ТУБЕРКУЛЕЗЭпидемиология

ЭтиологияФакторы риска

В настоящее время в мире около 15 млн. больных туберкулёзом,из них 11 млн. — в трудоспособном возрасте.

Около трети жителей нашей планеты инфицированы микобактериейтуберкулёза.

У подавляющего большинства инфицированныхлюдей (90%) заболевание не развивается.

По прогнозам ВОЗ в ближайшие двадцать лет ожидается до90 млн. новых случаев туберкулёза и до 30 млн. смертей от него.

Povara globală a TB• Около трети жителей нашей планеты инфицированы

микобактерией туберкулёза.• Tuberculoză cazuri noi =9.2 milioane (140 la 100.000); din care 4.1

milioane microscopic pozitivi• Prevalenţa tuberculozei constituie 14.4 milioane (245 la 100.000)• Mortalitatea =1.7 milioane (28 la 100.000), dintre care 200 mii

pacienţi cu co-infecţia TB/HIV/SIDA• Tuberculoză multidrogrezistentă =500mii pacienţi; 350,000

pacienţi au infecţie asociată TB/HIV• În ţările în curs de dezvoltare:

– 95% din cazurile estimate– 98% din decese

• OMS atenţionează, că dacă nu vor fi întreprinse măsuri globale decontrol al tuberculozei, în următorii 20 ani aproximativ 1 miliardde persoane se vor infecta, 200 milioane se vor îmbolnăvi şi 70milioane vor deceda de tuberculoză

Istoricul tuberculozei• 1821 – 1826 – Laennec• 1865 – Villemin• 1882 – Robert Koch• 1890 – R. Koch – tuberculina• 1895 – Roentgen• 1907 – Pirquet• 1908 – Mantoux• 1921 – Calmette şi Guerin• 1943 - Vaksman

Hippocrate, Avicenna, Galen

Что такое туберкулез?Туберкулез (чахотка) –

одно из древнейших инфекционных заболеваний.

•В Др. Греции заболеваниеназывали «Фтиза» - истощение•Термин «туберкулез» появилсяпозже, когда был описан«tuberculum» - бугорок,элемент специфическоговоспаления

Туберкулезназывают

“белойчумой

ХХ века".

Общая характеристика болезни

Туберкулез – инфекционное заболеваниечеловека и животных– наклонность к хроническому течению– образование специфических воспалительных

изменений• часто имеющих вид маленьких бугорков• с преимущественной локализацией в легких и

лимфатических узлах• хотя туберкулезная палочка может поражать

любой орган и любую ткань с развитиемсоответствующей клинической симптоматики(пантропная бактерия)

Эпидемиология туберкулеза

Об уровне распространенноституберкулеза в стране или на конкретнойтерритории судят по показателям

• заболеваемости• болезненности• инфицированности• смертности• летальности

В соответствии с рекомендацией ВОЗ взависимости от интенсивности показателязаболеваемости все страны мира можно

разделить на 3 группы

1 группа - страны с высоким уровнемзаболеваемости (100 и более на 100 тыс )2 группа - страны со средним уровнемзаболеваемости (от 30 до 100 на 100 тыс)3 группа - страны с низким уровнемзаболеваемости (менее 30 на 100 тыс)

11

No estimate

0–24

50–99

100–299

300 or more

25–49

Estimated new TB cases(all forms) per 100 000population

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World HealthOrganization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

Africa31%

West Pacific 21%

SE Asia 34%

Europe 5%

East Mediterranean 6%

Americas 4%

Tuberculosis: Incidence rate

ВОЗ Европейский регион

25 стран ЕС

53 страны

18 наиболее значимых для ТБ стран

1. Армения2. Азербайбжан3. Беларусия4. Болгария5. Эстония6. Грузия7. Казахстан8. Кыргызстан9. Латвия

10. Литва11. Молдова12. Румыния13. Россия14. Таджикистан15. Турция16. Туркменистан17. Украина18. Узбекистан

16 стран с наивысшим показателем МЛУ-ТБВсе случаи (%)28.9 Азербайджан

27.4 Молдова24.8 Казахстан23.9 Узбекистан21.7 Украина20.3 Эстония20.0 Таджикистан19.4 Российская

Фед.18.2 Киргизстан16.6 Литва15.7 Беларусь14.5 Армения14.3 Латвия13.2 Болгария12.4 Грузия8.3 Китай

Anti-tuberculosis drug resistance in the world: fourth global report. Geneva: WHO, 2008.

TB Incidence and TB Mortality, R. Moldova, 1991-2012

2331 2298 23322627 2753

2921 2908 2891 2946 2935

3820

4142

4579

5154

56325471

5325

49404744 4632 4673 4689

261 273 279457 429 549 494 492

695 734 690 716 712 726 805 797 830 713 736 727 657 588

53 53 5460 63

67 67 67 69 69

8997

108

128134 133 129

121116 113 114 114

6 6 611 10 13 11 11

16 17 16 16 17 17 19 19 20 17 18 18 16 140

20

40

60

80

100

120

140

160

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

TB incidence, abs

Tb Mortality, abs

Tb incidence - Rate/100000

TB Mortality - Rate/100000

14NTP,2011–2015NTP, 2001 - 2005 NTP,2006 - 2010

DOTSDOTSPlus

National health insurance

100% DOTS

Inst

itute

of P

hthi

siop

neum

olog

y“C

hiril

Dra

gani

uc”

Inst

itute

of P

hthi

siop

neum

olog

y“C

hiril

Dra

gani

uc”

TB epidemic breakdown

Indicator Value Year

Case notification rate, per 100 000 inhabitants 114.9 2012

TB Mortality, per 100 000 inhabitants 14.4 2012

Case detection rate, % 64.6 2012

DOTS treatment success rate, % 60.2 2011

DOTS treatment default rate, % 9.0 2011

MDR rate among new TB cases, % 24.2 2012

MDR rate among retreatment TB cases, % 62.0 2012

DOTS+ treatment, success rate, % 51.5 2009

DOTS+ treatment, default rate, % 23.2 2009

Co-infecţia TB/HIV incidenţa globală,R. Moldova, 2007-2011

4673463247444940

5325

243248203169119

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2007 2008 2009 2010 2011

Incidenţa globală TB TB/HIV din incidenţa globală TB

MDR TB, cazuri noi şi retratament,R. Moldova, 2003 – 2012,%

6.00%9.90% 13.40%

19.40% 17.80%24.00% 22.10% 25.30% 26.01% 24.20%

37.50% 38.60%

49.60% 50.80% 52.30%59.00%

67.80% 64.85% 63.77% 62.00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

%MDR TB Primar

%MDR TB Secundar

Всемирный день борьбы с туберкулезом24 марта

Всемирный день борьбы стуберкулезом

отмечается по решениюВсемирной

организации здравоохранения(ВОЗ)

в день, когда немецкий микробиологРоберт Кох объявил о сделанном имоткрытии возбудителя туберкулеза.

В 1993 г.Всемирной организацией

здравоохранения туберкулезбыл объявлен национальным

бедствием, а день 24 марта«Всемирным днем борьбы

с туберкулезом».

Роберт Кох(1843 - 1910)

Немецкий врач – микробиолог,один из основоположников

современной бактериологии.Открыл возбудителя туберкулеза.

Лауреат Нобелевской премии.

Проблемы контроля ТБ• Рост заболеваемости/смертности ТБ• Позднее выявление больных ТБ• Несоблюдение лечения под непосредственным

наблюдением (DOT)• Рост ТБ с множественной лекарственной

устойчивостью (МЛУ-ТБ)• Высокий уровень распространения ТБ/ВИЧ• Повышение количества населения с

повышенным риском из-за бедности/миграции

Стратегия ВОЗ по контролю надтуберкулёзом (DOTS)

Является комплексной системой

медицинских и административныхмероприятий, направленных на создание ифункционирование доступной населениюпрограммы диагностики и лечениятуберкулеза.

Стратегия DOTS,является самой эффективной стратегией

контроля ТБ DOTS позволяет добиться излечения в 95%

случаев DOTS предупреждает возникновение новых

случаев заражения путём леченияинфекционных больных

DOTS предупреждает развитие ТБ смножественной лекарственнойустойчивостью

Всемирный банк считает DOTS одной изсамых действенных и экономическивыгодных медицинских программ.

5 компонентов стратегии ВОЗ (DOTS)для контроля ТБ

4Обеспечениепрепаратами

5Мониторинг

1Политическая

поддержка

2Выявление

ТБ

3ЛЕЧЕНИЕ

Стандартный короткийкурс лечения поднепосредственнымнаблюдением

Стандартный короткийкурс лечения поднепосредственнымнаблюдением

Стандартная системарегистрации иотчетности случаев ТБ

Стандартная системарегистрации иотчетности случаев ТБ

Приверженность правительстваподдержанию мероприятий поконтролю ТБ

Приверженность правительстваподдержанию мероприятий поконтролю ТБ

Регулярное непрерывноеобеспечение всемиосновнымипротивотуберкулезнымипрепаратами высокогокачества

Регулярное непрерывноеобеспечение всемиосновнымипротивотуберкулезнымипрепаратами высокогокачества

Выявление случаевзаболеваниятуберкулезом с помощьюмикроскопическогоисследования мокроты

Выявление случаевзаболеваниятуберкулезом с помощьюмикроскопическогоисследования мокроты

Возбудитель заболевания

• Бацилла Коха• БК• Бацилла туберкулеза• Mycobacterium

tuberculosis• BAAR – кислото-спирто-

устойчивые бактерии• МБТ

Классификация микобактерий

Порядок: Actinomycetales– Семейство: Mycobacteriaceae

• Род: Mycobacterium

Отличия микобактерийот других прокариот

• кислото-, спирто- ищелочеустойчивость

• высокое (до 60%) содержание вклеточной стенке липидов

• очень медленный рост

Кислотоустойчивостьмикобактерий

Высокое содержание липидов в клеточнойстенке

по Цилю-Нильсену в красный цветВместе с тем необходимо иметь в виду, что

встречаются и кислотоподатливые(окрашивающиеся по Цилю-Нильсену всиний цвет) микобактерии

СТРОЕНИЕ КЛЕТОЧНОЙ СТЕНКИ МИКОБАКТЕРИЙ

LAM – LIPOARABINOMANNAN

Возбудители туберкулёза

• M. tuberculosis (92%)• M. bovis (5%)• M. africanum (3%)

палочка Коха

Серологические свойствапалочки Коха

Антигенами являются:• Туберкулин (белок)• Полисахариды• Фосфатиды• Корд-факторАнтигены всех видов микобактерий схожи между

собой, вследствие чего серологический методих идентификации практически неиспользуется

Факторы патогенности палочкиКоха

• Сульфатиды (серосодержащиегликопротеиды)

• Корд-фактор (гликолипид,располагающийся на поверхности и втолще клеточной стенки)

• Липиды• Белки

Сульфатиды

серосодержащие гликопротеиды• снижают активность фагоцитов• усиливают действие корд-фактора• ингибируют фагосомо-лизосомальное

слияние в фагоцитирующих клетках

Корд-факторгликолипид, располагающийся на поверхности и в

толще клеточной стенкиглавный фактор патогенности, лишенные его

туберкулезные палочки являютсянепатогенными или слабопатогенными длячеловека

• поражает мембраны митохондрий (в том числемакрофагов), блокируя в них процессыокислительного фосфорилирования

• тормозит миграцию фагоцитов

Липиды

• оказывают повреждающее действие наткани

• обуславливают кисло-, спирто- ищелочеустойчивость микобактерий

• обуславливают высокую устойчивостьмикобактерий к другим факторамвнешней среды

Токсические липидыпалочки Коха

Состоят из:• нейтральных жиров• восков• стеринов• фосфатидов• жирных кислот (фтиоидной, миколовой,

туберкулостеариновой, пальмитиновой)• корд-фактора

Фракции токсических липидов

1. Фосфатидная фракция (содержит фтиоиднуюкислоту) - наиболее активная из всех липидов.Вызывает специфическую тканевую реакцию собразованием эпителиоидных клеток.

2. Жировая (нейтральные жиры) фракция (такжесодержит фтиоидную кислоту). Вызываетобразование туберкулоидной ткани.

3. Восковая фракция (содержит миколовуюкислоту). Вызывает реакции с образованиеммногочисленных гигантских клеток.

Отличительные свойства микобактерии туберкулеза

Устойчивость к действию кислот и спирта

Сохраняют жизнеспособность при воздействииразличных физических и химических агентов

. В невысохшей мокроте (при определенных условиях)бактерии Коха могут оставаться жизнеспособными до полугода

В высохшей мокроте на различных предметах(мебель, книги, посуда, постельное белье, полотенца, пол,

стены и пр.) они могут сохранять свои свойства втечение нескольких месяцев.

Палочка Коха на солнечномсвету погибает в течение

1,5 часов. Ультрафиолетовыелучи убивают микобактерии

за 2 – 3 минуты.

Взаимодействие туберкулёзной палочки с организмомчеловека

Входные ворота инфекции:• дыхательные пути - чаще всего• любые слизистые оболочки• любой поврежденный участок кожи

Фагоцитами доставляется в региональные лимфатические узлы

Формируется первичный туберкулезный комплекс:• гранулема в месте внедрения возбудителя• воспалительный процесс в региональных лимфатических узлах• сенсибилизация организма

А. Доброкачественное течение - гранулемы кальцифицируются и

рубцуются (у человека формируется противотуберкулезныйиммунитет, но в гранулеме сохраняется возбудитель).

Б. При действии неблагоприятных факторов, снижающихантиинфекционную резистентность организма человека -гематогенная генерализация процесса с образованиеммножественных очагов, склонных к распаду.

Инфекционная гранулема (бугорок)

Образуется в месте внедрения возбудителя =защитная реакция организма,направленная на локализациювозбудителя в месте внедрения

Инфекционная гранулема (бугорок)

Состав:• в центре - гигантские клетки

Пирогова-Лангганса смножеством ядер, в нихобнаруживаютсятуберкулезные палочки

• центр бугорка окруженэпителиоидными клетками,которые составляютглавную массу бугорка

• по периферии -лимфоидные клетки

Инфекционная гранулема (бугорок)

При благоприятном течении (при наличиидостаточно высокой естественнойрезистентности организма)– окружается соединительнотканной капсулой– сморщивается– пропитывается солями кальция (обызвестляется)– туберкулёзная палочка сохраняется = формирование

нестерильного (инфекционного) иммунитета ктуберкулезу

Иммунитет

• Организм человека обладает высокойестественной резистентностью ктуберкулезной палочке

• Ведущая роль – Т-клетки– антитела к корд-фактору и другим факторам

вирулентности играют вспомогательнуюроль

• ГЗТ локализация возбудителя путемобразования гранулем

Важная особенность микобактерии туберкулёзаПосле первичного заражения может не наступить никаких

клинических проявлений болезни.Заболевание не разовьется, однако Микобактерия туберкулёза (МБТ)

может длительное время (годы, десятилетия) находиться ворганизме, не причиняя ему вреда.

Такое состояние относительного равновесия может нарушиться впользу возбудителя при снижении защитных сил организма

(ухудшение социальных условий жизни, недостаточное питание,стрессовые ситуации, старение).

Вот почему заразиться в детском (подростковом) возрастепожилой человек (старше 60-ти лет) может заболеть туберкулезом,

хотя инфицирование наступило полвека назад и более.Заражение туберкулезом актуально для

людей любого возраста.

Источник инфекции

• Больной человек• Реже – животное• Туберкулез описан и подтвержден как заболевание у

50 видов млекопитающих и 80 видов птиц• 1 мл молока больной коровы содержит до 1 млрд.

МБТ, а выживаемость их в продуктах может составлять7-8 мес

Основной механизм (путь)передачи

• Туберкулёз в 90-95% случаев передаётсявоздушно-капельным путём

• Частицы, диаметром 1-5 мкм– Кашель (3500 M. tuberculosis)– Чихание (1 млн. M. tuberculosis)– Разговор ( 5 мин. - 3500 M. tuberculosis)

Капельная взвесь может по несколько часовсохраняться в воздухе –

оседает медленно 1 см в 1 минуту.

Пути распространенияинфекции

Пути заражения туберкулезом

ВХОДНЫЕ ВОРОТА - пути проникновения инфекции чаще всего –дыхательные пути, куда бациллы в огромном количестве

попадают с капельками слизи и мокроты, которыевыбрасываются больными при чихании, разговоре, кашле.

Пути передачи• алиментарный (заражение M.

bovis от крупного рогатого скотачерез молоко и молочныепродукты, чаще наблюдается удетей)

• контактный• внутриутробное заражение

туберкулезом

Факторы риска

• Эпидемиологические• Медико-биологические• Социальные

ЭпидемиологическиеЛица контактируемые с больными туберкулезом

(семейный, квартирный, производственный контакт)

ЭпидемиологическиеДети и подростки ,

находящиеся в контакте стуберкулезными больными

Лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органахимеются остаточные явления, выражающиеся в

форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов).

Медико-биологические

• Неполноценное питание;• Алкоголизм;• Табакокурение;• Наркомания;• ВИЧ-инфицированность;• Наличие сопутствующих

заболеваний:(диабет, язвенная болезньжелудка и 12-ти перстной кишки,

хронические неспецифическиеболезни легких).

Больные сахарным диабетом.

Лица страдающие язвенной болезнью, особенно при наличии остаточныхявлений после перенесенного туберкулеза ( в легких, лимфоузлах).

Лица больные хроническими заболеваниями, постояннопринимающие глюкокортикоиды.

Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуютзаболеванию туберкулезом при контакте с больными.

Лица имеющие профессиональные заболевания легких –при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

В целях защиты вашей конфиденциальности автоматическая загрузка этого рисунка блокирована приложением PowerPoint.

Социальные1. Алкоголики 2. Наркоманы

3. Лица, отбывающиенаказание в местахлишения свободы

4. Безработные

5. Бомжи 6. Беженцы

Спасибо за внимание