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10 février 2015
Le parcours patient en Anesthésie RéanimationFrancis Bonnet Société française d’Anesthésie Réanimation
ANESTHESIE EN FRANCE DONNEES DEMOGRAPHIQUES
11 300 000 ANESTHESIES/AN (2010)
70% POUR UN ACTE CHIRURGICAL
75% ANESTHESIE GENERALE
SFAR‐INSERMDécès imputables à l’anesthésie au bloc opératoire (n = 419)
Inserm
1978‐1982
1996‐1999
Totalement imputables
Partiellement imputables
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000
1 / 1000
1/145000 (7.10‐6)
1/21000 (5.10‐5)
1/13 200(8.10‐5)
1/3800 (3.10‐4)
1 catastrophe pour 100
1 catastrophe pour 1000
1 catastrophe pour 10 000
1 catastrophe pour 100 000
1 catastrophe pour 1 000 000
Systèmes amateursPeu réglésPas de limite de risques« pratique d’artistes »
Systèmes réglésRetour d’expérience« systèmes professionnels »Mais…Processus physique mal cernéOu/et formation déficienteFaible culture de sûreté
Systèmes ultra-sûrsSur-réglés et sur-protégés
Aucun grand système
socio-technique au delà de 0.5*10-6
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Aviation commerciale
NucléaireRail (France)
ChartersVols hélico
Chimie indu.
Alpinisme
Route
Accident du travail (France, batîment)
Risque de décès Séjour à l’hôpital
Risque de décès Per-opératoire
Risque de décès Par erreur médicale
Risque de décès anesthésique
Transfusionsanguine
EVOLUTION DE LA MORTALITE SUR 60 ANS
En 1950 Mortalité 1/1 500 (10‐3 évènements)
En 1982 Mortalité 1/13 000 (10‐4 évènements)
En 2000 Mortalité 1/140 000 (10‐5 évènements)
En 2015 Mortalité 1/1000.000 (10‐6) A obstétricale
Dans les systèmes où la sécurité intervient (aéronautique, nucléaire), on définit ces systèmes en :
Peu sûre : 10‐2 ‐ 10‐3 évènements (risque chirurgical)
Sûre : 10‐4 ‐ 10‐5 évènements (risque anesthésique)
Ultra sûre : 10‐6 évènements
Postoperative outcomes Vet Adminis Hosp(n = 94,098)
Univ. Hosp(n = 18,399)
30-d MORTALITY rate 2.6 % 2.0 %
30-d MORBIDITY rate 12.2 % 13.9 %
Il existe un rapport de 1/1000 entre la mortalitéperopératoire et la mortalité postopératoire à 30 jours
12% des opérés expliquent 84% de lamortalité opératoire
Henderson WG et al. J Am Coll Surg 2007
SOUS POPULATIONS DE PATIENTS A RISQUE DE COMPLICATIONS ET DE DECES POSTOPERATOIRE
ANESTHESIE• techniques• organisation soinspostopératoires SOINS DE SUPPORT RAAC
• Kinésithérapie•Reprise alimentation•Déambulation•Analgésie•Tt NVPO•Dédrainage rapide
PATIENT• ASA status•mode de vie (tabac, alcool)
CHIRURGIE• expérience équipe• expertise chirurgien
ELEMENTS INTERFERANT AVEC LE DEVENIR POSTOPERATOIRE DES PATENTS
Comment progresser dans la prise en charge des patients opérés
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE CLINIQUE
Reconnaissance de l’importance critique de faire appliquer les règles professionnelles Dans de nombreux domaines de la Médecine, il a été démontré de façon répétée que les pratiques étaient adéquates (c.a.d. en adéquation avec les recommandations) dans moins de 50 % des cas
Il est devenu de plus en plus évident qu’à court terme nous pouvons réduire plus souvent la douleur, améliorer l’état de santé et l’espérance de vie de la population simplement en appliquant ce que nous savons plutôt qu’en développant de nouveaux traitements (Leape LL, 2009)
Impact de l’organisation du travail sur la morbidité mortalité
Prise de conscience que: L’application des connaissances est un facteur de progrès
(EBM) Le périopératoire rend compte de l’essentiel de la
morbi/mortalité (10‐210‐3) Une intervention chirurgicale se définit comme un parcours
patient (temps de préparation / temps de récupération) la communication améliore la morbidité mortalité …..check
list La communication est essentielle en postopératoire L’ambulatoire réduit la morbidité
PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE
Ensemble de mesures incluant:
la préparation préopératoire, la prise en charge peropératoire la réhabilitation postopératoire
= CHEMIN CLINIQUE PROTOCOLISEdont l ’ objectif est de réduire la morbidité & la
mortalité de la chirurgie et de raccourcir la duréede séjour intra hospitalier.= PARCOURS PATIENT ADAPTE
CONSULTATION D’ANESTHESIE Pivot de l’organisation de la préparation à la
chirurgie
EVALUER DES RISQUES METTRE EN PLACE LE CIRCUIT DE SOINS ET LA PREPARATION A LA CHIRURGIE ENGAGER DES COOPERATIONS AVEC LES AUTRES SPECIALISTES INFORMER EXPLIQUER REDUIRE ANXIETE OBTENIR ADHESION
ROLE DES PATIENTS
Une nouvelle façon participative d’aborder les soins basée sur une information éclairée et un contrat de soins
Une implication dans le parcours de soins basée sur l’information éclairée
Rôle proactif dans leur propre prise en charge
Information aux patients diminution de l’anxiété et consommation antalgique
d’après Egbert et al. NEJM 1964
J1 J2 J3 J4 J50
5
10
15
20
25
30
35
mor
phin
e m
g/j
sans information
avec information
PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE EN CHIRURGIE THORACIQUETYPE DE MESURE QUAND COMMENT COMMENTAIRE
ARRET TABAC CONSULT PNEUMO
CONSULT CHIR
CONSULT ANESTH
ADRESSER PATIENT CONSULT ANTI
TABAC
PAR DEFAUT PATCH NICOTINE
REDUCTION DEMONTREE
MORBIMORTALITE MEME POUR UN
DELAI COURT
MAX EFFET 6‐8 SEMAINES
NUTRITION CONSULT ANESTH Oral impact®
3 briquettes par jour pendant 5‐7
jours (ordonnance de
médicament d’exception)
Groupe GN2 : patients non
dénutris chirurgie à risque élevée
de morbidité
RecO SFAR SNFCP 2011
CORRECTION ANEMIE CONSULT ANESTH Prescription fe serique voire
erythropoïétine
Diminue la morbidité
Transfusion hospitaliser
KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CONSULT PNEUMO
CONSULT CHIR
CONSULT ANESTH
3 séances par semaine
Préciser objectif préopératoire
Spirométrie forcée
Pour tous les patients
EV ou à l’hôpital
Réseau RECUP AIR
VNI CONSULT ANESTH En externe
Société XXX
5‐7 jours
Sera poursuivie en post‐
opératoire
ENTRETIEN DES DENTS CONSULT PNEUMO
CONSULT ANESTH
Consultation dentiste
Brossage des dents 6 fois par jour
durant les 3 jours précédent la
chirurgie
Réduction de l ’ inoculum
bactérien
JEUNE PREOPERATOIRE Seulement 2 heures avant la
chirurgie (liquides)
Prescription pré opératoire Contribue à minorer catabolisme
postop ;
ROLE PROACTIF DES PATIENTS
Hospitalisation le jour de l’intervention Arrivée debout au bloc opératoire jusqu’en salle
d’intervention Conserver les orthèses (dentaires, oculaires,
auditives) jusque dans le bloc opératoire Circuler en habits de ville dès que possible
MESURES PEROPERATOIRES pour améliorer la prise en charge des patients de chirurgie thoracique thoracique
TYPE DE MESURE QUOI POURQUOI COMMENTAIRE
INDUCTION Dexamethasone 8 mg
Lidocaïne 1 mg/kg
Ketamine 0,2 mg/kg
Analgésie
antihyperalgésie
Antihyperalgésie
Prévention NVPO/ épargne Opiacés
Prév. doul. Chronique
Prév. doul. chronique
ANTIBIOTHERAPIE AUGMENTIN 2G Diminue risque infect. Répéter 1G après 2H
MONITORAGE BIS 40‐60
Temp.oeso.
Evite x3 low
Réchauffement matelas air pulsé
Triple low augmente mortalité
VENTILATION PROTECTRICE VT <5ml/kg
FiO2 80%
EXTUBATION FIN INTERVENTION
Réduit morbidité resp.
Réduc. risque atélect.
En ventilation ni et bipulmonaire
MONITORAGE
HEMMODYNAMIQUE
DOPPLER OESOPHAGIEN Optimisation du remplissage
vasculaire
Réduit la morbidité respiratoire
Autres techiques monitorage CV
sont possibles
APPORTS HYDROSODES Colloïdes 500 ml
Cristalloïdes < 500 ml
Réduit morbidité resp. Pas de colloïdes
ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml‐1 10 ml.h‐
1
PERI THOR
Analgésie
Si bi‐thoracotomie
Réduit morbidité
Réduit dysfonction respiratoire
post op
FUTUR TECHNOLOGIQUE DE L’ANESTHESIE REANIMATION
Le système actuel atteint une asymptote dans sa configuration actuelle……
Quels sont les progrès technologiques réalisables?
BOUCLES FERMEES EN ANESTHESIE
ANESTHESIE SANS FIL(ET)
Impact à moyen termede l’anesthésie sur la morbidité et les fonctions
d’organes
Evènement cardiovasculaire et insuffisance cardiaque
Altération des fonctions cognitives et démence Altération périopératoire de la fonction rénale et
insuffisance terminale dialysée Complication respiratoire et insuffisance
respiratoire chronique
Productivité et sécurité
RECUPERATION ACCELEREE APRES CHIRURGIE:
OBJECTIFS:
• Diminuer la morbidité et la mortalité liées à lachirurgie.
• Réduire la durée d ’hospitalisation et le coûtéconomique.
PRINCIPE:
• Préparer les patients à la chirurgie• Faciliter la récupération fonctionnelle
postopératoire RAAC
RECUPERATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE THORACIQUE MANAGEMENT POSTOPERATOIRE
TYPE DE MESURE COMMENT POURQUOI COMMENTAIRE
DRAINAGE 1 SEUL DRAIN THORACIQUE ABLATION PRECOCE
ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml‐1 10
ml.h‐1
PERI THORACIQUE
Analgésie systémique non
opiacée associée
Meilleure adaptation à la
réhabilitation postopératoire
Analgésie régionale pendant 3
jours
NUTRITION ORALE
Boisson le jour même, solide le
lendemain
SUPPLEMENTS PROTIDIQUES
Réduit temps iléus
postopératoire
KINESITHERAPIE 3 SEANCES PAR JOUR
Spirométrie forcée
Diminue morbidité respiratoire
VNI 3 SEANCES PAR JOUR
THROMBOPROPHYLAXIE Enoxaparine 40 mg/J
Déambulation avec drain des le
lendemain
Salles d’opération
REANIMATION
SSPI
Salles d’hospitalisation
1‐3h
QUELLE ORGANISATIONPOUR LES SOINS POSTOPERATOIRES ?
SSPI (24h/24) <24 h
SOINS CONTINUS« patients à risque »
=> 2‐3 jours
PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE DES PATIENTS OPERES DU THORAX
MESURES PREOPERATOIRES
•Arrêt du tabac• supplémentation protidique • kinésithérapie drainage et training musculaire• soins dentaires•VNI• correction anémie
MESURES PEROPERATOIRES
• chirurgie vidéo assistée ou peu invasive•réduction du nombre de drains•éviction des sondes urinaires•dexamethasone•ventilation a VT 5 ml/kg• apports hydrosodés (cristalloïdes) adaptés et restreints•mise en route des techniques analgésiques•extubation en fin d'intervention
MESURES POSTOPERATOIRES
• analgésie postopératoire par cathéter paravertébral ou péridural• déambulation précoce• kinésithérapie• VNI• reprise précoce de l'alimentation orale• limitation de la durée du drainage thoracique
Enquête anonyme SFCD juin 2011 123 réponses
OUI
NON
83,3%
16,7%
Utilisez vous dans votre pratique quotidienne de chirurgie colorectale un protocole formalisé de réhabilitation rapide ?
Taux de réponse: 49,2%
EVOLUTION DES PROTOCOLESProspective study of colorectal enhanced recovery after surgery in a community
hospital Geltzeiler CB JAMA Surg 2014;149:955‐61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2009 2011 2012
thromboprophylaxisPCANSAIDsileusLOS (D)30D readmission (%)17,6 15,6 12,5
6,7 4,7 3,7
COMPLIANCE AUX PROTOCOLES DE REHABILITATION Ahmed J. et al. Colorectal Dis doi 10.1111/j.463‐1318.2011.02856
ERAS item Adherence to item (% patients)
Preoperative
Counselling and education 87‐100
No bowel peparation 0‐100
Carbohydrate loading 61‐100
No premedication 0‐60
Curtailed fasting 60
Intraoperative
Active warming 80‐100
High inspired O2 95
Epidural analgesia 8‐100
Transverse incision 25‐95
No NGT 0‐95
Restricted fluids 45‐81
No drains 0‐47
A Clinical Pathway to Accelerate Recovery after Colonic Resection
Linda Basse, MD, Dorthe Hjort Jakobsen, RN, Per Billesbolle, MD, Mads Werner, MD, PhD, and Henrik Kehlet, MD, PhD
ANNALS OF SURGERYVol. 232, N° 1. 51‐57. 2000
2 3 5 64 7 9 620
10
20
30
40
Num
ber o
f pat
ient
s In hospital duration (days)
32
13
7
severe complications = 5rehospitalisation = 9
Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioidanalgesia after colorectal surgery. E. Marret, C. Remy, F. Bonnet,
and the Postoperative Pain Forum GroupBr J Surg 2007;94:665
Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a METAANALYSIS of randomized controlled trials.
Zhuang CL et al. Dis Colon Rectum 2013;56:667
13 essais cliniques 1910 patients Durée hospitalisation 6.0+1.0 vs 11.7+3.8* Complications (ERAS vs T)
• 30% vs 39.5%• RR : 0.71 [0.58‐0.86]
Réadmission (ERAS vs T)• 4.4% vs 4.8%• RR: 0.93 [0.56‐1.54]
ACTEURS DE SOINS
La mise en place d’un politique de réhabilitation implique un travail d’équipe, facteur essentiel de cohésion et de cohérence des soins pratiqués sur un site donné.
Il est impossible de développer une politique de réhabilitation efficace si les pratiques varient • d’un médecin à l’autre, • ou d’un jour à l’autre • ou si le travail des médecins anesthésistes reste cantonné au bloc opératoire sans possibilité de suivi des patients
Raccourcissement de la durée de séjour
AmbulatoireHospitalisation24‐48 heures
Hospitalisation3‐10 Jours
CONCLUSION
• Progrès considérables déjà réalisés• Hier en Anesthésie, aujourd’hui en Médecine Périopératoire• La technologie a été une source majeure de progrès…Elle le restera!
• Sécurité plutôt à posteriori et qualité plutôt à priori• Ne pas chercher à « recopier » ce qui a déjà été fait, nouvelles
sources à explorer• Mettre le patient au centre des soins• Stratégie globale, intégrée: parcours de soins, au sein de l’hôpital mais aussi avant et après l’hospitalisation
• Facteurs humains, résilience, ergonomie et système• Communication et travail en équipe, modification des comportements
Tous les efforts médicaux peuvent être anéantis par
des problèmes organisationnels !!!