Post on 17-Sep-2018
Departement des Innern
Amt für Gesundheit und Soziales
Company.Dienststelle2
Kollegiumstrasse 28Postfach 2161
Postfach 2161
6431 Schwyz
Opferhilfe:Kostenbeiträge für längerfristige Hilfe Dritter nach Art. 16 OHG für Opfer Häuslicher Gewalt I. Personalien
1. Gesuchsteller/in
Name: ________________________ Vorname: _________________________
Strasse: ________________________ PLZ/Wohnort:____________________________
Geburtsdatum:_____________________ Nationalität: _________________________
Eventuell: vertreten durch Rechtsanwalt / Rechtsanwältin:
Name: ________________________ Vorname: _________________________
Strasse: ________________________ PLZ/Ort: _________________________
Zustelladresse bei Gefährdung:
Strasse: ________________________ PLZ/Wohnort:____________________________
2. Ehe-/Lebens-Partner/in
Name: ________________________ Vorname: _________________________
Geburtsdatum:_____________________ Nationalität: _________________________
Ich lebe mit meinem Partner im selben HaushaltIch bin von meinem Partner getrennt / geschieden
Wohndresse des Partners bei Trennung:
Strasse: ________________________ PLZ/Wohnort:____________________________
3. Kinder
Anzahl Kinder: ______________ Jahrgänge: _________________________
In Ausbildung:_______________ _____________Im gleichen Haushalt lebend:
II. Straftat
1. Täter/in:
Name: _____________________ Vorname: ________________________
Strasse: _____________________ PLZ/Wohnort: ________________________
Geburtsdatum: _____________________ Nationalität: ________________________
2. Datum und Ort der Straftat(en):
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3. Tathergang:
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4. Haben Sie Strafanzeige erstattet? Ja
Nein
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III. Finanzielle Verhältnisse
Wie hoch war Ihr monatliches Nettoeinkommen vor dem Delikt?
Fr. ________________________________________________
Wie hoch ist Ihr gegenwärtiges monatliches Nettoeinkommen?
Fr. ________________________________________________
Wie hoch ist das gegenwärtige monatliche Einkommen ihres (Ehe)Partners?
Fr. ________________________________________________
Erhalten Sie zurzeit Unterhaltszahlungen?
Frauenalimente Fr. __________________________________
Kinderalimente Fr. __________________________________
Bitte legen Sie diesem Gesuch wenn möglich eine Kopie ihrer letzten Steuererklärung bei.
IV. Längerfristige Hilfe nach Art. 16 OHG
Ich beantrage folgende Hilfen:
Notunterkunft:Aufenthalt in: Frauenhaus Notwohnung
Für _________________ (Anzahl) Tage
Für mich und _______________(Anzahl) Kinder
Juristische Hilfe durch einen Rechtsanwalt (Fr. 200.00 exkl. MwSt.):
für das Strafverfahren
andere: _________________________________________________________________
Medizinische Hilfe:Eine Kopie des Kostenvoranschlages oder der Rechnung über Fr.
_____________________liegt diesem Formular bei.
Ich habe: Die Rechnung noch nicht bezahlt Die Rechnung
bezahlt
Name meiner Krankenkasse:
_______________________________________________
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Psychologische / Psychiatrische Hilfe für max. 40 Stunden (ein Jahr): Angaben zum behandelnden Therapeuten (Therapeutin) oder Arzt (Ärztin)
Name/Vorname:______________________________________________________
Strasse: ______________________________________________________
PLZ/Ort: ______________________________________________________
Telefon: ______________________________________________________
E-Mail-Adresse: ______________________________________________________
Name meiner Krankenkasse: _______________________________________________Bitte beachten Sie, dass gemäss § 9 Abs. 2 VVzOHG die Kosten für längerfristige Hilfe nur übernommen wird, wenn das AGS zuvor eine Kostengutsprache erteilt hat.
___________________________________ _____________________________________ (Ort und Datum) (Unterschrift des Opfers)
_______________________________________ ________________________________________ (Ort und Datum) (Stempel/Unterschrift der
Opferberatungsstelle)
Bestätigung:Mit meiner Unterschrift habe ich zur Kenntnis genommen, dass sämtliche Kostenbeiträge für längerfristige Hilfe Dritter vom Amt für Gesundheit und Soziales Kanton Schwyz gemäss Art. 7 Opferhilfegesetz (OHG) bei Versicherern und/oder beim Täter bzw. der Täterin zurück gefordert werden können. Ich bestätige hiermit, dass ich die nötigen Unterlagen über meine finanzielle Situation diesem Gesuch beigelegt habe.
Sollten Sie Schwierigkeiten haben, dieses Formular auszufüllen hilft Ihnen die Opferberatungsstelle des Kantons Schwyz gerne weiter:
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Opferberatungsstelle des Kantons SchwyzGotthardstrasse 256410 Goldau0848 354 64 63opferhilfesz@arth-online.ch
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