lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai
stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setalh janin lahir, dan berakhir
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga juga disebut sebagai stadium
pemisahan dan ekspulsi plasenta.
DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS
Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen
atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan langsung. Bagian
bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan
lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog dengan ismus uterus
yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil; segmen bawah secara bertahap
terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menjadi nipis sekali pada saat
persalinan. Dengan palpasi abdomen, kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi,
sekalipun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras,
sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus
merupakan bagian uterus yang berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang
diregangkan, normalnya jauh lebih pasif,
Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks
berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya dorong
persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi
segmena atsa yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda
bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi
mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respons terhadap daya dodrong
kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak
berdilatasi; dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular
yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.
Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang
aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek.
Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus, atau segmen
aktif berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tekanan miometrium
tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan
kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus
tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi berikutnya
mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga
uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat
otot yang terus menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi
semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali
tepat setelah pelahiran janin.
Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi
uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah
kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan
semakin banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi
sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.
Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi lebih
merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap
kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif
tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan pada dasarnya tetap
sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan
masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangn
berturut-turut segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa
milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus
dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu
lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika
pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat
menonjol sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal
yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang
semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas
dan bawah uterus pada persalinan normal.
Gambar 11. Urutan perkembangan segmen-segmen dan cincin di uterus pada perempuan
hamil
PERUBAHAN BENTUK UTERUS
Gambar 12: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi di
sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang pasif,
tonus miometrium jauh lebih kecil
Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan
diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada persalinan.
Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan kolumna vetebralis janin,
dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah
didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid
yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10 cm: tekanan yang
diberikan dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin. Kedua, dengan
memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan
serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada
kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-
otot segmen bawah dan serviks.
GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN
Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin adalah
gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini terbentuk
oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasa paksa dengan
glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan.
Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi intensitasnya
biasanya lebih besar. Dilatasi serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus
yang bekerja pada serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat
terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah
tersebut selama terjadi kontraksi uterus.
Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan
spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara spesifik, tenaga ini
merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-kontraksi uterus pada kala dua
persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu selain menimbulkan
kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin juga penting pada kala tiga persalinan,
terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi. Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan
plasenta dapat dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang meningkat.
His sesungguhnya His palsu
Rasa sakit
- Teratur
- Interval makin pendek
- Semakin lama semakin kuat
- Dirasakan paling sakit di daerah
punggung
- Intensitas makin kuat kalau penderita
berjalan
Rasa sakit
- Tidak teratur
- Interval panjang
- Kekuatan tetap
- Disarasakn terutama di daerah perut
- Tak ada perubahan walaupun
penderita berjalan
keluar show tidak keluar show
serviks membukan dan menipis serviks tertutup dan tak ada pembukaan
Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu
PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKS
Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan
menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen
bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung
mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi
dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah melunak. Untuk
lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan
sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap.
Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tapi paling sering bagian
terbawah janin mulai tururn sediki ketika sampai pada kala dua persalinan. Penurunan bagian
terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara,
khususnya yang paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.
PENDATARAN SERVIKS
Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari sepanjang sekitar
2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini
disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot
setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus,
sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggir os internum
ditarik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun
fungsional) dari segmen bawaj uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu proses
pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit
menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil.
Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk
persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum
persalinan aktif mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran
serviks memendek.
Gambar 13. Pendataran serviks
DILATASI SERVIKS
Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah
yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur-struktur ini
mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika
kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong
amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada
bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput
ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin
berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses
pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di
depan kepala.
POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN
POLA DILATASI SERVIKS
Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri klinis kontraksi
uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan
persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya
janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai
kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan
normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase
aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase
deselerasi. Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-
faktor luar, dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya
dengan perjalanan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya
mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman
menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini
secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan
fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi
serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua
persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan
satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan,
Gambar 14. Kerja hidrostatik selaput ketuban untuk menimbulkan pendataran dan dilatasi
cervix
Kurva 1. Pola dilatasi serviks
Gerakan-gerakan anak pada persalinan
Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan
pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri
melintang.
Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan
kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran
paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang
berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement
terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin
diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan
itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin,
terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.
Gambar 15. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan
1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala
janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai
engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.
Gambar 16. Pengukuran engagement
Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam
pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan.
Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan.2
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala
, engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas
panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-
ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan.
Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada
dalam sinklitisme.
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian
depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak
lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak
tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.
Gambar 17. Sinklitisme
Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat
sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus
posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari
asinklitismus anterior1.
Gambar 18. asinklitismus anterior Gambar 19. Asinklitismus posterior
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada
panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari
asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan
memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-
daerah yang paling luas di rongga panggul4.
2. Descens (penurunan kepala)
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut
mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita
multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens
terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada
janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.
Gambar 20. Proses Fleksi
Gambar 21 Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C)
Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke
bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah
simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena
putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.
Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan
majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-
kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul2.
Gambar 22. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri
Gambar 23. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).
Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan
(B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus
levator ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan
tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan
yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan
dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah
depan atas2.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput
sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi
hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang
menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.
Gambar 24. Permulaan ekstensi Gambar 25. Ekstensi kepala
6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi
luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang
sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior pintu bawah panggul.
Gambar 26. Rotasi eksterna
7. Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
Gambar 27. Kelahiran bahu depan
Gambar 28. Kelahiran bahu belakang
PERLEPASAN PLASENTA
Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan
ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai.
Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang
sudah kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir
terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal
beberapa sentimerer di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang
berada di bawah batas ketinggian umbilikus.
Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan
bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri
terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi
elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya
menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua
spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi
pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada
seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati langsung bila plasenta
berimplantasi di posterior.
Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang
longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang
sedang terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya
merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat
mempercepat proses pemisahan.
Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua
tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada
miometrium. Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi.
Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena
bagian perifer plasenta merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya
mulai di mana pun. Kadangkala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga
persalinan, yang mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut
jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.
EKSTRUSI PLASENTA
Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya
oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen
bawah uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong
keluar akibat meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan
untuk menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan menaikkan
fundus, sambil melakukan traksi ringan pada pusat.
MEKANISME PERSALINAN
3.2 KALA PERSALINAN
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm,
disebut kala pembukaan.
Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir
Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri
Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap
A. Kala I (Kala Pembukaan)
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang
bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau
mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
Kurva 1. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis2.
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu
lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan
diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen
bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran2.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang
pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar
dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida
ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila
pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13
jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1
Gambar 29. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara
B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Ibu merasa pula2 :
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva
pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam1.
C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri.
Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His
ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak
pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba
sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan
fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,2
.
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau
lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5
.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah
rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring
lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih
panjang. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2-3 menit5.
Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :
Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak
(±250 cc)
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah
digerakkan.
D. Kala IV (Kala Pengawasan) 6
Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak
ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban
harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di
perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan
7) resume keadaan umum ibu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2008. 296-314.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta:
EGC, 1998. 94
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1. Jakarta
: EGC. 2006. 318-335.
5. Sofie RK, Johanes CM, Jusuf SE. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi RUmah sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obstetri Ginekologi
FK UNPAD RSHS. 2005. 90.
6. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 100