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第一节 病因的概念—简史第一节 病因的概念—简史鬼神、上帝、天意
人
金木水火土气人活的传染物 人
病原物环境 宿主
生 物社 会
物 质 Lilienfeld 的病因定义机体
迷信阶段
朴素唯物主义生物学病因的萌芽
轮状模式
三角模式
病因概念的发展
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现代病因观 Lilienfeld 陈述:那些能使人群发病概率升高的因素,就可认为是病因,其中某个或多个因素不存在时,人群疾病频率就会下降
病因的概念—简史病因的概念—简史
Lilienfeld AM. ( 1920-1984 )约翰 . 霍普金斯大学
流行病学教授
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病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供
的框架寻找多方面的病因,这些病因相互存在联系,串起来构成一条病因链,多个病因链交错联接起来就形成一张病因网
病因的概念—病因模型病因的概念—病因模型
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病因的概念—定义病因的概念—定义必需病因:如果缺乏某因素即不会引起某疾病,则该因素被称为该病的必需病因。绝大多数的传染病、地方病和职业病都有一个比较明确的必需病因;而大多数的慢性非传染病目前尚未发现他们的必需病因,这类疾病可能不存在一个必需病因,或者它的必需病因隐藏较深,尚有待进一步探讨。
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病因的概念—定义病因的概念—定义充分病因:如果有某因素存在,随之必然有某病发生,则该因素为该病的充分病因。对充分病因的理解,必需明确以下三点:①对绝大多数疾病而言,充分病因的组成因素不是一个,而是一组。②对大多数疾病而言,其充分病因目前并未完全明了,一般只证实或初步证实了充分病因中的一个或几个因素。③目前认为大多数的慢性非传染性疾病,其充分病因不止一个,有的可能有多个充分病因,各充分病因的组成因素可能不同,因而这些疾病就可能没有必需病因。
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病因的概念—定义病因的概念—定义组分病因:构成某病充分病因的任一成分都称为该病的组分病因。组分病因可以是必需病因,也可以是非必需病因;一个组分病因可以只在一个充分病因中发挥作用,亦可以在多个充分病因中发挥作用
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病因的概念—定义病因的概念—定义目前流行病学的病因定义是:在其他因素固定不变的条件下,如果某因素在人群中增加或减少后,某疾病在该人群中的发生率也相应地增加或减少,则该因素是该病的一个病因。”这种对病因的定义与认识是建立在概率论因果观的基础上的,在疾病防制上有重大的实际意义。
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第二节 病因研究方法第二节 病因研究方法一、临床研究病因未明疾病一般是临床医师最先碰到的,临床医师若有敏锐的思维、能及时收集相关资料,并进行适当的分析,往往能为病因研究提供非常有价值的线索。 1 、基础资料的收集 1 )体征和症状的频率表: 2 )疾病过程的描述: 2 、临床推断 1 )症候群的鉴别: 2 )列出可能的疾病: 3)病因推断:
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病因研究方法病因研究方法二、实验研究 生化实验:可对营养素缺乏、药物和毒物中毒等进行鉴定,并可对因疾病导致的体内生化代谢异常进行诊断。 微生物学实验:当疑为传染性因子致病时,可选用微生物学实验,作病原体的镜检、分离和鉴定。有时可辅以免疫学的方法作病原诊断。 分子生物学与遗传学实验:可从基因和分子水平研究可疑病因及其致病机理、诊断和发现遗传性疾病。 动物实验:许多病因假设可通过制作实验动物模型在动物身上进行证实。 另外,还有病理学实验及寄生虫学实验等方法。
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病因研究方法病因研究方法三、流行病学研究 描述性研究提出假设:描述流行病学研究( de
scriptive epidemiological study )是利用已有的资料或特殊调查的资料,对特定时间、地区和人群中的疾病或健康状况进行描述,分析其分布特征,从而获得有关病因假设的启示。 分析性研究检验假设:描述性研究提出的假设,需经分析性研究进行论证。 实验性研究验证假设:无论是通过流行病学,还是通过实验医学或临床医学研究方法获得的病因假设,最终仍需回到人群中,用实验流行病学的方法进行验证。
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病因研究方法—病因清单病因研究方法—病因清单1 、 A 宿主病因 先天的:基因、染色体、性别 后天的:年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、获得性免疫、既往史、心理2 、 B 环境病因 生物的:病原体、感染动物、媒介昆虫、食入的动植物 物质的:营养素、天然有毒动植物、化学药品、微量元素、重金属、气象、地理(位置、地形、地质)、水质、大气污染、电离辐射、噪声、振动
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病因研究方法—病因清单病因研究方法—病因清单社会的:社会 / 人口(人口密度、居室、流动、都市化、交通、战争、灾害)、经济(收入、财产、景气)、家庭(构成、婚姻、家庭沟通)、饮食习惯、嗜好兴趣(烟、酒、茶、运动、消遣)、教育文化、医疗保健、职业(种类、场所、条件、福利、劳保设施)、政治、宗教、风俗
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病因研究步骤病因研究步骤
分析性研究
描述性研究
病因推断
验证病因假设
提出病因线索形成病因假设
推断暴露和疾病之间的因果关系
队列研究流行病学实验
病例对照研究
横断面研究纵向研究疾病监测生态学研究
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一 假设演绎法( hypothetic deductive method ) 推理过程 因为假设 H ,所以推出证据 E (演绎推理 ) :如
H :乙肝病毒与肝癌 因为获得证据 E ,所以反推假设 H (归纳推理)
病因推断的哲学思想病因推断的哲学思想
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(一)求同法( method of agreement ) 辨别某类事件或属性的必要条件的方法 推理形式事件(病例 ,A)有关(暴露)因素A,B,C -------- a,b,cA,D,E -------- a,d,eA,F,G -------- a,f,g …… -------- …… 所以, a 是 A的必要条件
病因推断的哲学思想病因推断的哲学思想
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(二)求异法( method of difference ) 辨别某类事件或属性的充分条件的方法 推理形式事件(对照 ,非 A ) 有关(暴露)因素
B,C ---------------(a不出现 ),b,cD,E ---------------(a不出现 ),d,eF,G ---------------(a不出现 ),f,g… -----------------…… 所以, a 是 A 的充分条件
病因推断的哲学思想病因推断的哲学思想
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(三)同异并用法( joint method of agreement and difference ) 辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法 推理形式为:
(1) 求同部分 并且(2) 求异部分
所以, a 是 A的必要且充分条件
病因推断的哲学思想病因推断的哲学思想
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(四)共变法(method concomitant variation) 应用条件 有关(暴露)因素是等级或定量的并与事件(结局)效应成量变关系 推理形式 事件(效应 ,A) 有关(暴露)因素A1,B,C -------- a1,b,cA2,D,E -------- a2,d,eA3,F,G -------- a3,f,g …… -------- ……
所以, a 是 A的必要条件
病因推断的哲学思想病因推断的哲学思想
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(五)剩余法( method of residues ) 复合结局事件( A,B,C )有关(暴露)因素在特定的范围内( a,b,c ), b说明 B , c说明 C ,那么剩余的 a必定说明 A 推理形式结局事件 有关(暴露)因素
A,B,C -------- a,b,cB -------- bC-------- c 所以,剩余 a 是 A 的必要条件
病因推断的哲学思想病因推断的哲学思想
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一 统计学关联( association ) 狭义 分类资料的相关 广义 等同于相关,包括分类、等级和计量资料,即是有关联二 因果关联 有时间先后的、有生物学机制的、排除了各种偏倚的相关关系
统计关联到因果关联
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第四节 病因的判定标准 一 发展 1. Henle-Koch 原理( 1882 )
Henle ( 1809-1885 ) Koch (1852-
1885 )
Friedrich Gustav Jacob Henle ,犹太人,德国解剖学家和病理学者,首先提出感染的寄生病原论
Robert Koch ,德国 19世纪著名细菌学家 1905 年获得医学诺贝尔奖, Henle的学生 , 证实了 Henle 微生物学上的假设
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(1) 疾病患者中总是能检出该病原体(2) 其他疾病的患者中不能检出该病原体(3) 疾病患者中分离该病原体,传代培养
物能引起实验动物患相同疾病(4) 能从患该病动物中分离到相同病原体
KochKoch 病因标准病因标准
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2. 美国“吸烟与健康报告”委员会提出标准( 1964 )– (1)关联的时间顺序– (2)关联的强度– (3)关联的特异性– (4)关联的一致性或可重复性– (5)关联的连贯性或合理性
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(一)关联的时间顺序 (time sequence of association) 怀疑病因 X→疾病 Y,则 X必须发生于 Y之前
实验和队列研究>病例对照和生态学研究>横断面研究
慢性病需注意 X与 Y的时间间隔
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(二)关联的强度 (strength of association) 关联的强度越大,因果的可能性就越大
混杂因素可能导致强关联和弱关联 防治试验的绝对效应或归因比例指标越大,因果性就越强
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(三)剂量 -反应关系 (dose-response relationship)
针对等级或连续性变量资料 有等级绝对效应、等级相对效应、等级相关系数和积差相关系数等 要注意有些生物学效应表现为全或无
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(四)暴露与疾病分布的一致性(四)暴露与疾病分布的一致性(( coherence of distribution between exposcoherence of distribution between exposure and disease)ure and disease)
如果某因素是某病的病因,则该因素应能解释该病的所有人群现象 ,即所有三间分布的特点。对例外要谨慎考虑
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(五)关联的可重复性 关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到 特点
– 观察性研究>实验性研究– 可重复性使因果关联的可能性增加– 少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设
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(六)关联的合理性 (1) 解释与现有理论知识不矛盾 例如,高脂血症与冠心病的因果关联,
与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合
(2) 研究者的主观评价 例如,吸烟与肺癌的关联,设想化
学物质沉积在呼吸系统上引起癌变
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研究设计类型
因果论证 强度
实验性研究 随机化对照试验 强 多组时间序列试验 非等同对照(个体分配)试验 中 非等同对照(群组分配)试验 单组时间序列试验 无对照前后比较试验 弱
观察性研究 前瞻队列研究 强 历史队列研究 队列巢式病例对照研究 病例对照研究(用新病例) 中 横断面研究(含巢式病例对照研究) 生态学研究 弱 系列病例分析报告(无对照)
研究设计类型与因果论证强度
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2 、关联强度的证据 90 %~ 100 %的十二指肠患者存在幽门
螺杆菌感染, OR>10 感染者 11%在 10 年中发生该病, RR>10
3 、可重复性证据 许多研究者得到相同结果
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4 、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞,可随着胃窦细胞进入十二指肠,引起炎症5 、实验研究(高论证强度)的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合,其效果等同于组胺受体拮抗剂