早期和延迟冠状动脉介入治疗对非 ST段抬高型 ACS的随访研究

沈阳军区总医院心血管内科

赵昕 韩雅玲 荆全民

定 义

急性冠脉综合征 :

在血管内膜损伤和痉挛等因素作用下冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，甚至破裂引起冠脉内血栓形成为主要病理基础病理，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征。 ACS 通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI 和 STEMI

NSTE-ACS的趋势及预后

0.7

0.8

0.9

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

急性 STEMI /NSTEMI后月数

STEM

I vs.

STE

MI后生存率

NSTEMI

STEMI

ST 段抬高型心肌梗死（ STEMI ） vs. 非 ST 段抬高型心肌梗死（ NSTEMI ）

—— 1 年累计死亡率

NSTE-ACS与 STEMI预后 NSTE-ACS 发病率高于 STEMI STEMI 患者通常在症状出现前或稍后发生心脏事

件，而 NSTE-ACS 患者的心脏事件一般持续数天至数周，在住院病死率和远期预后方面两者差异并无显著性，表明对 NSTE-ACS 患者的干预策略要强调急性期和长期随访治疗。

多支血管病变和 OMI 发生率比 ST 段抬高者多见 病史方面两者比较，高龄、糖尿病、高血压、心力

衰竭、肾功能衰竭和外周血管疾病在 NSTE-ACS患者中更常见

存在持续触发因素，如炎症因子

NSTE-ACS 在抗血小板治疗及标准药物治疗后

何时、何种情况下应行 PCI?

即刻？一周？择期 (12 天以后 ) ？

拟解决的关键问题

背景 早期 PCI - 尽早造影，明确病变，对后续治疗策略有指导意义 - 减少等待期间不良事件的发生 - 缩短住院时间 延迟 PCI - 在积极抗血小板，抗凝，稳定斑块等治疗基础上，

介入治疗并发症少，安全系数更高 - 等待期间可能发生不良事件乃至死亡 - 延长住院时间 \ 增加费用

目前指南 I 类推荐指证 UA/NSTEMI 患者，若有下列情况应早期

介入 具有任何高危因素早期 PCI

病变适合 PCI 无影响 PCI 的严重合并症

问题与焦点 介入治疗的最佳时间尚不确定 - 早期 PCI - 延迟：多长？ - 哪些患者需要尽早治疗？要多早？ 研究结果不一致。

CONCLUSION

与延迟干预相比，早期干预对于 NSTE-ACS患者 6 个月不良事件发生率没有显著差异

NSTE-ACS 患者接受早期干预安全性良好 高危患者（ GRACE 评分 >140) 可从早期

干预策略获益 早期干预可显著减少 NSTE-ACS 患者再发

心绞痛的发生率 , 且不增加出血的风险

结论

对于 NSTE-ACS 患者 , 即刻 (1 小时 ) 与延迟 ( 次工作日 ) 介入治疗策略比较

不能减少肌钙蛋白定义的 MI

不能减少 1 个月时的死亡 .MI, 紧急血运重建或复发心肌缺血

结论

对于不稳定 ACS 患者 , 早期介入治疗 + 强化抗血小板比较 延迟 PCI 治疗 + 延长抗栓治疗并不能改善临床结局 ( 死亡 .MI) 相反地 , 后者在等期增加了约 50% 的事件 .

结论

尽早介入治疗 (<24h)+ 强化的抗栓治疗对于非顽固 NSTE-ACS 患者 , 介入治疗至少应延迟至入院后 24h 进行

对于 NSTE-ACS 患者

Montalescot G ， et al. JAMA 2009,302:947-954

THE Answers

在有效抗栓基础上入院后 24h 是早期 PCI 的最佳窗口

高危者 ( 包括血流动力学不稳定 /恶性心率失常 )

无禁忌者

多早 ?

哪些患者早做 ?

To summarize the clinical effects and follow-up results of early percutaneous coronary intervention PCI (E-PCI ， PCI within 24h) group or delayed percutaneous coronary intervention PCI group (D-PCI ， PCI after 36h) in Non-ST elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS) in order to evaluate the effects on left ventricular diastolic function, ventricular remolding, mortality and myocardial reinfarction.

沈阳军区总医院临床资料回顾

During Feb 2002 to Dec 2008, five thousand five hundred and two NSTE-ACS patients were admitted, whose age ranged from 21 to 92 years. 367 patients selected CABG, 3136 patients received E-PCI because of onset-to-PCI time was within 12 hours or 24hours.2366 patients received D-PCI. Before and after about 6 month of the operation, all the patients were checked with index of cardiovascular events by echocardiography.

入选标准

Clinical baseline characteristics were not significantly different in the two groups except for age of E-PCI group younger than D-PCI group

A successful E-PCI procedure was achieved in 97.7 ％（ 5375/5502 ）

No death occurred during operation and 145 patients failed because of coronary guide wire out of carotid athermanous plaque diseases

实验结果

The cumulative death rates

2.30%

3.20%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

E-PCI D-PCI

P>0.05

实验结果

In-hospitial major adverse cardiac events(MACE,death,

AMI,malignant arrhythmia, et al)

9.70%

16.70%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

E-PCI D-PCI

P<0.001

实验结果

In 6 mouths after PCI, major adverse cardiac

events(MACE, death, AMI, malignant arrhythmia, et al)

11.80%

23.70%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

E-PCI D-PCI

P<0.001

实验结果

实验结果 In 6 months after PCI, end-systolic

volume index （ ESVI ）、 end-diastolic volume index （ EDVI ） and left ventricular ejection fraction （ LVEF ） were not significantly different in the two groups, except of infarct region ventricular wall motion index （ RWMI ）（ p 0.001﹤ ）

结 论 P-PCI and D-PCI can reduce MACE rate in

NSTE-ACS patients. P-PCI was more safe and effective than D-PCI.

谢谢