1

ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

ΜΙΧΑΗΛΑΡΟΥ ΚΑΤΕΡΙΝΑΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΣΥ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Ν.Ν.Θ.Α.

25/5/2016

2

ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΗ Αιμόσταση είναι μια φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού,που έχει σαν σκοπό:• Nα εξασφαλίζει ομαλή τη ροή

του αίματος στα αγγεία

• Να εμποδίζει την απώλεια του αίματος μετά τον τραυματισμό του αγγείου.

3

ΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ-ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΣΥΝΙΣΤΩΣΕΣ

Τοίχωμα αγγείων

Αιμοπετάλια

Παράγοντες πήξης

Αναστολείς πήξης

Παράγοντες ινωδολυτικού

μηχανισμού

4

ΣΤΑΔΙΑ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣH

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ-ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ

5

Τραυματισμός αγγείου

Αγγειοσύσπαση

Ενεργοποίηση ενδοθηλίου

Προσκόλληση αιμοπεταλίων

Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων-Αλλαγή σχήματος

Αντίδραση απελευθέρωσης ουσιών

Συσσώρευση αιμοπεταλίων

Συμβολή στην έναρξη της πήξης του αίματος

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ

ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ

6

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Η πήξη του αίματος στοχεύει στην τελική και αποτελεσματική επίσχεση της αιμορραγίας , με τη δημιουργία του αιμοστατικού θρόμβου

7

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΕΩΣ

ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ,ΜΕ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΖΥΜΟΓΟΝΩΝ(ΑΔΡΑΝΩΝ ΟΥΣΙΩΝ)

ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΠΡΩΤΕΙΝΗ (ΕΝΖΥΜΟ)

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΟΥ

ΔΙΑΔΟΧΙΚΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΕΝ ΕΙΔΕΙ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΟΥ

Η θεωρεία του Μacfarlane,αν και ισχύει στα βασικά σημεία έχει εμπλουτιστεί με την προσθήκηΠαραπλεύρων οδώνΣυστήματος αναστολέωνΜηχανισμών αλληλεπιδράσεως

8

ΚΥΡΙΟΤΕΡΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΕΩΣ (ΠΟΥ ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΠΗΞΗ)

I ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ

II ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ

III ΙΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ(TF)

IV AΣΒΕΣΤΙΟ

V ΠΡΟΑΞΕΛΕΡΙΝΗ

VII ΠΡΟΚΟΜΒΕΡΤΙΝΗ

VIII ΑΝΤΙΑΙΜΟΦΙΛΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ Α

IX ΑΝΤΙΑΙΜΟΦΙΛΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ Β

X ΠΑΡΑΓΩΝ STUART PROWER

XI PTA-ANTIAIMOΦΙΛΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ C

XII ΠΑΡΑΓΩΝ HAGEMAN-EΠΑΦΗΣ

XIII ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΟΣ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΥΣ

ΠΡΟΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗ ΠΑΡΑΓΩΝ FLETCHERHMWK(ΧΑΜΗΛΟΥ Μ.Β. ΚΙΝΙΝΟΓΟΝΟ)

ΠΑΡΑΓΩΝ FITZGERLAND

9

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗΝ ΠΗΞΗ(ΦΥΣΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΠΗΞΗΣ)

ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΗ ΑΤΠΡΩΤΕΙΝΗ C PTΠΡΩΤΕΙΝΗ S PSΠΡΩΤΕΙΝΗ Ζ PZΘΡΟΜΒΟΜΟΔΟΥΛΙΝΗ TMΣΥΜΠΑΡΑΓΑΓΟΝΤΑΣ ΙΙΤΗΣ ΗΠΑΡΙΝΗΣ

HCo FII α2-ΜΑΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΗ α2ΜΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ ΤΗΣ ΟΔΟΥ ΤΟΥ ΙΣΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ

TFPI

10

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΟΔΟΙ

a) ΕΝΔΟΓΕΝΗΣb) ΕΞΩΓΕΝΗΣ

c) ΚΟΙΝΗ ΟΔΟΣ δημιουργία θρομβίνης

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΙΝΩΔΟΥΣ (υδρόλυση ινωδογόνου από την παραχθείσα θρομβίνη)

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΩΔΟΥΣ (δράση FXIII)

11

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΓΙΑ ΔΙΔΑΚΤΙΚΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ

ΕΝΔΟΓΕΝΗΣ ΟΔΟΣ ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΟΔΟΣ

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ

ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΤΟ ΑPTT

AΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΛΥΨΗ ΤΟΥ ΙΣΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ(TF)

EΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΤΟ PT

ΕΝΑΥΣΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ,ΕΙΝΑΙ Η ΕΚΘΕΣΗ ΤΟΥ TF ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ

12

ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΠΗΞΗΣ(ΤΟΥ MACFARLANE)

ENΔΟΓΕΝΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΞΩΓΕΝΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑ

(ΞΕΝΕΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΕΣ) (ΤΡΑΥΜΑ)

ΠΡΟΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗ ΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗHMWK

XIIXIIa

XI XIa

Σύστημα επαφής

IX IXaCa++

VIIIVIIIa

X XaCa++,PF3

V Va

ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ ΘΡΟΜΒΙΝΗCa++,PF3

X

VII TF

VIIa-TFCa++

ΜΟΝΟΜΕΡΗ ΙΝΩΔΟΥΣ

ΠΟΛΥΜΕΡΗ ΙΝΩΔΟΥΣΙΝΩΔΟΓΟΝΟ

ΧΙΙΙΧΙΙΙα

ΣΤΑΘΕΡΟ ΙΝΩΔΕΣ

ΚΟΙΝΗ ΟΔΟΣ

13

ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΤΙ ΕΙΝΑΙ;

ENA ΣΥΝΟΛΟ ΕΝΖΥΜΙΚΩΝ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΝ, ΠΟΥ ΑΠΟΣΚΟΠΟΥΝ,ΣΤΗ ΔΙΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΥΣ:

ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

ΚΑΤΆ ΤΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ(ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ)

Ο μηχανισμός της ινωδόλυσης ενεργοποιείται ταυτόχρονα με τον μηχανισμό της πήξης, ώστε:

<<O ΘΡΟΜΒΟΣ ΝΑ ΛΥΕΤΑΙ ΑΜΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΕΙ ΤΟΥ>>

14

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣΤο πλασμινογόνο κυκλοφορεί στο πλάσμασυνδεδεμένο με την HPRG

ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟt-PA

PAI-1,PAI-2

u-PA

ΠΛΑΣΜΙΝΗ

FXIIa,FXIaΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗ

α2-αντιπλασμίνη

α2-μακροσφαιρίνη

ΙΝΙΚΗFDPD-Di

ΘΡΟΜΒΙΝΗ

TAFI

Διασπάται σε πλασμίνη με τη διάσπαση ενός απλού πεπτιδικού δεσμού

Στο πλάσμα t-PAκαι PAI,κυκλοφορούν ως ανενεργές σύμπλεγμα

Η πλασμίνη που διαφεύγει στη κυκλοφορία εξουδετερώνεται κυρίως από την α2-αντιπλασμίνη και δευτερευόντως από την α2 μακροσφαιρίνη

15

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ-ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ

16

ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

SCREENING TEST

17

ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ(screening tests)

ΑΠΛΕΣ

ΑΞΙΟΠΙΣΤΕΣ

ΕΠΑΝΑΛΗΨΙΜΕΣ

ΓΡΗΓΟΡΕΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΕΛΕΣΗ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΥΝ ΤΟ ΕΠΟΜΕΝΟ ΒΗΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ

ΟΜΩΣ

Φυσιολογικές τιμές δεν αποκλείουν διαταραχή στην αιμόσταση (π.χ. ήπια von Willebrand )

18

SCREENING TESTΠΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ;

Στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου

Στα πλαίσια προεγχειρητικού ελέγχου

Σε περίπτωσης αιμορραγικής διάθεσης-οξείας αιμορραγίας

ΠΟΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ;

Αρίθμηση αιμοπεταλίων

Χρόνος προθρομβίνης(PT)

Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης(APTΤ)

Iνωδογόνο

Διμερή ινώδους(D-Di)ΣΥΝΗΘΩΣ

Χρόνος θρομβίνης(TT)

Χρόνος ρεπτιλάσης(RT)ΣΠΑΝΙΩΤΕΡΑ

19

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥΠΡΟΑΝΑΛΥΤΙΚΗ-ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΦΑΣΗ

ΑΙΜΟΛΗΨΙΑ

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ

ΦΥΓΟΚΕΝΤΗΣΗ

ΦΥΛΑΞΗ

ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ

ΕΚΤΕΛΕΣΗ

20

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

Η ακρίβεια των εργαστηριακών δοκιμασιών αιμόστασης εξαρτάται από την ποιότητα του

προσκομισθέντος δείγματος Για screening tests ακατάλληλα δείγματα

Καθυστερημένη μεταφορά στο εργαστήριο Έως 2 ώρες από την αιμοληψία η φυγοκέντρηση και έως 4

ώρες μετά τη φυγοκέντρηση η εκτέλεση Μη ενδεδειγμένη ποσότητα αίματος

Υπερπλήρωση σωληναρίου Ανεπαρκής ποσότητα

Ύπαρξη πήγματος Παρουσία αιμόλυσης Λιπαιμικό πλάσμα Όταν η μέθοδος προσδιορισμού είναι

οπτικήΣτο εργαστήριό μας: Η μέτρηση PT,APTT,ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ,δεν επηρεάζεται, γιατί η δημιουργία

θρόμβου ανιχνεύεται με τη μεταβολή του ιξώδους(αναλυτής πήξεως: STA-STAGO)

Όμως δεν μπορεί να γίνει εξέταση ΔΙΜΕΡΩΝ ΙΝΩΔΟΥΣ σε αιμολυμένα,λιπαιμικά πλάσματα,όπου η μέθοδος είναι ανοσοθολοσιμετρική

21

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ-ΕΛΕΓΧΟΥ(για screening tests)

Αποφυγή αιμόλυσης Αποφυγή

δημιουργίας πήγματος

• Όχι παρατεταμμένη περίδεση

• Όχι δυσχερής αιμοληψία• Αποφυγή δημιουργίας

αφρού στο φιαλίδιο• Ηπία ανακίνηση(5-10

φορές)

Διάλυμα κιτρικού νατρίου 0,109 Μ(sodium citrate)

Αναλογία αντιπηπτικού-αίματος :1 προς 9

Το κιτρικό νάτριο χρησιμοποιείται σε εξετάσεις πηκτικότητας,γιατί

• Δεσμεύει το Ca ++• Aποτρέπει την

αποσταθεροποίηση των ασταθών παραγόντων V και VIII

• Διατηρεί καλύτερα τις ιδιότητες της ηπαρίνης περισσότερο ευαίσθητος ο APTT,σε ηπαρινοθεραπεία

ΑΙΜΟΛΗΨΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ

22

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

ΦΥΓΟΚΕΝΤΡΗΣΗ

Εντός 2 ωρών από την αιμοληψία

2.500-3000 στροφές(για λήψη πλάσματος που ναι μεν να περιέχει αιμοπετάλια,όχι όμως σε μεγάλη ποσότητα PPP:platelets poor plasma απαραίτητα για τις δοκιμασίες αιμόστασης)

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

Έως 4 ώρες σε 20º+- 5 Κελσίου(Τ δωματίου)

(σε πλαστικό σωληνάριο) Προσοχή : ΟΧΙ ΦΥΛΑΞΗ ΣΤΟ ΨΥΓΕΙO (ενεργοποίηση παραγόντων και αιμοπεταλίων

βράχυνση χρόνων

23

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ

Συχνά κυκλοφορούν στο εμπόριο σε λιοφιλιωμένη μορφή (σκόνη) και απαιτείται ανασύσταση με H20 η byffer

Προσοχή στην ημερομηνία λήξης

ΕΚΤΕΛΕΣΗ

Έλεγχος ημερομηνίας λήξης

Καθημερινός έλεγχος με controls(N+P)

Kαλό είναι οι εξετάσεις να γίνονται εις διπλούν

24

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ

Σχετικά ευαίσθητες στην έλλειψη παραγόντων που σχετίζονται με αιμορραγική διάθεση

Καμμία ευαισθησία σε υπερπηκτικότητα

Δεν μπορεί να γίνει εργαστηριακή παρακολούθηση της θεραπευτικής χορήγησης όλων των νεώτερων αντιπηκτικών

25

ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ (PT-PROTHROMBINE TIME) Βασική δοκιμασία στη μελέτη της αιμόστασης

Η ονομασία της δοκιμασίας οφείλεται στην αρχική αντίληψη ότι μετρά μόνο τα επίπεδα της προθρομβίνης(ΑRMAND QUICK ,το 1935: παλαιότερα ονομαζόταν και χρόνος quick)

Eλέγχει την εξωγενή και την κοινή οδό της πήξης παράγων VII παράγοντες II,V,X,ΙΝΩΔΟΓΟ

1894-1978

26

ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣΜετρά τον χρόνο πήξης του πλάσματος μετά

την προσθήκη Θρομβοπλαστίνης και Ca++Ιστική

θρομβοπλαστίνη(ιστικό εκχύλισμα εγκεφάλου κονίκλου,πνεύμονα η πλακούντα): περιέχει ιστικό παράγοντα (TF) και φωσφολιπίδια (PF3

αιμοπεταλιακός παράγοντας 3)

Ca++ προστίθενται για να αναπληρώσουν την ποσότητα Ca++ που έχουν δεσμευτεί από το αντιπηκτικό

Ο ΤF σχηματίζει σύμπλοκο με τον παράγοντα VII του υπό εξέταση πλάσματος και με τα ιόντα Ca++,ενεργοποιούν τον μηχανισμό της πήξεως

Εξωγενής οδός

Θρομβοπλαστίνη+Ca++

VII VIIa

Kοινή οδός X Xa Προθρομβίνη θρομβίνη

Ινωδογόνο ινώδες

Va

Σχηματική επεξήγηση του χρόνου PT

27

PT Έλεγχος per os

αντιπηκτικής αγωγής(κουμαρινικά)

APTT Έλεγχος ηπαρινοθεραπείας

ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ1. Το PT,επηρεάζεται από τη

λήψη ηπαρίνης;

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣεπεξηγήση

ΝΑΙ Η χρησιμοποιούμενη θρομβοπλαστίνη δεν είναι καθαρή και επηρεάζει εκτός του FVII και τον FVIII της ενδογενούς οδού που ελέγχεται από την ηπαρίνη2. Το APTT ,επηρεάζεται από

τη λήψη κουμαρινικών;NAI Τα κουμαρινικά είναι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, οπότε αναστέλλουν και τον βιταμινοεξαρτώνενο FIX της ενδογενούς οδού

28

ΙΝRO χρόνος προθρομβίνης είναι από τους σημαντικότερους προσδιορισμούς της πήξεως

Στο παρελθόν τα αποτελέσματα δεν ήταν συγκρίσιμα,διέφεραν από εργαστήριο σε εργαστήριο,για διάφορους λόγους:•Ανόμοια χαρακτηριστικά αντιδραστηρίων•Χρήση διαφορετικών τεχνικών

• Υδατόλουτρο• Μηχανικοί αναλυτές• Οπτικοί αναλυτές

Διαφορετικοί τρόποι έκφρασης αποτελεσμάτων• Χρόνος προθρομβίνης• Δραστικότητα θρομβοπλαστίνης• σχέση χρόνου ασθενούς προς χρόνο μάρτυρα

ΣΥΓΧΥΣΗ

Το 1982 o παγκόσμιος οργανισμός υγείας(WHO),θέσπισε νέο τρόπο

έκφρασης των αποτελεσμάτων,το INR (Internathional Normalasided Ratio)

29

ΙΝR

ΣΚΟΠΟΣ ΤΟΥ INR EINAI

H EΞΟΜΟΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝ

ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ

30

INRΒάση του INR είναι ο λόγος(ratio): R =

Χρόνος προθρομβίνης ασθενούςΧρόνος προθρομβίνης μάρτυρα

Στη συνέχεια το R τροποποιείται με τη βοήθεια ενός εκθέτη,που λέγεται

ISI (InternationaL Sensitivity Index)

INR=RISI

Κάθε θρομβοπλαστίνη χαρακτηρίζεται από το ISI(δείκτη διεθνούς ευαισθησίας) ο οποίος εκφράζει την ευαισθησία της σε σχέση με πρότυπη θρομβοπλαστίνη αναφοράς του WHO ,που εξ ορισμού έχει ISI=1

Το ISI ορίζεται από τον κατασκευαστή ,ώστε το INR που δίνει τόσο στη φυσιολογική,όσο και στη θεραπευτική περιοχή να ισούται με το INR της πρότυπης αυτής θρομβοπλαστίνης ‘Αρα διαφορετικές τιμές χρόνου προθρομβίνης (λόγω διαφορετικού ISI) που αναφέρονται στα ίδια δειγματα,δίνουν το ίδιο INR συγκρίσιμα αποτελέσματα

31

INR-ISIO αυτόματοι αναλυτές της πήξεως προσδιορίζουν αυτόματα το INR με ενσωματωμένο λογισμικό

Ιδανική θρομβοπλαστίνη είναι αυτή που το ISI της πλησιάζει τη μονάδα

1.Δίνει μεγαλύτερους χρόνους , άρα δεν παρασύρεται ο θεράπων ιατρός σε έντονη αντιπηκτική αγωγή με κίνδυνο αιμορραγίας 2.Έχει μεγαλύτερο θεραπευτικό εύρος3. Πιο αξιόπιστα αποτελέσματα

Τελευταία κυκλοφορούν θρομβοπλαστίνες με την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA ISI=1

32

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΙNR

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ INRΘΕΩΡΟΥΝΤΑΙ ΤΙΜΕΣ:1±0.2

δηλαδή:INR:0.8-1.2

33

ΦYΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΡΤ ΑΠΟΚΛΕΙΟΥΝ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ;

OXI

Σε μεμονωμένη ανεπάρκεια έως και 30%

Σε ταυτόχρονη ανεπάρκεια έως και 50%

Δυνατόν φυσιολογική τιμή

34

ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΡΤΛήψη κουμαρινικών αντιπηκτικών(ανταγωνιστές βιταμίνης Κ)

Έλλειψη-ανεπαρκής πρόσληψη βιταμίνης Κ

Κατανάλωση παραγόντων σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη(DIC)

Ανεπάρκεια παραγόντων εξωγενούς οδού και κοινής FVII FX FV FII(προθρομβίνη) FI(ινωδογόνο)

Παθήσεις ήπατος

Χειρουργικοί ασθενείς,τραυματίες,εγκαυματίες,σηψαιμικοί

Σύνδρομα δυσαπορρόφησης-διαταραχή απορρόφησης λιπιδίων(αποφρακτικός ίκτερος,χρόνια διάρροια,συρίγγια,κολίτιδα,κοιλιοκάκη,στεατόρροια)

Αναστολέας του FVII

35

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Όταν INR>4,5 πιθανότητα αιμορραγίας Όταν INR>6 άμεσος κίνδυνος αιμορραγίας

Αντίδοτο βιταμίνη Κ

36

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ-ΣΤΟΧΟΣ ΕΥΡΟΥΣ ΙΝR

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΙΝRKOΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ 2-3ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ 2-3ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΗ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ 2-3ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΚΑΡΔΙΑΣ 2,5-3,5ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΠΑΛΑΙΟΥ ΤΥΠΟΥ 3-4ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 3-4ΝΕΟΓΝΑ η ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΟΜΟΖΥΓΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ C η S 3-4ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ(π.χ.ορθοπεδικές ) 1,5-2

37

ENEΡΓΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΡΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΛΑΣΤΙΝΗΣ(APTT-Activated Patrial Thromboplastin Time)

Βασική δοκιμασία στη μελέτη της αιμόστασης

Ελέγχει την ενδογενή και την κοινή οδό της πήξης

Παράγοντες: VIII(κυρίως),IXXI,XII,HMWK,Καλλικρείνη

Σύστημα επαφής

Παράγοντες:II(προθρομβίνη),X, V,I(ινωδογόνο)

FFVIII FVIIIa

Intrinsicactivation

38

APTTMετρά τον χρόνο πήξης του πλάσματος μετά την προσθήκη Ca++ κεφαλίνης, καολίνης (η άλλου ενεργοποιητού του FXII,όπως λυόφιλης σιλικόνης,πυριτίου)

Tα ιόντα Ca++προστίθενται για να αναπληρώσουν τα δεσμευμένα από το κιτρικό νάτριο ιόντα ασβεστίου

Η κεφαλίνη λαμβάνεται με ειδική επεξεργασία(π.χ. αιθέρα,χλωροφόρμιο) από την ιστική θρομβοπλαστίνη προερχόμενη από εκχύλισμα εγκεφάλου κουνελιού,που χρησιμοποιείται για τον χρόνο PT η κεφαλίνη είναι θρομβοπλαστίνη ,πτωχή σε ιστικό παράγοντα,πλούσια σε φωσφολιπίδια(αιμοπεταλιακό υποκατάστατο) δηλαδή αποτελεί ̒ ̒μέρος̕̕ ̓της θρομβοπλαστίνης,ονομασία χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνηςΗ καολίνη η ο άλλος ενεργοποιητής

προστίθενται Για ενεργοποίηση της αντίδρασης Για βράχυνση του χρόνου δημιουργίας ινώδους Για την εξασφάλιση σταθερότητας

39

APTT-IΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ PTT(Partial Thromboplastine Time) Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης

Επινοήθηκε το 1953 από ομάδα ερευνητών στο πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας(Robert Langdell -Robert Wagner-Kenneth Brinkhous

Προσθήκη στο υπό εξέταση πλάσμα, Ca++ και κεφαλίνηs

Είναι γνωστός και ως χρόνος κεφαλίνης APTT(Αctivated Partial Thromboplastine Time)

Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης

Τροποποιήθηκε ο PTT το 1961 από τον Rapaport και συνεργάτες

Προσθήκη στο υπο εξέταση πλάσμα Ca++,κεφαλίνης και καολίνης(ενεργοποιητού FXII)

Είναι γνωστός και ως χρόνος κεφαλίνης-καολίνης

40

ΑPTTΕνδογενής οδός

Ασβέστιο+κεφαλίνη+ενεργοποιητής

XII XIIa

XI XIa

IX IXaVIIIa

Κοινή οδόςX Xa

προθρομβίνη

θρομβίνηVa

ινωδογόνο

ινώδες

Σχηματική επεξήγηση του χρόνου APTT

AΡΧΗ ΜΕΘΟΔΟΥ

Επώαση του ληφθέντος με κιτρικό νάτριο πλάσματος σε 37º κελσίου

Προσθήκη αντιδραστηρίου,που περιέχει κεφαλίνη και ενεργοποιητή

Επώαση για 3 min

Προσθήκη Ca++(προθερμασμένου),

και έναρξη χρονομέτρησης Φυσιολογικές τιμές:

Για PTT φ.τ. (μη προσθήκη ενεργοποιητή)

εξαρτώνται από Διαφορές στη μέθοδο Τύπο ενεργοποιητή Χρόνο επώασης

41

KΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑPTT

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΗΠΑΡΙΝΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ

ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΔΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ (θρόμβωση,διακοπή κύησης)

42

ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΑPTT Χορήγηση κλασσικής ηπαρίνης Πρόσμιξη του αίματος με ηπαρίνη (ηπαρινισμένοι

καθετήρες) Ανεπάρκεια οποιουδήποτε παράγοντα ενδογενούς και

κοινής οδού• FVIII(αιμορροφιλία Α)• FIX (αιμορροφιλία Β)• FX • FV• FII (ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ) • FI (ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ)

Ύπαρξη αναστολέα παράγοντα πήξης Ανεπάρκεια παραγόντων συστήματος επαφής

• FXII • FXI• ΠΡΟΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗ • HMWΚ

Ύπαρξη αντιφωσφολιδικού αντισώματος Ηπατικά νοσήματα Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη(DIC) Bαρειές χειρουργικές επεμβάσεις,Μαζική μετάγγιση

συντηρημένου αίματος κ.λ.π. Φάρμακα,όπως • κουμαρινικά(σε μεγάλες δόσεις)

• θρομβολυτικά(στρεπτοκινάση,ρεταπλάση)

• αναστολείς θρομβίνης (ιρουδίνη)• βαλπροϊκό οξύ• μεθοτρεξάτη• κεφαλοσπορίνες κ.λ.π.

43

ΦYΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΑΡΤΤ ΑΠΟΚΛΕΙΟΥΝ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ;

OXI

Σε μεμονωμένη ανεπάρκεια έως και 30%

Σε ταυτόχρονη ανεπάρκεια έως και 50%

Δυνατόν φυσιολογική τιμή

44

ΑΙΤΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΤΙΜΗΣ ΑPTT

Δυσκολίες στη συλλογή του αίματος ,με αποτέλεσμα ενεργοποίηση των παραγόντων εντός του σωληναρίου

Υπερπηκτικότητα; Πολλές εργασίες δείχνουν συσχέτιση

Αυξημένες τιμές του παράγοντα VIII,όπως σε

Φλεγμονές Διαβήτη Εγκυμοσύνη παχυσαρκία

45

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΕ ΗΠΑΡΙΝΙΣΜΕΝΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ

ΛΗΨΗ ΜΕ ΚΙΤΡΙΚΟ

Φυγοκέντρηση σε 1 ώρα

Διάτηρηση του πλάσματος,έως 2 ώρες

ΛΗΨΗ ΜΕ CTAD

Φυγοκέντρηση σε 2 ώρες

Διατήρηση του πλάσματος,έως 4 ώρες

το CTAD περιέχει κιτρικό,θειοφυλλίνη,αδενοσίνη,διπυριδαμόλη

Κατά τη θεραπεία παρακολούθησης με ηπαρίνη,

η απελευθέρωση του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4,

που είναι δυνητικός αναστολέας της ηπαρίνης,αντιπροσωπεύει μία από της κυριότερες αιτίες

σφαλμάτων

46

ΗΠΑΡΙΝΗ

Ανομειογενές μείγμα πολυσακχαριτώνUFH(κλασική,μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη)LMWHs(ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους)

Μ.Β. ποικίλει: 4.000-40.000 στην κλασική 2.500-7.500 στις χαμηλού μοριακού βάρους

Απαραίτητος για την εκδήλωση αντιθρομβωτικής δράσης, ο μοναδικός πεντασακχαρίτης,με τον οποίο συνδέεται με την αντιθρομβίνη και της επιταχύνει την αντιθρομβωτική δράση κατά 1000 φορές

Αναστολή κυρίως θρομβίνης(παράγοντας ΙΙ) και παράγοντα Χα

47

Ισοδύναμη αντι-ΙΙa

καιαντι-Xa δράση,

λόγω μεγαλύτερου μορίου της UFH

Μόνο αντι-Xa δράση,

λόγω μικρότερου μορίου της LMWH

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΗ ΔΡΑΣΗ UFH ΚΑΙ LMWH

48

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΗΠΑΡΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ(1)

UFH

APTTαντι-Χa (τιτλοποίηση)

LMWH

αντι-Xa (μη αναγκαία)

Θεραπευτικός στόχος:o διπλασιασμός του APTT σε σχέση με το χρόνου του μάρτυρα(1,5-2,5),όπου σαν μάρτυρας εδώ θεωρείται ο APTT,του ιδίου ατόμου,πριν την έναρξη της ηπαρινοθεραπείας.

49

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΗΠΑΡΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ(2)

Αρχικά APTT,πριν την έναρξη της αγωγής(μάρτυρας)

σε ενδοφλέβια χορήγηση αρχική εφ άπαξ δόση μέτρηση APTT μετά 4

ώρες σε διακεκομμένη μέτρηση APTT μετά 1

ώρα σε συνεχή στάγδην έγχυση μέτρηση APTT κάθε 4 - 6

ώρες, μέχρι την επίτευξη του επιθυμητού ρυθμού εγχύσεωςσε υποδόρια χορήγηση μέτρηση APTT μετά 3-4 ώρες

και μετά

και τέλοςΜέτρηση APTT 1 φορά ημερησίωςΣε θρομβοεμβολικά επεισόδια, η μετάβαση της ηπαρίνης στην

per os αντιπηκτική αγωγή γίνεται σταδιακά, με παρεμβολή χρονικούδιαστήματος συνύπαρξης 5-10 ημερών,μέχρι τον πλήρη κουμαρινισμό

50

ΗΠΑΡΙΝΟΑΝΤΟΧΗΤι σημαίνει;

Aδυναμία παράτασης του APTT,παρά την χορήγηση ικανοποιητικών δόσεων

ηπαρίνης Που οφείλεται;Ανεπάρκεια αντιθρομβίνηςΙΙΙ(συγγενούς η επίκτητης) >60%Υψηλά επίπεδα

Αιμοπεταλιακού παράγοντα 4(PAF4)β-θρομβογλοβουλίνης(β-TG)Στοιχείων συμπληρώματος(πλούσια σε ιστιδίνη γλυκοπρωτείνη)LDL

Υψηλό σωματικό βάροςΣύγχρονη λήψη νιτρωδών

Καλό είναι να γίνεται προσδιορισμός της ΑΤΙΙΙ, πριν τη χορήγηση της ηπαρίνης και σε περίπτωση ανεπάρκειας να γίνεται συγχορήγηση ΑΤΙΙΙ και ηπαρίνης

51

ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΤο ινωδογόνο είναι μεγαλομοριακή πρωτείνημε Μ.Β. 340.000 dΠαράγεται κυρίως στο ήπαρΑπαντάται στο πλάσμα και στα α-κοκκία των αιμοπεταλίωνΤιμή στο πλάσμα:200-400mg%Χρόνος ημίσειας ζωής:3-5 μέρεςΑποτελείται από 3 ζεύγη πολυπεπτιδικών αλύσεων: α,β,γΤα αμινικά τελικά άκρa των α και β αλύσεων καταλήγουν σε πολύ μικρά πεπτίδια: ινωδοπεπτίδια Α(FPA) και ινωδοπεπτίδια Β (FPΑ) αντίστοιχα

D-περιοχή D-περιοχήE-περιοχή

52

ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ ΣΕ ΙΝΩΔΕΣ-ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ

PLasmin

πλασμίνη

ινωδογόνο ινώδες

FDP(X,Y,E,D fragments) FDP,D-dimersX-frag.D

D

E

Υ-frag. Ε

Ε-frag. D-frag.

FDPD-dimers

θρομβίνη

ινωδογόνο

XIII

XIIIa

Μονομερή ινώδους

Πολυμερισμός μονομερών-

ασταθές ινώδεςΣταθερό ινώδες

53

ΜΕΤΡΗΣΗ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ

Αρχή της δοκιμασίας(λειτουργική)

Παρουσία περίσσειας θρομβίνης,ο χρόνος πήξης ενός πλάσματος,

αραιωμένου σε κατάλληλες αναλογίες,έχει άμεση συνάρτηση

με τα επίπεδα του δραστικού ινωδογόνου του πλάσματος

Η προσθήκη ισχυρού διαλύματος θρομβίνης,είναι αναγκαία,,ώστε ο χρόνος πήξης να είναι ανεξάρτητος από τη συγκέντρωση της θρομβίνης στο υπό εξέταση πλάσμα

Η αραίωση του πλάσματος αποσκοπεί στην ελάττωση των επιπέδων πιθανών αναστολέων,όπως

Ηπαρίνης FDPs D-dimers

Κλασσική τεχνική Clauss (Clauss 1957)

φυσιολογικές τιμες:200-400mg/dl

Υπάρχουν και ανοσολογικές μέθοδοι προσδιορισμού του ινωδογόνου

(όπως νεφελομετρική),όπου προσδιορίζεται αντιγονικά το ινωδογόνο

(φυσιολογικά επίπεδα σε δυσινωδογοναιμίες,ενώ είναι ελαττωμένα με τη κλασική μέθοδο)

54

ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥΔιατήρηση πλάσματος:έως 8 ώρες σε Τ περιβάλλοντοςΑντιδραστήριο λυοφιλιωμένης τιτλοδοτημένης ασβεστούχου θρομβίνηs ανθρώπινης προέλευσης,που περιέχει ένα ειδικό αναστολέα της ηπαρίνης,που επιτρέπει τον προσδιορισμό του ινωδογόνου στο πλάσμα ασθενών που υπόκεινται σε ηπαρινοθεραπείαΔιατήρηση ανασυσταθέντος αντιδραστηρίου :έως 4 μέρες στον αναλυτήΕκτελείται προβαθμονόμηση του αντιδραστηρίου,σε σχέση με μια δευτερεύουσα κλίμακα του Διεθνούς προτύπου,09/264,του 2011(απαιτείται σε κάθε νέα παρτίδα)Απαράιτητα controls καθημερινάΕξέταση εις διπλούνΕάν ένα αποτέλεσμα είναι εκτός γραμμικής ζώνης,ο αναλυτής εκτελεί αυτόματα νέα αραίωσηΗ τιμή του ινωδογόνου είναι αντιστρόφως ανάλογη του χρόνου πήξης του πλάσματοςΔεν έχουμε αλληλεπίδραση με αναστολείς της θρομβίνης,σε συγκεντρώσεις:

FDP , έως 130 mg/ml Ηπαρίνη,έως 2 IU/mlΙρουδίνη,έως 3 mg/ml

55

ΑΥΞΗΣΗ ΤΙΜΩΝ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ Οξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις Ογκοι Τραύμα Εγκαύματα Διαβήτης Νεφρωσικό σύνδρομο Παχυσαρκία Κύηση Κάπνισμα Εμμηνόπαυση Φάρμακα (αντισυλληπτικά,οιστρογόνα)

Πρωτείνη οξείας φάσεως

Οι χρονίως αυξημένες τιμές ινωδογόνουαποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου

αθηροσκλήρυνσης

56

ΜΕΙΩΣΗ ΤΙΜΩΝ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Συγγενείς ανινωδογοναιμίες Συγγενείς δυσινωδογοναιμίες

ΕΠΙΚΤΗΤΑ ΑΙΤΙΑ Ηπατικά νοσήματα(κίρρωση κ.λ.π.) Διάχυτη εδαγγειακή πήξη

• Αιμόλυση• Shock• Επιπλοκές κύησης• Μεταστατικοί καρκίνοι• Οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία• Δηλητηρίαση από μανιτάρια κ.λ.π.

Θρομβολυτική αγωγή• Στρεπτοκινάση• Ουρονινάση κ.λ.π.

Φάρμακα• Ασπαραγινάση• Βαλπροϊκό οξύ• Ανδρογόνα• Αναβολικά στεροειδή

57

ΧΡΟΝΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣTHROMBIN TIME(TT)

Μετρά το χρόνο πήξης του πλάσματος μετά τη προσθήκη

θρομβίνηςΙνωδογόνο …….ινώδεςΤο υπό εξέταση πλάσμα δεν αραιώνεται

Το διάλυμα θρομβίνης δεν περιέχει τη θρομβίνη σε περίσσεια

Φυσιολογικές τιμές:10-19sec

Προσοχή στη διαχείριση του δείγματος! αιμοληψία(για αποφυγή απελευθέρωσηςPF4) αυστηρά standards για κάθε εργαστήριο

58

ΑΙΤΙΑ ΕΠΙΜΗΚΥΝΣΗΣ ΤΟΥ ΤΤΥποινωδογοναιμίαΔυσινωδογοναιμίαΠαρουσία ανασταλτικών ουσιών,όπως

Φαρμακευτικών αναστολέων θρομβίνηςηπαρίνηςλεπιρουδίνηςΗπαρινοειδών(νταναπαροίδης)

Προιόντων αποδομής ινώδους-ινωδογόνουΠαθολογικών σφαιρινών(παραπρωτεινών)

Θα μπορούσε οΤΤ να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της ηπαρινοθεραπείας,όμως παραδοσιακά έχει επικρατήσει ο APTT

εάν APTT καιTT η παράταση του ΑPTT,οφείλεται στην ηπαρίνη εάν APTT καιTT:κ.φ η παράταση του APTT,οφείλεται στο αντιπηκτικό του λύκου

Ο TT είναι χρήσιμος για την παρακολούθηση της ηπαρινοθεραπείας σε ασθενείς με αντιπηκτικό λύκου

59

Μετρά το χρόνο πήξης του πλάσματος ,μετά τη προσθήκη του ενζύμου

ρεπτιλάση

ΧΡΟΝΟΣ ΡΕΠΤΙΛΑΣΗΣ(RT-Reptilase-Time) 1.

ρεπτιλάση

αποκοπή ινωδοπεπτιδίων Α,από το μόριο

του ινωδογόνου

δηλητήριο φιδιού Bothrops Atrox

Σε αντίθεση με τον χρόνο θρομβίνης,ο χρόνος ρεπτιλάσης ,δεν επηρεάζεται από την

παρουσία φαρμακευτικών ανασταλτικών ουσιών της θρομβίνης

(ηπαρίνης,λεπουριδίνης,ηπαρινοειδών),γιατί το ένζυμο ρεπτιλάση είναι ανθεκτικό στην αναστολή από την

αντιθρομβίνη ΙΙΙ

60

ΧΡΟΝΟΣ ΡΕΠΤΙΛΑΣΗΣ 2.Φυσιολογικές τιμές :<20 sec

Φυσιολογικός χρόνος RT και παρατεταμμένος TT,

συνηγορεί υπέρ της παρουσίας ηπαρίνης,λεπερουδίνης,νταναπαρο

ίδης.

ΑΥΞΗΣΗ ΤΙΜΩΝ RT

ΥποινωδογοναιμίαΔυσινωδογοναιμία αυξημένα προιόντα αποδομής ινώδους-ινωδογόνου

61

ΔΡΑΣΗ ΠΛΑΣΜΙΝΗΣ(FDP--D-dimers)

Ινωδογόνο

Μονομερή ινώδους

θρομβίνη

XIIΙ

XIIΙa

Ινώδες ασταθές

πλασμίνηFDP FDP + D-dimers

Ινώδες σταθερό

62

D-dimersH πλασμίνη κόβει δυναμικούς δεσμούς, τόσο του ινωδογόνου,όσο και του ινώδους

Τα D-dimers,είναι προιόντα που προέρχονται από την αποδομή αποκλειστικά του ινώδους,με την ινωδολυτική δράση της πλασμίνης

συμπέρασμα

H διαγνωστική προσπέλαση της θρόμβωσης, στηρίζεται

στην ανίχνευση των D-dimers και όχι των F/FDPs,γιατί τα D-dimers

αποτελούν προιόντα διάσπασης αποκλειστικά του ινώδους

FDP αυξημένα έχουμε όχι μόνο στις θρομβοεμβολικές καταστάσεις και στη ΔΕΠ,

αλλά έχουμε και στη πρωτοπαθή ινωδογονόλυση,όπου τα D-dimers είναι αρνητικά

63

ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΔΙΜΕΡΩΝ ΙΝΩΔΟΥΣ ΗΜΙΠΟΣΟΤΙΚΕΣ Συγκολλητινοαντίδραση με

latex ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ

Ανοσοθολοσιμετρικές Ανοσοενζυμικές(ELIZA)

Στο εργαστήριό μας χρησιμοποιούμε ανοσοθολοσυμμετρική μέθοδο

Αρχή δοκιμασίας Ο ποσοτικός προσδιορισμός των D-dimers,βασίζεται στην

αύξηση της θολερότητας ενός εναιωρήματος μικροσωματιδίων latex καταμετρημένη με φωτομετρική μέθοδο (μήκος κύματος:540 nm)

Τα σωματίδια latex είναι στερεωμένα με μονοκλωνικά αντισώματα, εξειδικευμένα για τα D-dimers

Αυτά ερχόμενα σε επαφή με τα D-dimers του εξεταζόμενου πλάσματος συγκολλώνται αύξηση θολερότητας του αντιδραστικού μίγματος αύξηση απορροφητικότητας του μέσου

Το εύρος της αύξησης είναι ανάλογο της ποσότητας του D-dimer του εξεταζόμενου πλάσματος

Φ.Τ. <0,5μg/ml

64

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΜΕΘΟΔΟΥΑπορρίπτονται δείγματα:

Λιπαιμικά Έντονα αιμολυμένα Ικτερικά

ΥΠΕΡΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΙΜΩΝ D-dimers, όταν……

Αιμοσφαιρίνη >200 mg/100ml

Άμεση χολερυθρίνη > 2 mg/100dl

Έμμεση χολερυθρίνη >2.9 mg/100dl

UFH > 2 UI/ml

LMWH > 2 UI anti –Xa/ml

FDP >15 μg/ml

Ρευματοειδής παράγοντας >50 UI/ml

oρατή αιμόλυση στο δείγμα,όταν αιμοσφαιρίνη>20mg/100ml

65

Η μέτρηση των επιπέδων D-dimers είναι χρήσιμη

κυρίως στον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής

και της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης,

αλλά και στη διάγνωση της ΔΕΠΗ εξέταση έχει πολύ καλήαρνητική προγνωστική

αξία(95%-100%)δηλαδή

Πρακτικά,όταν τα D-dimers είναι αρνητικά,

αποκλείονται οι ανωτέρω αναφερθείσες καταστάσεις

66

ΤΙ ΥΠΟΔΗΛΩΝΕΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΤΙΜΗ D-DIMERS

Σχηματισμός θρόμβου ινώδους ,εντετοπισμένος

(πνευμονική εμβολή,εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση)

Σχηματισμός ινώδους στη συστηματική κυκλοφορία

(ΔΕΠ)

Απελευθέρωση συμπλεγμάτων ινώδους η προϊόντων αποδομής ινώδους από το θρόμβο

(φυσολογική η φαρμακευτική ινωδόλυση)

Απελευθέρωση συμπλεγμάτων ινώδους η προϊόντων αποδομής ινώδους εξωαγγειακά

(τραύμα,έγκαυμα,αιμάτωμα,χειρουργική επέμβαση αιμαγγείωμα κ.λ.π.)

67

ΑΥΞΗΣΗ ΤΙΜΩΝ D-DIMERS Φλεβική η αρτηριακή θρόμβωση Πνευμονική εμβολή Θρομβόλυση ΔΕΠ

• Σηψαιμία,βαρειές λοιμώξεις από Gram αρν.• Μαιευτικές επιπλοκές

Πρόωρη αποκόλληση πλακούντα Τοξιναιμία κυήσεως Εμβολή αμνιακού υγρού Παραμονή νεκρού εμβρύου

• Έντονη ενδαγγειακή αιμόλυση Μετάγγιση ασυμβάτου αίματος Ελονοσία από falciparum Eνζυμοπάθειες κ.λ.π.

• Χειρουργικές επεμβάσεις Με εξωσωματική κυκλοφορία Προστατεκτομή Πνευμονεκτομή

Εκτεταμμένα εγκαύματα,τραύματα Δήγματα όφεων Νεοπλάσματα-αιματολογικές κακοήθειες

Διάφορα• Αιμαγγείωμα• Ανεύρυσμα αορτής• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια• Κίρρωση• Μεγάλο αιμάτωμα

Μόνιμη αύξηση

Οξεία παροδική αύξηση

Οξεία αύξηση

Αναμενόμενη αύξηση τιμών Κύηση γήρας

68

ΑΡΙΘΜΗΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ

Dαρ

ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΝΑΛΥΤΕΣ ηλεκτρονική αρίθμηση

ΜΕ ΤΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟΥ οπτική αρίθμηση

Φ.Τ.=150.000-400.000/μl αίματος

69

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΣΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ

ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΥ Η

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗΣ

ΔΙΑΘΕΣΗΣ

70

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΣΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ

PT: κ.φ.,APTT: κ.φ.

+ Αιμορραγική διάθεση

Ποιες είναι οι πιθανές διαγνώσεις; Ήπια ανεπάρκεια του FVIII,η του FIX(επίπεδα έως

30%)

Aνεπάρκεια του παράγοντα FXIII(επίπεδα έως και 1%)

Ήπια νόσος von Willebrand

Διαταραχές (κληρονομικές η επίκτητες) της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων

Διαταραχή ινωδόλυσης(ανεπάρκεια α2-αντιπλασμίνης η του PAI-1)

Aγγειακές πορφύρες

71

Χρόνος ροής

PFA-100

Eιδικός έλεγχος του παράγοντα που υποψιαζόμαστε ότι ανεπαρκεί

Δοκιμασία διαλυτότητος του θρόμβου

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΟΣ

72

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ PT,APTTΠαρατεταμμένο APTT,PT

παθολογικό

Ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά;Έχει συστηματικό νόσημα(π.χ ηπατική

ανεπάρκεια;

ναι

Όχι άλλος έλεγχος

Όχι άλλος έλεγχος

Επανάληψη εξέτασης

φυσιολογικό

Δοκιμασία αναμείξεως

όχι

(αν γίνεται στα πλαίσια

προληπτικού η προεγχειρητικού

ελέγχου)

73

+Κ.φ.

Ασθ.

Κ.φ.

Ασθ.+

ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΜΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΜΕΙΞΕΩΣ -ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ(MIXING TEST)

ΥΠΑΡΞΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΠΑΡΑΓΟΝΤΑ

Μίξη ίσων ποσοτήτων

1:1

ΕΠΩΑΣΗ ΣΤΟΥΣ 37º Κ,ΓΙΑ 2 ΩΡΕΣ

ΜΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ ΛΥΚΟΥ

ΑΝAΣΤΟΛΕΑΣ FVIII

(χρονοεξαρτώνενος)

74

* ή κ.φ.40-55%1-2%VW

κ.φ.κ.φ2-3%1/5.000.000XIII

*20-30%1/ 100.000XI

*30-40%1/ 34.000IX

*30-40%1/ 5.000-10.000VIII

**30-40%1/500.000X

*10-20%1/ 500.000VII

**30-40%1/1.000.000V

**30-40%1 / 2.000.000II

**1 / 2.000.000Ι

ΑΡΤΤΡΤΕλάχιστοεπίπεδο γιααιμορραγία

ΣυχνότηταΠαράγων

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ (ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ –ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΕΣ ΤΙΜΕΣ PT APTT)

Δεν έχουμε αιμορραγία

(η πλέον συχνή)

Σε ήπια VW

ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΕΛΑΧΙΣΤΟ

ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ PT APTT

(Αιμορροφιλια Α)

75

ΟΙ ΠΙΟ ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΑΙΤΙΕΣ ΜΟΝΟΜΕΡΟΥΣ ΕΠΙΜΗΚΥΝΣΗΣ ΤΟΥ APTT

ANΤΙΠΗΚΤΙΚΟ ΛΥΚΟY

ΗΠΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ XII

Τυχαίο εύρημα σε προεγχειρητικό έλεγχο

και εκσεσημασμένη ακόμα ανεπάρκεια του παράγοντα XII δεν συνοδεύεται με αιμορραγική διάθεση, αλλά αντίθετα μερικές φορές με τάση γιά θρόμβωση

76

PT APTT ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ

D-dimers Αριθμός αιμοπεταλίων

Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

Ηπατικά νοσήματα Κ.φ. η

Συστηματική ινωδόλυση Κ.φ.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΒΑΣΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!

78

* ή κ.φ.40-55%1-2%VW

κ.φ.κ.φ2-3%1/5.000.000XIII

*20-30%1/ 100.000XI

*30-40%1/ 34.000IX

*30-40%1/ 5.000-10.000VIII

**30-40%1/500.000X

*10-20%1/ 500.000VII

**30-40%1/1.000.000V

**30-40%1 / 2.000.000II

**1 / 2.000.000Ι

ΑΡΤΤΡΤΕλάχιστοεπίπεδο γιααιμορραγία

ΣυχνότηταΠαράγων

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ (ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ –ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΕΣ ΤΙΜΕΣ PT APTT)

Δεν έχουμε αιμορραγία

(η πλέον συχνή)

Σε ήπια VW

ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΕΛΑΧΙΣΤΟ

ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ PT APTT

(Αιμορροφιλια Α)