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DIU des grands lacs - Infection par le VIHBujumbura – juin 2011
Pr. Christian MICHELETMaladies Infectieuses, Médecine tropicaleUniversité de Rennes 1
IST dans le mondeCosmopolites,340 millions de cas chaque année (selon
OMS),pronostic fonctionnel (stérilité), mais aussi
vital,épidémiologie dynamique
Apparition de résistancesbouffée épidémique en Occident.Liens étroits entre IST et VIH
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Incidence des MST (US) 1999Papilloma-virus 5 500 000
Trichomonas vaginalis 5 000 000
Chlamydia trachomatis 3 000 000
Herpes (HSV-2) 1 000 000
Gonocoque 650 000
Virus hépatite B 77 000
Syphilis 70 000
VIH 20 000 HIV
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Infections sexuellement transmissibles
BACTERIENS Treponema pallidumHaemophilus ducreyiCalymmatobacterium
granulomatosisChlamydia
trachomatis L ou D-KNeisseria
gonorrhoeaeGardnerella vaginalisMycoplasma genitalium
PARASITAIRESTrichomonas
vaginalisFONGIQUES :
Candida albicansVIRAUX :
VIH 1 et 2VHBHSV 1 et 2VHCpapillomavirus
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Autres ISTCMVGiardiaAmibesHépatite AAnguillule
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Clinique des IST
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Atteintes extra-génitale
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Méningite,(H simplex, rare gono)
Oeil : conjonctivite (gono),ulcération cornée (Herpes, CT)
Peau : roséole, atteinte palmo-plantaire, syphilis)
érythème polymorphe( herpes), éruption pustuleuse
(gono)
Foie : hépatite, périhépatite,(CT et gono)
Articulations : rhumatisme réactionnel (FLR) CT, arthrite
purulente, polyarthrite.(CT ou gono)
Complications des IST
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DiagnosticDifficile sur le terrain dans les PED
Gonocoque : Prélèvement direct
Chancre mou Clinique le plus souvent PCR : sensibilité 53 %, spécificité 52 %
Chlamydiae Traitement systématique PCR ou LCR (si dispose d ’un laboratoire adapté)
Syphilis Clinique, sérologie (VDRL, TPHA), examen direct Hybridation des acides nucléiques (DNA probe) PCR : sensibilité 93 %, spécificité 20 %
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Priorités en matière de MST
• Diagnostic des MST
• Prévention des MST (adolescent)
• Elimination de la syphilis (congénitale, ...)
• Interactions MST/VIH
• Lutter contre le développement des résistances aux anti-infectieux
• Dépistage et traitement du (des) contact(s)
• Prévention
Prévention des IST - Priorités OMSPrévention fondée sur la promotion d'un comportement sexuel
favorable à la santé; Accès général à des préservatifs de qualité d'un prix abordable; Promotion d'un recours précoce aux services de santé par les
sujets présentant des IST et leurs partenaires; Inclusion du traitement des IST dans les services de santé de
base; Services spécifiques pour les personnes ayant des rapports
sexuels à haut risque fréquents ou non planifiés - professionnels du sexe, adolescents, chauffeurs routiers, personnel militaire, toxicomanes et prisonniers;
Traitement approprié des IST, utilisation de médicaments adéquats et efficaces, traitement des partenaires sexuels, éducation et avis;
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Prévention des IST - Priorités OMS (2)
Dépistage des patients cliniquement asymptomatiques, le cas échéant; (syphilis, Chlamydia);
Conseil et dépistage volontaire de l'infection à VIH; Prévention et traitement de la syphilis congénitale
et de la conjonctivite du nouveau-né; et Participation de tous les acteurs concernés,
notamment ceux du secteur privé et de la communauté, à la prévention et au traitement des IST.
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Lien entre IST et VIH
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Association VIH et autres MSTConsultation de MST (Sturm PDJ, Durban,
ICAAC 41st)295 hommes consultant pour écoulement ou
dysurie 55 % urétrite à gonocoque ou/et Chlamydia trachomatis 43 % VIH + association VIH + et antécédents de MST : RR = 2,2 95
%CI : 1.0 - 4.8, P = 0,04)
325 patients consultent pour ulcération génitale prévalence : HSV = 45 %, TP = 15 % HD = 10 %,
granulome vénérien = 2 % association avec VIH = 76 %
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Facteurs de transmission sexuelle du VIH
• MST– Risque est augmenté de 3,3 fois MST toutes confondues
(Machekano RN, Sex Transm Infect 2000,76:188)
– Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)• Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à
l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)
– Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287
– Herpes simplex de type 2 (Mbopi-Keou F, ICCAC 41st H-1112)
• Portage cervicovaginal HSV-2 (43 % vs 22 %, P = 0,03) et le niveau d ’ADN HSV-2 (P=0?01) est associé à la présence plus fréquente d’une infection par le VIH et corrélé avec une forte charge virale VIH-1 au niveau des sécrétion cervicovaginale (mais pas avec le niveau d ’ADN-VIH-1)
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MST augmentent la charge virale VIH-1 dans le plasma séminal et les sécrétions vaginales
Cohen MS, lancet 1997;349:1868
• Malawi, 135 hommes infectés par VIH-1– CV dans le plasma et CD4 identiques initialement
– Pas de modification de la charge virale dans le plasma
Urétrite no = 86
Absence urétrite no = 49
P
BL HIV-RNA sperme % de positivité
124 000 87 %
15 100 78 %
0,035 0,14
Urétrite gonocoque no HIV-RNA
57 158 000
29 25 200
0,003
Traitement urétrite
- 1 semaine 89 100
- 2 semaines 41 200 0,897
P 0,0001 0,421
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Facteurs de risque associés à une transmission du VIH : MST
Infection vaginales Facteur de risque IC 95 %
Infection bactérienne 3,50 1,47-8,31
Gonococcie 3,11 0,76 – 12,79
Trichomonas détéctable 1,88 1,32 – 3,38
Syphilis 1,04 0,8 – 2,1
Infection fongique 0,84 0,4 – 1,76
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Cas clinique N°1
• Patient âgé de 21 ans, se présente à la consultation pour un écoulement purulent au niveau du méat urinaire apparu depuis 24 heures, associé à des brûlures urinaires et post-mictionnelles très importantes. Il n’est pas fébrile.
• Discuter la conduite à tenir immédiate– En fonction de l’interrogatoire
– En fonction de l’examen clinique
– En fonction des résultats éventuels des examens complémentaires
• Discuter la conduite à tenir ultérieure (surveillance, examens complémentaires)
Diagnostic : directDiagnostic d’urétrite
Frottis si > 5 leucocytes/champs , ⊕ diplocoques gram - intra et extracellulaire (sensibilité et spécificité > 90%)
ECBU du 1er jet si > 10 leucocytes dans le culot centrifugation / champs⊕
Diagnostic de l’infection à gonocoque n’est pas forcément indispensable
Dans les urétrite chez l’homme
Intérêt surtout pour la surveillance épidémiologique des résistances
Bactérie fragile à l’air, lumière : milieu de transport
Mais utile chez la femme, et localisation atypique (pharynx, ano-rectal)
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Diagnostic du gonocoque
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PRELEVEMENT DIRECT DE L’ECOULEMENT AU LABORATOIRE *
PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal, pharyngé)
PCR sur urines : mais pas d’antibiogramme possible
*(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme)
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Incubation Urétrite Leucorrhées Autres localisations complications
Gonocoque 4 – 6 j - Pus abondant épais, douloureux,
- Brûlures mictionelles
- Abondantes épaisses, purulentes Peu ou pas douloureuses
- Rectite - Eruption cutanée - Orchiépididymite - Prostatite - Salpingite et stérilité - Conjonctivite - Arthrite suppurée
Urétrite - atteinte génitale
Complications infection à gonocoqueComplications locales
Conjonctivite : Surtout chez le nouveau-néPharyngite : Diagnostic difficile, seul prélèvement à l’écouvillonProctite, rectite : idprostatite, orchi-épidydimite, risque se sténose urétrale Inflammation pelvienne, source de stérilité
Complications générale tableau septicémique subaigu : fièvre + manifestations articulaires (mono- ou
oligo-arthrite) + cutanées (papules ou papulo-pustules isolées de topographie périarticulaire).
Endocardite rareArthrite
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J10
Gonocoque
J30J20J0
Chancre mou
Chlamydia
Infection VIH
Syphilis
Hépatite B
Temps en jours
Autres examens complémentairesFaut-il demander une sérologie VIH ?, Syphilis ?
Fonction de la vie sexuelle de la personne, des prises de risques
Multipartenariat : OuiPrévention de la contamination par le VIH ?
Des sérologies syphilis, infection à VIH en tenant compte des délais de séro-conversion
Prévoir de revoir le patient si possible
Etat de l’immunité vis-à-vis hépatite B
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Principes du traitement d’un écoulement urétral
Prendre en compte les résistances en fonction du pays
Etre efficace contre l’ensemble des localisations du gonocoque
Etre actif sur Chlamydiae trachomatisEtre actif sur le tréponème en incubationToxicité minimaleObservance du traitement : monodose ou le plus
court possibleFacile à administrer sans courir le risque
d ’infection acquisePeu coûteux
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Traitement urétrite non compliquéeNeisseria gonorrhoeae :
Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg = meilleure garantie d’observance
Ou si nécessité d’une alternative
Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprisesous réserve d’une documentation bactériologique avec antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30% à 60%)ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM(échec en cas de localisation pharyngée) ou si rien d’autre : Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise(niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable)(échec possible en cas de localisation pharyngée)
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Evolution de la résistance à la ciprofloxacine des souches de gonocoques (1989-2006)
29 www.invs.sante.fr/publications/2007/10ans_VIH/rapport_vih_sida_10ans-5-Epidemiologie.pdf
Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2)
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Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquenteTraitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement
Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg
ET
Traitement C. trachomatis :Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise uniqueou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours
Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2)
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Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquenteTraitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement
Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg
ET
Traitement C. trachomatis :Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise uniqueou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours
InformationsRapports protégés (utilisation de
préservatifs) doivent être préconisés :pendant 7 jours après un traitement en dose
unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ;
systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu.
Recherche, dépistage et traitement du (des) partenaires en tenant compte de l’incubation
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Suivi après traitementJ3 si les symptômes persistent
Informer de revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement si nécessaire.
J7 systématiquement, pourvérifier la guérison clinique ;effectuer un contrôle microbiologique de
guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone ;
donner les résultats des sérologies ;donner des conseils de prévention.
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Suivi ultérieur d’une d’IST Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de
séroconversion et VHB selon le contexte épidémique et vaccinal
VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours mais tests
rapides manque de sensibilité► sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si
symptômes de primo infection)► sérologie VIH à contrôler à 1 mois
Syphilis : fenêtre sérologique de 6 semaines (10j après le chancre)
► VDRL-TPHA initialement► à contrôler à 1,5 mois et 3 mois
Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé
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Brulures mictionnelles – goutte matinale : diagnostic, CAT ?
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Urétrite : signes cliniquesAigüe :
Ecoulement méatique spontanéDouloureuxBrûlures mictionnnelles
Le plus souvent moins francEcoulement le matinMéat collé Brûlures mictionnellesPrurit canalaireDysurie
Parfois associé à une balanite
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Diagnostic difficile dans les PED Chlamydiae trachomatis est intracellulaire
Culture impossible sauf laboratoire spécialiséIF possible mais demande microscope spécifiqueNécessité de racler l’urètre ou le endocol pour obtenir des cellules
PCR meilleur examen mais impossible le plus souventSérologie inutile dans l’urétriteECBU :
Leucocyturie sans germesS’aider de la clinique (pas d’urétrite dans la tuberculose)
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1er jet d’urineplus de 1h30 après la dernière miction
Endocol
Auto-prélèvement vaginal
Tests sérologiques inutiles dans le cadre du diagnostic biologique des infections urogénitales basses à C. trachomatis
Mais intérêt lors d’infections profondes :- Salpingite, péri hépatite, épididymite - Lymphogranulomatose vénérienne +++- Pneumopathie du nouveau-né
Autres localisation de Chlamydiae trachomatis
Atteinte pelvienne chez la femmecontaminations pharyngéesAtteinte rectale Contamination conjonctivale possible, risuqe
de pneumopathie chez le nouveau-néComplications :
locorégionales (prostatites, épididymites),FLR et rhumatisme réactionnelPéri-hépatite (FHC)
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Infection à C. trachomatis chez la femmeMalheureusement souvent asymptomatique +++Portage chez 3 à 5 % des adultes dans pays
industrialisés, inconnu en AfriqueSymptômes initiaux parfois
leucorrhée, « cystite à urines claires »,cervicite avec note hémorragique,
Symptômes plus tardif: Douleurs pelviennes chroniques avec salpingite,
risque de stérilité tubaire, de GEUDyspareunie
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Diagnostic Chlamydiae Idem hommeDifficileExamen des urines (PCR, Leucocyturie)Prélèvement au niveau de l’endocol sous spéculum
PCR ? Culture ?IF ?
Sérologie en cas de salpingite, mais à savoir interpréter
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Traitement de la chlamydioseMicroorganismes Traitement conseillé Alternative
ChlamydiaeTrachomatisou urétrite NG
Azithromycine 1g per os, une dose
Doxycycline 100 mg x 2 x 7jMinocycline 100 mg x 2 x
7/10
- Ofloxacine 200 mg x 2 x 7/10 jours per os
- Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours
- Roxithromycine 150 mg x 2 x 7/10 jours
Femme enceinte -Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours
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Chlamydiae trachomatis Cause d’infertilité :
70 % des femmes infertile ont des AC anti C. trachomatis vs < 5 % femmes contrôles
Inflammation pelvienne en pays tropical
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Femmes à risque
Chlamydiae Gonocoque et infections Poly-microbiennes
Population avec une inflammation pelvienne aiguë
(8 à 20 % salpingites évolue à bas bruit)
Grossesseectopique
Occlusion tubulaireinfertilité
Douleurspelvienneschroniques
Nouvelle attaque d ’IP
Salpingitechronique
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Traitement de la salpingite aigüeTraitement habituel
Amoxiclav 5 – 10 j +Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours
AlternativesRemplacer l’amoxiclav par
la cefoxitine, le céfotétan ou C2G orale ou C3G + métronidazole Clindamycine
Remplacer la doxycycline par ofloxacine
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Cas clinique N°4 : 19 ans, magasinier – Douleurs articulaires pieds et des mains + conjonctivite
Antécédents : appendicectomie, cure d’un kyste de l ’épididyme,
et de hernie inguinale droite 1 an auparavant.
HDM : 10/1 : « panaris » du 2ème doigt
de la main droite traité par augmentin 1,5 g/j x 7 j
25/1 : conjonctivite de l ’œil droit (collyre), + une éruption vésiculeuse au niveau du gland
9/2, sécrétions « sales »au niveau du gland avec douleur en fin de miction
Vers 10-15/2 : arthrite métatarso-phalangienne du 4ème orteil pied gauche, des douleurs au niveau des 2 genoux, de l’épaule droite, du rachis lombaire.
Examen clinique : Température = 38°C, balanite, écoulement
louche au niveau du méat urinaire,
conjonctivite, genoux droit chaud,
sensible, sans réaction liquidienne apparente,
atteinte métartaso-phalangienne du 4ème orteil de type inflammatoire,
arthralgie genoux gauche, pas de sciatique, éruption cutanée plantaire
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Lymphogranulomatose vénérienneChlamydia trachomatis
L1,L2,L3
Surout Asie, du Sud-Est, Afique, caraibes
Mais apparition Europe ouest, contacts anaux
DébutLésions non
douloureuses, asymptomatiques
Incubation : 3j à 6 semaines après l’exposition -10-14 j en moyenne)
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LGVPhase secondaire
2-6 plus tard, douleur inguinale, adénopathies souvent unilatérale
Sexe ratio M/F : 10/1Suppuration dans 1/3 des casAutre : tuméfaction fermeFièvre, myalgies, arthralgiesAdénopathies profondes peuvent être
douloureuses chez la femme (dl pelviennes)Rarement signes systémiques : arthrite, hépatite
pneumonie
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Micro-organismes - Traitement conseillé Alternative
Lymphogranulomatose vénérienne L1, L2, L3 Chlamydia
- Doxycycline, 100 mg x 2/j pendant 21 jours
- Et ponction des ganglions fluctuants, voir drainage
- Erythromycine 500 mg x 4/j x 21 jours
- Azithromycine 1g, puis 500 mg/j
Donovanose Calymmatobacterium granulomatis
- Azithromycine 1g,/S x 4S - Erythromycine 500 mg x
4/j x 3 semaines - Ciprofloxacine 750 mg per
os x 2/j x 3 semaines
- TMP (160 mg) SMX (800 mg) x 2/j x 3 semaines
-
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Urétrite Leucorrhées Autres localisations complications
Mycoplasma genitalium
- Mucopurulent - Dysurie
Mucopurulent associées
- Dyspareunie - Salpingite ? - Avortements répétés
Trichomonas - Minime, clair, séreux,
- Brûlures mictionelles
- Abondant, fluide, spumeux blanchâtre,
- Prurit
- Salpingite - Prostatite ?
Candida albicans
- Balanite
- Peu abondantes épaisses, blanchâtre prurigineuses
Urétrite - atteinte génitale (2)
Trichomonas vaginalis
1ère cause de vulvo-vaginite sexuellement transmissible chez la femme,
Pertes verdâtres, abondantes, malodorantes avec SF locaux (prurit, dyspareunie, dysurie),
Cause d’urétrite chez l’homme : plutôt tableau subaigüe,Rechercher association au gonocoque,Diagnostic
examen direct de l’écoulement,Traitement minute
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Traitement du trichomonasTraiter le ou les partenaires même en l’absence
de symptôme : (CI grossesse)METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose
uniqueSECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une
prise unique
Traitement local chez la femme enceinte :METRONIDAZOLE ovule 500 mg :1 ovule matin et soir pendant 10 jours
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Mycoplasmescolonisation du tractus sexuel (Uu et Mh),pathogénie débattue,Seul Mycoplasma genitalium est clairement
pathogène Ureaplasma urealyticum semble également
être pathogène,Clinique
Urétrites subaiguës, cervicites, vaginose (Mh),Salpingite, stérilité tubaire,Infertilité masculine ?FLR, lithiase rénale coralliforme,
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Traitement de l’urétrite à Mycoplasma genitalium chez l’homme
Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique
ou Doxycycline 100 : 2 cp /j pendant 7 jours
Cas clinique N°3Quel est votre
diagnostic ?Quels éléments
rechercher vous à l’examen clinique et en biologie
Eléments du diagnostic
TraitementBilan
complémentaire58
Syphilis : diagnostic sérologiqueCinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée
Phase primaire = Syphilis primaireCinétique après apparition du chancre FTA IgM 4 à 10 jours TPHA 8 à 10 jours VDRL 8 à 20 jours
Phase de latence précoce= contamination dans les 12 mois précédents TPHA et VDRL à titres très élevés
Phase de latence tardive := contamination de plus de 12 mois1. chute des anticorps avec quelques fois des VDRL
négatifs2. ascension des anticorps à titre variable
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Nouveaux cas de syphilis/an(H.W. Hook N. Engl J Med, 2004)
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Incubation Syphilis Sensibilité adénopathies Localisations Complications
Herpès 3 – 6 j Vésicules multiples, planes
Douloureuse Satellites sensibles
S. généraux pharyngée
Syphilis 10 – 90 j Ulcération unique, base
indurée
Indolore Satellites indolores
Pharyngée Anorectale
Compl. II aire
Chancre mou 4 – 10 j Ulcérations mucopurulentes
Douloureuse Satellites sensibles
Fistulisation Surinfection
LGV 7 – 80 j Herpétiforme Non indurée
± sensible « Bubon » sensible
Placard fistulisation
Donovanose 7 – 180 j Papule surélevée 1 ou plusieurs
Indolore Pseudo-adénopathie
Ulcérations
Traitement de la syphilisBenzathine pénicilline : 2,4 MU
Syphilis précoce : une inj unique IM Syphilis latente tardive : 3 inj IM à une semaine
d’intervalle Aucun cas de résistance à la pénicilline
Allergie aux lactamines : Cyclines= Doxycycline : 200mg/j en une ou 2 prises
Syphilis précoce : pendant 15 jours Syphilis latente tardive : pendant 30 jours
Pénicillinothérapie impérative (après désensibilisation préalable) :
- neurosyphilis- syphilis au cours de la grossesse- syphilis congénitale
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Bactérie Primaire et secondaire < 1 an : Tardive > 1 an
Treponema pallidum
Benzathine pénicilline (extencilline) 2,4 M UI IM, 1 dose
Biclinocilline 1,2 M UI x 10 jours
Allergie à la pénicilline :
Doxycycline 100 mg x 2/j x 14 jours ou Erythromycine 500 mg x 4/j x 15 jours
Latente Benzathine pénicilline G, 7,2 M
UI en 3 doses à 1 semaine d’intervalle IM
- Biclinocilline 1,2 M UI x 10 jours
Allergie à la pénicilline : Doxycycline 100 mg x 2/j x 4 S
ou Erythromycine 500 mg x 4/j x
15 j Neurologique
- Pénicilline G 12-24 M UI en IV x 14 à 21 jours
Traitement de la syphilis
Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée
Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ansLe titre doit diminuer d’un facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et d’un facteur 8 à 6 mois
Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative
Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois
Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance d’une cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL)
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Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pourdifférencier avec certitude une syphilis latente d’une cicatrice
sérologique
Question : Interprétation de la sérologie syphilitique
Patient vu pour une éruption cutanée maculeuse prurigineuse avec multiple adénopathies
TPHA 1/2056 VDRL négatifInterprétation ?
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Interprétation de la sérologieRéactions interprétations
TPHA et VDRL négatifs Absence de tréponème Syphilis en incubation
Syphilis Iaire 5-10 ;
THPA négatif et VDR ++ Faux positif
TPHA +, VDRL négatif Séquelle d’une tréponématose non vénérienne
Syphilis guérie
Syphilis tertiarei
TPHA +, VDRL +/++ Tréponématose non vénérienne ou vénérienne
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Syphilis au cours de la grossesse = cause de mort néonatale
Taux d’atteinte selon le stade de la syphilis
Complications Primaire ou secondaire
Latente précoce Latente tardive
Prématurité 50 % 20 % 9 %
Avortement 10 % 10 %
Mort néonatale 4 % 1 %
Syphilis congénitale
50 %
40 %
10 %
Enfant normal 0 20 % 70 %
Dépistage de la syphilis au court de la grossesse = un acte politique
Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de syphilis congénitale
Dépistage de la syphilis peu onéreux (< $ 0,5)
Traitement la syphilis = 23 cents
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74
• Homme de 30 ans, originaire du Kenya, en France depuis 4 ans, a passé 2 mois à l’occasion de ses vacances estivales dans son pays natal.
• Il n ’a pas pris de prophylaxie anti-paludéenne. Il n ’a pas été malade durant son séjour sous les tropiques.
• Il vient consulter pour l’apparition d’ulcérations au niveau de la verge apparues à la fin de son séjour. Celles-ci sont douloureuses, à bord induré, recouvertes de mucosités muco-purulentes.
• Il existe une autre ulcération identique au niveau de la face antérieure à la racine de la cuisse, et un paquet ganglionnaire douloureux au niveau de l’aine,à gauche.
• A gauche, il existe une adénopathie plus volumineuse, douloureuse spontanément et à la palpation, d ’allure fluctuante. Le reste de l ’examen clinique est normal. Il est apyrétique
Cas clinique N°4
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Chancre mou
• 10 % de co-infection avec T. pallidum ou herpès (US), plus fréquent en milieu inter-tropical
• Diagnostic– Clinique
• Une ou plusieurs ulcérations douloureuse
• Pas de mise en évidence de T. pallidum microscope à fond noir ou sérologique
• Apparence clinique de l ’ulcération et de l ’adénopathie satellite lorsuq ’elle existe
• négativité de la recherche de l ’herpès (mais souvent associé)
– Identification en culture (milieu spéciaux) sensibilité < 80 %
– PCR
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Recherche d’Herpès, chancre mou et syphilis par M-PCR
Chancre mouHerpesSyphilisAucunMultiple
23 %
26 %
10 %
34 %
7 % sensibilité spécificité
Herpchek 68,5 % 99,5%
M fond noir 39 % 82 %
VDRL, FTA 66 % 90 %
Culture H. d 53 % 100 %
Manque de sensibilité (53 - 75 %) et de spécificité (75 - 91 %) de la clinique
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Chancre mou H. ducreyi
Traitement conseillé
- Ciprofloxacine - Ceftriaxone - Azihtromycine
- 500mgx2/j - 250 mg IM - 1g
1 dose 1 dose 1 dose
- Incision, aspirations itératives drainage
-
Traitement alternatif
- Erythromycine - Cotrimoxazole : 40
% résistance
- 500 mg x 3/j
7 jours
Traitement des chancres mousTraitement des chancres mous
Patient non circoncis et VIH + ne répondent pas aussi bien au traitementRecherche de syphilis et herpès simultanémentsi négative, retester (3 semaines - 3 mois ? )Chercher partenaires au cours de 10 ours précédents
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Quel traitement ?
• Jeune fille de 20 ans
• Fièvre à 38°5
• Éruption vésiculeuse périnéale + leucorrhées abondantes purulente et brulures urinaires
• Adénopathies inguinales nombreuses, douloureuses
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• Interrogatoire : – Histoire naturelle de l’infection
• Primo-infection (= MST, enquête partenaires, autres MST)
• Avertir de :– Possibilité de récurrence, s’abstenir de rapport lors des
prodromes ou lors de l’éruption, utilisation de préservatif
– Réplication asymptomatique • Sur 13 contaminations de couples discordants, 9/13 partenaires
asymptomatique ( Mertz GJ, Ann Inter Med 1992;116:197)
• Portage asymptomatique (culture et PCR) 38/52 (72 %) des personnes ayant des anticorps anti-HSV-2
– Du risque de transmission néonatale
Conduite à tenir en cas d’infection génitale liée à l’herpès
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Contamination par HSV-2
Contamination par HSV-2
Homme Femme
No 75 51
Symptomatiques 29 (39 %) 28 (55 %)
Asymptomatiques 46 (61 %) 23 (45 %)
Corey L, JAMA 1999;282:331
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Diagnostic de l’herpès• Culture
– Effet cytopathogène en 24 - 48 heures• Sensibilité diminue au cours de l ’évolution ulcération
– Recherche antigène par AC monoclonal par IF • Ne distingue pas HSV-1 de HSV-2
– PCR : très sensible, mais non évaluer
• Sérologie– Mise en évidence des AC dirigés contre les glycoprotéines G2
(HSV-2) ou G1 (HSV-1)
– ELISA (réactions croisées), HerpeSelect-1 ou 2
– Immunoblot
– Sensibilité 80 - 98 %, spécificité > 96 %
Traitement de l’herpèsPremière poussée :
Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j
Herpès récurrent :Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours
Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an)
Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 moisValaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois Réévaluation clinique
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TRAITEMENT HERPES
herpès génital Traitement posologie/j Durée jours
1 - primo-infection *
aciclovir per os + local valaciclovir
200 mg x 5 400 mg x 3 500 mg x 2
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2 - récurrences aciclovir per os valaciclovir
200 mg x 5 1000 mg/j
5 5
3 - prévention des récurrences
aciclovir valaciclovir
400 mg x 2 500 mg/j
* sévère : IV
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Diagnostic et traitement ?
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Microorganismes Traitement conseillé Alternative
Balanite - Application locale éconazole(pévaryl)
Vulvo-vaginite à candida albicans
- Econazole à longue vie, 1 ovule (gynopévaryl)
- Miconazole 1 ovule Ivag x 14 jours (gynodaktarin)
Traitement général per os par ketoconazole 200 mg/j x 10 jours ou fluconazole 100 mg/j x 3 jours
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Infections à Papillomavirus
• Plus de 30 types peuvent infectés le tractus génital
• Multiples localisations– Parties externes, endocervical, endo-urétral, anale bouche
– HPV intra-anaux: homosexuels
• Les plus fréquents :– Génital, HPV 6 et 11, anogénitaux, associé à des localisations
conjonctivales, laryngées, orales
– HPV 16, 18, 31, 33 et 35 associés au cancer du col, cancer pénien, vulve marge anale, maladie de Bowen
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Traitement HPV
A répéter chaque semaine
1 applic. 1 à 2/sem. + AL
Acide trichloacétique
A répéter 6 semaines
1 fois/S puis laver apr. 6h
Résine 10-25%Podophylline
Répéter chaque 1 à 2 semaines
1 foisazoteCryothérapie
Jusqu’à guérison (max. 16 semaines)
3 fois par semaine
Crème 0,5 % 1 applic. Au coucher
Imiquinod (Aldara)
Répéter au max 5 semaines consécutives
Pendant 3- 4 jours/sem.
Gel ou solution 0,5 % applic. 2 fois par jour
Podophyllatoxine
(condyline, Wartec)
Alternatives : interféron intralésionnel, laser, exérèse chirurgicale
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Prévention des MST
• Education et conseils aux personnes les plus à risque de MST– Adolescents, « marginaux », toxicomanes– Promouvoir préservatif
• Identification des personnes symptomatiques et asymptomatiques
• Diagnostic et traitement des MST
• Rechercher les partenaires, dépister, traiter
• Vaccination
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Prévention des MST
• 1 - Utilisation du préservatif– Taux de prévention : 60 % pour les MST non VIH
ou VHB
• 2 - Microbicides
• 3 - Vaccination contre l’hépatite B
• 4 - Dépistage des MST chez la femme enceinte et leur traitement
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Microbicides
• Modèles animaux et in vitro suggèrent que nonoxynol-9 peut être efficace
• Etude phase III : 990 prostituées sud-africaines
Pathogène Nonoxynol-9 Gel (Placebo)
Gonocoque 51,4 % 44,9 %
Chlamydiae 29,4 % 24,4 % VIH 15,5 % 10,2 %
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GARDASIL ®
• Vaccin destiné à la prévention des infections par les Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11, 16 et 18– dysplasies de haut grade du col de l'utérus,
– dysplasies de haut grade de la vulve,
– verrues génitales externes (condylomes acuminés).
• 70 % des cancers du col de l'utérus sont liés à ces virus
• leur prévention est attendue, mais non démontrée.
– long terme, puisque le délai entre l’infection à HPV et la survenue d’un cancer invasif est de 15 à 25 ans.
• SMR à 3
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GARDASIL ®
• Efficacité protectrice est démontrée chez les jeunes femmes non infectées par les types d’HPV du vaccin, il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la vaccination.
• Gardasil® n’est recommandé que chez les jeunes filles de 14 ans et, en «rattrapage», chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant leur premier rapport.
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Etudes contre placebo chez 21 000 femmes de 16-26 ans
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• Le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico-vaginaux reste donc indispensable chez toutes les femmes, vaccinées ou non.
• 30 % des cancers du col sont liés à un virus HVP oncogène non contenu dans le vaccin
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