Memorial Hospital of Carbondale Herrin Hospital St. Joseph Memorial Hospital SIH Medical Group 405 W. Jackson 201 S. 14th Street 2 South Hospital Drive 509 So. University Suite 200 Carbondale, IL 62902 Herrin, IL 62948 Murphysboro, IL 62966 Carbondale, IL 62901 (618) 549-0721 (618) 942-2171 (618) 684-3156 (618) 549-5361 Ext. 64572 Ext. 36458 Ext. 55331 Ext. 68805 or 68808 Fax: (618) 457-3004 Fax: (618) 988-6153 Fax: (618) 529-0539 Fax: (618) 549-1626

الكفیل:\حضرة المریض ). HAPProgramAssistanceHealthcareنود أن نشكرك على طلبك للمساعدة المالیة من خالل برنامج المساعدة في الرعایة الصحیة (

رجاء أن تعلم أنھ للحصول على مساعدة في فاتورة االستشفاء الخاصة بك، علیك إظھار أن كافة مصادر الدفع كالتأمین الطبي، میدیكاید Medicaid وتعویض العمال والمسؤولیة، إلخ قد تم استنفاذھا قبل النظر في مساعدة الرعایة الصحیة ،HAP.

یوما: 30الیة في غضون یرجى إعادة الطلب مع المعلومات الت

1. مملوء بصورة كاملة وموقع في تاریخھ HAPطلب 2. ). یرجى Cنسخة كاملة عن استمارة عائدات الضرائب الفیدرالیة للسنة الماضیة. إذا كنت تعمل لنفسك، علیك تضمین الجدول (

.W2تضمین نسخة من كافة استمارات 3. التقاعد أو تعویض العمال (أو معاش أو البطالة أو الضمان االجتماعي أونسخة من آخر شیك أو إیصال بالشیك الخاص بالوظیفة

رسالة تحدید لتعویض العمال) أو أي مصدر/مصادر أخرى للمدخول استلمتھا في األسابیع الثالثة عشر الماضیة. نقبل أیا من الوثائق الثالثة التالیة كدلیل على األجور:

وموقعة من قبل رب/أرباب العمل لكل شخص یتقاضى أجرا في األسرة. (أنظر استمارة استمارة أجر خاصة بالموظف مملوءة .1).(HAPالطلب

نسخة من إیصال الشیك لألسابیع الثالثة عشر الماضیة. .2 ج. نسخة من األجر/الراتب من رب العمل لألسابیع الثالثة عشر الماضیة.

، Link، لینك Medicaid، میدیكاید WICساعدة الحكومیة كـقسائم الغذاء، . إذا كان ذلك ینطبق، دلیل على المشاركة في برامج الم4وجبات الغداء المدرسیة، برنامج مورد أو إحالة رعایة األطفال.

. إذا لم یكن لدیك رسالة قبول أو رفض حالیة من إدارة المساعدة العامة، یرجى ملء استمارة تحدید األھلیة لـمیدیكاید 5Medicaid إلیك أن تقدم طلبا للمساعدة من مصادر أخرى مناسبة إذا تبین أنك مؤھل لھذه المساعدة. بإمكان الموظفین . قد یطلب

.Medicaidمساعدتك في ملء استمارات تحدید األھلیة لـمیدیكاید

ر، ینبغي أن یكون ذلك لن تقبل أي تعدیل أو إعادة تقدیم طلب. إذا أردت أن تستأنف قرارنا أو تطلب إعادة نظ HAPما إن تقدم طلب یوما من التبلیغ. یرجى ذكر السبب أو تزوید معلومات إضافیة قد تكون مفیدة في مراجعتنا. 30خطیا وفي غضون

یرجى إرسال الطلب كامال إلى العنوان المذكور أعاله للمؤسسة التي فرضت علیك رسوما. علیك تقدیم طلب واحد إذا كان لدیك حساب

كل المستشفیات الثالثة المذكورة أعاله. إذا أردت المساعدة في ملء الطلب، یرجى االتصال بالمستشار المالي في في أي أو فيبعد الظھر. 4.30صباحا وحتى 8.00المؤسسة المناسبة. بإمكانك االتصال بنا بین االثنین والجمعة من الساعة

وتحتفظ ساوثرن HealthcareIllinoisSouthernساوثرن إلینوي ھیلثكیر إن ملء ھذا الطلب ال یعفیك من واجباتك المالیة تجاه

بالحق في رفض أي طلب عند المراجعة. HealthcareIllinoisSouthernإلینوي ھیلثكیر

.مستشفى میمولایر ھوسبیتال أوف كاربوندایل ومستشفى ھیرین ھوسبیتال ومستشفى سانت جوزیف ھوسبیتالھذا الطلب صالح فقط لـ

بإخالص، المستشار المالي

Medicaidاستمارة تحدید األھلیة لـمیدیكاید طلب المساعدة في الرعایة الصحیة

إسم المریض:_____________________

.Medicaidیرجى اإلجابة على األسئلة التالیة لتحدید ما إذا كان علیك تقدیم طلب لـ

________________________________________________________________

.Medicaid"كال"، علیك تقدیم طلب لـ 1*** إذا كانت اإلجابة على السؤال رقم

ھل أنت مواطن أمیركي؟ .1 نعم _____ كال_____

.Medicaid"نعم"، علیك تقدیم طلب لـ 4و 2,3*** إذا كانت اإلجابة على السؤال رقم ھل أنت دون سن الخامسة والستین وقد تحدد أنك تعاني من إعاقة جسدیة من قبل طبیب؟ نعم ____ كال_____ .2 ھل لدیك أشخاص تعیلھم دون سن الثامنة عشر یسكنون معك في المنزل؟ نعم ____ كال_____ .3 نعم ____ كال_____ ھل أنت حامل؟ .4

یرجى االتصال بالمستشار المالي في المؤسسة المناسبة. .Medicaidالموظفون متواجدون لمساعدتك في تأھلك لـ

دوالر أو أكثر. 1,500شرط فقط ألرصدة الحسابات مجتمعة التي تبلغ Medicaidمالحظة: إن تحدید األھلیة لـ

أشھد أن المعلومات الواردة أعاله صحیحة ودقیقة.

___________________________ ________________________

التوقیع التاریخ

Memorial Hospital of Carbondale Herrin Hospital St. Joseph Memorial Hospital SIH Medical Group 405 W. Jackson 201 S. 14th Street 2 South Hospital Drive 509 So. University Suite 200 Carbondale, IL 62902 Herrin, IL 62948 Murphysboro, IL 62966 Carbondale, IL 62901 (618) 549-0721 (618) 942-2171 (618) 684-3156 (618) 549-5361 Ext. 64572 Ext. 36458 Ext. 55331 Ext. 68805 or 68808 Fax: (618) 457-3004 Fax: (618) 988-6153 Fax: (618) 529-0539 Fax: (618) 549-1626

طلب المساعدة في الرعایة الصحیة

اإلسم: _____________________________ تاریخ المیالد: ___________________

____________ ____________ ______________ العنوان: _____________________ الرمز البریدي الوالیة المدینة عنوان الشارع/رقم صندوق البرید

رقم الھاتف: _______________________ رقم الضمان االجتماعي: ___________________

أفراد األسرة الساكنین في المنزل:

إسم المعال تاریخ المیالد العالقة االجتماعي رقم الضمان

إذا كان ھناك المزید یرجى إرفاق ورقة*

المدخول المریض المدخول الزوجة أو معال آخر

إسم رب العمل:

____________

إسم رب العمل:

_________________ العنوان: ____________ العنوان: _________________

المدینة، الوالیة، الرمز البریدي

____________ المدینة، الوالیة، الرمز البریدي

_________________

الراتب: (اإلجمالي الشھري) ____________ الراتب: (اإلجمالي الشھري) _________________ ____________ ________________

دخل آخر دخل المریض الشھري المعال اآلخر\للزوجةالدخل الشھري

ضمان اجتماعي/تقاعد/المعاشات $ $ بطالة أو تقدیمات من تعویض

العمال $ $

دخل من أرباح األسھم\فائدة $ $ إعالة طفال/نفقة $ $

تقدیمات لقدامي الحرب $ $ مدخول من اإلیجار $ $

غیرھا $ $ الموجودات

العقار: ملك____ إیجار____

المصرف: اإلسم/العنوان

قیمة السوق: $ المصرف: جاري $

المبلغ المدیون: $ التوفیر (االدخار) $ سیارة/شاحنة/النوع: / IRAخطة تقاعد فردیة

المساھمات المحمیة من الضرائب

$

تأمین على الحیاة: $ قیمة السوق $ سوق المال: $

دراجات ناریة، مراكب، إلخ:كارافانات،

أسھم، سندات، شھادات إیداع: $

قیمة السوق $ العقار التجاري الذي تملكھ: $ غیرھا: $

نفقات شھریة

إیجار أو دفعات للمنزل $ تأمین طبي: $ كھرباء، غاز، نفط $ تأمین على الحیاة: $

صرف صحي:\میاه $ فواتیر طبیة آخرى $ نفایات $ ترفیھ: $ ھاتف: $ للسیارة: (سنویا): $تأمین $

ھاتف خلوي: $ ضریبة على األمالك: (سنویا): $ رعایة أطفال $ قروض أخرى: $

غذاء وحاجیات: $ مختلف (حدد): $ دفعات للسیارة: $ $

تلفزیون، كابل، صحن القط، إلخ:

$ $

بطاقات ائتمان $ إجمالي نفقات شھریة: $

نشھد أن المعلومات الواردة أعاله دقیقة وتمثیل صحیح لمعلوماتي/معلوماتنا المالیة. أفھم/نفھم أن دفع التأمین أو الرفض الصالح \أشھدIllinoisSouthern ������� ������ ������ ����وإكمال الطلب ال یعفیني/یعفینا من الواجبات المالیة تجاه

Healthcare. معلومات مغلوطة مزودة في ھذا الطلب تؤدي إلى رفض الطلب. نفھم أن أي\كما أفھم

القیام بكافة التحقیقات التي تراھا HealthcareIllinoisSouthernلدخلنا والسماح لـ\أوافق/نوافق على توفیر التحقق الضروري لدخليSouthernIllinoisHealthcare في ذلك على سبیل المثال ال الحصر إنتاج تقریر ضروریة للتحقق من دقة اإلفادات الواردة ھنا، بما

بالحق في رفض أي طلب عند مراجعتھ. HealthcareIllinoisSouthernائتمان من مكتب االئتمان و/أو مؤسسات مالیة أخرى. تحتفظ

نعم كال

ھل من قضیة قانونیة أو قضائیة ناشطة لدى مقدم الطلب؟

___________________________التاریخ: التوقیع: __________________________

التاریخ: ___________________________ التوقیع: __________________________

معلومات إضافیة

الصحیة.یرجى استخدام ھذه االستمارة لتزوید معلومات إضافیة قد تساعد في مراجعة طلب المساعدة في الرعایة

إذا كانت أي من الجمل أو األسئلة تنطبق على وضعك، یرجى تزوید المعلومات الضروریة على ھذه االستمارة.

إذا كانت نفقاتك الشھریة تزید عن مدخولك الشھري، یرجى ذكر كیفیة تغطیتك لتلك النفقات. .1 _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________

إذا لم تضمن عائدات الضرائب، یرجى ذكر السبب. .2 _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________

إذا لم یكن لدیك أي مدخول كیف تعیل نفسك؟ .3 _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________

إذا كنت تحصل على دعم مالي من أحد، یرجى تضمین إفادة خطیة عن كیفیة مساعدتھم لك. .4

غیرھا: __________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

استمارة راتب الموظف (ینبغي ملؤھا وتوقیعھا من قبل رب العمل)

إسم الموظف: ______________________

رقم الضمان االجتماعي الخاص بالموظف: _____________________________

__________ ھاتف: _____________ مقسم: _________إسم صاحب العمل: ___________________

العنوان: _________________________________________________________________

المدینة الوالیة الرمز البریدي

األجور لألشھر الثالثة عشر الماضیة

األسبوع فترة الدفع المنتھیة في إجمالي األجور 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ھل یعمل الموظف حالیا؟ _____________ (نعم/كال). إذا كانت اإلجابة كال، متى كان آخر یوم عمل لھ؟ .1

________ المتوقع: إذا كان الموظف ال یعمل حالیا، ھل سیعود إلى العمل؟ __________ (نعم/كال). تاریخ العودة .2

_________ متى بدأ العمل: _______________ تاریخ االنتھاء: ________________ .3

أشھد أن معلومات األجور المتعلقة بالشخص المذكور أعاله صحیحة ودقیقة.

التاریخ: _________________________ التوقیع: _________________________

لھ توقیع صاحب العمل أو ممثل