10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS

Antonelli S.*, Mancini D.°

*Clinica Luccioni – Potenza

°Università di Napoli “Federico II”

Sabato 3 Marzo 2012Aci Sant’Antonio-Osteobiotech

Catania

Graft ideale

• Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo• Integrazione ottimale• Ripristino biomeccanica e propriocezione• Tempi di recupero più rapidi• Assenza di morbidità legata al prelievo• Tecnica quanto più riproducibile possibile• Costi contenuti

LARS I generazione Anni’80

Esperienze disastrose

Sinoviti

Rotture precoci

CAUSE DI FALLIMENTO

RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti

-Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale-Alla deformazione : perché tessiti o a maglia-Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre-Tecnica approssimativa

BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazioni e croniche

-Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici).-Microporosità insufficiente (50 micron)

TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici

-Isometria approssimativa (artrotomia)-Conflitti con la gola-Angoli killer-Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine)-Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.

LARS II generazione Anni 2000

• Poliestere tereftalato (PET) ad alta tenacità

• Variabile dimensione e numero delle fibre (sesso, verso, peso)

• Segmento attivo intrarticolare è composto di fibre longitudinali parallele ed orientate in modo da riprodurre la direzione delle fibre anatomiche

• Variabilità della resistenza alla trazione in base al numero di fibre (80-100-1200)

Fibre Fibre intrecciateintrecciate

Fibre intrarticolari

libere

• Microporosità aumentata 400μ• Migliorati i materiali • Diversa organizzazione tissutale• Fibre libere intra-articolari• Elevata purificazione• Tecnica più precisa

↑ Durata↑ Resistenza

↑ Tecnica

↑Biocompatibilità

favorisce lacrescita di

Tessutobiologico

•Nessun prelievo con relative complicanze

•Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli

•Nessun indebolimento del ginocchio

•Velocità di esecuzione

•Ridotto dolore nel postoperatorio

•Riabilitazione precoce

•Rapido recupero delle attività sportive e lavorative

•Possibili ricostruzioni multiple

•Migliore cosmesi

Vantaggi dei legamenti sintetici

13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou“Le Genou et le sport”

Lyon 2008

“Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft”

Isokynetic EvaluationDejour et al.

Deficit funzionaleesaminato

Prelievo rotuleo

Prelievo Semitendini

Globale 7,5% 5%

Quadricipite 9,6% 6,4%

Semitendini 5% 16%

Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo

Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!

•Età > 30 anni•Individui motivati•Rotture parziali (Augmentation)•Sportivi di livello medio-alto •Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport)•Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)

LARS: attuali indicazioni

• Utilizzo dal 2001

• Tecnica personale

• Bassissima % fallimento

• Circa 1.700 legamenti impiantati

Esperienza personale

Punti fermi

No autografts

• Assenza complicazioni legate al prelievo• Nessun dolore anteriore

• Nessun ematoma

• Recupero rapido• Pieno recupero in 40-60gg

• Revisioni più “gestibili”• Nessun ulteriore prelievo

• Facile disponibilità

• Conservazione anatomia Assenza di deficit muscolari

Preservazione dei sistemi propiocettivi

Conservazione del residuo

Bassissima frequenza di complicanze Possbilità di revisione

Nessun limite di età

Punti fermi

•“Tutor” for fibroblastic recolonization•IntraArticular Scaffold

•“Ligamentization process is still poorly understood in the human knee” Claes,Verdonk et al.:Am J Sports Med. 2011 Nov;39

•“A tendon never will become a ligament”Clancy’81,Shino’84,Curtis’85,Holden’88,Oakes’93

Biointegrazione

Punti fermi

Mininvasività

Riduzione tempo operatorioProcedura artroscopicaRisultati estetici migliori

Punti fermi

• Rispetto dell’anatomia individuale• Chirurgia basata sul paziente

Angolazione variabile dei tunnelVariiabilità del posizionamento dei tunnel

Accurata Notch-Plasty

Tunnel tibiale

Tunnel femorale

Posizionamento

Fissazione

• Viti ad interferenza

• Titanio

• Riassorbibili

8x309x30

• Cambre

Conservazione del residuo

PRESERVAZIONE DEL MONCONE

• Favorire apporto di elementi riparativi nella parte prossimale

• “LIGAMENTIZZAZIONE” → fibroblasti intrinseci

• Conservare la propiocezione

LCA organo sensoriale

Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica

Azione contrazione volontaria massimale

Propiocezione

Interazione con muscolatura circostante

Aggiornamento programma muscolare

Numerosi recettori neuronali

Classificazione del residuo

Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011

Integrazione del graft

Post Operatorio

2 mesi dall’intervento

Procedura artroscopica

Antero Lateral Capsular Legament

Reconstruction

Antero Lateral Capsular Legament

Reconstruction

Mininvasività

45gg dall’intervento

Lesioni legamentose multiple

LCA+LCP

Controlli

• Effettuare una valutazione clinica

• Valutare la soddisfazione e la ripresa dell’attività sportiva

• Valutare la biocompatibilità

• Estendere le indicazioni?

30 pz. Esaminati 30 pz. Esaminati

30 pazienti maschi

Età media: 31 anni (23-36)

Follow-up medio 75 ± 13 mesi

Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS;

Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb

Lesioni Associate

•Menisco mediale: 13

•Menisco laterale: 7

•Lesioni condrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5

•Legamento collaterale: LCI 2 LCE 0

•Viti in titanio Cambra distale 2 casi

•1 FALLIMENTO DOCUMENTATO

Biopsie

•2 Casi in corso di second-look

•Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III

•Vasi orientati lungo l’asse del legamento

•Nessuna reazione infiammatoria o detriti

Riabilitazione post-operatoria

• Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione

• Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato

•Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg

•Esercizi isometrico per il quadricipite da subito

• a 20 giorni: esercizi propriocettivi

•a 40 giorni esercizi isocinetici

• a 40 – 60 giorni: corsa

• a 60 - 90 giorni: ritorno all’attività sportiva

In assenza di lesioni condrali 3°- 4° grado

Risultati

Soddisfazione

•Molto soddisfatti: 24/30 - 80%

•Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17%

•Insoddisfatti: 1/30 – 3%

V.A.S. (1-10)

•0-1: 23/30 - 77%

•2-3: 6/30 – 20%

•>3: 1/30 – 3%

Risultati

Lachman 0-2 mm.3-5 mm.> 5 mm.

25 (83 %)4 (14 %)1 (3 %)

Limitazione della flessione 0-5°6-15°> 15°

28 (93 %)2 (7 %)

0

Limitazione della estensione 0-5°3-5°> 5°

29 (97%) 1 (3 %)

0

Pivot shift test Normal+++

21 (70 %)8 (27 %)1 (3 %)

LysholmTEMPO DI RIPRESA: 63 ± 19 giorni•Stesso livello : 25/30 - 83%•Livello inferiore : 5/30 – 17%Punteggio complessivo: 84.9 ± 3.12

Risultati

GRUPPO IKCD PRE-OP POST-OP

1. VERSAMENTO C A2. DEFICIT DEL MOVIMENTO PASSIVO

A A

3. ESAME DEI LEGAMENTI

C B

PUNTEGGIO COMPLESSIVO 83,4 ± 3,9

IKDC

Passive Displacement TestForza 30 lb.

0-2 mm(Ottimo)

3-5mm(Buono)

6-10mm(Cattivo)

30 Patienti 26(87%)

3(10%)

1(3%)

KT-1000

Quadriceps Active Displacement Test

Il Pz. è invitato a sollevare

lentamente il tallone dal tavolo

Lato sano (N)

Lato operato (I)

I - N

5 mm 7.5 mm 2.5 mm

67 N 89 N 134 N 150 N 250 N

Allungamento in mm

VALORI MEDI

Ginocchio operato

3.16 3.84 5 5.14 7.1

Ginocchio sano

2.78 3.12 3.92 4.36 6.2

GnRbValutazione computerizzata della lassità articolare

Risultati

• Evidente soddisfazione dei pazienti motivati• Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi• Ritorno rapido alle attività sportive• Nessun dolore• Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo• Assenza di sinoviti dovute a detriti• Buon recupero della forza muscolare

VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA

ISTOLOGIA

Crescita fibroblastica omogenea

Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale

Espressione di collagene tipo I-III

Legamenti sintetici

Anni 80: Prima generazione FALLIMENTO

Anni 2000: Seconda generazione AFFERMAZIONE

Legamento biomimetico-bioattivo

XenograftArtelon

• Polimero bioattivo addizionato al poliestere

• Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche

• Gruppi sodio-sulfonato che mima l’eparin solfato

• Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario

I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice

Produzione di collagene di tipo I e IIInelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell’LCA

naturale

Legamento biomimetico-bioattivo

• Studio Umano fase 12 casi di chirurgia sperimentale propedeutica

all’apprendimento della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010)

Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano

• Valutazione artroscopica:• 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con

completa copertura dell’innesto da parte della sinovia

• 19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo

COMPLETA BIOCOMPATIBILITA’!

•Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA

•La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta

•La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura

• I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti

•In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati

•Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico

•Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft

ConclusioniConclusioni

“Is well implanted in patient older than 65 years, sedentary and affected by primary coxarthrosis”

Sir John Charney 70’s

Grazie per l’attenzione