Post on 21-Jan-2016
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蒋晨阳蒋晨阳
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科
慢性房颤消融变化规律
慢性房颤
窦律房速
局灶房速、大折返房速相互转变
病例 -1
• 53 岁，男性
• 长持久性心房颤动（发现 1 年）
• 高血压病
• 高脂血症
术前心电图
左房电压标测图
环肺静脉隔离
LIPV
RSPV
RIPV
LSPV
左房碎裂电位、冠状窦消融
左房线性消融
房顶线 二尖瓣峡部线
转折左房线性消融过程中房颤转房速
房速周长 223ms ，冠状窦远端较近段提前 26ms
左房激动标测
消融导管左房激动标测提示二尖瓣环依赖的房速可能
转折二尖瓣峡部线消融过程中房速转变
房速周长 224ms冠状窦远端较近端提前 24ms
房速周长 230ms冠状窦近端较远端提前 28ms
三尖瓣峡部线消融
左前斜位 右前斜位
三尖瓣峡部消融过程中房速终止转窦
三尖瓣峡部消融过程中房速终止转窦
AT SR
房顶线检查
P-ABLd 68ms
P-ABLd 124ms
大头在左房后壁与体表 P 波比较
二尖瓣峡部线检查
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
S
CSd-ABL 144ms
冠状窦电极远端起搏
二尖瓣峡部线检查
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
S
CSp-ABL 121ms
冠状窦电极近端起搏
二尖瓣峡部线检查
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
S
CSp 较 CSd提前 31ms
消融导管起搏
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
三尖瓣峡部线检查
CSd-ABLd 154ms
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
三尖瓣峡部线检查
CSd-ABLd 141ms
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
三尖瓣峡部线检查
CSd-ABLd 139ms
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
三尖瓣峡部线检查
CSd-ABLd 60ms
CSp
冠状窦近段起搏
ABLp
ABLd
三尖瓣峡部线检查
CSd-ABLd 58ms
CSp
三尖瓣峡部线阻滞
CSp
CSp-A 154ms
CSp-B 141ms
CSp-C 139msB
A
C
D
E CSp-D 60ms
CSp-E 58ms
结束手术
再次检查两肺静脉保持隔离三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、房顶线双向阻滞手术结束
术后心电图
手术过程回顾
病例 -2
•59 岁，男性•长持久性心房颤动（ 7 年）•高血压病 3 级
术前心电图
左房电压标测图
环左侧肺静脉隔离
LSPV
LIPV
环右侧肺静脉隔离
RSPV
RIPV
左房 CFAE 消融
左房前壁 CFAE
左房前壁碎裂电位消融过程中转窦
左房前壁碎裂电位消融过程中转窦
SRAf
下一步 ?
继续手术：线性消融
结束手术
左房线性消融左房顶线 二尖瓣峡部线
冠状窦消融
消融过程中诱发房速
CS-d
CS-p
房速周长 208ms ，冠状窦近端较远端提前 24ms
左房激动标测
前壁 后壁
房速起源右房可能性大
三尖瓣峡部线消融
左前斜位 右前斜位
三尖瓣峡部线消融过程中房速终止
房速 窦律
AT SR
继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
CSp
CSd
CSp-ABLd 123ms
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
CSp
CSd
CSp-ABLd 137ms
继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
CSp
CSd
CSp-ABLd 151ms
继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞
CSd
CSpS
消融同时冠状窦远端起搏
继续消融并验证二尖瓣峡部线阻滞
消融同时冠状窦远端起搏S
ABLp
ABLd
CSp
CSd
二尖瓣峡部线继续消融至阻滞
冠状窦远端起搏
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
S
CSd-ABL 118ms
冠状窦近端起搏
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
CSp-ABL 102ms
S
消融导管起搏
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
CSp 较 CSd 提前 25ms
S
手术结束
再次检查两侧肺静脉，保持隔离三尖瓣峡部线、房顶线、二尖瓣峡部线双向传导阻滞手术结束
术后心电图
手术过程回顾
• 56 岁，女性
• 长持久性心房颤动（ 20 年）
• 心功能 2 级
• 慢性浅表性胃炎
病例 -3
术前心电图
左房电压标测图
环肺静脉隔离LSPV
LIPV
RSPV
RIPV
左房 CFAE 消融
左房前壁 CFAE
左房线性消融
房顶线 二尖瓣峡部线
房顶线消融过程中房颤转房速转折
AT 周长 225ms， CSp较 CSd 提前 27ms
三尖瓣峡部线消融
三尖瓣峡部线消融房速周长延长至 250ms ，但未能终止
沿三尖瓣环激动标测
45ms
40ms
24ms
22ms
9ms
28ms
左房后壁激动标测
左房前壁激动标测
激动标测结果二尖瓣峡部依赖房速
左房间隔部拖带标测
PPI : 249msAT : 246ms
左房前壁拖带标测
PPI : 250msAT : 248ms
左房前壁拖带标测
PPI : 234msAT : 243ms
左房侧壁拖带标测
PPI : 247msAT : 246ms
左房后壁拖带标测
PPI : 245msAT : 248ms
二尖瓣峡部线继续消融
AT 周长延长至 261
但未终止
左心耳根部碎裂电位CSp
ABLd
局部碎裂电位约占房速周长>70%考虑微折返
左心耳根部消融时房速终止转窦
房速 窦律
AT SR
检查肺静脉LSPV LIPV RSPV RIPV
继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
CSp
CSd
A
B
C CSp-A 144ms
三尖瓣峡部线检查
S
继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
CSp
CSd
A
B
C CSp-B 107ms
三尖瓣峡部线检查
S
继续消融并验证三尖瓣峡部线阻滞
CSp
冠状窦近端起搏
ABLp
ABLd
CSp
CSd
A
B
C CSp-C 47ms
三尖瓣峡部线检查
S
三尖瓣峡部线阻滞
CSpA
B
C
CSp-A 144ms
CSp-B 107ms
CSp-C 47ms
冠状窦远端起搏
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
S
CSd-ABL 123ms
二尖瓣峡部线检查
冠状窦近端起搏
ABL
CSd
CSp
ABLd
CSd
CSp
CSp-ABL 99ms
S
二尖瓣峡部线检查
消融导管起搏
ABL
ABLd
CSd
CSp
CSp 较 CSd 提前 26ms
S
CSd
CSp
二尖瓣峡部线检查
二尖瓣峡部线阻滞
冠状窦远端起搏： CSd-ABL 123ms
冠状窦近端起搏： CSp-ABL 99ms
消融导管起搏： CSp较 CSd 提前 26ms
手术结束
环肺静脉隔离
左房 CFAE 消融
三尖瓣峡部线、房顶线、二尖瓣峡部线消融并达到双向传导阻滞
术后心电图
手术过程回顾
病例 -4
•45 岁，男性•长持久性心房颤动（发现 1 月）•高血压病 2 级
术前心电图
左房电压标测图
环肺静脉隔离
左房 CFAE 消融
左房线性消融
房顶线 先行房顶线消融
房顶线消融过程中房颤转房速转折
房速分析
房速周长 230ms ，冠状窦近端较远端提前29ms
左房激动标测大头左房激动标测提示二尖瓣峡部依赖房速可能
左房拖带标测PPI:AT 209:207
PPI:AT 211:209
PPI:AT 214:208
左房前壁
左房拖带标测左房后壁
PPI:AT 211:209
拖带标测结果
拖带标测结果二尖瓣峡部依赖房速
二尖瓣峡部线消融心内膜面消融 冠状窦（心外膜面）消融
二尖瓣峡部线消融
230ms 221ms230ms 215ms
房速周长逐渐缩短
房速周长进一步缩短至 198ms
二尖瓣峡部线消融
左房激动标测激动最早区域
左房激动标测二尖瓣峡部线已达到阻滞
左房激动标测房顶线已达到阻滞
左房激动最早处消融
左房激动最早点消融，房速无变化
三尖瓣峡部线性消融
右前斜左前斜
三尖瓣峡部消融后房速无变化
右房激动标测间隔部激动最早，右房激动时间 119ms
转折右房标测过程中房速转房颤
AT Af
右房 CFAE 消融
右房后壁拉线消融右房后壁上、下腔静脉间拉线消融
后前位 右侧位
右房后壁拉线过程中房颤终止转窦转折
右房后壁拉线过程中房颤终止转窦
Af SR
肺静脉 + 消融线检查
• 左、右肺静脉保持与心房电隔离
• 三尖瓣峡部线、房顶线、二尖瓣峡部线阻滞
• 结束手术
术后心电图
手术过程回顾
我的体会
• Step-wise approach
• 标测和消融房速是难点• 综合运用各种标测手段
• 二尖瓣峡部线消融
• 察觉房速激动顺序和周长的变化
• 消融线的验证
谢谢！